2.2.4. Gambaran Klinis
Pada stadium dini gejala-gejala kanker ovarium tidak khas, oleh karena itu lebih dari 70 penderita kanker ovarium sudah dalam stadium lanjut. Mayoritas
penderita kanker ovarium jenis epitel tidak menunjukkan gejala sampai periode waktu tertentu. Pada stadium awal kanker ovarium ini muncul dengan gejala-
gejala yang tidak khas. Bila penderita dalam umur premenopause, keluhan mereka adalah haid yang tidak teratur. Bila massa tumor telah menekan kandung kemih
atau rektum, keluhan sering berkemih dan konstipasi akan sering muncul. Kadang-kadang gejala seperti distensi perut sebelah bawah, rasa tertekan, dan
nyeri dapat ditemukan. Pada kanker epitel ovarium stadium lanjut ditemukan adanya asites, metastasis ke omentum, atau metastasis ke usus Aziz, 2006.
Gejala lain dapat ditemukan adanya efusi pleura, dan massa umbilikus yang disebut sebagai Sister Mary Joseph’s nodule. Tetapi massa ini biasanya jarang dan
tidak spesifik karena dapat disebabkan oleh kanker pada lambung, pankreas, kantung empede, kolon, dan appendiks Cannistra, 2008.
2.2.5. Diagnosis
Pada stadium dini gejala kanker tidak khas, sehingga 75-85 penderita kanker ovarium ditemukan dalam stadium lanjut William, 2005. Diagnosis
kanker ovarium memerlukan tindakan laparatomi eksplorasi Aziz,2006. Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ginekologi yang dilakukan, pemeriksaan
penunjang berikut ini juga dapat dilakukan, yaitu :
2.2.5.1. Ultrasonografi
Ultrasonografi adalah cara pemeriksaan non invasif yang relatif murah. Dengan ultrasonografi dapat secara tegas dibedakan tumor kistik dengan tumor
yang padat. Pada tumor dengan bagian padat echogenik persentase keganasan makin meningkat. Sebaliknya pada tumor kistik tanpa ekointernal anechogenic
kemungkinan keganasan menurun. Data yang diperoleh dari ultrasonografi dapat berupa ukuran ovarium, lesi
abnormal pada ovarium, dan kelainan lain pada abdomen, seperti cairan pada
Universitas Sumatera Utara
abdomen, dan aliran darah pada massa ovarium. Data tersebut dievaluasi untuk mendeteksi kemungkinan adanya kanker ovarium. Jika dilakukan ultrasonografi
ulangan dalam 4-6 minggu, dan terdapat kelainan yang menetap, maka hal ini akan membantu menurunkan
false-positive. Pemakaian ultrasonografi
transvaginal transvaginal color flow doppler dapat meningkatkan ketajaman diagnosis Aziz,2006.
2.2.5.2. Computed Tomography Scanning CT-Scan
Pemakaian CT-scan untuk mendiagnosis tumor ovarium juga sangat bermanfaat. Dengan CT-Scan dapat diketahui ukuran tumor primer, adanya
metastatis ke hepar, dan kelenjar getah bening, asites, dan penyebaran ke dinding perut. Akan tetapi, CT scan kurang disenangi disebabkan adanya risiko radiasi,
risiko alergi terhadap zat kontras, kurang tegas dalam membedakan tumor kistik dan tumor padat, dan biayanya juga mahal Aziz,2006. Tetapi, CT Scan tidak
dapat menunjukkan ukuran tumor ovarium yang ukurannya kecil. CT Scan juga dapat digunakan untuk membantu mengambil jaringan untuk biopsi American
Cancer Society, 2013.
2.2.5.3. Photo Thorax
Pemeriksaan ini rutin dilakukan untuk melihat adanya metastasis ke paru American Cancer Society, 2013.
2.2.5.4. Magnetic Resonance Imaging MRI
Seperti CT-Scan, MRI juga menunjukkan gambar tubuh secara cross- sectional. Jika dibandingkan dengan CT Scan, MRI tidak jauh lebih baik dalam
hal diagnostik, menggambarkan perjalanan penyakit, dan menentukan lokasi tumor di abdomen atau pelvis Aziz, 2006.
Universitas Sumatera Utara
2.2.5.5. Tumor Marker
Tumor marker atau penanda tumor adalah antigen atau suatu substansi yang ditemukan dalam tubuh karena adanya kanker. Biasanya ditemukan melalui
pemeriksaan darah atau urin, yang diproduksi oleh sel-sel kanker atau tubuh sendiri sebagai respons terhadap kanker. Tumor marker Ca 125 adalah suatu
glikoprotein yang biasanya dideteksi oleh antibodi monoclonal. Setiap tumor marker mempunyai profil yang berguna untuk deteksi dini, menentukan diagnosis
dan prognosis, melihat respon pada terapi, dan memonitor kekambuhan dari kanker. Biasanya dapat dideteksi dari peningkatan jumlahnya di darah, urine, atau
jaringan tubuh foundation for women cancer, 2011. Level tumor marker tidak meningkat pada semua jenis tumor, khususnya pada early stage cancer. Untuk
mendeteksi tumor ovarium dalam rongga abdomen dan membuat diagnosis sebelum operasi laparatomy sangat sulit dilakukan, karena itu tumor marker dapat
membantu diagnosis tumor ovarium. Untuk jenis kanker ovarium jenis epitel penanda tumornya adalah Ca 125, tumor jenis germinal LDH, hCG, AFP, dan
tumor stromal sex-cord adalah inhibin Aziz,2006. Tumor marker lain yang sensitif terhadap tumor ganas epitel pada penelitian sebelumnya adalah HE4 dan
CA72-4. Tetapi CA72-4 kurang sensitif dibandingkan dengan Ca 125 dan HE4 karena terjadi peningkatan CA72-4 pada kanker kolon, lambung dan payudara
Anastasi,2013. Cut-off levels: Ca 125 = 35 UmL; HE4 = 150 pmolL; CA72-4 =3.8 UmL
Table 2.2. Perbedaan antara CA-125, HE4, dan CA72-4 Ca 125
HE4 CA72-4
Sensitivitas 90
87 67
Specifisitas 70
100 96
PPV 51
100 84
NPV 95
96 89
Dikutip dari Anastasi,2013
Universitas Sumatera Utara
Bagan 2.1. Cara mendiagnosis massa pada adneksa
Dikutip dari Berek and Hacker’s 2010
2.2.6. Klasifikasi Berdasarkan Histopatologi
Jenis histopatologi tumor sering dianggap mempengaruhi prognosis suatu kanker ovarium. Di Amerika, 85-90 tumor ganas ovarium adalah jenis epitel.
Dari penelitian yang dilakukan didapat bahwa jenis serous carcinoma ada 42, mucinous carcinoma 12, endometroid carcinoma 15, undifferentiated
carcinoma 17, dan clear cell carcinoma 6. Dari beberapa penelitian diketahui bahwa karsinoma jenis clear cell mempunyai prognosis yang sangat buruk jika
Massa pada Adneksa
Bukan kelainan ginekologi
• USG
• Ca-125
• IRK
IRK 200 IRK 200
Diagnosis pasti melalui
laparatomi Individualize
treatment, operasi jika
diperlukan
Jinak Ganas
Borderline
Universitas Sumatera Utara
dibandingkan dengan jenis kanker yang lain DiSaia, 2007. Berikut dijabarkan jenis kanker epitel ovarium menurut WHO 2013 :
Tabel 2.3. Jenis Tumor ganas epitel Malignant epithelial Ovarian Tumor
• Serous Tumours
o Low-grade serous carcinoma
o High-grace serous carcinoma
• Mucinous carcinoma
• Endometrioid carcinoma
• Clear cell carcinoma
• Malignant Brenner tumour
• Seromucinous carcinoma
• Undiferentiated carcinoma
Dikutip dari WHO 2014
2.2.6.1. Serous Carcinoma
Tumor serous merupakan tumor hasil invaginasi sel permukaan ovarium disertai pengeluaran cairan serous. Pada jenis tumor ini, terdapat psammoma
bodies yang merupakan hasil invaginasi epitel, reaksi iritasi yang menimbulkan perlengketan, dan timbunan sel epitel yang terperangkap Manuaba et al, 2010.
Malignant serous carcinoma dibagi menjadi dua berdasarkan derajat selnya yaitu low grade serous carcinoma dan high grade serous carcinoma HGSC.
Low grade serous carcinoma atau invasive micropapillry serous carcinoma MPSC diduga berasal dari kistadenoma atau adenofibroma yang
berkembang menjadi atypical proliferative serous tumor APST atau sama dengan tumor borderline serous dan menjadi non invasive MPSC dan kemudian
berubah jadi MPSC. Pada low grade serous carcinoma terjadi mutasi gen pada KRAS, BRAF, atau ERBB2. Bisa pada satu gen ataupun ketiga gen, tetapi mutasi
pada KRAS dan BRAF lebih sering terjadi dibandingkan pada ERBB2. Pada High grade serous carcinoma tejadi mutasi TP53 pada 80 kasus. Penelitian terakhir
mengatakan bahwa lesi pertama terjadinya HGSC adalah pada tuba fallopi yang mempunyai ciri sitologi yang sama dengan HGSC dan ini biasanya dinamai tubal
Universitas Sumatera Utara
intrepithelial carcinomaTIC karena selalu dideteksi di ujung tuba fallopi pada fimbria yang melekat pada ovarium Vang, 2010.
Tabel 2.4. Perbedaan Low grade serous dan High grade serous carcinoma
Low grade serous carcinoma High grade serous carcinoma
Lesi pertama Adenofibromacystadenoma
APST non invasif MPSC Invasif MPSC
Tubal intraepithelial carcinoma
Pengaruh kromosom
Rendah Tinggi
Mutasi Gen KRAS, BRAF, ERBB2
TP53
Dikutip dari Vang 2010
High gade carcinoma dapat berasal dari low grade carcinoma, hal ini dibuktikan adanya kasus kanker serous yang mempunyai komponen kedua jenis
kanker epitel serous. Selain itu, adanya mutasi gen pada beberapa kasus high grade carcinoma yang mengalami mutasi pada gen KRAS. Berikut perjalanan
low-grade serous carcinoma menjadi high-grade serous carcinoma.
Bagan 2. 2. Low grade serous carcinoma menjadi High grade carcinoma Sumber Shih, 2004
Universitas Sumatera Utara
2.2.6.1.1. Low-grade serous carcinoma
Low grade carcinoma LGSC merupakan 5 dari keseluruhan kanker serous. Massa ovarium dapat memberi gejala atau terdeteksi secara tidak sengaja.
Pasien yang datang untuk terapi biasanya sudah memasuki stadium lanjut. Massa pada LGSC lebih besar dari pada HGSC WHO, 2014. Massa biasanya
memberikan gambaran kistik tapi, memiliki septa yang tebal, nodular, dan peningkatan vaskularisasi. LGSC ini biasanya dihubungkan dengan komponen
yang non-invasive, adenofibroma, APST, dan MPSC. Secara mikroskopis, komponen jenis invasif ditandai dengan adanya mikropapiler yang kecil dan
adanya kumpulan sel yang menginfiltrasi stroma Vang, 2010. Pada gambaran histopatologinya menunjukkan adanya variasi pola dari sel dan mikropapila.
LGSC ini berkaitan dengan komponen dari borderline tumour. Sel pada LGSC ini mempunyai atypia nukleus yang ringan sampai sedang. Biasanya dijumpai
psammoma bodies dan aktivitas mitosisnya rendah WHO, 2014.
Gambar2.3. Low grade serous carcinoma Sumber Nucci dan Olivia 2008
Universitas Sumatera Utara
Gambar2.4. psammocarcinoma Sumber Nucci dan Olivia 2008
2.2.6.1. High-grade serous carcinoma
High-grade serous carcinoma dapat berupa campuran dari papilla dan kelenjar. Papilla biasanya besar dan kompleks, epitel yang melapisi papilla ini
adalah sel bertingkat. High-grade serous carcinoma terdiri dari sel epitel yang menunjukkan gambaran papilla, glandular dan padat dengan nukleus yang atypia.
Saat ini, ada sekitar 225.000 yang terdiagnosis oleh kanker ini diseluruh dunia dan 140.000 yang meninggal. Umur rata-rata menderita HGSC adalah 63 tahun.
Gejala yang muncul tidak spesifik dan biasanya melibatkan gastrointestinal WHO, 2014.
Gambar2.5. High grade serous carcinoma Sumber Nucci dan Olivia 2008
Universitas Sumatera Utara
2.2.6.3. Mucinous carcinoma
Mucinous carcinoma adalah kanker epitel yang terdiri dari sel tipe gastrointestinal berisi mucin intra-cytoplasmic Manuaba et al, 2010. Mucinous
carcinoma merupakan 3-4 dari keseluruhan kanker ovarium. Umur rata-rata penderita kanker ini adalah 45 tahun dengan gejala pembengkakan perut dan nyeri
WHO, 2014. Secara makroskopis, mucinous carcinoma mempunya ciri-ciri seperti massa besar, unilateral, bilateral terjadi antara 8-10 kompleks, solid atau
kistik pada intra ovarial sekitar 95-98 Manuaba, 2011.
Gambar2.6. mucinous carcinoma, Sumber Nucci dan Olivia 2008
2.2.7. Stadium Tumor Ovarium
Stadium digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker menyebar metastasis. Stadium kanker ovarium ditentukan setelah pembedahan laparatomy
surgical staging untuk mengambil contoh jaringan dan dilihat dibawah mikroskop. Stadium kanker ovarium diklasifikasikan menurut International
Federation of Gynecologist and Obstetricians FIGO. Sistem ini menggunakan istilah ukuran tumor T, apakah telah menyebar ke dekat lymph nodes N, atau
ke organ yang lebih jauh atau mengalami metastasis M WHO,2014. Stadium diekspresikan dengan menggunakan angka Romawi dari I-IV,
semakin rendah angkanya, semakin kecil kemungkinan kankernya menyebar. Tetapi, ketika mencapai angka tertinggi stadium IV, semakin besar penyebaran
kanker.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.5. Stadium kanker ovarium menurut FIGO
Stadium kanker ovarium Primer FIGO
Stadium I Perumbuhan terbatas pada ovarium
1. Stadium IA: pertumbuhan terbatas pada satu ovarium; tidak ada asites yang berisi sel
ganas, tidak ada pertumbuhan di permukaaan luar, kapsul utuh. 2.
Stadium IB : pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium; tidak ada asites berisi sel ganas, tidak ada tumor di permukaan luar, kapsul intak.
3. Stadium IC : tumor dengan stadium 1a atau 1b tetapi ada tumor di permukaan luar satu
atau kedua ovarium; atau dengan kapsul pecah; atau dengan asites berisi sel ganas atau dengan bilasan peritonium positif.
Stadium II Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul
1. Stadium IIA: perluasan danatau metastasis ke uterus danatau tuba.
2. Stadium IIB : perluasan ke jaringan pelvis lainnya.
Stadium III Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan di peritoneum di luar pelvis danatau
metastasis kelenjar getah bening retroperitoneal . 1.
Stadium IIIA1 : tumor terbatas bermetastasis pada kelenjar getah bening retroperitonial 2.
Stadium IIIA1i : Kelenjar getah bening bermetastasis ≤ 10 mm 3.
Stadium IIIA1ii: Kelenjar getah bening bermetastasis ≥ 10 mm 4.
Stadium IIIA2 : Tumor mengenai peritoneal diluar panggul terbukti secara mikroskopis danatau kgb retroperitoneal.
5. Stadium IIIB: Implan di permukaaan peritoneal dan terbukti secara makroskopis dengan
diameter ≤ 2 cm danatau kgb retroperitoneal 6.
Stadium IIIC: Implan di permukaaan peritoneal dan terbukti secara makroskopis dengan diameter ≥ 2 cm danatau kgb retroperitoneal
Stadium IV Pertumbuhan tumor pada peritoneum dengan metastasis jauh.
1. Stadium IV A : Efusi pleura dengan sitologi positif
2. Stadium IV B : Metastasis ke parenkim dan metastasis ke ekstra abdominal .
Dikutip dari : WHO 2014
Selain sistem staging menurut FIGO, ada lagi sistem staging yang dikembangkan oleh Pierre Denoix dari Prancis pada tahun 1940 yang didasarkan pada ukuran
tumor, status kelenjar dan letak metastasis TNM.
Universitas Sumatera Utara
Kelenjar Getah Bening Regional- N
NX : Kelenjar getah bening tidak bisa dinilai
No : Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1 : Kelenjar getah bening regional positif metastasis
N1a : Metastasis kelenjar getah bening ≤ 10 mm
N1b : Metastasis kelenjar getah bening ≥ 10 mm
Metastasis Jauh-M
M0 : Tidak ada metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis
M1a : Efusi pleura dan hasil sitologinya positif
M1b : Metastasis pada parenkim dan metastasis pada ekstra abdomen.
Dikutip dari : WHO 2014 Tabel 2.6. Staging Grouping
Staging Grouping
Stage IA T1a
N0 M0
Stage IB T1b
N0 M0
Stage 1C 1 T1c1
N0 M0
Stage IC2 T1c2
N0 M0
Stage IC3 T1c3
N0 M0
Stage IIA T2a
N0 M0
Stage IIB T2b
N0 M0
Stage IIC T2c
N0 M0
Stage IIIA1 T1T2
N1 M0
Stage IIIA2 T3a
N0N1 M0
Stage IIIB T3b
N0N1 M0
Stage IIIC T3c
N0N1 M0
Stage IV Any T
Any N M1
Dikutip dari WHO 2014
2.3. Indeks Resiko Keganasan
Untuk mendiagnosis kanker ovarium memerlukan tindakan laparatomi eksplorasi Aziz, 2011. Tetapi tidak semua kasus tumor ovarium yang
memerlukan operasi. Dari penelitian, hanya 35 kanker ovarium yang memerlukan tindakan operasi. Oleh karena itu, diperlukan alat diagnostik untuk
menilai keganasan tumor pada praoperasi. Banyak alat yang dibuat untuk meningkatkan tingkat keakuratan prediksi keganasan tumor. Pada penelitian yang
dilakukan Irshad et al 2013 menyimpulkan bahwa Indeks Risiko Keganasan ini
Universitas Sumatera Utara