17
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Klien tampak biasa saja, hanya sedikit gelisah dan mondar – mandir di
ruangan.
B. Tanda – tanda vital
- Suhu tubuh
: 36
o
C -
Tekanan darah : 120 80 mmHg -
Nadi : 80 kali menit
- Pernafasan
: 24 kali menit -
Skala nyeri : -
- TB
: 175 cm -
BB : 70 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala -
Bentuk : bentuk bulat sedikit lonjong.
- Ubun – ubun
: posisi tepat dan normal. -
Kulit kepala : keadaan kulit kepala bersih.
Rambut -
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata dan rambut bersih.
- Bau
: rambut tidak berbau. -
Warna rambut : hitam. Wajah
- Warna kulit
: hitam. -
Struktur wajah : struktur lengkap. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap dan simetris.
- Palpebra
: normal. -
Konjungtiva dan sklera : tidak dijumpai tanda anemia. -
Pupil : kontraksi isokor ++ .
- Cornea dan iris : tidak terdapat kelainan, iris : cokelat.
- Visus
: klien masih mampu membaca jarak ± 3 meter.
Universitas Sumatera Utara
18
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan.
Hidung -
Tulang hidung dan posisi septum nasi : bentuk simetris, tidak ada kelainan.
- Lubang hidung : bersih, dan tidak ada sekret benda asing.
- Cuping hidung : tidak ada tanda kelainan.
Telinga -
Bentuk telinga : bentuk telinga normal. -
Ukuran telinga : ukuran telinga normal. -
Lubang telinga : tidak terdapat penumpukan serumen atau cairan yang keluar.
- Ketajaman pendengaran : ketajaman pendengaran bagus, klien dapat
membedakan suara. Mulut dan faring
- Keadaan bibir
: bentuk simetris, mukosa kering. -
Keadaan gusi dan gigi : gusi kering, klien menggunakan 4 gigi palsu di bagian depan, ada karies.
- Keadaan lidah
: lidah sedikit kotor. -
Orofaring : reflek menelan bagus.
Leher -
Posisi trachea : posisi tachea simetris.
- Thyroid
: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. -
Suara : suara normal.
- Kelenjar limfe : tidak ada kelainan.
- Vena jugularis : tampak ketika klien berbicara.
- Denyut nadi karotis : teraba.
Pemeriksaan integumen -
Kebersihan : kulit sedikit kering.
- Kehangatan
: kulit terasa hangat. -
Warna : hitam.
- Turgor
: turgor kulit cepat 2 detik -
Kelembaban : kelembaban kulit kurang.
Universitas Sumatera Utara
19
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan.
Pemeriksaan thoraks dada -
Inspeksi thoraks normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis : thoraks normal.
- Pernafasan frekuensi, lama : 24 kali menit.
- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan.
Pemeriksaan abdomen -
Inspeksi bentuk, benjolan : bentuk normal, dan tidak terlihat benjolan.
- Auskultasi : peristaltik normal.
- Palpasi tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien : tidak ada
nyeri tekan, benjolan - , ascites - . -
Perkusi suara abdomen : tympani.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
Kategori