Definisi Etiologi Penyakit Jantung Koroner Klasifikasi Penyakit Jantung Koroner

d. Analisis Analisis yaitu kemampuan untuk menguraikan objek ke dalam bagian-bagian lebih kecil, tetapi masih di dalam suatu struktur objek tersebut dan masih terkait satu sama lain. Ukuran kemampuan adalah ia dapat menggambarkan, membuat bagan, membedakan, memisahkan, membuat bagan proses adopsi perilaku dan dapat membedakan pengertian psikolgi dengan fisiologi. e. Sintesis Sintesis adalah suatu kemampuan untuk menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru atau kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada. Ukuran kemampuan adalah ia dapat menyusun, meringkaskan, merencanakan dan menyesuaikan suatu teori atau rumusan yang telah ada. f. Evaluasi Evaluasi berarti kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu objek. Evaluasi dapat menggunakan kriteria yang telah ada atau disusun sendiri.

2.2 Penyakit Jantung Koroner

2.2.1 Definisi

Penyakit jantung koroner PJK ialah penyakit jantung akibat perubahan obstruksi pada pembuluh darah koroner yang menyebabkan fungsi jantung terganggu. Sebab utama dari PJK adalah proses aterosklerosis, dimana prosesnya sudah mulai sejak saat lahir dan merupakan suatu proses yang progresif dengan terbentuknya plak pada dinding arteri dan menyebabkan sirkulasi koroner terganggu. Gangguan pada aliran darah koroner mengakibatkan ketidakseimbangan antara penyediaan oksigen dalam darah dengan kebutuhan miokard, sehingga menimbulkan gejala-gejala klinik. 9 Universitas Sumatera Utara 2.2.2 Anatomi Jantung 2.2.2.1 Anatomi Luar Jantung terdiri dari 2 jenis ruang pompa, atrium dan ventrikel, masing-masing berjumlah 2 buah, kanan dan kiri, sehingga jantung memiliki 4 ruangan. Tampak luar, atrium terletak diatas ventrikel dan berukuran lebih kecil dibandingkan ventrikel, keduanya dipisahkan oleh arteri koroner kanan dan arteri sirkumfleks yang terdapat didalam sulkus koronarius, mengelilingi jantung. Jantung dibungkus oleh jaringan ikat tebal yang disebut perikardium. Perikardium terdiri dari 2 lapisan, perikardium viseral yang biasa disebut epikardium dan perikardium parietal dibagian luar. Lapisan epikardium melapisi seluruh bagian jantung hingga pangkal aorta dan arteri pulmonalis di bagian atas untuk kemudian melipat keluar menjadi perikardium parietalis. Kedua lapisan perikardium yang saling berkelanjutan ini membentuk suatu ruangan yang berisi cairan, disebut sebagai cairan perikardium yang memudahkan pergerakan jantung saat terjadi proses pemompaan darah. Adanya perikardium dengan perlekatannya pada ligamentum-ligamentum juga berfungsi memfiksasi organ jantung di dalam rongga dada. 10

2.2.2.2 Anatomi Dalam

Jantung terdiri dari 4 ruangan, bagian atrium-ventrikel kiri dan kanan. Diantara kedua atrium dibatasi oleh septum interatrial, yang terletak pada bagian postero-inferior dinding medial atrium kanan, sedangkan kedua ventrikel dibatasi oleh septum interventrikuler. Secara horizontal atrium kanan dihubungkan dengan ventrikel kanan oleh katup bikuspidalis atau biasa disebut dengan katup mitral dan atrium kiri berhubungan dengan ventrikel kiri lewat katup trikuspidalis. 10 Universitas Sumatera Utara Gambar 1. Anatomi Jantung 10

2.2.3 Etiologi Penyakit Jantung Koroner

Penyakit jantung koroner disebabkan oleh masalah dengan arteri koroner yang menjaga jantung dari mendapatkan darah kaya oksigen dan nutrien cukup. Penyebab paling umum sejauh adalah aterosklerosis. 11 Penyakit jantung koroner PJK biasanya disebabkan oleh penumpukan deposit lemak pada dinding arteri di sekitar jantung arteri koroner. Deposit lemak disebut ateroma, terdiri dari kolesterol dan zat limbah lainnya. Ini terjadi dari peningkatan ateroma pada dinding arteri koroner yang membuat arteri lebih sempit dan membatasi aliran darah ke otot jantung. Proses ini disebut aterosklerosis. 12 Arteri dengan aterosklerosis lebih seperti pipa tersumbat. Plak mempersempit arteri dan membuatnya kaku. Ini membatasi aliran darah ke jaringan. Ketika jantung bekerja lebih keras, arteri yang kaku tidak dapat melentur untuk membiarkan lebih banyak darah melalui dan jaringan tidak mendapat cukup darah dan oksigen .13 Adanya aterosklerosis koroner dimana terjadi kelainan pada intima bermula berupa bercak fibrosa fibrous plaque dan selanjutnya terjadi ulserasi, pendarahan, kalsifikasi dan thrombosis. 14 Universitas Sumatera Utara

2.2.4 Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner

Aterosklerosis bukan merupakan akibat proses penuaan saja. Timbulnya bercak-bercak lemak pada dinding arteria koronaria bahkan sejak masa kanak-kanak merupakan fenomena alamiah dan tidak selalu harus menjadi lesi aterosklerotik. Sekarang dianggap bahwa terdapat banyak faktor yang saling berkaitan dalam mempercepat proses aterogenik. Telah ditemukan beberapa faktor yang dikenal sebagai faktor risiko yang meningkatkan kerentanan terhadap terjadinya aterosklerosis koroner pada individu tertentu. 14 a Faktor risiko mayor yang tidak dapat diubah non modifiable: 15 1 Umur. 2 Jenis kelamin. 3 Keturunan termasuk ras. b Faktor risiko mayor yang dapat diubah modifiable: 15 1 Merokok. 2 Hiperkolesterolemia. 3 Hipertensi. 4 Kurang aktifitas fisik. 5 Obesitas dan berat badan lebih. 6 Diabetes. c Faktor lainnya yang dapat menyebabkan PJK: 15 1 Stres. 2 Diet dan nutrisi. 3 Alkohol.

2.2.4.1 Faktor risiko mayor yang tidak dapat diubah non modifiable

1 Umur Telah dibuktikan adanya hubungan antara umur dan kematian akibat PJK. Sebagian besar kasus kematian terjadi pada laki-laki umur 35-44 tahun dan meningkat dengan bertambahnya umur. Kadar kolesterol pada laki-laki dan perempuan mulai meningkat pada umur 20 tahun. Pada laki-laki kolesterol meningkat Universitas Sumatera Utara sampai umur 50 tahun. Pada perempuan sebelum menopause 45-50 tahun lebih rendah daripada laki-laki dengan umur yang sama. Setelah menopause, kadar kolesterol perempuan meningkat menjadi lebih tinggi daripada laki-laki. 6,16 2 Jenis kelamin Penyakit aterosklerotik secara umum sedikit terjadi pada perempuan, namun perbedaan tersebut menjadi sedikit menonjol pada dekade akhir terutama masa menopause. Hal ini dimungkinkan karena hormon esterogen bersifat sebagai pelindung. Terdapat beberapa teori yang menerangkan perbedaan metabolisme lemak pada laki-laki dan perempuan seperti tingginya kadar kolesterol HDL High Density Lipoprotein dan besarnya aktifitas lipoprotein lipase pada perempuan, namun sejauh ini belum terdapat jawaban yang pasti. 16 Secara keseluruhan, pria memiliki risiko lebih tinggi serangan jantung dibandingkan wanita tetapi perbedaan menyempit setelah perempuan menopause. Setelah usia 65, risiko penyakit jantung hampir sama tiap jenis kelamin ketika memiliki faktor-faktor risiko lain yang serupa. 17 3 Keturunan termasuk ras Terdapat perbedaan geografi dalam insiden penyakit jantung koroner. Sejumlah penelitian post-mortem menunjukkan adanya perbedaan keterlibatan intima dengan aterosklerosis pada populasi berbeda. Yang menjadi perbincangan adalah apakah faktor ras ataukah faktor lingkungan. Salah satu penelitian yang dilakukan pada tiga kelompok ras dalam satu lokasi didapatkan bahwa komunitas orang-orang kulit hitam menunjukkan kejadian aterosklerosis lebih rendah dibandingkan komunitas orang-orang kulit putih atau orang-orang Asia. 16

2.2.4.2 Faktor risiko mayor yang dapat diubah

1 Merokok Pada saat ini merokok telah dimasukkan sebagai salah satu faktor risiko utama PJK disamping hipertensi dan hiperkolesterolami. Orang yang merokok 20 batang perhari dapat mempengaruhi atau memperkuatkan efek dua faktor utama risiko lainnya. 6 Universitas Sumatera Utara Penelitian Framingham mendapatkan kematian mendadak akibat PJK pada laki-laki perokok 10x lebih besar daripada bukan perokok dan pada perempuan perokok 4.5 kali lebih daripada bukan perokok. Efek rokok adalah menyebabkan beban miokard bertambah karena rangsangan oleh katekolamin dan menurunnya konsumsi oksigen akibat inhalasi karbon dioksida atau dengan perkataan lain dapat menyebabkan takikardi, vasokonstriksi pembuluh darah, merubah permeabilitas dinding pembuluh darah dan mengubah 5-10 Hb menjadi karboksi -Hb. Disamping itu, merokok dapat menurunkan HDL kolesterol tetapi mekanismenya belum jelas. Makin banyak jumlah rokok yang dihisap, kadar HDL kolesterol makin menurun. Perempuan yang merokok penurunan kadar HDL kolesterolnya lebih besar dibandingkan perokok laki-laki. Merokok juga dapat meningkatkan tipe IV abnormal pada Diabetes Mellitus DM disertai obesitas dan Hipertensi sehingga orang yang merokok cenderung lebih mudah terjadi proses aterosklerosis daripada yang bukan perokok. 18,19 2 Hiperkolesterolemia Hiperkolesterolemia merupakan masalah yang cukup penting karena termasuk faktor risiko utama PJK disamping Hipertensi dan merokok. Kadar kolesterol darah dipengaruhi oleh susunan makanan sehari-hari yang masuk dalam tubuh diet. Faktor lain yang dapat mempengaruhi kadar kolesterol darah disamping diet adalah keturunan, umur, jenis kelamin, obesitas, stres, alkohol dan aktifitas fisik. 6 Beberapa parameter yang dipakai untuk mengetahui adanya risiko PJK dan hubungannya dengan kadar kolesterol darah; 6,18 a. Kolesterol Total. Kadar kolesterol total yang sebaiknya adalah 200 mgdl, bila 200 mgdl berarti risiko untuk terjadinya PJK meningkat. 6 Universitas Sumatera Utara Tabel 1. Kadar kolesterol total 6 Kadar Kolesterol Total Normal Tinggi Agak tinggi 200 mgdl 2-239 mgdl 240 mgdl b. Kolesterol LDL Kolesterol LDL Low Density Lipoprotein merupakan jenis kolesterol yang bersifat buruk atau merugikan bad cholesterol karena kadar LDL yang meninggi akan rnenyebabkan penebalan dinding pembuluh darah. Kadar kolesterol LDL lebih tepat sebagai penunjuk untuk mengetahui resiko PJK dari pada kolesterol total. 6 Tabel 2. Kadar Kolesterol LDL 6 Kadar Kolesterol LDL Normal Tinggi Agak tinggi 130 mgdl 130-159 mgdl 160 mgdl c. Kolesterol HDL Kolesterol HDL High Density Lipoprotein merupakan jenis kolesterol yang bersifat baik atau menguntungkan good cholesterol karena mengangkut kolesterol dari pembuluh darah kembali ke hati untuk di buang sehingga mencegah penebalan dinding pembuluh darah atau mencegah terjadinya proses arterosklerosis. 6 Tabel 3. Kadar Kolesterol HDL 6 Kadar Kolesterol HDL Normal Tinggi Agak tinggi 45 mgdl 35-45 mgdl 35 mgdl Universitas Sumatera Utara d. Rasio Kolesterol Total : Kolesterol HDL Rasio kolesterol total pada kolesterol HDL sebaiknya 4.5 pada laki-laki dan 4.0 pada perempuan makin tinggi rasio kolesterol total pada kolesterol HDL, makin meningkat risiko PJK. 6 e. Kadar Trigliserid. Trigliserid didalam terdiri dari 3 jenis lemak yaitu lemak jenuh, lemak tidak tunggal dan lemak jenuh ganda. Kadar trigliserid yang tinggi merupakan faktor risiko untuk terjadinya PJK. 6 Tabel 4. Kadar Trigliserid 6 Kadar Trigliserid Normal Tinggi Agak tinggi Sangat tinggi 150 mgdl 150 – 250 mgdl 250-500 mgdl 500 mgdl 3 Hipertensi. Peninggian tekanan darah juga merupakan salah satu penyebab cedera pada endotel pembuluh darah yang merupakan awal kejadian aterosklerosis dan mempercepat proses aterosklerosis sehingga mempertinggi risiko penyakit jantung koroner. 18,20 4 Kurang aktifitas fisik. Masyarakat yang tidak aktif sedikitnya dua kali lebih besar ditemukan PJK daripada masyarakat yang aktif. Sedikit aktifitas fisik dapat memperburukkan faktor risiko PJK lainnya, seperti tinggi kolesterol dalam darah dan trigliserid, hipertensi, diabetes, prediabetes dan obesitas. 21 Aktifitas fisik dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL dan memperbaiki kolaterol koroner sehingga risiko PJK dapat dikurangi. Aktifitas fisik bermanfaat karena; 6 Universitas Sumatera Utara  Memperbaiki fungsi paru dan pemberian oksigen ke miokard.  Menurunkan berat badan BB sehingga lemak tubuh yang berlebihan berkurang bersama-sama dengan penurunan kolesterol LDL.  Membantu menurunkan tekanan darah.  Meningkatkan kesegaran jasmani. 5 Obesitas Obesitas adalah kelebihan jumlah lemak tubuh sebanyak 19 pada laki- laki dan 21 pada perempuan. Obesitas sering didapatkan bersama-sama dengan Hipertensi, DM, dan hipertrigliseridemi. Obesitas juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan kolesterol LDL. Risiko PJK akan jelas meningkat bila BB mulai melebihi 20 dari BB ideal. 6 6 Diabetes Mellitus DM Intoleransi terhadap glukosa sejak dulu telah diketahui sebagai predisposisi penyakit pembuluh darah. Penelitian menunjukkan laki-laki yang menderita DM risiko PJK 50 lebih tinggi daripada orang normal, sedangkan pada perempuaan risikonya menjadi 2x lipat. 6

2.2.4.3 Faktor lainnya yang dapat menyebabkan PJK

1 Stres Stres dan ansietas dimungkinkan menjadi penyebab terjadinya PJK. Stres dan ansietas juga dapat menjadi pemicu vasokontriksi pembuluh darah arteri. Hal tersebut dapat meningkatkan tekanan darah dan risiko dari serangan jantung. 21 Hal yang paling sering dilaporkan pemicu serangan jantung adalah kejadian menyedihkan secara emosi, khususnya pada saat marah. Stres juga secara tidak langsung meningkatkan risiko PJK jika stress tersebut mengakibatkan keinginan untuk merokok atau makan makanan yang tinggi lemak dan gula. 21 Universitas Sumatera Utara 2 Diet dan nutrisi Diet yang tidak sehat dapat meningkatkan risiko PJK. Misalnya, makanan yang tinggi lemak jenuh, lemak trans dan kolesterol akan meningkatkan kolesterol LDL. Dengan demikian, maka harus membatasi makanan tersebut. 21 Lemak jenuh ditemukan di beberapa daging, produk susu, coklat, makanan yang dipanggang dan makanan goreng dan makanan yang diproses. Lemak trans ditemukan di beberapa makanan yang digoreng dan diproses. Kolesterol ditemukan pada telur, daging, produk susu, makanan yang dipanggang dan beberapa jenis kerang. Hal ini juga penting untuk membatasi makanan yang tinggi natrium garam dan tambahan gula. Diet tinggi garam dapat meningkatkan risiko tekanan darah tinggi. 21 Tambahan gula akan memberi kalori tambahan tanpa nutrisi seperti vitamin dan mineral. Hal ini dapat menyebabkan berat badan meningkat, yang juga meningkatkan risiko PJK. 21 3 Alkohol Alkohol dapat mengurangi risiko PJK. Namun, mengkonsumsi terlalu banyak alkohol akan menjadi suatu risiko. Ketika diambil secara berlebihan, alkohol merugikan jantung dan organ lainnya. Hal ini secara langsung dapat menyebabkan kerusakan otot jantung dan detak jantung yang irreguler dari jantung. Alkohol dapat menyebabkan obesitas, trigliserida tinggi, tekanan darah tinggi, strok dan kanker. Hal ini juga akan menambah kalori yang dapat menyebabkan kenaikan berat badan. 21

2.2.5 Klasifikasi Penyakit Jantung Koroner

Penyakit jantung akibat insufisiensi aliran darah koroner dapat dibagi menjadi tiga jenis yang hampir serupa: 22 a Penyakit jantung arteriosklerotik b Angina pektoris c Infark miokardium Universitas Sumatera Utara a Penyakit Jantung Arteriosklerotik Pembuluh arteri mengikuti proses penuaan yang karakteristik seperti penebalan tunika intima, berkurangnya elastisitas, penumpukan kalsium terutama di arteri-arteri besar menyebabkan fibrosis yang merata menyebabkan aliran darah lambat laun berkurang. Iskemik yang relatif ringan tetapi berlangsung lama dapat pula menyebabkan kelainan katup jantung. 22 Manifestasi penyakit jantung koroner disebabkan ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen miokrdium dengan masuknya. Masuknya oksigen untuk miokardium sebetulnya tergantung pada oksigen dalam darah dan arteria koronaria. Oksigen dalam darah tergantung oksigen yang dapat diambil oleh darah, jadi dipengaruhi oleh Hb, paru-paru dan oksigen dalam udara pernapasan. 22 b Angina pektoris Angina pektoris ialah suatu sindrom klinis berupa serangan nyeri dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang sering menjalar ke lengan kiri. Nyeri dada tersebut biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas dan segera hilang bila aktivitas dihentikan. Merupakan kompleks gejala tanpa kelainan morfologik permanen miokardium yang disebabkan oleh insufisiensi relatif yang sementara di pembuluh darah koroner. 22 Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, punggung, rahang atau daerah abdomen. Penyebab angina pektoris adalah suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel- sel miokardium dibandingkan kebutuhan. 22 c Infark miokardium Infark miokardium adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung. Klinis sangat mencemaskan karena sering berupa serangan mendadak umumya pada pria 35-55 tahun, tanpa gejala pendahuluan. 22 Infark miokard biasanya disebabkan oleh trombus arteri koroner; prosesnya berawal dari rupturnya plak yang kemudian diikuti oleh pembentukan trombus oleh trombosit. Lokasi dan luasnya infark miokard tergantung pada jenis arteri yang oklusi dan aliran darah kolateral. 22 Universitas Sumatera Utara

2.2.6 Patogenesis Penyakit Jantung Koroner