68
13. PengeluaranPajak Bumi dan Bangunan PBB Rp bulan
14. Retribusi a. Kebersihan
Rp bulan
b. Keamanan Rp
bulan Jumlah
Rp bulan
15. Biaya PengeluaranHari RayaTahun Baru Pakaian+kue
Rp bulan
Jumlah Seluruh Pengeluaran Rp bulan
3. Pola Konsumsi Rumah Tangga NO
Pola Konsumsi Kriteria
Skor 1
Pola Makanan Sehari 1 Kali Sehari
2 Kali Sehari 3 Kali Sehari
2 Pola Mengkonsumsi Daging
Dalam Seminggu 1 Kali Seminggu
2 Kali Seminggu 3 Kali Seminggu
3 Pola Mengkonsumsi Telur
Dalam Seminggu 1 Kali Seminggu
2 Kali Seminggu 3 Kali Seminggu
4 Pola Mengkonsumsi Ikan
Dalam Seminggu 1 Kali Seminggu
2 Kali Seminggu 3 Kali Seminggu
5 Pola Mengkonsumsi Sayuran
Dalam Seminggu 1 Kali Seminggu
2 Kali Seminggu 3 Kali Seminggu
6 Pola Mengkonsumsi Buah
Dalam Seminggu 1 Kali Seminggu
2 Kali Seminggu 3 Kali Seminggu
7 Pola Mengkonsumsi Susu
Dalam Seminggu 1 Kali Seminggu
2 Kali Seminggu 3 Kali Seminggu
Universitas Sumatera Utara
69
4. Kondisi Tempat Tinggal
5. Fasilitas Tempat Tinggal NO
Kondisi Tempat Tinggal Kriteria
Skor 1
Jenis Lantai Tanah
Kayu Semen Dan Keramik
2 Jenis Dinding
Kayu Semi
Tembok
3 Jenis Atap
Rumbia Seng
Genteng
4 Keadaan Ruangan
Pengap Panas
Nyaman
5
Status Kepemilikan Rumah Sewa
Numpang Rumah Sendiri
NO Fasilitas Tempat Tinggal
Kriteria Skor
1 Akses Jalan
TanahPasir KerikilBatu Diperkeras
SemenConblockAspal
2 Tempat Pembuangan
Sampah Dibuang Ke Danau
Ditimbun Dibakar Diangkut Petugas Pemda
3 Alat Penerangan
Lampu TemplePelitaLampu Minyak
Petromaks Listrik PLN Generator Set
4 Sumber Air Bersih
Danau Sumur
Ledeng Atau PAM
5 Fasilitas Kamar Mandi Dan
WC Memanfaatkan Air Danau
Fasilitas Umum Milik Sendiri
Universitas Sumatera Utara
70
6. Kesehatan Anggota Keluarga
7. Pelayanan Kesehatan
8. Pelayanan Pendidikan
NO Kesehatan Anggota
Keluarga Kriteria
Skor 1
Kondisi kesehatan anggota keluarga
Kurang sehat Sehat
Sangat Sehat
2 Pola Olah Raga
Jarang Sedang
Rutin
NO Pelayanan Kesehatan
Kriteria Skor
1 Jenis Layanan Kesehatan
Dukun Puskesmas
Rumah Sakit Dokter Spesialis
2 Biaya Berobat Ke Sarana
Kesehatan Mahal
Sedang Murah
3 Sumber Keuangan Untuk
Akses Kesehatan Uang Tunai
ASKES BPJS
NO Pelayanan Pendidikan
Kriteria Skor
1 Jarak Ke Sekolah
Jauh Sedang
Dekat
2 Biaya Sekolah
Mahal Sedang
Murah
Universitas Sumatera Utara
71
9. Sarana Transportasi