karena semakin tinggi tingkat pendidikannya maka kemampuan secara kognitif dan keterampilan akan meningkat Capenito, 2006.
b. Format Dokumentasi.
Menurut Capernito 2006 bahwa format dokumentasi masih banyak ragamnya, dalam pencatatan perawat merasa rumit dan banyak
memakan waktu. Maka dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan
diperlukan sistem
dokumentasi yang
efisien, komprehensif dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam
waktu yang lebih sedikit dan sesuai standar yang berlaku. c.
Waktu Faktor waktu atau lama pelaksanaan pendokumentasian yang
dibutuhkan perawat mempunyai pengaruh yang signifikan. Waktu pendokumentasian yang sedikit akan membuat perawat tidak
maksimal dalam mendokumentasikan kegiatan dan perkembangan pasien saat shift, sehingga beberapa pendokumentasian yang hanya
diisikan secara sembarangan Carpenito, 2006.
2.2.5 Hal-Hal Yang Diperhatikan Dalam Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan
Menurut Asmadi, 2008 , terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan, sebagai berikut:
1.
Isi
Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta obyektif dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak
umum. Informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan harus
sesuai dengan kondisi pasien sesungguhnya.
2.
Waktu
Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius
dan penyebab kelambatan dalam memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat
memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Pendokumentasian ini
mencakup :
-
vital sign
-
penatalaksanaan medis
-
persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan
-
perubahan status
-
waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien
-
penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.
3.
Format
Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan
4.
Kerahasiaan
Komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa
beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan
kesehatannya terjaga kerahasiaannya. 5.
Akuntabilitas
Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila
melakukan kesalahan dalam penulisan.
Selain itu, menurut Potter and Perry, 2005, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan adalah
sebagai berikut : a.
Jangan menghapus menggunakan tip-ex atau mencatat tulisan yang salah ketika mencatat cara yang benar menggunakan garis pada tulisan
yang salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun
tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak
profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis
diikuti kesalahan tindakan.
d. Catatan harus akurat teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah
fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.
e. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena
dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi, untuk itu buat garis horisontal sepanjang area yang
kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
f. Semua catatan harus bisa dibaca dan ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang jelas.
g. Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat
sedang mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan di
luar batas kewenangannya dapat di tuntut.
h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum kurang spesifik ,
karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum.
Oleh karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani
setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus obyektif, konfrehensif, akurat dan menggambarkan
keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya. 2.2.6
Tahapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tahapan Dokumenatasi Asuhan Keperawatan Asmadi, 2008 dimulai dari perawat melakukan pengkajian lengkap tentang keadaan klien, dilanjutkan
dengan penentuan diagnosa keperawatan terhadap masalah yang dialami
klien, setelah itu dilanjutkan dengan membuat perencanaan mengenai tindakan yang akan dilakukan untuk klien dan rasionalnya, kemudian
dilakukan implementasi terhadap perencanaan tindakan tersebut, dan diakhiri dengan evaluasi dari kegiatan yang telah dilakukan. Berikut
penjelasan lengkap mengenai tahapan dokumentasi asuhan keperawatan :
a. Pengkajian Asuhan Keperawatan
