Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 - Juni 2013.
INTISARI
Prevalensi hipertensi meningkat seiring dengan meningkatnya prevalensi populasi geriatri dan begitu juga prevalensi stroke. Pasien geriatri umumnya mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat dilihat melalui Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan menerima berbagai macam obat untuk kesehatannya. Penggunaan berbagai macam obat dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya Drug Related Problems (DRPs). Penelitian ini bertujuan memberikan gambaran DRPs mengenai diuretik yang terjadi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan catatan keperawatan terapi pasien, kemudian dibandingkan dengan standar terapi dari pustaka yang sesuai.
Penelitian ini bersifat non eksperimental deskriptif evaluatif dengan data retrospektif periode Januari 2012 – Juni 2013 yaitu data rekam medis terdahulu meliputi catatan keperawatan, diagnosa, dan hasil laboratorium disertai wawancara dokter. Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013. Data diambil melalui catatan rekam medis pasien dengan kriteria inklusi pasien usia 60 tahun ke atas dengan hipertensi komplikasi stroke serta menerima obat diuretik dan menjalani uji laboratorium terkait penggunaan diuretik. Kemudian hasil dianalisis secara deskriptif evaluatif.
Obat diuretik yang paling banyak digunakan yaitu furosemid sebesar 17,1%. Terdapat 22 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan ditemukan 37 kasus DRPs terkait penggunaan diuretik yaitu 19 kasus salah pemberian obat, 4 kasus dosis terlalu tinggi, 10 kasus dosis terlalu rendah, efek samping obat 3 kasus dan tidak butuh obat 1 kasus. Pada umumnya 1 kasus memiliki lebih dari 1 DRPs yang terjadi.
(2)
ABSTRACT
The prevalence of hypertension increases with the increasing prevalence of the geriatric population and so does the prevalence of stroke. Geriatric patients generally experience a decline in kidney function that can be seen through the glomerular filtration rate (GFR) and received a variety of drugs to handle their health problems. Using various drugs may increase the likelihood occur Drug Related Problems (DRPs). The aims of this research is to provide an overview DRPs of diuretics which occurs based on the results of the physical examination and nursing records of patients, then compared with the standard therapy of appropriate literature.
This research was non-experimental and the design of the research was descriptive evaluative. The data were obtained by retrospective method which is medical record that include nursing record, diagnose, laboratorium result and interviewed method with a doctor. The data conducted at Panti Rini Hospital Yogyakarta in the period of January 2012 - June 2013. Data retrieved through the patient's medical record with the criteria of age 60 years and older with hypertension complication stroke and receiving diuretics and wolk on laboratory testing related to the use of diuretics. Then, the results were analyzed by descriptive evaluative method.
The most drug widely used diuretics is furosemide as many 17,1%. There are 22 patients who met the inclusion criteria and found 37 cases related to the use of DRPs of diuretics. The DRPs consist of 19 cases of wrong drug, 4 cases dosage too high, 10 cases dosage too low, 3 cases adverse drug reaction and 1 case unnecessary drug. In general, 1 case had more than 1 DRPs happened.
Keywords : hypertension, stroke, geriatrics, GFR, diuretics, Drug Related Problems (DRPs)
(3)
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Skripsi
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh: Suryo Halim NIM : 108114169
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
(4)
i
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Skripsi
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh: Suryo Halim NIM : 108114169
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
(5)
ii
Persetujuan Pembimbing
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Skripsi yang diajukan oleh : Suryo Halim
NIM : 108114169
Telah disetujui oleh :
Pembimbing Utama
Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D tanggal 27 Januari 2014
Pembimbing Pendamping
(6)
iii
Pengesahan Skripsi Berjudul
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Oleh : Suryo Halim NIM : 108114169
Dipertahankan di hadapan Panitia Penguji Skripsi Fakultas Farmasi
Universitas Sanata Dharma Pada tanggal : 27 Januari 2014
Mengetahui, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma
Dekan
(Ipang Djunarko M.Sc., Apt)
Panitia Penguji Skripsi Tanda Tangan 1. Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D ... 2. Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt. ... 3. dr. Fenty, M.Kes., Sp.K ... 4. Dr. Rita Suhadi M.Si., Apt. ...
(7)
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
“The Lord himself will fight for you.
Just stay calm”
Exodus 14:14
“The fear of the Lord is the beginning of wisdom. And knowledge of the Holy One is understanding”
Proverbs 9:10
Karya kecilku ini kupersembahkan untuk :
Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya
sepanjang hidupku
Papa dan Mama atas kasih sayang, doa, dan dukungannya
Kedua kakakku tercinta yang memberi banyak pelajaran dalam hidupku
Sahabat-sahabatku tersayang
Serta
A a a er …
(8)
v ASDSA
(9)
vi AAAA
(10)
vii PRAKATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat dan penyertaan-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Penggunaan Diuretik Pada Pasien Geriatri Dengan Hipertensi Komplikasi Stroke Di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013” dengan baik sebagai salah salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) program studi Farmasi Universitas Sanata Dharma.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan skripsi ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak langsung baik berupa moral, materiil maupun spiritual. Oleh sebab itu, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. dr. Y. Wibowo Soerahjo, MMR. selaku direktur Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta yang memberikan ijin untuk melakukan penelitian di RS Panti Rini. 2. Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi
Universitas Sanata Dharma.
3. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku Dosen Pembimbing skripsi atas perhatian, kesabaran, bimbingan, masukan dan motivasi kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini.
4. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt. selaku Dosen Pembimbing skripsi atas perhatian, kesabaran, bimbingan, masukan dan motivasi kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini.
(11)
viii
5. Ibu dr. Fenty, M.Kes., Sp.K sebagai dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi.
6. Ibu Dr. Rita Suhadi M.Si., Apt. sebagai dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi.
7. Dr. Michael Agus Prasetyo, Sp.S., selaku dokter yang telah membantu penulis dengan memberi bantuan dan memberi saran dalam penyusunan skripsi ini.
8. Papa dan mama tersayang atas kasih sayang, doa, dukungan, semangat, dan pengertian serta bantuan finansial hingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik.
9. Kakak-kakakku tersayang Surya Halim dan Suryanti yang telah membimbing penulis serta menjadi inspirasi dan motivasi bagi penulis dalam menyelesaikan skripsi.
10.Teman-teman seperjuangan dalam tim Aji, Yosri, Adra, Tian, untuk semangat, kerjasama, bantuan, dan informasi yang selalu di bagikan dalam proses penyusunan skripsi ini dari awal hingga akhir.
11.Sahabatku Djanuar, Andika, Archie, Reza, Chandra, Kenny, Tora, Lili, Jonas terimakasih untuk tawa dan semangatnya selama pengerjaan skripsi ini. 12.Dita Maria Virginia yang selalu memberikan doa dan sebagai pengingat
yang selalu ada dengan memberikan dukungan dan semangat selama proses pembuatan skripsi ini.
(12)
ix AAA
(13)
x DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL... HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING... HALAMAN PENGESAHAN... HALAMAN PERSEMBAHAN... PERNYATAAN KEASLIAN KARYA... LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA
ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS... PRAKATA... DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR LAMPIRAN... INTISARI... ABSTRACT... BAB I. PENGANTAR...
A.Latar Belakang... 1. Perumusan Masalah... 2. Keaslian Penelitian... 3. Manfaat Penelitian... B.Tujuan Penelitian... 1. Tujuan Umum...
i ii iii iv v
vi vii x xiv xv xvi xvii xviii 1 1 4 5 7 8 8
(14)
xi
2. Tujuan Khusus... BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA... A.Hipertensi... B.Stroke... C.Diuretik... D.Geriatri... E.Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)... F. Drug Related Problems (DRPs)... G.Keterangan Empiris... BAB III. METODE PENELITIAN...
A. Jenis dan Rancangan Penelitian... B. Variabel dan Definisi Operasional... C. Subjek Penelitian... D. Bahan Penelitian... E. Lokasi Penelitian... F. Tata Cara Penelitian... 1. Pengurusan Izin Penelitian... 2. Analisis Situasi... 3. Pengambilan Data... 4. Pengolahan Data dan Analisis Hasil... a. Karakteristik Pasien... b. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik... c. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)...
8 9 9 13 15 16 17 18 20 21 21 22 23 25 25 25 25 25 26 26 26 27 27
(15)
xii
d. Penyajian Hasil... e. Wawancara Dengan Dokter Penulis Resep... G.Keterbatasan Penelitian... BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN... A. Karakteristik Pasien...
1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur... 2. Persentasi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin... 3. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Pasien... B. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik...
1. Obat Kardiovaskular... a. Golongan dan Jenis Diuretik... b. Indikasi dan Pilihan Terapi Diuretik... c. Frekuensi dan Dosis Pemberian Diuretik... d. Rute dan Waktu Pemberian Diuretik... 2. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Cerna... 3. Obat yang Mempengaruhi Nutrisi dan Darah... 4. Obat yang Bekerja Sebagai Analgetik... 5. Obat yang Bekerja pada Sistem Saraf Pusat... 6. Obat yang Mempengaruhi Hormon... 7. Obat Untuk Pengobatan Infeksi dan Antialergi... 8. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Nafas... 9. Infus... C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)...
28 29 29 31 31 31 32 33 35 36 38 38 39 39 40 41 41 42 42 43 43 43 45
(16)
xiii
1. Obat Tanpa Indikasi... 2. Obat Salah... 3. Dosis Kurang... 4. Efek Samping Obat... 5. Dosis Terlalu Tinggi... D. Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)... BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN... A. Kesimpulan... B. Saran... DAFTAR PUSTAKA... LAMPIRAN... BIOGRAFI PENULIS...
47 47 50 51 53 54 56 56 57 59 62 102
(17)
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel I. Tabel II.
Tabel III.
Tabel IV.
Tabel V.
Tabel VI.
Tabel VII.
Tingkat Penyakit Ginjal Kronik Berdasarkan Nilai LFG... Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Profil Penggunaan Obat pada Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013...
Persentasi Golongan dan Jenis Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Persentasi Golongan Obat Selain Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Jenis DRPs Penggunaan Diuretik Pasien Geriatri Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Hasil Evaluasi DRPs dan Status Keluar Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013...
17
34
35
37
44
46
(18)
xv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Gambar 2.
Gambar 3.
Gambar 4.
Gambar 5.
Gambar 6.
Perbandingan Klasifikasi Tekanan Darah (mmHg)... Sistem Renin-Angiotensin-Aldosterone Sebagai Salah Satu Mekanisme Hipertensi... Patogenesis Penyulit yang Ditimbulkan oleh Hipertensi beserta Komplikasinya... Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Umur di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013...
10
11
14
24
31
(19)
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.
Lampiran 2.
Lampiran 3.
Lampiran 4.
Nilai normal pemeriksaan data laboratorium pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke yang menerima diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013... Analasis Drug Related Problems pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke yang menerima diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013... Hasil wawancara peneliti pada dokter di Rumah Sakit Panti Rini mengenai standar pengobatan pasien hipertensi komplikasi stroke... Surat keterangan telah melakukan penelitian di Rumah Sakit Panti Rini...
63
64
100
(20)
xvii INTISARI
Prevalensi hipertensi meningkat seiring dengan meningkatnya prevalensi populasi geriatri dan begitu juga prevalensi stroke. Pasien geriatri umumnya mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat dilihat melalui Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan menerima berbagai macam obat untuk kesehatannya. Penggunaan berbagai macam obat dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya Drug Related Problems (DRPs). Penelitian ini bertujuan memberikan gambaran DRPs mengenai diuretik yang terjadi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan catatan keperawatan terapi pasien, kemudian dibandingkan dengan standar terapi dari pustaka yang sesuai.
Penelitian ini bersifat non eksperimental deskriptif evaluatif dengan data retrospektif periode Januari 2012 – Juni 2013 yaitu data rekam medis terdahulu meliputi catatan keperawatan, diagnosa, dan hasil laboratorium disertai wawancara dokter. Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013. Data diambil melalui catatan rekam medis pasien dengan kriteria inklusi pasien usia 60 tahun ke atas dengan hipertensi komplikasi stroke serta menerima obat diuretik dan menjalani uji laboratorium terkait penggunaan diuretik. Kemudian hasil dianalisis secara deskriptif evaluatif.
Obat diuretik yang paling banyak digunakan yaitu furosemid sebesar 17,1%. Terdapat 22 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan ditemukan 37 kasus DRPs terkait penggunaan diuretik yaitu 19 kasus salah pemberian obat, 4 kasus dosis terlalu tinggi, 10 kasus dosis terlalu rendah, efek samping obat 3 kasus dan tidak butuh obat 1 kasus. Pada umumnya 1 kasus memiliki lebih dari 1 DRPs yang terjadi.
(21)
xviii ABSTRACT
The prevalence of hypertension increases with the increasing prevalence of the geriatric population and so does the prevalence of stroke. Geriatric patients generally experience a decline in kidney function that can be seen through the glomerular filtration rate (GFR) and received a variety of drugs to handle their health problems. Using various drugs may increase the likelihood occur Drug Related Problems (DRPs). The aims of this research is to provide an overview DRPs of diuretics which occurs based on the results of the physical examination and nursing records of patients, then compared with the standard therapy of appropriate literature.
This research was non-experimental and the design of the research was descriptive evaluative. The data were obtained by retrospective method which is medical record that include nursing record, diagnose, laboratorium result and interviewed method with a doctor. The data conducted at Panti Rini Hospital Yogyakarta in the period of January 2012 - June 2013. Data retrieved through the patient's medical record with the criteria of age 60 years and older with hypertension complication stroke and receiving diuretics and wolk on laboratory testing related to the use of diuretics. Then, the results were analyzed by descriptive evaluative method.
The most drug widely used diuretics is furosemide as many 17,1%. There are 22 patients who met the inclusion criteria and found 37 cases related to the use of DRPs of diuretics. The DRPs consist of 19 cases of wrong drug, 4 cases dosage too high, 10 cases dosage too low, 3 cases adverse drug reaction and 1 case unnecessary drug. In general, 1 case had more than 1 DRPs happened.
Keywords : hypertension, stroke, geriatrics, GFR, diuretics, Drug Related Problems (DRPs)
(22)
1 BAB I PENGANTAR
A. Latar Belakang
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) menyatakan di Amerika paling sedikit 30% (sekitar 50 juta jiwa) pasien hipertensi tidak menyadari kondisi mereka. Pada populasi geriatri (umur ≥ 60 tahun), prevalensi untuk hipertensi sebesar 65,4 %. Penelitian menyatakan bahwa data terakhir menunjukkan peningkatan prevalensi hipertensi seiring dengan peningkatan prevalensi populasi geriatri. Prevalensi stroke, penyakit arteri koroner, jantung kongesti, dan penurunan fungsi ginjal juga turut meningkat sebagai bagian dari risiko hipertensi (Keenan&Rosendorf, 2011).
Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31,7%. Dari prevalensi tersebut diketahui sebesar 7,2% penduduk mengetahui memiliki hipertensi dan hanya 0,4% kasus yang berusaha mengatasinya dengan minum obat hipertensi (Departemen Kesehatan, 2012).
Hipertensi merupakan salah satu penyakit kardiovaskular dengan peningkatan yang menetap tekanan diastolik > 90 mmHg dan atau tekanan sistolik > 140 mmHg. Penyakit ini seringkali muncul tanpa disertai gejala yang terlihat jelas dan belum secara pasti diketahui mekanismenya. Dengan meningkatnya tekanan darah dan gaya hidup seseorang yang tidak sehat dapat meningkatkan risiko terjadinya berbagai penyakit, salah satunya adalah stroke (Ettner, Ettner and
(23)
White, 2012). World Heart Federation (2013) menyatakan 50% hipertensi akan berkembang menjadi stroke baik iskemik maupun hemoragik.
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang disebabkan pecahnya vaskular ataupun tersumbatnya aliran darah dan merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan kecacatan (Kumar, 2005; Ginsberg, 2008; Muttaqin, 2008). World Heart Federation (2013) menyatakan setiap tahun terdapat 15 juta kasus stroke di dunia dan 75 % penderita stroke menderita lumpuh.
Yayasan Stroke Indonesia (2012) menyebutkan bahwa di Indonesia 63,52 % dari 100.000 penduduk Indonesia berumur di atas 65 tahun ditaksir terjangkit stroke. Sebanyak 28,5 % penderita stroke meninggal dunia dan sebagian besar terjadi kelumpuhan sebagian maupun total, hanya 15 % yang dapat sembuh total dari serangan stroke atau kecacatan.
Diuretik merupakan salah satu obat untuk pasien hipertensi. Obat ini dapat memperbanyak pengeluaran kemih (diuresis). Diuretik dapat dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu diuretik-thiazid, loop diuretik dan diuretik hemat-kalium (Tjay, 2007). Golongan thiazid terbukti efektif dalam menurunkan tekanan darah sekaligus menurunkan risiko terkena stroke sebesar 29-38 % dibandingkan dengan plasebo (Ravenni, Jabre, Casiglia, and Mazza, 2011).
Kombinasi 2 obat dari 2 kelas obat antihipertensi yang berbeda meningkatkan penurunan tekanan darah yang lebih efektif dibanding dengan menggunakan 1 jenis obat. Banyak uji yang dilakukan menyatakan bahwa diuretik banyak digunakan sebagai salah satu dari 2 kombinasi yang disarankan untuk pasien dengan hipertensi komplikasi stroke (Mancia and Fagard, 2013).
(24)
Diuretik merupakan obat yang dapat meningkatkan laju aliran urin dan juga meningkatkan laju eksresi Na+ (natriuresis). Peningkatan keseimbangan Na+ akan menyebabkan volume yang berlebihan disertai edema pulmonari, sedangkan berkurangnya keseimbangan Na+ akan menyebabkan penurunan volume dan kolaps kardiovaskular. Pemberian diuretik yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan natrium total dalam tubuh yang berkesinambungan. Diuretik juga memodifikasi pengaturan kation lain seperti kalium dan asam urat oleh ginjal sehingga diuretik secara tidak langsung dapat mengubah hemodinamik ginjal. Efek samping yang umum dari diuretik sendiri yaitu hipotensi dan hipokalemi kecuali diuretik jenis hemat kalium yang tidak boleh digunakan bersamaan dengan obat antihipertensi golongan Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors ACEI (Mancia and Fagard, 2013; Hardman and Limbird, 2008).
Hasil penelitian Libre et al. (2010) di Kuba menunjukkan bahwa pasien geriatri dengan usia lebih dari 60 tahun memiliki faktor risiko hipertensi komplikasi stroke sebesar 5,2 (95%CI= 3,6 – 6,8). Pasien geriatri membutuhkan perhatian lebih dalam proses perawatan dan pengobatan karena sensitivitasnya terhadap berbagai bentuk aksi obat lebih tinggi daripada populasi dewasa yaitu dalam hal interaksi farmakodinamika obat dengan reseptornya (Katzung, 2004). Pasien geriatri sering kali mengalami keterbatasan dan kemunduran fungsi organ dibandingkan dengan pasien dewasa. Penurunan fungsi ginjal pada geriatri akan mempengaruhi farmakodinamik dan farmakokinetik obat (Shargel, 2004).
Pengukuran klirens kreatinin yang cepat dan tepat diperlukan untuk menghitung dosis obat yang khususnya diberikan pada geriatri dan obat yang
(25)
diekresikan melalui ginjal (Fenty, 2010). National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) (2012) merekomendasikan pengukuran LFG pada orang dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault dan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).
Perhitungan LFG tidak membutuhkan banyak tes. Formula MDRD membutuhkan data serum kreatinin, umur, suku bangsa, dan jenis kelamin (Johnson, 2005). Fenty (2010) menyebutkan pemeriksaan klirens kreatinin pada lansia menggunakan formula MDRD merupakan pilihan yang dianjurkan untuk menilai LFG.
Drug related problems (DRPs) merupakan peristiwa yang tidak diinginkan yang dapat mengganggu pencapaian tujuan terapi suatu obat kepada pasien (Cipolle, 2004). Kategori DRPs tersebut meliputi terapi tanpa indikasi, perlu terapi tambahan, pemilihan obat yang kurang tepat, dosis terlalu rendah, efek obat merugikan, dosis terlalu tinggi, dan kepatuhan. Pada penelitian ini evaluasi DRPs terkait dosis berdasarkan dosis diuretik disesuaikan dengan fungsi ginjal terkait dengan nilai LFG.
1. Perumusan Masalah
a. Seperti apa karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013?
b. Seperti apa profil penggunaan obat dan profil penggunaan diuretik pada pasien tersebut?
(26)
c. Seperti apa DRPs terkait penggunaan diuretik pada pasien geriatri di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013?
2. Keaslian Penelitian
Beberapa penelitian yang berhubungan dengan Evaluasi DRPs penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke yang pernah dilakukan, antara lain :
1. Drug-Related Problems Pada Penatalaksanaan Pasien Stroke Rawat Inap di RSAL DR. Ramelan Surabaya Periode 1 September – 31 Oktober 2006. Hasil yang didapat dari 109 pasien stroke rawat inap sebanyak 102 pasien memenuhi kriteria inklusi. Pada 102 pasien didapat 67 pasien mengalami DRPs (65,69%) dan 35 pasien tidak mengalami DRPs (Rahajeng, 2007). 2. Evaluasi Terapi Diuretik pada Pengobatan Pasien Gagal Jantung yang
Menjalani Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari – Desember 2006. Hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk dosis berlebih sebesar 12%, pemilihan obat kurang tepat sebesar 5%, interaksi obat sebesar 36% dan efek samping yang terjadi sebesar 29,41% (Setiawan, 2007).
3. Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Stroke di ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Stroke Nasional Bukit Tinggi. Hasil yang didapat dari 39 pasien stroke didapat pasien yang mengalami indikasi tanpa obat sebesar 27,58%, ketidaktepatan pemilihan obat sebesar 15,51%, dosis lebih, dosis kurang dan efek samping obat masing-masing 13,79%, obat tanpa indikasi sebesar 8,62% dan terjadinya interaksi obat sebesar 3,45% (Farizal, 2011).
(27)
4. Drug Related Problems (DRPs) pada Pengobatan Stroke Iskemik di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama Tahun 2005 dengan hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk indikasi tanpa obat sebesar 4,5%, kejadian sub dose 4,5%, kejadian over dose 15,9%, kejadian efek samping obat sebesar 2,27%, dan kejadian interaksi obat sebesar 22,7% (Mutia, 2006). 5. Drug Related Problems Pada Pasien Rawat Inap Stroke Iskemik Di Ruang
Perawatan Neurologi RSSN Bukittinggi dengan hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk indikasi tanpa obat sebesar 18%, ketidaktepatan pemilihan obat sebesar 9%, terjadi kelebihan dan kekurangan dosis obat sebesar 11%, interaksi obat sebesar 42%, efek samping pemakaian obat sebesar 24%, dan kegagalan memperoleh obat sebesar 52% (Jerry, 2012).
6. Drug related problems in hospitals : a review of the recent literature menunjukkan faktor risiko terpenting terjadinya DRPs. Faktor tersebut meliputi polifarmasi, jenis kelamin wanita, obat indeks terapi sempit, obat yang tereliminasi di ginjal, umur > 65 tahun, antikoagulan, dan diuretik (Melcher et al., 2007).
7. Penelitian metaanalisis dari Knudsen, Strandgaard, and Paulson (2013) yang berjudul Secondary Prevention of Stroke with Effective Antihypertensive Treatment dengan kontrol plasebo menyatakan obat antihipertensi diuretik ataupun Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) mampu menurunkan risiko stroke.
8. Kajian Penggunaan Antibiotik Profilaksis Dan Evaluasi Drug Related Problems Pada Bedah Orthopaedi Kasus Fraktur Di Unit Bedah RS Panti
(28)
Rapih Yogyakarta Periode Agustus 2007 – September 2007. Hasil yang didapat yaitu diperoleh 1 kasus terapi tanpa indikasi, 44 kasus dosis terlalu rendah, 24 kasus efek obat merugikan, dan 54 kasus dosis terlalu tinggi (Utami, 2008).
Berdasarkan informasi yang diperoleh penulis, penelitian mengenai
“Evaluasi Drug Related Problem (DRPs) Penggunaan Diuretik pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi Komplikasi Stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013” belum pernah dilakukan.
Perbedaan penelitian ini dibandingkan dengan yang telah disebut di atas yaitu penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi pengobatan pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta. Perbedaan dengan penelitian terdahulu terletak pada subjek yang diteliti, tempat penelitian, serta waktu pelaksanaannya. Penelitian ini bersifat penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif dengan menggunakan data retrospektif. Persamaan dengan penelitian terdahulu terletak pada topik penelitian, yaitu evaluasi DRPs pada pasien di Rumah Sakit.
3. Manfaat Penelitian Manfaat praktis
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi dalam pengambilan keputusan oleh farmasis dan tenaga kesehatan lain mengenai pernatalaksanaan pemberian diuretik pada geriatri berdasarkan parameter LFG dengan formula MDRD sehingga dapat mencegah terjadinya DRPs.
(29)
B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengevaluasi Drug Related Problem (DRPs) penggunaan diuretik pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) menurut formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013.
2. Tujuan Khusus
a. Memberi gambaran karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013.
b. Memberi gambaran profil penggunaan obat dan profil penggunaan diuretik pada pasien tersebut.
c. Mengevaluasi DRPs terkait penggunaan diuretik pada pasien geriatri di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013.
(30)
9 BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA
A. Hipertensi
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) menyatakan di Amerika paling sedikit 30% atau kurang lebih sekitar 50 juta jiwa pasien hipertensi tidak menyadari kondisi mereka, sedangkan prevalensi pada populasi geriatri (umur ≥ 60 tahun) sebesar 65,4 % (Keenan&Rosendorf, 2011). Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31,7%. Dari kejadian tersebut, 7,2% penduduk Indonesia mengetahui memiliki hipertensi dan hanya 0,4% kasus yang minum obat hipertensi (Departemen Kesehatan, 2012).
Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang dinyatakan dengan peningkatan yang menetap tekanan diastolik > 90 mmHg dan atau tekanan sistolik > 140 mmHg. Penyakit ini seringkali muncul tanpa disertai gejala yang terlihat jelas sehingga sering disebut Silent killer. Dengan meningkatnya tekanan darah dan gaya hidup seseorang yang tidak sehat dapat meningkatkan risiko terjadinya berbagai penyakit, salah satunya adalah stroke (Ettner, Ettner, and White, 2012). World Heart Federation (2013) menyatakan 50% hipertensi akan berkembang menjadi stroke baik iskemik maupun hemoragik.
Sekitar 95 % hipertensi bersifat idiopatik (disebut juga hipertensi primer). Hipertensi primer umumnya tidak menyebabkan masalah jangka pendek dan jika terkendali memungkinkan usia panjang dan tidak menimbulkan gejala. Hipertensi yang tidak terkendali ini dapat menimbulkan infark miokardium,
(31)
penyakit serebrovaskular atau komplikasi lain. Terapi hipertensi dapat mengurangi insidensi penyakit terkait aterosklerosis, terutama stroke dan IHD (Ischemic Heart Disease) (Kumar, 2005).
Gambar 1. Perbandingan Klasifikasi Tekanan Darah (mmHg) (The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure, 2004)
Klasifikasi di atas digunakan untuk individu 18 tahun atau lebih tua yang tidak mengkonsumsi obat antihipertensi dan tidak menderita penyakit hipertensi akut. Isolated Systolic Hypertension (ISH) didefinisikan sebagai tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik dibawah 90 mmHg.
Hipertensi dikenal secara luas sebagai penyakit kardiovaskular yang merupakan faktor risiko utama gangguan jantung dan juga dapat mengakibatkan terjadinya gagal ginjal maupun penyakit serebrovaskular seperti stroke. Beberapa mekanisme yang mungkin berkontribusi menyebabkan hipertensi telah diidentifikasi, namun belum satupun teori yang menyatakan patogenesis untuk hipertensi primer tersebut. Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga, hal ini menunjukkan adanya faktor genetik yang berperan dalam patogenesis
(32)
hipertensi primer. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron juga memegang peranan penting dalam mekanisme hipertensi (McPhee, 2007).
Ginjal mengatur tekanan darah jangka panjang dengan mengubah volume darah. Baroreseptor pada ginjal menyebabkan penurunan tekanan darah dengan mengeluarkan sistem renin. Renin kemudian mengkatalisasi perubahan angiotensinogen menjadi angiotensin I yang selanjutnya dikonversi menjadi angiotensin II oleh enzim pengkonversi angiotensin (ACE). Angiotensin II adalah vasokonstriktor yang poten dalam sirkulasi yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. Angiotensin II juga memacu sekresi aldosteron, sehingga reabsorbsi natrium ginjal dan volume darah ikut meningkat yang dapat menyebabkan kenaikan tekanan darah (Mycek, 2001; McPhee, 2007).
Gambar 2. Sistem Renin-Angiotensin-Aldosterone Sebagai Salah Satu Mekanisme Hipertensi (Saseen and MacLaughlin, 2008)
(33)
Turunnya tekanan darah menyebabkan neuron-neuron yang sensitif terhadap tekanan (baroreseptor pada arkus aora dan sinus karotid) mengirimkan impuls yang lemah kepada pusat kardiovaskular. Hal tersebut akan meningkatkan respons refleks saraf simpatik dan penurunan saraf parasimpatik terhadap jantung dan pembuluh sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan isi sekuncup jantung. Perubahan ini akan menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan darah (Mycek, 2001).
Resistensi vaskular perifer merupakan penyebab terbesar hipertensi. Peningkatan berkepanjangan curah jantung juga dapat menyebabkan hipertensi dikarenakan tekanan darah sama dengan resistensi perifer total dikali curah jantung, Pemilihan obat pada hipertensi tergantung pada derajat meningkatnya tekanan darah dan juga keberadaan indikasi komplikasi penyakit lainnya. (McPhee, 2007).
Hipertensi ringan sering diobati dengan obat tunggal dan hipertensi berat terkadang memerlukan pengobatan kombinasi obat yang dipilih dengan efek samping yang kecil. Pengobatan dimulai ketika salah satu dari empat macam obat yang tergantung pada pasien yaitu diuretika, beta blocker, ACEI, dan penyekat kanal kalsium. Jika tekanan darah tidak dapat terkontrol perlu ditambahkan obat kedua. Pada umumnya, penderita hipertensi ringan diawali dengan pemberian diuretik thiazide dan penderita hipertensi berat ditangani dengan terapi kombinasi dengan salah satunya menggunakan diuretik. Selain obat antihipertensi, vasodilator juga dapat ditambahkan sebagai langkah ketiga untuk pasien yang tidak responsif (Mycek, 2001; Saseen and MacLaughlin, 2008).
(34)
Perlu dilakukan penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya pengulangan stroke iskemik yang diakibatkan oleh hipertensi. Pengontrolan tekanan darah yang ingin dicapai pada pasien yang memiliki riwayat stroke atau serangan iskemik transient perlu dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya stroke berulang. Tekanan darah yang ingin dicapai yaitu kurang dari 130/80 mmHg. Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) menunjukkan angka kejadian terjadinya stroke iskemik dapat berkurang dengan pemberian diuretik seperti thiazide yang dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACE inhibitor. Angka kejadian stroke berulang tidak berkurang dengan obat golongan ACE inhibitor sebagai monoterapi. Penurunan angka kejadian hanya dilihat ketika diuretik seperti golongan thiazid ditambahkan dalam penatalaksanaan terapi (Saseen and MacLaughlin, 2008).
B. Stroke
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak dan disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja. Penyebab stroke yang paling sering dijumpai adalah penyakit degeneratif arterial, baik aterosklerosis pada pembuluh darah besar maupun pembuluh darah kecil (Ginsberg, 2008). Penyakit ini merupakan yang paling sering menyebabkan kecacatan berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat, dan bentuk kecacatan lain akibat gangguan fungsi otak. Setiap tahun terdapat 15 juta kasus stroke di dunia dan 75 % penderita stroke menderita lumpuh (Muttaqin, 2008; World Heart Federation, 2013).
(35)
Stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua kategori utama berdasarkan patogenesisnya yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Pada stroke iskemik, sumbatan vaskular mengganggu aliran darah ke suatu daerah otak, yang menimbulkan pola defisit neurologis yang mengakibatkan hilangnya fungsi yang dikontrol oleh daerah otak tersebut. Pola defisit akibat pendarahan lebih sulit dipredisksi karena bergantung pada lokasi perdarahan serta pada faktor yang mempengaruhi fungsi otak dari perdarahan tersebut (McPhee, 2007).
Gambar 3. Patogenesis Penyulit yang Ditimbulkan oleh Hipertensi beserta Komplikasinya (McPhee, 2007)
Stroke iskemik paling sering disebabkan oleh aterosklerosis atau endapan kolesterol yang terakumulasi. Jika arteri menjadi terlalu sempit, sel darah dapat berkumpul dan membentuk bekuan darah. Gumpalan darah tersebut dapat memblokir arteri dan membentuk gumpalan darah di lapisan pembuluh darah (trombosis) atau dapat terjebak dalam arteri dekat otak (emboli). Gejala sebelum terjadinya trombosis dapat berkembang dalam beberapa menit dan dapat didahului
(36)
serangan singkat defisit fokal reversibel yang dikenal sebagai transient ischemic attacks (TIA). Sebagian besar penyakit ini terjadi akibat degenarasi pembuluh darah yang disebabkan oleh hipertensi kronik (McPhee, 2007; Fagan and Hess, 2008).
C. Diuretik
Diuretik merupakan obat-obat yang meningkatkan laju aliran urin dan juga bermanfaat untuk meningkatkan laju eksresi natrium dan anion yang menyertainya, biasanya klorida. Joint National Comitee (JNC) 7 tahun 2004 menyatakan bahwa diuretik merupakan lini pertama dalam terapi hipertensi serta paling berpeluang untuk menurunkan risiko komplikasi hipertensi. Penurunan tekanan darah terlihat ketika penggunaan awal yang disebabkan oleh diuresis awal. Diuresis menyebabkan penurunan volume plasma dan stroke volume, sehingga menurunkan cardiac output dan tekanan darah (Greene & Harris, 2008).
Diuretik dapat diklasifikasikan menjadi (Tjay, 2007; Katzung, 2004; Ernst&Moser, 2012; Mycek, 2001) :
a. Diuretik thiazid (contoh : hydrochlorothiazid, indapamide, chlorthalidone) Efek obat ini bekerja lebih lemah dan lambat tetapi dapat bertahan lebih lama (6 – 48 jam) dan terutama digunakan untuk pemeliharaan hipertensi dan lemah jantung. Bekerja dengan menghambat reabsorpsi NaCl dari sisi luminal sel apitel dalam tubulus distal. Thiazid memiliki aksi yang lebih rendah dari loop diuretika karena NaCl yang diserap oleh tubulus distal sedikit jumlahnya hanya sekitar 10% dari NaCl tersaring daripada tubulus proksimal.
(37)
b. Diuretik loop (contoh: furosemid, bumetanide)
Diuretik loop bekerja cepat pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal atau tidak responsif pada tiazid tetapi waktu kerja agak singkat (4 – 6 jam). Diuretika loop menyebabkan penurunan resistensi vaskular ginjal dan meningkatkan aliran darah ginjal. Diuretik loop bekerja dengan menghambat aktivitas simporter Na+-K+-2Cl- di thick ascending limb di lengkung Henle (loop).
c. Diuretik hemat kalium (contoh: amiloride, triamterene, spironolakton)
Efek obat ini hanya lemah dan khusus digunakan terkombinasi dengan diuretika lainnya untuk menghambat eksresi kalium. Mekanisme kerja obat ini dengan cara mencegah sekresi K+ dengan melawan efek aldosteron pada tubulus distal dan korteks tubulus kolektivus. Agen ini menghambat influks Na+ melalui kanal ion di membran luminal.
d. Diuretik osmotis (contoh : manitol dan sorbitol)
Obat-obat ini hanya direabsorpsi sedikit oleh tubuli, hingga reabsorpsi air juga terbatas. Efeknya yaitu diuresis osmotis dengan eksresi air kuat dan relatif sedikit ekskresi natrium.
D. Geriatri
Pembagian terhadap populasi berdasarkan usia meliputi tiga tingkatan, yaitu :
a) Lansia (elderly) dengan kisaran umur 60-75 tahun, b) Tua (old) dengan kisaran umur 75-90 tahun
(38)
Kimble, et al. (2008) menyatakan bahwa geriatri juga telah mengalami perubahan dalam hal farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Perubahan farmakokinetik yang terjadi karena adanya penurunan kemampuan absorbsi yang disebabkan oleh perubahan dari saluran gastrointestinal, perubahan distribusi terkait dengan penurunan cardiac output dan ikatan protein-obat, perubahan metabolisme karena penurunan fungsi hati dan atau ginjal, serta penurunan laju ekskresi karena terjadinya penurunan fungsi ginjal.
E. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah darah yang terfiltrasi melalui glomerulus dalam tiap menit dan seringkali digunakan sebagai indeks terbaik dalam pengukuran fungsi ginjal. Nilai LFG tergantung dari jenis kelamin, umur, dan luas permukaan tubuh. Nilai LFG pada individu dewasa mendekati 120
– 130 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia. Penurunan LFG merupakan tanda awal dari gagal ginjal, oleh karena itu nilai LFG digunakan untuk menentukan kriteria dari penyakit ginjal kronis (Patel, 2009).
Tabel I. Tingkat Penyakit Ginjal Kronik Berdasarkan Nilai LFG (Hudson)
Tahap LFG dengan luas
permukaan tubuh 1,73m2
Deskripsi
1 ≥90 Fungsi renal normal dengan nilai
LFG normal atau meningkat
2 60-89 Fungsi renal sedikit menurun
dengan penurunan LFG
3 30-59 Fungsi menurun dalam tahap
moderat dengan penurunan LFG
4 15-29 Penurunan fungsi renal yang berat
dengan penurunan LFG
(39)
Pada umumnya, individu yang berumur diatas 65 tahun sudah memiliki nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2. Penelitian terbaru membuktikan individu yang berumur diatas 80 tahun dengan nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2 memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terkena penurunan fungsi ginjal dibanding dengan individu dengan nilai LFG diatas 60 mL/min/1,73 m2. Nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2 tetap meningkatkan mortalitas dan risiko terjadinya penyakit kardiovaskular, sehingga pemisahan umur secara spesifik untuk diagnosis penyakit ginjal dan tahapannya tidak disarankan (Phoon, 2012).
F. Drug Related Problems (DRPs)
Drug Therapy Problems atau Drug Related Problems adalah hal yang tidak diinginkan yang dialami oleh pasien yang melibatkan, atau diduga melibatkan terapi pengobatan, dan yang menghalangi tercapainya tujuan terapi yang diinginkan. Terdapat 7 kategori pada Drug Related Problems (DRPs) dan dapat dibagi menjadi 4 kategori besar, yaitu aspek : 1) Indikasi yang terdiri dari perlu terapi tambahan dan pemberian obat yang tidak diperlukan; 2) Efektifitas yang terdiri dari salah pemberian obat dan dosis terlalu rendah; 3) Keamanan yang terdiri dari efek samping dan dosis terlalu tinggi; 4) Kepatuhan.
Permasalahan dalam terapi obat dapat dipengaruhi oleh kondisi patofisiologis pasien serta penatalaksanaan terapi itu sendiri. Cipolle (2004) memaparkan penyebab untuk masing-masing kategori DRPs menjadi :
a. Terapi tanpa indikasi disebabkan oleh terapi yang diperoleh sudah tidak sesuai, menggunakan terapi polifarmasi yang seharusnya bisa
(40)
menggunakan terapi tunggal, kondisi yang seharusnya mendapat terapi non farmakologi, terapi efek samping yang dapat diganti dengan obat lain, penyalahgunaan obat.
b. Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) disebabkan oleh munculnya kondisi kronik yang membutuhkan terapi, memerlukan terapi untuk mengurangi risiko munculnya kondisi medis baru, memerlukan terapi kombinasi untuk memperoleh efek obat kuat atau efek tambahan.
c. Pemilihan obat yang kurang tepat (wrong drug) dapat disebabkan oleh obat efektif tetapi relatif mahal atau bukan obat yang paling aman, kombinasi obat yang salah sehingga terapi tidak maksimal.
d. Dosis terlalu rendah (dosage too low) yang dapat disebabkan karena dosis terlalu rendah untuk dapat menimbulkan respon, jarak pemberian obat dalam frekuensi yang jarang untuk dapat memberikan respon, interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah obat yang tersedia dalam bentuk aktif, durasi terapi obat terlalu pendek untuk dapat menghasilkan respon.
e. Efek obat merugikan (adverse drug reaction) dapat disebabkan karena obat menimbulkan efek yang tidak diinginkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis, interaksi obat yang menyebabkan reaksi yang tidak diharapkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis, aturan dosis yang telah diberikan atau diubah terlalu cepat, obat yang menyebabkan alergi, dan obat yang memiliki kontraindikasi terhadap pasien.
(41)
f. Dosis terlalu tinggi (dosage too high) dapat disebabkan dosis yang diberikan terlalu tinggi sehingga menimbulkan efek yang berlebihan, frekuensi pemberian obat terlalu pendek sehingga terjadi akumulasi, durasi terapi pengobatan terlalu panjang, interaksi obat dapat menghasilkan reaksi toksik, obat diberikan atau dinaikkan terlalu cepat.
g. Ketidakpatuhan (noncompliance) pasien dapat disebabkan karena pasien tidak memahami aturan pemakaian, pasien lebih suka tidak menggunakan obat, pasien lupa untuk menggunakan obat, obat terlalu mahal bagi pasien, pasien tidak dapat menelan obat atau menggunakan obat sendiri secara tepat. Oleh karena itu, diperlukan peran farmasis dalam mencegah dan mengatasi terjadinya ketidakrasionalan penggunaan obat (Cipolle, 2004).
G. Keterangan Empiris
Penelitian ini diharapkan dapat mengindentifikasi Drug Related Problems (DRPs) terkait penggunaan obat diuretik yang digunakan pada pasien 60 tahun ke atas dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013.
(42)
21 BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013. Penelitian ini merupakan jenis penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif dengan menggunakan data retrospektif.
Penelitian non eksperimental atau penelitian observasional adalah penelitian yang observasinya dilakukan terhadap sejumlah variabel dari subjek penelitian, dengan kondisi apa adanya dan tidak dilakukan tindakan intervensi terhadap variabel yang diteliti (Imron, 2010).
Rancangan penelitian ini dikategorikan deskriptif evaluatif karena penelitian ini bertujuan memberikan gambaran dan evaluasi mengenai penggunaan obat diuretik pada pasien geriatri berdasarkan LFG menurut formula MDRD (Jogiyanto, 2008; Imron, 2010). Penelitian ini menggunakan data retrospektif yang merupakan data yang diambil dengan cara melakukan penelusuran dokumen terdahulu, yaitu pada lembar rekam medis pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013. Pengambilan data dilakukan dari tanggal 1 – 30 Agustus 2013. Penelitian ini juga menggunakan data kualitatif yang berupa hasil wawancara dengan dokter penulis resep di rumah sakit tersebut.
(43)
B. Variabel dan Definisi Operasional
1. Profil karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke di RS Panti Rini periode Januari 2012 – Juni 2013 meliputi umur, jenis kelamin, dan profil nilai LFG pasien. Umur dikategorikan menjadi 3 yaitu lansia dengan kisaran umur 60 – 75 tahun, tua dengan umur 75 – 90 tahun, dan sangat tua dengan umur lebih dari 90 tahun. Kondisi ginjal pasien dilihat menggunakan parameter Laju Filtrasi Glomerulus yang diukur dengan metode MDRD. Formula MDRD adalah sebagai berikut:
LFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (umur)-0,203 x (0,742 jika
wanita) x (1,212 bila African-American) (SI units) (Knott, 2010). 2. Profil pengobatan kardiovaskular dan obat lain yang diterima oleh pasien hipertensi komplikasi stroke selama mengalami perawatan di rumah sakit yang terbagi menjadi kelompok, golongan, dan jenis obat. Profil penggunaan diuretik terbagi menjadi golongan dan jenis diuretik, indikasi dan pilihan terapi diuretik, frekuensi dan dosis pemberian diuretik, rute dan waktu pemberian diuretik.
3. Subjek penelitian yang akan digunakan pada penelitian ini menggunakan jumlah kasus yang ditemukan sesuai kriteria inklusi yang telah disebutkan selama periode Januari 2012 – Juni 2013.
4. Drug Related Problems yang akan dievaluasi pada penelitian ini yaitu dibagi menjadi 6 kelompok yaitu butuh tambahan obat, tidak butuh obat, salah pemberian obat, dosis obat yang tidak mencukupi atau kurang, munculnya
(44)
efek yang tidak diinginkan atau efek samping obat, dosis obat yang berlebih, sedangkan untuk kriteria kepatuhan tidak dimasukkan dalam penelitian ini. 5. Wawancara dengan dokter penulis resep dalam penelitian dilakukan setelah
data rekam medis dianalisis. Hasil analisis tersebut digunakan untuk menyusun panduan pertanyaan yang digunakan untuk wawancara dan hasil wawancara digunakan untuk melengkapi pembahasan terhadap hasil analisis.
C. Subjek Penelitian
Subjek penelitian ini semua pasien geriatri yang terdiagnosis hipertensi komplikasi stroke dan menerima terapi obat golongan diuretik di Rumah Sakit Panti Rini periode Januari 2012 - Juni 2013. Kriteria inklusi pasien dengan usia di atas 60 tahun yang memiliki tekanan diastolik ≥ 90 mmHg dan tekanan sistolik ≥ 140 mmHg dengan stroke serta menerima obat diuretik dan telah menjalani uji laboratorium yang terkait dengan penggunaan diuretik pada geriatri seperti kreatinin serum dan kadar elektrolit. Kriteria eksklusi yang diberlakukan adalah pasien dengan hasil rekam medis yang tidak lengkap dan tidak bisa dikonfirmasi serta tidak memiliki data hasil laboratorium terkait penggunaan diuretik.
Pemilihan subjek penelitian dipilih sesuai dengan kriteria inklusi yang telah ditetapkan. Terdapat populasi hipertensi sebanyak 240 pasien di RS Panti Rini periode Januari 2012 – Juni 2013 dan 122 pasien diantaranya termasuk pasien geriatri yang termasuk dalam kriteria inklusi penelitian. Pasien hipertensi geriatri yang mengalami hipertensi komplikasi stroke ditemukan sebanyak 29 pasien dan yang termasuk kriteria inklusi sebanyak 22 pasien. Pasien yang tidak
(45)
dimasukkan ke dalam subjek penelitian disebabkan oleh beberapa hal yaitu, 3 pasien tidak menggunakan diuretik, 2 pasien menggunakan diuretik namun tidak terdapat informasi mengenai kekuatan/dosis obat diuretik yang digunakan, dan 2 pasien tidak memiliki data hasil laboratorium yang terkait dengan penggunaan diuretik dan tidak bisa dikonfirmasi oleh tenaga kesehatan di rumah sakit tersebut sehingga 7 pasien di eksklusi.
Gambar 4. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013
Penelitian ini juga melibatkan dokter penulis resep sebagai subjek penelitian yang dilakukan melalui wawancara. Wawancara tersebut bermaksud untuk melengkapi pembahasan pada hasil evaluasi DRPs. Hasil tersebut didapat melalui panduan pertanyaan yang didapatkan setelah mengevaluasi data rekam medis yang telah dianalisis berupa penatalaksanaan terapi pada pasien hipertensi komplikasi stroke.
(46)
D. Bahan Penelitian
Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah catatan rekam medis pasien geriatri yang memenuhi kriteria inklusi seperti tersebut di atas. Rekam medis adalah riwayat pengobatan dan perawatan pasien yang dapat digunakan sebagai bahan penelitian yaitu yang memuat data karakteristik pasien meliputi usia, jenis kelamin, diagnosis masuk, terapi yang diberikan, catatan keperawatan, dan hasil laboratorium. Pengambilan data dilakukan dari tanggal 1 – 30 Agustus 2013.
E. Lokasi Penelitian
Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta yang beralamat di Jl.Solo Km 12,5 Kalasan Yogyakarta. Data tersebut diambil tepatnya pada bagian ruangan rekam medis pasien.
F. Tata Cara Penelitian 1. Pengurusan Izin Penelitian
Penelitian dimulai dengan mengurus izin penelitian untuk dapat mengambil data di lokasi penelitian yaitu Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta. Izin penelitian didapat dari rumah sakit tersebut untuk dapat mengambil data.
2. Analisis Situasi
Analisis situasi dilakukan dengan mencari data rekam medis pasien geriatri yang terdiagnosa hipertensi komplikasi stroke menggunakan obat diuretik di RS Panti Rini periode Januari 2012 - Juni 2013.
(47)
3. Pengambilan Data
Subjek yang diperoleh dari data nomor rekam medis pada analisis situasi dipilih sesuai dengan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang telah ditetapkan. Apabila terdapat data yang kurang jelas dan kurang lengkap, dilakukan tanya jawab dengan apoteker di RS Panti Rini. Kemudian dilakukan pencatatan data yang meliputi nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, berat badan, data laboratorium, jenis diuretik, dosis dan frekuensi pemberian obat diuretik, serta keluhan yang dirasakan oleh pasien yang diduga merupakan efek samping atau hasil interaksi obat. Pengumpulan data dari rekam medis tersebut dilakukan dengan tanpa mengganggu aktivitas petugas kesehatan di rumah sakit tersebut.
4. Pengolahan Data dan Analisis Hasil
Pengolahan data dilakukan secara deskriptif dengan memberikan gambaran karakteristik subjek penelitian, profil penggunaan obat pasien, dan profil penggunaan obat diuretik. Pengolahan data secara evaluatif dilakukan dengan cara mengevaluasi DPRs pada penggunaan obat diuretik pada pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke. Pengolahan data secara deksriptif maupun evaluatif dijelaskan secara rinci berikut ini :
a. Karakteristik Pasien
Analisis deskriptif mengenai karakteristik pasien dimulai dengan mengelompokkan pasien hipertensi komplikasi stroke berdasarkan distribusi umur dan jenis kelamin serta nilai LFG pasien. Distribusi umur dan jenis kelamin dinyatakan dalam bentuk persentasi, sedangkan nilai LFG diberi keterangan
(48)
terkait dengan fungsi ginjal pasien yaitu tahap 1 dengan nilai LFG ≥90 berarti fungsi renal masih normal, tahap 2 dengan nilai LFG 60-89 yang berarti fungsi renal sedikit menurun, tahap 3 dengan nilai LFG 30-59 yang berarti fungsi renal menurun dalam tahap moderat, tahap 4 dengan nilai LFG 15-29 yang berarti penurunan fungsi renal yang berat, dan tahap 5 dengan nilai LFG <15 yang berarti gagal ginjal tahap akhir (Hudson, 2008).
b. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik
Profil penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke dikelompokkan berdasarkan kelas terapi menurut Tjay (2007) yaitu : obat kardiovaskular, obat susunan saraf pusat, obat untuk saluran pernafasan, obat untuk saluran cerna, obat yang mempengaruhi hormon, obat nutrisi dan darah, obat untuk infeksi dan penggunaan infus. Profil penggunaan diuretik dikelompokkan menjadi beberapa bagian yaitu : golongan diuretik, jenis diuretik, indikasi dan pemilihan terapi diuretik, dosis dan frekuensi pemberian diuretik, waktu pemberian diuretik, dan rute pemberian diuretik
c. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) a. Butuh tambahan obat (need additional drug therapy) b. Tidak butuh obat (unnecessary drug therapy)
c. Salah pemberian obat (wrong drug)
d. Dosis obat yang tidak mencukupi atau kurang (dosage too low) e. Efek samping obat (adverse drug reaction)
(49)
Hasil evaluasi Drug Related Problems akan dianalisis dengan metode SOAP (subjektif, objektif, assessment, dan plan atau rekomendasi). Subjektif meliputi umur, jenis kelamin, lama dirawat, diagnosa, keluhan, perjalanan penyakit, riwayat penyakit, status keluar, dan genogram 3 generasi pasien. Objektif meliputi hasil laboratorium, tanda vital (tekanan darah dan nadi), asuhan keperawatan, dan penatalaksanaan obat yang diterima oleh pasien. Assessment merupakan penilaian yang dilakukan terkait evaluasi penggunaan diuretik. Plan atau rekomendasi merupakan saran yang diberikan untuk mengatasi DRPs yang muncul dalam penggunaan obat diuretik berdasarkan acuan yang ada. Acuan yang digunakan untuk evaluasi DRPs yang terjadi dalam pengobatan pasien hipertensi komplikasi stroke yaitu The Clinician’s Guide 2nd ed. tahun 2004, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 7th ed. tahun 2008, The Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure tahun 2004, British National Formulary, 58th ed. tahun 2009, Stockley’s Drug Interaction, 8th ed. tahun 2008 dan Drug Information Handook (DIH) tahun 2011-2012.
d. Penyajian Hasil
Hasil atau data yang muncul akan disajikan dalam bentuk tabel dan dianalisis DRPs yang muncul berdasarkan acuan yang digunakan. Data yang diperoleh dianalisis secara evaluatif dengan cara mengevaluai Drug Related Problems yang terjadi untuk obat diuretik dan dibahas dalam bentuk uraian dan secara deskriptif dalam bentuk tabel dan atau gambar diagram.
(50)
e. Wawancara Dengan Dokter Penulis Resep
Wawancara dengan dokter penulis resep dimaksudkan untuk melengkapi pembahasan mengenai hasil evaluasi Drug Related Problems (DRPs). Hasil tersebut didapat melalui panduan pertanyaan yang didapatkan setelah mengevaluasi data rekam medis yang telah dianalisis berupa penatalaksanaan terapi pada pasien hipertensi komplikasi stroke.
G. Keterbatasan Penelitian
Penelitian dengan data retrospektif memiliki kelemahan bila dibandingkan dengan jika menggunakan data prospektif. Pada penelitian dengan data retrospektif tidak memungkinkan mengamati lebih lanjut perkembangan kondisi pasien yang sebenarnya berkaitan dengan analisis DRPs, misalnya mengenai kepatuhan pasien terhadap regimen terapi. Oleh karena itu, pada penelitian ini hanya dapat dilakukan 6 aspek DRPs sedangkan aspek kepatuhan tidak dapat dilakukan. Keterbatasan lain yang dimiliki oleh data retrospektif yaitu acuan yang digunakan untuk mengevaluasi DRPs yang terjadi tidak bisa menggunakan acuan yang terbaru.
Waktu yang terbatas yang disediakan oleh pihak Rumah Sakit Panti Rini untuk melakukan wawancara juga merupakan salah satu keterbatasan penelitian. Hal tersebut menyebabkan hasil wawancara yang digunakan bersifat menyeluruh dan tidak bisa secara kasus per kasus. Kelemahan lain penelitian ini yaitu hanya mengevaluasi mengenai pemberian obat diuretik tanpa melihat keseluruhan pengobatan lain yang diberikan pada pasien tersebut. Hal ini menyebabkan DRPs terkait perlu terapi tambahan tidak teridentifikasi pada penelitian ini.
(51)
Kesulitan lainnya yaitu masalah dalam membaca rekam medis yang dikarenakan tulisan yang kurang jelas, penggunaan bahasa daerah dalam penulisan catatan keperawatan yang bermacam-macam dan juga rekam medis yang tidak secara lengkap mencantumkan informasi yang dibutuhkan oleh peneliti seperti pemeriksaan fisik, keluhan pasien dan kekuatan obat. Apabila terdapat data yang kurang lengkap tersebut, dapat dilakukan tanya jawab dengan apoteker di RS Panti Rini, bila tidak ada hasil maka sesuai dengan kriteria eksklusi, rekam medis tersebut tidak diikutsertakan sebagai bahan penelitian.
(52)
31 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Penggunaan Diuretik pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi Komplikasi Stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013” dilakukan dengan menelusuri data rekam medis pasien yang terdiagnosis sebagai penderita hipertensi komplikasi stroke. Berdasarkan data yang diperoleh bagian rekam medis, diperoleh 22 kasus sebagai bahan penelitian yang mempunyai data rekam medis lengkap yaitu yang mencantumkan jenis kelamin, umur, diagnosa utama, lama perawatan, terapi, data laboratorium ALT, AST dan SCr.
A. Karakteristik Pasien 1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur
Pasien hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini dikelompokkan berdasarkan umur 60 – 75 tahun (Elderly), 75 – 90 tahun (Old), dan lebih dari 90 tahun (Very Old). Penelitian yang dilakukan difokuskan pada populasi geriatri karena populasi ini merupakan salah satu risiko terjadinya penyakit hipertensi komplikasi stroke yang akan diteliti.
Gambar 5. Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Umur di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013
77,3% 18,2%
4,6%
Distribusi Pasien Berdasarkan Umur
60 - 75 tahun 75 - 90 tahun > 90 tahun
(53)
Gambaran kelompok pasien hipertensi komplikasi stroke yang dirawat di RS Panti Rini berdasarkan kelompok umur menunjukkan bahwa pasien dengan kelompok umur 60 – 75 tahun sebesar 77,3%, kelompok umur 75 – 90 tahun sebesar 18,2%, dan kelompok umur > 90 tahun sebesar 4,6%.
Risiko terjadinya hipertensi beserta komplikasinya semakin meningkat seiring bertambahnya usia. Hal itu dapat terjadi karena terjadi penimbunan lemak pada pembuluh darah seiring bertambahnya usia sehingga dapat terjadi penyumbatan pembuluh darah yang dapat memicu kenaikan tekanan darah dan risiko terjadinya stroke meningkat (McPhee, 2007). Pada usia > 75 tahun persentasi pasien mulai menurun, hal ini disebabkan usia harapan hidup hingga mencapai usia tersebut semakin kecil, dengan demikian hanya sedikit pasien yang mampu bertahan hidup dengan penyakit stroke hingga mencapai usia >75 tahun.
2. Persentasi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin
Pada umumnya, laki-laki lebih memiliki kecenderungan untuk mengalami stroke dibandingkan dengan perempuan, hal tersebut mungkin terjadi karena pengaruh perbedaan hormon pada laki - laki dan perempuan. Pada laki-laki terdapat hormon testosterone yang dapat meningkatkan kadar LDL (Low Density Lipoprotein), apabila kadar LDL tinggi maka dapat meningkatkan kadar kolesterol dalam darah yang merupakan faktor risiko terjadinya penyakit degeneratif seperti stroke (Eleanor, 2007).
(54)
Gambar 6. Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013
Gambaran kelompok pasien berdasarkan jenis kelamin menunjukkan sebanyak 59,1% pasien laki-laki yang terkena hipertensi komplikasi stroke dan sebanyak 40,9% pasien wanita yang mengalami hipertensi komplikasi stroke. Hal ini juga dapat terjadi karena pasien laki-laki cenderung memiliki pola hidup yang kurang sehat seperti merokok, konsumsi alkohol, kopi dan minuman berenergi yang dapat merusak tubuh sehingga risiko terkena penyakit stroke semakin meningkat jika dibandingkan perempuan (McPhee, 2007).
3. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Pasien
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah darah yang terfiltrasi melalui glomerulus dalam tiap menit dan seringkali digunakan sebagai indeks terbaik dalam pengukuran fungsi ginjal pada orang sehat maupun sakit. Nilai LFG pada individu dewasa mendekati 120 – 130 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia (Patel, 2009). Penurunan LFG merupakan tanda awal dari gagal ginjal dan dapat berkembang menjadi Chronic Kidney
59,1% 40,9%
Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
(55)
Disease (CKD) sehingga perlu dilakukan penanganan terutama penyesuaian dosis obat yang dapat mempengaruhi kerja ginjal. Profil nilai LFG pasien hipertensi komplikasi stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 dapat dilihat pada Tabel II.
Tabel II. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 Lampiran
Kasus
Umur Jenis
Kelamin
Serum Kreatinin
LFG (mL/min/1.73 m2)
Tahap CKD
1 70 P 0,8 75,37 2
2 92 L 0,9 83,88 1
3 70 L 0,8 101,58 1
4 61 L 0,7 121,86 1
5 77 L 0,8 99,63 1
6 62 P 0,6 107,67 1
7a 65 P 1,1 52,98 3
7b 65 P 1,0 59,14 3
8 63 L 1,0 80,21 2
9 80 L 1,5 47,86 3
10 75 P 0,6 103,58 1
11 64 P 0,8 76,75 2
12a 64 P 0,6 106,97 1
12b 64 P 0,6 106,97 1
13a 64 L 1,0 79,96 2
13b 64 L 0,8 103,44 1
14 73 L 0,9 87,91 2
15 66 L 1,1 71,18 2
16 78 P 1,1 51,06 3
17 62 L 1,1 72,09 2
18 64 L 0,7 120,67 1
19 74 L 1,5 48,62 3
P = Perempuan, L = Laki-laki
Tahap 1 : nilai LFG ≥90 (fungsi renal masih normal) Tahap 2 : nilai LFG 60-89 (fungsi renal sedikit menurun)
Tahap 3 : nilai LFG 30-59 (fungsi renal menurun dalam tahap moderat) Tahap 4 : nilai LFG 15-29 (penurunan fungsi renal yang berat)
(56)
B. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik
Profil penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke merupakan gambaran pengobatan yang diberikan yang meliputi kelas terapi obat, golongan obat, jenis obat, dan frekuensi penggunaan obat yang disajikan dalam bentuk tabel yang akan disertai dengan penjelasan. Gambaran secara umum distribusi penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013 menurut kelas terapinya disajikan pada Tabel III dibawah.
Tabel III. Profil Penggunaan Obat pada Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013
No. Kelas Terapi Obat Jumlah Kasus Persentasi (%)
1 Obat Kardiovaskular 129 42,0
2 Obat untuk Saluran Cerna 45 14,7
3 Obat Nutrisi dan Darah 45 14,7
4 Obat Analgetik 21 6,8
5 Obat Susunan Saraf Pusat 26 8,5
6 Obat yang Mempengaruhi Hormon 7 2,3
7 Obat untuk Infeksi dan anti alergi 9 2,9
8 Obat untuk Saluran Nafas 3 1,0
9 Infus 22 7,2
Total 307 100
Penggunaan obat terbanyak terdapat pada kelas terapi obat kardiovaskular. Hal tersebut sesuai dengan terapi pilihan yang digunakan untuk mencapai tujuan terapi pengobatan yang sesuai untuk pasien hipertensi komplikasi stroke dikarenakan pasien tersebut memerlukan tindakan yang tepat dalam perawatan untuk menangani penyakit yang diderita (Fagan and Hess, 2008). Kelompok, golongan, dan jenis obat yang digunakan akan diuraikan secara lebih terperinci sebagai berikut ini.
(57)
1. Obat Kardiovaskular
Pasien hipertensi komplikasi stroke memerlukan tindakan yang tepat dan cepat dalam perawatan. Penggunaan obat kardiovaskular pada pasien hipertensi komplikasi stroke yang paling banyak ditemui adalah golongan vasodilator perifer yaitu sitikolin sebesar 31% yang dapat dapat dilihat pada Tabel IV. Pemberian obat ini diharapkan dapat memperbaiki sirkulasi pada keadaan peredaran darah yang terhalang. Vasodilator ini bekerja dengan cara melebarkan pembuluh darah secara langsung (Tjay, 2007).
Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu dokter penulis resep di RS Panti Rini, sitikolin memang selalu digunakan pada pasien hipertensi komplikasi stroke yang berfungsi sebagai vasodilator. Dokter tersebut menyatakan bahwa penggunaan sitikolin tersebut berdasarkan salah satu guideline dari Eropa. Hal lain yang terungkap melalui wawancara dengan penulis resep tersebut adalah mengenai penggunaan piracetam yang digunakan pada pasien untuk melancarkan peredaran darah. Penggunaan kedua obat tersebut disesuaikan dengan kondisi pasien.
Pasien hipertensi komplikasi stroke juga memerlukan obat antihipertensi selain vasodilator. Obat ini digunakan dengan pemantauan darah yang dilakukan secara rutin untuk menjaga kondisi tekanan darah pasien tetap berada di keadaan yang diharapkan. Hasil penelitian menunjukkan obat-obat antihipertensi yang digunakan meliputi golongan calcium channel blocker, ACE inhibitor, Alfa-receptor blocker, agonis alfa-2 adrenergik, dan diuretik. Persentasi golongan dan jenis obat sistem kardiovaskular disajikan pada tabel IV.
(58)
Tabel IV. Persentasi Golongan dan Jenis Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini
Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013
No Golongan Obat Kelompok Jenis Obat Jumlah Kasus
(n=129)
Persentasi (%)
1 Antihipertensi Calcium Channel Blocker Amlodipin 19 14,7
Nimodipin 4 3,1
Nifedipin 2 1,6
Diltiazem 3 2,3
Agonis Alfa-2 Adrenergik Klonidin 5 3,9
Alfa-receptor blocker Candesartan 1 0,8
Valsartan 4 3,1
Kalium losartan 4 3,1
ACEI Kaptopril 1 0,8
2 Vasodilator Perifer Sitikolin 40 31,0
Nitrat Isosorbid dinitrat 2 1,6
3 Hipolipidemik Statin Atorvastatin 3 2,3
Simvastatin 1 0,8
Pitavastatin 1 0,8
4 Diuretik Loop diuretic Furosemid 22 17,1
Osmotic diuretic Manitol 1 0,8
Thiazid Hidroklorotiazid 2 1,6
5 Antiplatelet Anti-trombotik Silostazol 2 1,6
Klopidrogel 8 6,2
Asam asetilsalisilat Asetosal 1 0,8
Aspilet 3 2,3
Pada profil penggunaan diuretik akan dibagi menjadi 4 yaitu golongan dan jenis diuretik, indikasi dan pilihan terapi diuretik, frekuensi dan dosis pemberian diuretik, rute pemberian dan waktu pemberian diuretik.
(59)
a. Golongan dan Jenis Diuretik
Diuretik yang diberikan paling banyak yaitu furosemid yang termasuk golongan obat loop diuretik yaitu sebesar 17,1%. Obat golongan ini berkhasiat kuat dan cepat walaupun durasinya agak singkat (4-6 jam). Obat ini sesuai untuk penanganan pasien hipertensi komplikasi stroke yang membutuhkan penanganan yang cepat dan digunakan pada keadaan akut (Tjay, 2007). Efek samping yang perlu diwaspadai dari obat diuretik yaitu hipotensi terutama bila dikombinasikan dengan obat antihipertensi yang lain.
b. Indikasi dan Pilihan Terapi Diuretik
Pemberian obat diuretik diindikasikan untuk mengontrol tekanan darah pada pasien hipertensi komplikasi stroke dan juga mencegah terjadinya penyakit komplikasi lainnya seperti gagal ginjal. Pemberian obat ini penting diberikan pada pasien dengan riwayat penyakit stroke untuk digunakan secara patuh untuk mencegah terjadinya stroke berulang.
Penggunaan diuretik sudah tepat untuk mencegah terjadinya stroke berulang atau serangan iskemia transient. Golongan diuretik yang lebih disarankan untuk digunakan sebagai pemeliharaan yaitu obat diuretik dengan golongan thiazide. Penelitian klinik menunjukkan bahwa kombinasi inhibitor ACE dan diuretik thiazid mengurangi kejadian stroke berulang (JNC 7, 2004). Tekanan darah yang diinginkan dengan pemakaian obat antihipertensi diuretik ini yaitu dibawah 130/80 mmHg (Saseen and MacLaughlin, 2008). Manitol yang termasuk diuretik osmotis direabsorpsi sedikit oleh tubuli dengan efeknya yaitu
(60)
diuretis osmosis dengan eksresi air yang kuat dan relatif sedikit ekskresi natrium. Manitol digunakan sebagai infus intravena untuk mengeluarkan cairan dan juga menurunkan volume CCS (cairan cerebrospinal) dan tekanan intracranial (Tjay, 2007).
c. Frekuensi dan Dosis Pemberian Diuretik
Dalam terapi pasien hipertensi komplikasi stroke memerlukan penanganan yang cepat dan tepat namun tetap tercapai penggunaan obat yang rasional. Dosis dan frekuensi pemberian terapi diuretik harus sesuai dengan kondisi patofisiologis pasien untuk menghindari terjadinya kontraindikasi pada terapi seperti gangguan fungsi ginjal dan hipokalemia. Dosis diuretik furosemid yang digunakan yaitu 20-40 mg per hari secara intravena. Dasar pemilihan dosis ini disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan frekuensinya sehari diberikan 1 – 2 kali, sedangkan untuk hidroklorotiazid, dosis yang digunakan yaitu 25 mg perhari secara oral dan manitol dibarengi dengan infus dengan dosis 250 cc.
d. Rute dan Waktu Pemberian Diuretik
Waktu dan rute pemberian diuretik perlu penyesuaian yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Hasil penelitian menjelaskan bahwa rute pemberian diuretik sebagian besar diberikan melalui rute parenteral (intravena). Pada pasien hipertensi komplikasi stroke memerlukan penanganan yang cepat dan tepat sehingga rute intravena ini sudah sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien, meskipun ada rute pemberian lain yaitu secara oral dalam keadaan tertentu seperti untuk pemeliharaan dan kontrol. Waktu pemberian diuretik juga harus disesuaikan
(61)
dengan pemberian obat lain yang digunakan oleh pasien hipertensi komplikasi stroke. Pada umumnya selain obat diuretik, juga digunakan penggunaan obat yang lain seperti vasodilator, obat antihipertensi lain, antibiotik. Waktu pemberian obat diuretik tersebut memerlukan penyesuaian yang tepat untuk mencegah terjadinya interaksi obat diuretik baik dengan obat lain, makanan, ataupun uji laboratorium yang dilakukan oleh pasien sehingga perlu diperhatikan waktu pemberian diuretik yang diberikan.
Dari hasil penelitian dapat diketahui bahwa pemberian diuretik umumnya diberikan saat pasien masuk Instalasi Gawat Darurat RS Panti Rini. Pemberian ini dikarenakan pasien memerlukan penanganan yang cepat untuk pasien hipertensi komplikasi stroke terutama yang mengalami stroke akut dan juga hipertensi emergency dan selanjutnya pemberian diuretik dilakukan tiap jam 8 pagi dan jam 8 malam setiap harinya.
2. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Cerna
Gangguan saluran cerna yang dialami oleh pasien bisa dikarenakan fungsi organ pencernaan pasien yang sudah mulai menurun seiring dengan meningkatnya umur. Gangguan pencernaan ini bisa diderita oleh pasien sebelum masuk ke rumah sakit atau dikarenakan gangguan yang terjadi dan didapat saat perawatan di rumah sakit. Penggunaan obat saluran cerna diharapkan dapat membantu pasien agar dapat merasa nyaman karena pasien sering mengeluh pusing, mual, konstipasi, muntah dan kehilangan nafsu makan sehingga diperlukan obat pencernaan.
(62)
Obat saluran cerna yang paling banyak digunakan adalah pada golongan antitukak sebesar 18,5%. Obat – obat ini bekerja dengan cara menghambat sekresi asam lambung (Tjay, 2007). Antiemetik juga digunakan untuk mengatasi keluhan mual dan muntah pada pasien stroke dan obat laksatif untuk mengatasi konstipasi yang dialami oleh pasien. Persentasi golongan yang bekerja pada sistem saluran cerna disajikan pada tabel V.
3. Obat yang Mempengaruhi Nutrisi dan Darah
Pada penelitian ini yang paling banyak digunakan adalah obat untuk mengatur sistem koagulasi darah yaitu sebesar 7,9%. Pada pasien stroke obat obat hemostatis sangat diperlukan untuk memperbaiki, melancarkan sistem sirkulasi dan pembentukan darah. Persentasi golongan obat yang mempengaruhi nutrisi dan darah disajikan pada tabel V.
4. Obat yang Bekerja Sebagai Analgetik
Obat analgetik ini digunakan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. Obat analgesik yang digunakan terdapat 2 kelompok yaitu analgesik non-opioid atau non narkotik dan analgesik opioid, sedangkan yang paling banyak digunakan adalah analgesik non-opiod sebesar 11,2%. Penggunaan analgesik opioid dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan ketergantungan sehingga perlu diperhatikan waktu pemakaian obat golongan opioid.
(1)
97
Hasil Laboratorium (13 Juli) :SGOT : 41,2 SGPT : 46,6
Kolesterol Total : 234 Trigiliserida : 170 Ureum : 34
Kreatinin : 0,7 Uric acid : 7,1 Kalium : 3,2 Natrium : 142 Klorida : 102
Tanggal 13 14 15 16 17
Tanda Vital Tekanan Darah (mmHg) 220/140 200/120 150/100 170/100 160/90 120/80 160/100 170/100 160/100 150/90 190/128 150/100 140/80 140/90 140/80 160/90 160/120 130/70 - - Nadi (x/menit) - 96 84 68 68 88 68 100 76 - Keluhan Bicara susah Pusing, bicara sulit Pusing, bicara tidak
jelas
Pusing, lemas Bicara tidak nyambung Penatalaksanaan
Obat P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
Furosemid 20 mg
Kalium aspartat
Clonidin
Amlodipin 5 mg
Aspilet
Sitikolin
Diltiazem 50 mg
omeprazole
Metamizol
Ondansentron
Ranitidin
Assessment : Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008).
(2)
98
pemakaian furosemid dengan clonidin dapat meningkatkan efek hipotensi dari clonidin (BMJ, 2009), tetapi dilihat dari pengukuran tanda vital pasien setiap hari, efek hipotensi yang terjadi tidak terlalu kuat.Perhatian : kadar kalium pasien dibawah normal. Penanganan sudah tepat karena pemberian diuretik dibarengi dengan asupan Kalium Rekomendasi : amlodipin, diltiazem dan clonidin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI.
Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah
Kasus 19. Subjektif
Umur/JK: 74 tahun/L
Masuk RS : 11/02/2012 - 13/02/2012 Diagnosa Masuk : DM + Stroke TIA
Keluhan : 1/2 bagian badan sebelah kanan agak lemas dan kaku
Perjalanan Penyakit : jam 12 sore tanggal 11 februari, 1/2 bagian badan terasa lemas, agak mati rasa, berat, panti rini, opname
Riwayat Penyakit : HT + DM
Status Keluar : Belum sembuh dan atas permintaan Objektif
Hasil Laboratorium (12 Februari) : SGOT : 14,3
SGPT : 14
Kolesterol Total : 182 Trigiliserida : 116 HDL : 50
LDL : 115 Ureum : 34 Kreatinin : 1,5
Uric acid : 7,7 Glukosa acak : 59 Kalium : 4,0 Natrium : 141 Klorida : 106 HCT : 30,6 HGB : 9,9 MCV : 80 MCH : 25,7
Tanggal 11 12 13
Tanda Vital Tekanan Darah (mmHg) - - 130/60 130/90 160/90 160/90 150/80 - 180/90 160/100
Nadi (x/menit) -
80
88 80
76 80 Keluhan Kaki kesemutan, badan lemas Badan kesemutan, minta pulang Tidak ada keluhan
(3)
99
Penatalaksanaan Obat P Si So M P Si So M P Si So M
Furosemid 20 mg
Mekobalamin
Ranitidin
Sitikolin 500 mg
Ketorolac
Alprazolam 0,5 mg
Donepezil
Assessment : perlu diperhatikan nilai kreatinin pasien di atas normal dan nilai LFG pasien < 60 mL/min/1.73 m2 yaitu 51,06 mL/min/1.73 m2 sehingga pasien dikategorikan mengalami CKD stage 3.
Dosis kurang : interaksi antara ketorolac dengan furosemid menyebabkan penurunan efek dari obat furosemid secara signifikan sebesar 20% (Baxter, 2008).
Dapat dilihat pada kasus ini status keluar pasien yaitu belum sembuh atau memburuk yang dapat dilihat dari tekanan darahnya yang masih tinggi yaitu 160/100 mmHg dan pulang atas permintaan pasien sendiri.
Rekomendasi : Dosis furosemid dinaikkan menjadi 40 mg jika ingin diberikan bersamaan dengan asam mefenamat dan ketorolac. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah
(4)
Lampiran 3. Hasil Wawancara Peneliti Pada Dokter Di Rumah Sakit Panti
Rini Mengenai Standar Pengobatan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke
1.
Pasien stroke pada umumnya selalu mendapatkan sitikolin yang berfungsi
sebagai vasodilator berdasarkan
guideline
dari Eropa dengan dosis 2x500 mg.
Selain sitikolin bisa digunakan piracetam disesuaikan dengan kondisi pasien.
2.
Obat anti platelet juga diperlukan untuk pasien stroke untuk meringankan
penyakit.
3.
Pasien Hipertensi
Emergency
harus cepat dilakukan penanganan. Obat pilihan
pertama tergantung dokter yang menangani, biasa digunakan
calcium channel
blocker
seperti diltiazem atau diuretik seperti furosemid. Tekanan darah yang
diharapkan yaitu 140/100 mmHg. Jika terlalu rendah, dikhawatirkan terjadi
hipotensi pada pasien.
4.
Yang paling banyak menyebabkan stroke di rumah sakit yaitu hipertensi
sebesar 70%, sisanya disebabkan akibat dislipidemia, Diabetes Mellitus,
gangguan jantung.
5.
Untuk pasien stroke akut jarang ditemui karena umumnya pasien sudah
datang lebih dari 3 jam. Obat yang disarankan menurut
guideline
yang diacu
menggunakan atenolol atau lisinopril untuk pasien stroke akut. Menurut
dokter penulis resep obat tersebut tidak beredar di Indonesia, sehingga
digunakan obat antihipertensi yang daya kerjanya cepat seperti diltiazem.
6.
Pemberian obat antihipertensi disesuaikan dengan kondisi ekonomi pasien,
apakah pasien tersebut terdaftar dalam asuransi kesehatan atau tidak.
7.
Tekanan darah yang diharapkan tidak boleh terlalu rendah, biasanya 25% dari
tekanan darah pasien, karena setiap pasien memiliki tekanan darah normal
yang berbeda-beda.
8.
Uji laboratorium biasanya dilakukan di awal, untuk pengukuran di akhir
disesuaikan dengan kondisi pasien, jika merasa diperlukan maka perlu
dilakukan uji laboratorium lagi untuk melihat perkembangan pasien.
(5)
Lampiran 4. Surat Keterangan Telah Melakukan Penelitian Di Rumah Sakit
Panti Rini
(6)