Asuhan Keperawatan Tn.A Dengan Gangguan Kebutuhan Mobilisasi Di Kecamatan Medan Amplas Desa Harjosari Ii

AsuhanKeperawatanpadaTn.Adengan

PerioritasMasalahGangguanKebutuhanDasarMobilisasi

diKec. Medan AmplasDesaHarjoSari II

KaryaTulisIlmiah (KTI)

DisusundalamRangkaMenyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Debi ArdillahSebayang

122500059

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan kemurahan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan kasus ini yang merupakan salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir program DIII Keperawatan di fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Adapun judul laporan kasus ini adalah : ASUHAN KEPERAWATAN Tn.A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILISASI di KECAMATAN MEDAN AMPLAS DESA HARJOSARI II.Dalam penulisan laporan kasus ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak baik moral maupun material, untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat :

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan.

2. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Prodi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU.

3. Mula Tarigan S.Kp, Ns, M.Kep selaku sekretaris DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU.

4. Iwan Rusdi selaku pembimbing akademi saya

5. Ns. Cholina Trisa Siregar, S.kep, M.Kep, Sp.KMB selaku dosen pembimbing karya tulis ilmiah ini.

6. Ns. Asrizal,M.kep.,RN.,WOC (ET)N,CHE.N selaku dosen penguji karya tulis ilmiah saya .

Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan penghargaan yang sebesar-besarnya beserta ucapan rasa terima kasih yang setulus-tulusnya kepada : 1. Terutama rasa syukur dan terima kasih yang begitu mendalam kepada orang tua saya

sendiri Alm.Drs.Abdul Alik Sebayang beserta ibunda yang saya sayangi Trimurti Br.Sembiring, yang mana dengan do’a dan mereka yang tidak pernah putus dan upaya mereka menghadirkan suasana yang hebat dalam keluarga membuat saya termotivasi untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Saya berjanji tidak akan menyia-nyiakan pengorbanan ayahanda dan ibunda. Semoga ALLAH SWT selalu memudahkan rezeki, dan selalu melindungi ayah bundaku, Amiiin.

2. Kepada Abang penulis Syafrizal Sebayang S.pd dan Kakak penulis Dian Puspitasari Sebayang S.Kom yang selalu memberikan masukan dalam penulisanKarya Tulis Ilmiah,

yang selalu memberikan semangat kepada penulis untuk menyelesaikan KTI ini, dan bagi saudara-saudaraku yang telah membantu dengan do’a dan semangatnya, terima kasih. 3. Terima kasih kepada seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII keperawatan Fakultas

Keperawatan USU, khususnya stambuk 2012 yang begitu padu.

4. Terima kasih buat sahabat yang sudah saya anggap seperti keluarga saya sendiriyang selalu memberikan support dan semangat selama ini yaitu Rina Iswahyuni (lemot), Tria suci hasanah (indun), Indah dwi kurniati(mami kecil ), Miftahulzannah (biduan), Halimah daulay, Kurnia sugesti (mindur), Mei diana, Prasti yolita (pesek), Dodi hardian ( Mas), Suhadi utomo (sukoi ), dan Febrian ramadhan (kurus).

5. Terima kasih juga buat sahabat-sahabatku Fauzyahtul husna, Hikmah hayani, Putri handayani, Aditia efrata, Bram, idriss siddiq, dan Muh.Rizki Ramadhan yang selalu memberikan support kepada saya.

6. Terima kasih juga buat Nana, Riko, Meliana, Immanuel tanpa kerja sama kalian kita tidak akan bisa menyelesaikan KTI ini.

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunianya kepada kita semua dan semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi penulis dan umumnya bagi kita semua. Amin

Medan, 09 July 2015

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 3

C. Manfaat ... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan DasarMobilisasi ... 4

1. Pengkajian ... 7

2. Analisa Data ... 12

3. Rumusan Masalah ... 17

4. Perencanaan ... 18

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 20

1. Pengkajian ... 20

2. Analisa Data ... . 32

3. Rumusan Masalah ... 33

4. Perencanaan ... 34

5. Implementasi ... 37

6. Evaluasi ... 37

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN……….………..…… .... . 44

A. Kesimpulan……… ... 44

B. Saran……….. ... 44

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

Lampiran 1 : Catatan Perkembangan Lampiran 2 : Lembar Konsultasi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur - unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam menjaga keseimbangan baik secara fisiologis maupun psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Hirarki kebutuhan manusia yang diajukan oleh Abraham Maslow dalam teori Hirarki Kebutuhan menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis (makan, minum), keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Hidayat, 2009).

Mobilisasi atau mobilitas merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan agar dapat memenuhi kebutuhan aktivitas dalam memepertahankan ataupun meningkatkan tingkat kesehatan.

Imobilisasi atau gangguan mobilitas definisi dari NANDA, merupakan suatu keadaan ketika seseorang mengalami resiko keterbatasan gerak fisik. (Riyadi, 2015)

Mobilisasi mempunyai banyak tujuan, seperti mengekspresikan emosi dengan menggerakan nonverbal, pertahanan diri, pemenuhan kebutuhan dasar, aktivitas hidup sehari-hari, dan kegiatan rekreasi. Dalam mempertahankan mobilitas fisik secara optimal maka system saraf, otot, dan skeletal harus tetap utuh dan berfungsi.(Potter dan Perry, 2005)

Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat mengakibatkan intruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak selama penggunaan alat bantu eksternal,pembatasan gerakan volunteer, atau kehilangan fungsi motorik.

Diperkirakan penyakit stroke dari 5000 orang Amerika terkena serangan stroke setiap tahunnya. Sepertiganya akan mengalami kematian menurut statistik pada bulan pertama

semenjak terkena serangan sehingga menempatkan stroke sebagai penyebab kematian ketiga terbesar di amerika serikat setelah penyakit jantung dan kanker. Setengah jumlah dari penderita stroke masih mampu bertahan hidup pada tahun pertama setelah terkena serangan tersebut dan 90% penderita stroke permanen. Mulai dari yang tergolong ringan seperti menderita sedikit pincang atau agak lemah sampai dengan yang mengalami kelumpuhan total. Ada beberapa macam stroke terdiri dari stroke hemoragic dan non hemoragic. Banyak masyarakat luas hanya memahami stroke non hemoragi dari pada hemoragi. Stroke hemoragic umunya terjadi pada penderita darah tinggi karena menyebabkan perdarahan otak pecah. Untuk mencegah komplikasi dan masalah lain maka di perlukan adanya pelayanan kesehatan yang memadai kepada masyarakat, asuhan keperawatan, serta peran keluarga untuk memotivasi agar klien semangat dalam melawan penyakit yang di deritanya.

Penulis mengambil kasus dari latar belakang tersebut sebagai penyusunan laporan dan pengambilan judul “ Asuhan keperawatan pada Tn.A dengan kebutuhan dasar gangguan mobilisasi”.

B. Tujuan

1. TujuanUmum

Untuk merawat pasien dengan masalah mobilisasi pada Tn.A di DesaHarjosari II Lingkingan 7 Kecamatan Medan Amplas

2. TujuanKhusus

1. Mendeskripsikan konsep gangguan Imobilisasi

2. Menyusun asuhan keperawatan dengan diagnosa gangguan mobilisasi

3. Manfaat

1. Responden

2. Peneliti

Dapat menambahkan pengetahuan tentang intervensi terhadapgangguan mobilisasi serta meningkatkan keterampilan dan wawasan bagi penulis. 3. Tenaga Kesehatan

Masukan agar tenaga kesehatan lebih bertanggung jawab dalam memberikan kontribusi penangan mobilisasi pada klien.

4. Bagi Instansi Pendidikan

Sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penelitian untuk meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa khususnya mahasiswa D3 keperawatan.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Pengasuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Mobilitas

Kebutuhan aktifitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktifitas bergerak.Kebutuhan ini diatur oleh beberapa system atau organ tubuh diantarnya, tulangotot, tendon, ligament, system saraf, dan sandi.Mobilisasi atau mobilitas merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan agar dapat memenuhi kebutuhan aktivitas dalam memepertahankan ataupun meningkatkan tingkat kesehatan.

Imobilisasi atau gangguan mobilitas definisi dari NANDA, merupakan suatu keadaan ketika seseorang mengalami resiko keterbatasan gerak fisik.(Riyadi, 2015). Jenis – jenis mobilitas dan imobilitas sebagai berikut (Riyadi, 2015)

1. Jenis-jenis mobilitas

a. Mobilitas penuh

Mobilitas penuh adalah kemampuan seseorang untuk melakukan gerakan secara penuh dan bebas sehingga mereka dapat melakukan aktivitas fisiknya,berinteraksi secara sosial, dan dapat menjalankan perannya sehari-hari. Untuk mengontrol seluruh area tubuh seseorang dalam melakukan mobilitas penuh ini dapat terjadi atas peran saraf motorik volunteer dan sensorik

Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang dalam bergerak dengan batasan jelas dan tida4k mampu bergerak bebas, karena terjadi gangguan pada saraf motorik atau sensorik pada tubuhnya. Kondisi tersebut dapat di jumpai pada seseorang yang mengalami cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien dengan paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstrimitas bawahnya karena kehilangan control motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini ada dua jenis, yaitu

1. Mobilitas sebagai temporer adalah kemampuan seseorang dalam bergerak dengan batasnya yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan karena adanya trauma reversible pada system musculoskeletal, misalnya terjadinya dislokasi sendi dan tulang.

2. Mobilitas sebagai permanen adalah kemampuan seseorang dalam bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal ini disebabkan karena rusaknya system saraf yang reversibel, misalnya terjadi hemiplegia karena stroke, paraplagi karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya system saraf motorik dan sensorik.

2. Jenis-jenis imobilitas

a. Imobilitas fisik

Adalah pembatasan untuk bergerak secara fisik untuk mencegah terjadi gangguan komplikasi pergerakan.

b. Imobilitas intelektual

Adalah keadaan pada saat seseorang mengalami keterbatasan daya piker. c. Imobilitas emosional

Adalah keadaan pada saat seseorang mengalami pembatasan secara emosional karena adanya peubahan secara tiba-tiba dalam menyuasaikan diri.

d. Imobilisasi sosial

Adalah keadaan dimana seseorang yang sedang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.

Faktor – faktor yang mempengaruhi mobilitas adalah

1. Gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang,karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.

2. Proses penyakit sangat mempengaruhi kemampuan seseorang dalam mobilisasi karena keadaan tersebut dapat mempengaruhi fungsi system tubuh. 3. Kebudayan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan.

4. Tingkat energi merupakan sumber seseorang untuk melakukan aktivitas. Agar seseorang dapat melakukan aktivitas dengan baik dan maksimal, maka dibutuhkan energi cukup.

5. Usia dan status perkembangan terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada masing-masing tingkat usia. Hal tersebut di karenakan kemampuan atau kematangan fungsi gerak sejalan dengan perkembangan usia.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kurangnya pergerakan imobilisasi adalah gangguan musculoskeletal yang meliputi, pengaruhi otot, atrofi, penurunan stabilitas, pengaruhi ke skelet, kontraktur sendi (Riyadi,2015)

1. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari sebagian sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap pengkajian

merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang akurat,lengkap,sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnose keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu,sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari ANA (American Nursing Assocation) (Nursalam, 2009)

Menurut Hidayat 2012, pengkajian pada kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi meliputi riwayat sekarang, penyakit terdahulu, kemampuan fungsi motorik, kemampuan mobilitas, kemampuan rentang gerak, perubahan intoleransi aktifitas, kekuatan otot, gangguan koordinasi, dan perubahan psikologi. Penjelasan tentang bagian dari pengkajian adalah sebagai berikut.

a. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobiltas dan imobilitas seperti adanya nyeri saat melakukan pergerakan, kelemahan otot,kelelahan,tingkat mobilitas dan imobilitas,daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitasi.

b. Riwayat pengkajian penyakit terdahulu

Pengkajian riwayat pengkajian yang berhunbungan degan pemenuhan kebutuhan mobilitas,misalnya adanya riwayat system neurologi (cerebroveskule,trauma kepala,peningkatan tekanan intracranial,cedera madula spinalis,dan lain-lain).

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindahan secara mandiri.

d. Kemampuan Mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tingkat Aktivitas/ Mobilitas

Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang lain.

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan.

Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

e. Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki).

f. Perubahan Intoleransi Aktivitas

Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks,

Gerak Sendi Derajat Rentang Normal

Bahu

Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas.

180

Siku

Fleksi: Angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas menuju bahu.

150

Pergelangan tangan

Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.

Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.

Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.

80-90

80-90

70-90

0-20

30-50

Tangan dan jari

Fleksi: Buat kepala tangan. Ekstensi: Luruskan jari.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.

Abduksi: Kembangkan jari tangan. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.

90 90 30

20 20

adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

g. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:

Skala Persentase Kekuatan Normal

Karakteristik

0 1

2

3

4

5

0 10

25

50

75

100

Paralisis sempurna.

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat. Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan. Gerakan yang normal melawan gravitasi.

Gerakan penuh yang normal

melawan gravitasi dengan melawan tahanan minimal.

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh.

h. Perubahan Psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.

2. ANALISA DATA

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),serta pengkajian ulang untuk menambah atau melengkapi data (re-assessment) (Potter & Perry, 2005).

Tujuan Pengumpulan Data :

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

Tipe Data : 1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya.Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Nursalam, 2009).

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Nursalam, 2009). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:

a. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: Apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Nursalam, 2009).

b. Akurat dan Nyata

Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih

mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat.Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual.Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Nursalam, 2009).

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan.Kondisi seperti ini bisa diantisipasi Dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Nursalam, 2009). Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari:

i. Sumber data primer

Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Nursalam, 2009).

ii. Sumber data sekunder

Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orangtua, suami dan istri, anak, dan dan teman pasien.Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Nursalam, 2009).

a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Nursalam, 2009). b. Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis.Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan keperawatan (Nursalam, 2009).

d. Konsultasi

Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. (Nursalam, 2009)

e. Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien.hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan (Nursalam, 2009).

f. Perawat lain

Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya (Nursalam, 2009).

g. Kepustakaan

Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literature yang berhubungan dengan masalah pasien. (Nursalam, 2009)

3. RUMUSAN MASALAH

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:

1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kesejajaran tubuh yang buruk dan penurunan mobilisasi.

2. Risiko cedera yang berhubungan dengan ketidaktepatan mekanika tubuh, ketidaktepatan posisi dan ketidaktepatan pemindahan yang buruk.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan statis sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh.

4. Ketidakefektifas pola nafas yang berhubungan dengan penurunan pengembangan paru, dengan penumpukan sekresi paru ketidakpatenan posisi tubuh.

5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola nafas tidak simetris, penurunan pengembangan paru dan penumpukan sekresi paru.

6. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit, dan gaya gesek.

7. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, risiko infeksi dan retensi urin.

8. Risiko infeksi yang berhubungan dengan statisnya sekresi paru, kerusakan integritas kulit, dan statisnya urine.

9. Inkontinensia total yang berhubungan dengan perubahan pola eliminasi dan keterbatasan mobilisasi.

10. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial.

11. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial.

12. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi dan ketidaknyamanan.

4. PERENCANAAN

Perencanan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah yang diindentifikasi pada diagnosa keperawatan.Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi. Perawat menggunakan proses pemecahan masalah untuk memprioritaskan masalah klien dan mendapatkan intervensi keperawatan dan pengaturan permasalahan tiap-tiap klien dan pelaksaan keperawatan untuk mengobati keadaan klien (Nursalam, 2009).

Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi,membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi(Potter and perry, 2006). Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan sebagai berikut :

1. Menunjukan tingkat mobilisasi di tandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu yaitu mampu merawat diri sendiri secara penuh,memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawasaan orang lain,dan peralatan,sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam keperawatan.

2. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. 3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat.

5. Mengurangi cedera pada system kulit dan musculoskeletal dan ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran.

6. Mencapai ROM penuh atau optimal 7. Mencegah kontraktur

8. Mempertahankan kepatenan jalan napas

9. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal 10. Memobilsasikan sekresi jalan napas

11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan. 12. Meningkatkan toleransi aktivitas

13. Mencapai pola eliminasi normal 14. Mempertahankan pola tidur normal 15. Mencapai stimulasi fisik dan mental

16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI LINGKUNGAN

1. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.A

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 63 tahun

Status Perkawinan : Nikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln.Bajak VI barat no.24B Medan Tanggal Masuk RS : -

No. Registier : - Ruangan/kamar : - Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 18-5-2015 Tanggal Operasi :

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoregik

2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya : -

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : - B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan : - 2. Bagaimana dilihat : - C. Region

1. Dimana lokasinya : - 2. Apakah menyebar : - D. Severity : - E. Time : -

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah di alami Tidak ada penyakit masa lalu

B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Tidak ada melakukan pengobatan apapun C. Pernah dirawat/dioperasi

Tidak ada di rawat/di operasi D. Lama dirawat

Tidak ada E. Alergi

Tidak ada alergi F. Imunisasi

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Ibu memiliki riwayat penyakit DM selama 2tahun B. Saudara kandung

Tidak ada riwayat penyakit C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada

E. Anggota keluarga yang meninggalnya Tidak ada

F. Penyebab meninggal

6. RIWAYAT OBSTETRIK

Klien anak ke 5 , klien lahir dengan cara normal

7. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan pasrah terhadap penyakitnya B. Konsep diri

- Gambaran diri : Pasien merupakan anak ke 5 - Ideal diri : Pasien tidak ada niat untuk sembuh

- Harga diri : Pasien merasa di perhatikan oleh keluarganya - Peran diri : Di keluarganya pasien berperan sebagai ayah dan

kakek

- Identitas : Selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh keluarganya.

C. Keadaan emosi

Pasien sangat emosional pada saat di ajak terapi di rumah D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti : Orang tua - Hubungan dengan keluarga : Baik - Hubungan dengan orang lain : Baik - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : Kurang baik

- Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah beribadah di karenakan sakit yang di deritanya.

8. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : Supor - Penampilan : Rapi - Pembicaraan : Keras - Alam perasaan : Putus asa

- Afek : Tidak sesuai

- Intraksi selama wawancara : Kontak mata bagus - Proses pikir : Cepat

- Isi pikir : Normal

9. Pemeriksaan fisik head to toe

A. Keadaan umum

Klien hanya bisa duduk di kursi roda dan tidak bisa beraktivitas B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37 C

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 85 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit - Skala nyeri : tidak diukur

- TB : 175 cm

- BB : 65 kg

C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : simetris dan oval - Ubun-ubun : teraba

- Kulit kepala : bersih Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan keadaannya bersih - Bau : tidak ada bau khas

- Warna kulit : putih Wajah

- Warna kulit : putih

- Struktur wajah : oval, simetris Mata

- Palpebra : Tidak Ptosis

- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (tidak Anemis) dan Sklera (tidak Icterus)

- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya - Cornea dan Iris : Tidak ada katarak dan

Peradangan Hidung

- Tulang Hidung dan posisi septum nasi : Normal dan Simetris - Lubang Hidung : Normal, Simetris - Cuping Hidung : Terkadang tampak

menggunakan cuping dalam

bernafas Telinga

- Bentuk telinga : Normal, Simetris - Ukuran telinga : Normal

- Lubang telinga : Normal

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat - Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi sudah mulai tidak ada - Keadaan Lidah : baik

Leher

- Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening - Suara : Normal

- Kelenjar Limfae : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. - Vena Jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis. - Denyut nadi karotis : Normal

Pemeriksaan Integumen

- Kebersihan : bersih

- Warna : putih

- Turgor : normal - Kelembabn : Kering

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Normal, Simetris - Warna payudara dan areola : Kecoklatan - Kondisis payudara dan putting : Normal, baik - Produksi ASI : Tidak ada - Aksilla dan clavicula : Tidak ada Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : normal - Pernafasan : 20 x/menit - Tanda kesulitan bernafas : tidak ada Pemeriksaan Paru

- Palpasi getaran suara : Merata - Perkusi : Resonan - Auskultasi : tidak dilakukan

Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan - Palpasi : Tidak ada kelainan - Perkusi : Dullness

- Auskultasi : tidak dilakukan Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan - Auskultasi : tidak dilakukan

- Palpasi : normal Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

- Genitelia (rambut pubis,lubang uretra) : Normal - Anus dan perineum : Normal Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

- Kesimetrisan otot : otot simetris

- Edema : tidak terdapat edema Pemeriksaan Neurologi

- Nervus olfaktorius/N I :

pasien mampu membedakan aroma parfrum dan kopi. - Nervus optikus/NII :

Ada masalah pada ketajaman pengelihatan

- Nervus okulomotarius/NIII,Trochlearis/N IV,abdusen/ N VI : Ptosis (-), pupil isokor, gerakan mata kesegalah arah.

- Nervus trigeminus/N V

Klien mampu merasakan sentuhan dan ketajaman tumpul, panas – dingin - Nervus fasialis / N VII

Klien mampu membedakan rasa manis dan asam - Nervus vestibulocochlearis / N VIII

Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran pasien - Nervus gloossoparingeus / N IX, vagus / N X

Tidak ada gangguan menelan, suara pengucapan huruf tidak jelas. - Nervus asesorius / N XI

Tn.A tidak bisa menggerakan bahu sebelah kanan dan tekanan - Nervus Hipoglossus / N XIII

Tidak ada masalah pada otot lidah pasien

10. POLA KEBERSIHAN SEHARI-HARI

I.Pola Makan dan Minum

- Frekuensi makan/hari : 3 x/hari - Nafsu dan selera makan : baik dan normal - Nyeri ulu hati : -

- Alergi : tidak ada alergi

- Mual dan Muntah : tidak ada mual dan muntah - Waktu pemberian Makan : tidak menentu

- Jumlah dan jenis makanan : Banyak dan memilih makanan - Waktu pemberian caira/minum : sesuai dengan kebutuhan pasien - Masalah makanan dan minum : reflex menghisap baik

II. Perawatan diri / Personal hygine

-Kebersihan tubuh : tubuh pasien terlihat bersih -Kebersihan gigi dan mulut : kurang baik dan gigi tidak lengkap -Pemeliharaan kuku : kuku pasien terlihat bersih

III. Pola kegiatan/Aktivitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi 

Makan 

BAB 

BAK 

Ganti pakaian 

IV. Pola Eliminasi 1.BAB

- Pola BAB : 1-2 x/hari

- Karakter feses : Kuning keras dan tidak ada bau khas - Riwayat pendarahan : Tidak ada riwayat pendarahan - BAB terakhir : Siang hari

- Diare : Tidak ada diare

- penggunaan Laktasif : Tidak ada menggunakan laktasif 2.BAK

- Pola BAK : tidak tentu

- Karangkter urin : kuning berbau khas - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

- Penggunaan diuretik : Tidak menggunkan uretik - Upaya mengatasi masalah : -

ANALISA DATA

No

. Data Penyebab

Masalah keperwatan 1 2 DS: pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan kaki kiri dan tangan kiri DO:

- pasien tidak dapat berjalan - sebagian besar

aktivitas pasien dibantu oleh keluarga TD: 130/80 mmHg. HR: 85x/menit. RR: 20x/menit. DS: -

DO: - Klien mengalami kelemahan pada ektrimitas sebelah kanan.

- Klien tidak mampu melakukan perawatan diri seperti mandi,eliminasi,makan, minum,personal hygine Stroke Gangguan musculoskeletal Hilangnya fungsi dan bagian yang lemah Keterbatasan pergerakan Keterbatasan gangguan imobilisasi Ketidakmampuan melakukan perawatan diri mandi, eliminasi,makan, minum,personal hygine Hambatan mobilitas fisik Defisit perawatan diri mandi, eliminasi,makan, minum,personal hygine

MASALAH KEPERAWATAN

1. Hambatan imobilitas fisik

2. Defisit perawatan diri mandi,eliminasi,makan, minum,personal hygine

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas atas dan bawah ditandai dengan pasien tidak dapat berjalan, hanya bisa duduk di kursi roda, dan secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh keluarga, TD: 130/80 mmHg, HR: 85x/menit, RR: 20x/menit.

2. Defisit perawatan diri mandi,eliminasi,makan, minum,personal hygine b/d gangguan mobilisasi d/d pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri,sehingga aktivitas mandi di bantu oleh istrinya.

PERENCANAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/ tanggal

No. Dx Perencanaan Keperawatan 1. Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari.

Kriteria Hasil:

1. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lemah secara mandiri.

2. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis.

3. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik. Rencana Tindakan Rasional

Selasa 19 Mei 2015

Dx 1 1. Monitor tanda-tanda vital.

2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam.

3. Dukung latihan ROM aktif.

4. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan

kemampuannya.

5. Susun rencana spesifik, seperti menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot).

1. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas.

2. Menurunkan resiko terjadinya

trauma/iskemia jaringan.

3. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi.

4. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari. 5. Mencegah terjadinya

cedera dan membantu memandirikan pasien.

Hari / Tanggal

No.DX Perencanaan Keperawatan 1 Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilisasi fisik, baik di tempat tidur,dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari.

Kriteria Hasil:

1.Pasien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut, eliminasi,makan, minum.

2.Pasien mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh. 3.Pasien mampu melakukan perawatan mulut.

Intervensi Rasional Selasa 19

Mei 2015

Dx 2 1. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu.

2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari. 3. Kaji kondisi kulit saat

mandi.

4. Pantau adanya

perubahan kemampuan fungsi.

5. Pantau kebersihan kuku, berdasarkan

kemampuan perawatan diri pasien.

6. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut. 7. Anjurkan klien untuk

makan dan minum sesuai kebutuhan klien. 8. Dukung kemandirian

dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu jika diperlukan.

9. Berikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

1. Untuk mempersiapkan alat bantu.

2. Mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi.

3. Mengetahui adanya luka.

4. Memandirikan pasien. 5. Agar kuku pasien

bersih.

6. Meningkatkan pengetahuan pasien. 7. Memberikan asupan

gizi sesuai kebutuhan. 8. Memandirikan pasien. 9. Menambah

PELAKSANAN KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan

Evaluasi Selasa 19

Mei 2015

Dx 1 1. Memonitor tanda-tanda vital TD: 130/80 mmHg.

HR: 85x/menit. RR: 20x/menit. 2. Mengubah posisi

minimal setiap 2 jam. 3. Mendukung latihan

ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien. 4. Menginstruksikan

pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

5. Menyusun rencana spesifik, yaitu

menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara

memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot).

S: pasien mengatakan sulit untuk

menggerakkan tangan dan kaki kirinya. O:

- Pasien tidak dapat berjalan.

- Duduk di kursi roda - TD: 130/80 mmHg.

HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. .

A: Masalah beelum teratasi seperti hambatan mobilitas. P: Intervensi

dilanjutkan.seperti mengajari klien latihan ROM aktif

Dx 2

1. Mengakaji pola kebutuhan personal hygiene (mandi dan kebersihan mulut) pasien.

2. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien.

3. Menganjurkan untuk menggunakan sampo untuk membersihkan

rambut.

4. Menganjurkan untuk menggosok gigi dengan benar.

S: Pasien mengatakan tidak mampu mandi sendiri. O:

- Rambut pasien bersih.

- Gigi pasien bersih. - Badan segar. - Kulit bersih dan

5. Membantu pasien mengganti pakaian.

6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai kebutuhan dan bergizi

7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

A: Masalah belum teratasi sebagian seperti mandi, eliminasi,makan, minum,personal hygine yang masih di bantu keluarga. P: Intervensi dilanjutkan seperti menganjarkan pasien untuk melakukan kebersihan tubuhnya sendiri. Rabu 20 Mei 2015

Dx 1 1. Monitor Tanda-tanda Vital:

TD: 130/80 mmHg. HR: 85x/menit. RR: 20x/menit. 2. Mengubah posisi

minimal setiap 2 jam. 3. Mendukung latihan

ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien. 4. Menginstruksikan

pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya. 5. Menggunakan ahli

terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.

S: pasien mengatakan sudah mulai bisa menggerakkan kaki kanannya setelah dibawa ke fisioterapi. O:

- Pasien belum dapat berjalan. - TD: 130/80

mmHg.

HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,8ºC. A: Masalah belum

teratasi sebagian seperti menggerakan kaki secara normal P: Intervensi dilanjutkan seperti melatih ROM Rabu 20 Mei 2015

Dx 2 1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. S: Pasien mengatakan badannya wangi dan segar. O:

2. Menganjurkan pasien untuk menggunkan sampo pada rambut.

3. Menganjurkan pasien untuk menggosok gigi dengan benar.

4. Membantu pasien mengganti pakaian. 5. Memberikan

pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai

kebutuhan dan bergizi

- Rambut pasien bersih.

- Gigi pasien bersih. - Badan segar. - Kulit bersih dan

tidak lengket. - Pasien mau

diajari cara menggosok gigi yang benar. A: Masalah belum

teratasi sebagian karena masih di bantu keluarga. P: Intervensi dilanjutkan mengajarkan klien untuk mandiri. Kamis 22 Mei 2015

Dx 1 1. Monitor Tanda-tanda Vital:

TD: 130/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit. 2. Mengubah posisi

minimal setiap 2 jam. 3. Mendukung latihan

ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien. 4. Menginstruksikan

pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya. 5. Menggunakan ahli

terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien

S: pasien mengatakan sudah mulai bisa mengangkat tangan dan kaki kananya

perlahan –lahan O:

- pasien belum dapat berjalan - terbaring lemah

di tempat tidur - duduk di kursi

roda

- TD: 130/80 mmHg

HR: 80x/menit RR: 20x/menit A: Masalah belum teratasi seperti mengangkat dan menggerakan secara normal. P: Intervensi dilanjutkan

melatih ROM Kamis, 22

Mei 2015

Dx 2 1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara

memandikan pasien. 2. Menganjurkan pasien

untuk menggunkan sampo pada rambut. 3. Menganjurkan pasien

untuk menggosok gigi dengan benar.

4. Membantu pasien mengganti pakaian. 5. Memberikan

pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai

kebutuhan dan bergizi

S: Pasien belum dapat mandi sendiri dan pasien mengatakan senang badannya bersih. O:

- Rambut pasien bersih.

- Gigi pasien bersih. - Badan segar. - Pasien

memahami pentingnya kebersihan tubuh.

A: Masalah belum teratasi sebagian belum bisa membersihkan tubuhnya dan makan secara sendiri. P: Intervensi dilanjutkan melatih klien untuk melakukan kebersihan tubuh secara normal. Jumat 23 Mei 2015

Dx 1 1. Monitor Tanda-tanda Vital:

TD: 140/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 22x/menit 2. Mengubah posisi

minimal setiap 2 jam. 3. Mendukung latihan

ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien. 4. Menginstruksikan

pasien pada aktivitas

S: - O:

- pasien masih belum dapat berjalan

- terbaring lemah di tempat tidur - hanya duduk di

kursi roda - TD: 140/80

mmHg

HR: 80x/menit RR: 22x/menit A: Masalah belum

sesuai dengan kemampuannya. 5. Menggunakan ahli

terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.

sebagianberjalan dan

menggerakan tangn dan kaki secara normal. P: Intervensi dilanjutkan seperti melatih ROM Jumat 23 Mei 2015

Dx 2 1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara

memandikan pasien. 2. Menganjurkan pasien

untuk menggunkan sampo pada rambut. 3. Menganjurkan pasien

untuk menggosok gigi dengan benar.

4. Membantu pasien mengganti pakaian. 5. Memberikan

pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien. S: Pasien mengatakan belum dapat mandi sendiri. O:

- Rambut pasien bersih.

- Gigi pasien bersih. - Badan segar. - Pasien

memahami pentingnya kebersihan tubuh.

A: Masalah belum teratasi sebagian melakukan kebersihan tubuh dan makan secara mandiri. P: Intervensi dilanjutkan mengajarkan klien untuk mandiri.

BAB III KESIMPULAN

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Tn.A, ada dua prioritas masalah keperawatan yang ditemukan yaitu Hambatan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri mandi. Diagnosa keperawatan prioritas adalaha hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas atas dan bawah ditandai dengan pasien tidak dapat berjalan, hanya bisa duduk di atas kursi roda, dan secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh keluarga mobilisasi 3, TD: 130/80 mmHg, HR: 85x/menit, RR: 20x/menit. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama lima hari dan hasil evaluasi diperoleh pasien masih belum dapat berjalan, duduk di atas kursi roda,sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dengan TD: 130/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit

B. Saran

a. Bagi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi agar ada sinkron antara perawat di masing-masing.

Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A.A. A. (2009). Pengantar kebutuhan dasar manusia 2. Jakarta: Salemba Medika.

Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakarta: EGC.

Potter & Perry (2005).Fundamental keperawatan.Edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.

Riyadi,S (2015). Kebutuhan dasar manusia aktivitas istirahat diagnose NANDA. Jakarta: Gosyen Publishing

Nursalam(2001). Proses dan dokumentasi keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

LAMPIRAN I CATATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi Salasa 19

Mei 2015

Dx 1 08.00 WIB 09.00 WIB 11.00 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB

1. Memonitor tanda-tanda vital TD: 130/80 mmHg.

HR: 85x/menit. RR: 20x/menit. 2. Mengubah posisi

minimal setiap 2 jam. 3. Mendukung latihan

ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien. 4. Menginstruksikan pasien

pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

5. Menyusun rencana spesifik, yaitu

menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot).

S: pasien mengatakan sulit untuk

menggerakkan tangan dan kaki kirinya.

O:

- Pasien tidak dapat berjalan. - Duduk di kursi

roda

- TD: 130/80 mmHg.

HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. .

A: Masalah beelum teratasi seperti hambatan mobilitas. P: Intervensi

dilanjutkan.sepert i mengajari klien latihan ROM aktif

Dx 2 08.10 WIB 08.30 WIB 08.35 WIB 09.00 WIB

1. Mengakaji pola kebutuhan personal hygiene (mandi dan kebersihan mulut) pasien.

2. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien.

3. Menganjurkan untuk menggunakan sampo untuk membersihkan rambut.

4. Menganjurkan untuk menggosok

S: Pasien mengatakan tidak mampu mandi sendiri. O:

- Rambut pasien bersih.

- Gigi pasien bersih. - Badan segar. - Kulit bersih dan

10.00 WIB 11.00 WIB

gigi dengan benar.

5. Membantu pasien mengganti pakaian.

6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai kebutuhan dan bergizi

7. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

A: Masalah belum teratasi sebagian seperti mandi, eliminasi,makan, minum,personal hygine yang masih di bantu keluarga. P: Intervensi dilanjutkan seperti menganjarkan pasien untuk melakukan kebersihan tubuhnya sendiri. Rabu 20 Mei 2015

Dx 1 08.00 WIB

08.30 WIB 09.00 WIB 09.40 WIB

1. Monitor Tanda-tanda Vital:

TD: 130/80 mmHg. HR: 85x/menit. RR: 20x/menit. 2. Mengubah posisi

minimal setiap 2 jam. 3. Mendukung latihan

ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien. 4. Menginstruksikan pasien

pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya. 5. Menggunakan ahli terapi

fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien. S: pasien mengatakan sudah mulai bisa menggerakk an kaki kanannya setelah dibawa ke fisioterapi. O: - Pasien belum dapat berjalan. - TD: 130/80

mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,8ºC. A: Masalah belum teratasi sebagian seperti menggeraka n kaki secara normal

P: Intervensi dilanjutkan

seperti melatih ROM Dx 2 08.30

WIB 08.35 WIB 08.40 WIB 08.45 WIB 09.00 WIB

1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. 2. Menganjurkan pasien untuk

menggunkan sampo pada rambut.

3. Menganjurkan pasien untuk menggosok gigi dengan benar. 4. Membantu pasien mengganti

pakaian.

5. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai kebutuhan dan bergizi

S: Pasien mengatakan badannya wangi dan segar. O: - Rambut pasien bersih. - Gigi pasien

bersih. - Badan segar. - Kulit bersih

dan tidak lengket. - Pasien mau

diajari cara menggosok gigi yang benar. A: Masalah belum teratasi sebagian karena masih di bantu keluarga. P: Intervensi dilanjutkan mengajarkan klien untuk mandiri.

BAB III KESIMPULAN

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Tn.A, ada dua prioritas masalah keperawatan yang ditemukan yaitu Hambatan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri mandi. Diagnosa keperawatan prioritas adalaha hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas atas dan bawah ditandai dengan pasien tidak dapat berjalan, hanya bisa duduk di atas kursi roda, dan secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh keluarga mobilisasi 3, TD: 130/80 mmHg, HR: 85x/menit, RR: 20x/menit. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama lima hari dan hasil evaluasi diperoleh pasien masih belum dapat berjalan, duduk di atas kursi roda,sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dengan TD: 130/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit

B. Saran

a. Bagi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi agar ada sinkron antara perawat di masing-masing.

Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A.A. A. (2009). Pengantar kebutuhan dasar manusia 2. Jakarta: Salemba Medika.

Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakarta: EGC.

Potter & Perry (2005).Fundamental keperawatan.Edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.

Riyadi,S (2015). Kebutuhan dasar manusia aktivitas istirahat diagnose NANDA. Jakarta: Gosyen Publishing

Nursalam(2001). Proses dan dokumentasi keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

LAMPIRAN I CATATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi Salasa 19

Mei 2015

Dx 1 08.00 WIB 09.00 WIB 11.00 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB

1. Memonitor tanda-tanda vital TD: 130/80 mmHg.

HR: 85x/menit. RR: 20x/menit. 2. Mengubah posisi

minimal setiap 2 jam. 3. Mendukung latihan

ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien. 4. Menginstruksikan pasien

pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

5. Menyusun rencana spesifik, yaitu

menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot).

S: pasien mengatakan sulit untuk

menggerakkan tangan dan kaki kirinya.

O:

- Pasien tidak dapat berjalan. - Duduk di kursi

roda

- TD: 130/80 mmHg.

HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. .

A: Masalah beelum teratasi seperti hambatan mobilitas. P: Intervensi

dilanjutkan.sepert i mengajari klien latihan ROM aktif

Dx 2 08.10 WIB 08.30 WIB 08.35 WIB 09.00 WIB

1. Mengakaji pola kebutuhan personal hygiene (mandi dan kebersihan mulut) pasien.

2. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien.

3. Menganjurkan untuk menggunakan sampo untuk membersihkan rambut.

4. Menganjurkan untuk menggosok

S: Pasien mengatakan tidak mampu mandi sendiri. O:

- Rambut pasien bersih.

- Gigi pasien bersih. - Badan segar. - Kulit bersih dan

10.00 WIB 11.00 WIB

gigi dengan benar.

5. Membantu pasien mengganti pakaian.

6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai kebutuhan dan bergizi

7. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

A: Masalah belum teratasi sebagian seperti mandi, eliminasi,makan, minum,personal hygine yang masih di bantu keluarga. P: Intervensi dilanjutkan seperti menganjarkan pasien untuk melakukan kebersihan tubuhnya sendiri. Rabu 20 Mei 2015

Dx 1 08.00 WIB

08.30 WIB 09.00 WIB 09.40 WIB

1. Monitor Tanda-tanda Vital:

TD: 130/80 mmHg. HR: 85x/menit. RR: 20x/menit. 2. Mengubah posisi

minimal setiap 2 jam. 3. Mendukung latihan

ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien. 4. Menginstruksikan pasien

pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya. 5. Menggunakan ahli terapi

fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien. S: pasien mengatakan sudah mulai bisa menggerakk an kaki kanannya setelah dibawa ke fisioterapi. O:

- Pasien belum dapat berjalan. - TD: 130/80

mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,8ºC. A: Masalah belum teratasi sebagian seperti menggeraka n kaki secara normal

P: Intervensi dilanjutkan

seperti melatih ROM Dx 2 08.30

WIB

08.35 WIB

08.40 WIB 08.45 WIB 09.00

WIB

1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. 2. Menganjurkan pasien untuk

menggunkan sampo pada rambut.

3. Menganjurkan pasien untuk menggosok gigi dengan benar. 4. Membantu pasien mengganti

pakaian.

5. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai kebutuhan dan bergizi

S: Pasien mengatakan badannya wangi dan segar. O:

- Rambut pasien bersih. - Gigi pasien

bersih. - Badan segar. - Kulit bersih

dan tidak lengket. - Pasien mau

diajari cara menggosok gigi yang benar. A: Masalah

belum teratasi sebagian karena masih di bantu keluarga. P: Intervensi

dilanjutkan mengajarkan klien untuk mandiri.