BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Demam Berdarah Dengue DBD 2.1.1. Pengertian Demam Berdarah
Demam dengue dengue fever, DF adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak remaja atau orang dewasa, dengan tanda-tanda klinis demam, nyeri otot
danatau nyeri sendi yang disertai leukopenia, dengantanpa ruam rash dan limfadenopati, demam bifasik, sakit kepala yang hebat, nyeri pada pergerakan bola
mata, rasa mengecap yang terganggu, trombositopenia ringan dan bintik-bintik perdarahan petekie spontan. Hendarwanto, 1996.
Demam berdarah dengueDBD dengue henorrhagic fever, DHF, adalah suatu penyakit trombositopenia infeksius akut yang parah, sering bersifat fatal, penyakit
febril yang disebabkan virus dengue. Pada DBD terjadi pembesaran plasma yang ditandai hemokonsentrasi peningkatan hematokrit atau penumpukan cairan tubuh,
abnormalitas hemostasis, dan pada kasus yang parah, terjadi suatu sindrom renjatan kehilangan protein masif dengue shock syndrome, yang dipikirkan sebagai suatu
proses imunopatologik Halstead, 2007.
2.1.2. Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan
virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x10
6
Suhendro, 2006. Terdapat paling tidak 4 tipe serotipe virus dengue, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-
3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan
serotipe terbanyak. Sebagai tambahan, terdapat 3 virus yang ditulari oleh artropoda arbovirus
lainnya yang menyebabkan penyakit mirip dengue Halstead, 2007.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1. Vektor dan distribusi geografis penyakit-penyakit mirip dengue. Virus
Nama Penyakit Vektor
Distribusi
Togavirus Chikungunya
Aedes aegepty Aedes africanus
Afrika, India, Asia Tenggara
Togavirus O’nyong-nyong
Anopheles funestus Afrika Timur
Flavivirus West Nile Fever
Culex molestus Culex univittatus
Eropa, Afrika, Timur Tengah, India
Halstead, 2007.
2.1.3. Penularan Demam Dengue Demam Berdarah Dengue
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes terutama A. Aegepty dan A. Albopticus. Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan
dengan sanitasi lingkungan dan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air, seperti bak mandi, kaleng bekas, dan tempat
penampungan air lainnya. Beberapa faktor yang diketahui berkaitan dengan transmisi virus dengue, yaitu:
a. Vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di
lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain. b.
Penjamu: terdapatnya penderita di lingkungan, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin;
c. Lingkungan: curah hujan, suhu, sanitasi, kepadatan penduduk, dan ketinggian
di bawah 1000 di atas permukaan laut Suhendro, 2006.
2.1.4. Patogenesis
Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan Suhendro, 2006.
Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindroma syok
dengue dengue shock syndrome. Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi
pertama kali mungkin memberi gejala demam dengue. Reaksi tubuh merupakan reaksi
Universitas Sumatera Utara
yang biasa terlihat pada infeksi virus. Reaksi yang amat berbeda tampak, bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus yang berlainan. Berdasarkan
hal ini Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis yang disebut secondary heterologous infection atau sequential infection hypothesis. Hipotesis ini telah diakui
oleh sebagian besar para ahli saat ini Hendarwanto, 1996.
Gambar 2.1. Hipotesis secondary heterologous infection Suhendro, 2006.
Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah respon imun humoral. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam
proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat
replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement ADE. Limfosit T, baik T-helper CD4 dan T-sitotoksik CD8
berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T-helper yaitu Respons antibodi
Infeksi dengue heterolog sekunder Replikasi virus
Kompleks antigen virus-antibodi
Eliminasi trombosit oleh
sistem retikuloendotel
RES
Penurunan jumlah faktor
pembekuan Ketidakseimbangan
fungsi trombosit Agregasi
trombosit Aktivasi
kaskade koagulasi
Aktivasi faktor
Hageman Pengeluar
an faktor III
trombosit
Trombositopenia Konsumtifitas
faktor-faktor pembekuan
Kinin Aktivasi
komplemen
Reaksi anafilaksis
Peningkatan permeabilitas
vaskular
Syok
Universitas Sumatera Utara
TH1 akan memproduksi interferon gamma, interleukin-2 IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. Monosit dan makrofag
berperan dalam fagositosis virus. Namun, proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag. Selain itu, aktivasi oleh
kompleks imun menyebabkan terbentuknya senyawa proaktivator C3a dan C5a, sementara proaktivator C1q, C3, C4, C5-C8, dan C3 menurun.
Faktor-faktor di atas dapat berinteraksi dengan sel-sel endotel untuk menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular melalui jalur akhir nitrat oksida.
Sistem pembekuan darah dan fibrinolisis diaktivasi, dan jumlah faktor XII faktor Hageman berkurang. Mekanisme perdarahan pada DBD belum diketahui, tetapi
terdapat hubungan terhadap koagulasi diseminata intravaskular dissemintated intravascular coagulation, DIC ringan, kerusakan hati, dan trombositopenia.
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi sumsum tulang, serta destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran
sumsum tulang pada fase awal infeksi 5 hari menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses
hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru mengalami kenaikan, hal ini menunjukkan
terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g,
terdapatnya antibodi virus dengue, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan
pelepasan senyawa adenin-di-fosfat ADP, peningkatan kadar β-tromboglobulin dan
faktor prokoagulator IV yang merupakan penanda degranulasi trombosit. Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang
menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi
koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui jalur ekstrinsik tissue factor pathway. Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor XIa namun tidak
melalui aktivasi kontak kalikrein C1-inhibitor complex Suhendro, 2006.
Universitas Sumatera Utara
Kebocoran kapiler menyebabkan cairan, elektrolit, protein kecil, dan, dalam beberapa kejadian, sel darah merah masuk ke dalam ruang ekstravaskular. Redistribusi
cairan internal ini, bersama dengan defisiensi nutrisi oleh karena kelaparan, haus, dan muntah, berakibat pada penurunan hemokonsentrasi, hipovolemia, peningkatan kerja
jantung, hipoksia jaringan, asidosis metabolik dan hiponatremia Halstead, 2007. Penelitian tentang patogenesis yang menjelaskan keparahan penyakit dengue
sudah banyak dilakukan. Survei berkala terhadap serotipe DENV memberi pandangan bahwa beberapa subtipe secara lebih umum dikaitkan dengan keparahan dengue.
Muntaz et al. 2006 dalam penelitiannya menemukan DEN-3 menyebabkan infeksi lebih parah dibandingkan serotipe lainnya. Hal ini dikaitkan dengan kemampuan virus
untuk bereplikasi untuk menghasilkan titer virus yang lebih tinggi. Sementara dalam laporan WHO Scientific Working Group: Report on Dengue
2006, ditemukan keadaan lain yang mempengaruhi keparahan penyakit dengue: 1. Adanya hubungan infeksi primer dan sekunder. Contohnya, kombinasi serotipe
primer dan sekunder DEN-1DEN-2 atau DEN-1DEN-3 dipandang memberi risiko yang tinggi untuk terkena dengue yang parah.
2. Imunitas individu dalam menghasilkan sitokin dan kemokin yang dihasilkan oleh aktivasi imun berhubungan dengan keparahan penyakit.
3. Semakin panjang interval antara infeksi virus dengue primer dan sekunder, maka keparahan dengue semakin meningkat.
4. Peranan genetik juga diduga berpengaruh terhadap keparahan penyakit. Penelitian menunjukkan prevalensi DBD pada orang negroid diasosiasikan
dengan insidensi yang rendah 2, sementara orang kaukasoid memilki insidensi yang lebih tinggi 30.
2.1.5. Manifestasi Klinis
Kategori