Papilloma Sinonasal Schneiderian Papilloma

2.7 Pemeriksaan Patologi

Diagnosis pasti tumor sinonasal ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Jika tumor tampak di rongga hidung atau rongga mulut, maka biopsi mudah dan harus segera dilakukan. Biopsi tumor sinus maksila, dapat dilakukan melalui tindakan sinoskopi atau melalui operasi Caldwel-Luc yang insisinya melalui sulkus ginggivo-bukal. Namun jika dicurigai tumor vaskuler, misalnya angiofibroma, jangan lakukan biopsi karena akan sangat sulit menghentikan perdarahan yang terjadi. Diagnosis adalah dengan angiografi. 1,3,28,34,35 Klasifikasi histologi tumor sinonasal menurut WHO yaitu : 1 epithelial tumours, 2soft tissue tumours, 3 haematolymphoid tumours, 4 neuroectodermal, 5 germ cell tumours, dan 6 secondary tumours. 3,13

2.7.1 Papilloma Sinonasal Schneiderian Papilloma

Mukosa respiratori bersilia yang merupakan derivat dari ektoderm yang melapisi rongga hidung dan sinus paranasal disebut dengan membran Schneiderian, menghasilkan tiga tipe morfologi papilloma yang berbeda, diantaranya inverted papilloma, oncocytic papilloma, dan exophytic papilloma atau secara keseluruhan disebut dengan Schneiderian papilloma. Schneiderian papilloma ini jarang terjadi, hanya mewakili 0,4-4,7 dari semua tumor sinonasal. 1,3,36,37,38 Inverted papilloma terjadi di sepanjang dinding lateral rongga hidung middle turbinate atau ethmoidal recesses, dengan ekstensi sekunder ke sinus paranasal terutama maksila dan etmoid. Sangat jarang inverted papilloma yang Universitas Sumatera Utara berasal dari sinus paranasal. Oncocytic papillomas terjadi paling sering di sepanjang dinding lateral rongga hidung tetapi juga dapat berasal dalam sinus paranasal maksila atau ethmoid. Exophytic papilloma hampir selalu terbatas pada septum nasi. Tipe inverted dan oncocytic sangat jarang terjadi pada septum nasi. Papilloma sinonasal biasanya unilateral, tetapi dapat juga terjadi bilateral. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk menyebar di sepanjang mukosa ke daerah sekitarnya, termasuk nasofaring. Walaupun jarang papilloma sinonasal dapat berasal dari luar saluran sinonasal, diantaranya pada faring, telinga tengah, mastoid, nasofaring, dan kantung lakrimalis. Migrasi ektopik dari membran Schneiderian selama embriogenesis mungkin dapat menjelaskan terjadinya papilloma yang menyimpang ini. 3,28,39 Inverted Papilloma Schneiderian papilloma, inverted type, pemeriksaan fisik berupa massa berwarna merah atau abu-abu, tidak transparan, konsistensi padat sampai lunak dan rapuh, berbentuk polipoid dengan permukaan berbelit atau berkerut. Pemeriksaan histopatologi tumor ini memiliki pola pertumbuhan endofit atau inverted, dilapisi membran epitel yang proliferatif, tumbuh ke bawah ke dalam stroma yang mendasarinya. Sel epitel ini berlapis-lapis 5-30 lapis dan bervariasi, terdiri dari sel skuamosa, sel transisional, dan sel kolumnar mungkin ketiganya ada dalam satu lesi, bercampur dengan mucocytes sel goblet dan kista musin intraepitel. Sel skuamosa nonkeratin dan sel transisional lebih dominan, dan sering dilapisi selapis sel epitel kolumnar bersilia. Ketiga jenis sel dapat muncul bersamaan pada satu lesi dengan proporsi yang bervariasi. Infiltrasi sel radang kronis menyusup pada semua lapisan epitel permukaan. Sel- sel epitel pelapis merupakan sel normal dengan inti seragam. Sel-sel atipik dan Universitas Sumatera Utara pleomorfik mungkin dapat dijumpai. Komponen epitel dapat menunjukkan gambaran clear cell yang luas, mengindikasikan adanya konten glikogen yang berlimpah. Aktivitas mitosis sedikit dan biasanya dapat dilihat pada lapisan basal dan parabasal, tetapi tidak dijumpai mitosis yang atipik. Fokus keratinisasi permukaan dijumpai pada 10-20 kasus dan sel-sel displastik dijumpai pada 5-10 kasus. Hal ini bukan merupakan tanda-tanda keganasan, tetapi penting untuk dievaluasi. Kelenjar saliva minor biasanya tidak dijumpai. Komponen stroma bervariasi dari miksomatus sampai fibrosa, dengan atau tanpa disertai sel radang terutama neutrofil dan vaskularisasi yang bervariasi. Kelenjar seromusinosa normal jarang absen dari tumor ini, karena epitel neoplastik menggunakan saluran-saluran dan kelenjar sebagai jalan untuk memperluas ke dalam stroma. Inverted papilloma yang besar dapat menghambat drainase sinus di dekatnya. Akibatnya, tidak jarang juga menemukan polip hidung normal pada spesimen inverted papilloma, yang teridentifikasi dengan penampilan terlalu miksoid dan transiluminasi, sedangkan inverted papilloma tidak akan seperti itu. 1,3,28,29,36,39 Universitas Sumatera Utara Gambar 2.1 Inverted Papilloma. A. Gambaran makroskopis, tampak seperti pita yang tumbuh ke dalam stroma. B-C. Gambaran mikroskopis, tampak epitel skuamosa tumbuh hiperplastik ke dalam stroma membentuk polipod. D. Inverted papilloma dengan pelapis epitel saluran pernafasan bersilia yang hiperplastik, dan tampak transmigrasi neutrofil dari basal membran ke epitel. E . Inverted papilloma dengan epitel skuamosa dan epitel saluran pernafasan bersilia. F. Gambaran koilosit pada infeksi HPV. 1,3,28 Oncocytic Papilloma Schneiderian papilloma, oncocytic type, pemeriksaan fisik berupa massa fleshy berwarna merah kehitaman sampai coklat, atau abu-abu, berbentuk papilari atau polipoid, berhubungan dengan obstruksi hidung dan epistaksis yang intermitten. Pola pertumbuhan tumor ini dapat exophytic dan endophytic. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan sel epitel proliferatif, tersusun berlapis-lapis 2 - 8 lapis sel yang terdiri dari sel-sel bentuk kolumnar tinggi, inti sel kecil, gelap hiperkromatin, relatif seragam, kadang- kadang vesikular, dan anak inti kurang jelas. Sitoplasma eosinofilik berlimpah bengkak dan bergranul, dan pada permukaan paling luar dapat dijumpai beberapa sel epitel bersilia. Pada lapisan epitel ini khas dijumpai beberapa kista kecil berisi musin atau sel radang neutrofil mikroabses. Kista ini tidak dijumpai pada submukosa. Umumnya tidak dijumpai kelenjar saliva minor. Komponen A B E D C F Universitas Sumatera Utara stroma bervariasi, dari miksomatus sampai fibrous, disertai infiltrasi sel radang limfosit, sel plasma, dan neutrofil, namun hanya sedikit eosinofil dan vaskularisasi yang bervariasi. 1,3,28 Gambar 2.2 Oncocytic papilloma. A. Gambaran makroskopis, tampak pertumbuhan exophytic panah putih dan inverted panah hitam. B dan C. Gambaran mikroskopis, tampak pelapis epitel onkositik berlapis, disertai kista berisi musin dan mikroabses pada intraepitel. 1,28 Exophytic Papilloma Schneiderian papilloma, exophytic type, pemeriksaan fisik exophytic papilloma berupa massa papillary atau warty, exophytic, verrucous, cauliflower-like lesions, ukuran rata-rata 2 cm, berwarna abu-abu, merah muda atau coklat, tidak transparan, melekat pada septum hidung dengan dasar relatif luas, konsistensi kenyal sampai keras padat. Tampak massa bertangkai melekat pada mukosa. Pemeriksaan histopatologi tampak pola papilar dengan fibrovascular core yang dilapisi oleh epitel yang berlapis-lapis 5-20 lapis sel, yang bervariasi dari sel skuamosa epidermoid, sel transisional intermediet, sampai sel kolumnar pseudostratifikasi bersilia sel respirasi, disertai mucocytes goblet cell, dan kista musin intraepitel. Tidak dijumpai keratinisasi pada permukaan, kecuali pada tumor yang teriritasi atau jika papilloma sangat besar dan menggantung ke vestibulum hidung, dimana tumor terkena efek pengeringan oleh udara. Mitosis jarang dan tidak pernah atipik. Stroma berupa fibrovascular core diinfiltrasi oleh sedikit sel radang. 1,3,12,28 A B C Universitas Sumatera Utara Gambar 2.3 Exophytic papilloma. A. Gambaran makroskopis, tampak pertumbuhan exophytic pada septum nasi. B. Gambaran mikroskopis, tampak struktur papilar dengan epitel skuamosa. C. Tampak pelapis epitel skuamosa hiperplastik, koilositik 1,3, . 28 Wassef et al. menyimpulkan perbandingan ketiga varian papilloma sinonasal ini dalam suatu tabel. 19 Tabel 2.2 Perbandingan ketiga varian papilloma sinonasal 19

2.7.2 Karsinoma Sel Skuamosa KSS