18 Pedoman Ijazah Final SK

0

Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan

Kementerian Kesehatan - Badan PPSDM Kesehatan

Jakarta, 2015

Ijazah, Transkrip Akademik,

Surat Keterangan Pendamping Ijazah dan

Sertifikat Kompetensi

Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan

Badan Pengembangan dan Pemberdayaan SDM Kesehatan

Kementerian Kesehatan

vi

DAFTAR ISI

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PPSDM KESEHATAN ... i

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vi

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Pengertian ... 4

C. Tujuan ... 5

D. Dasar Hukum ... 5

BAB II PENATAUSAHAAN IJAZAH, TRANSKRIP AKADEMIK, SKPI DAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ... 7

A. Penatausahaan Ijazah ... 7

B. Penatausahaan Transkrip Akademik ... 14

C. Penatausahaan Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI) ... 20

D. Penatausahaan Sertifikat Kompetensi (Serkom) ... 26

E. Pengesahan Fotokopi Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Serkom ... 30

F. Penerjemahan Ijazah dan Transkrip Akademik ... 31

G.Surat Keterangan Pengganti ... 31

H. Serah Terima Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Serkom ... 32

BAB III PENGAWASAN DAN PEMANTAUAN ... 33

BAB IV PENUTUP ... 34 LAMPIRAN

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pembangunan Kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dapat terwujud. Pembangunan kesehatan dilaksanakan melalui peningkatan: 1) Upaya Kesehatan, 2) Pembiayaan Kesehatan, 3) Sumber Daya Manusia Kesehatan, 4) Sediaan farmasi, alat kesehatan dan makanan, 5) Manajemen dan informasi kesehatan, dan 6) Pemberdayaan masyarakat. Upaya tersebut dilakukan dengan memperhatikan dinamika kependudukan, epidemiologi penyakit, perubahan ekologi dan lingkungan, kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK), serta globalisasi dan demokratisasi dengan semangat kemitraan dan kerja sama lintas sektoral.

Sumber Daya Manusia (SDM) Kesehatan adalah komponen kunci untuk menggerakan pembangunan kesehatan. SDM Kesehatan berperan dalam meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal. Isu SDM Kesehatan menjadi semakin strategis.

SDM Kesehatan harus tersedia dalam jumlah dan saat yang tepat. Oleh sebab itu tantangan terbesar saat ini adalah perencanaan dan produksi SDM Kesehatan. Untuk menghasilkan tenaga kesehatan yang profesional dan

2

kemajuan teknologi dan kondisi kesehatan global, maka diperlukan pendidikan tenaga kesehatan untuk menghasilkan tenaga kesehatan yang sesuai dengan permintaan.

Tujuan pendidikan tenaga kesehatan adalah menghasilkan tenaga kesehatan profesional di bidangnya, dalam jumlah dan jenis yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan prima, serta visi dan misi Kementerian Kesehatan. Lulusan tenaga kesehatan tersebut dihasilkan melalui proses pendidikan yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan tenaga kesehatan, Politeknik Kesehatan Kementerian kesehatan.

Pada akhir proses penyelenggaraan pendidikan, Politeknik Kesehatan Kementerian kesehatan, akan memberikan surat berharga berupa ijazah dan transkrip akademik bagi lulusan yang telah berhasil menyelesaikan pendidikannya dan memenuhi persyaratan yang dinyatakan lulus ujian dari institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan tersebut. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi pasal 42 ayat (1) dan (2) menyebutkan bahwa Ijazah diberikan kepada lulusan pendidikan akademik dan vokasi sebagai pengakuan terhadap prestasi belajar dan/atau penyelesaian suatu program studi terakreditasi yang diselenggarakan oleh perguruan tinggi. Ijazah dan transkrip akademik diterbitkan oleh perguruan tinggi yang memuat program studi dan gelar yang berhak dipakai oleh lulusan pendidikan tinggi.

Berdasarkan peraturan perundang-undangan tersebut, maka Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan telah menyusun Pedoman Penatausahaan Ijazah dan Transkrip Poltekkes Kemenkes yang telah ditetapkan dengan SK Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor: HK.02.05/I/IV.2/00211/2014

tanggal 3 Januari 2014. Pedoman tersebut dimaksudkan untuk menyelaraskan pengelolaan dan penyelenggaraan ijazah pendidikan tenaga kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 81 tahun 2014 tanggal 20 Agustus 2014 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi, terdapat sejumlah perubahan yang perlu diterapkan terkait format ijazah, transkrip akademik, Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI) dan penerbitan Sertifikat Kompetensi (Serkom) yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi, khususnya Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan maka Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan menyusun Pedoman Penatausahaan Ijazah, transkrip akademik, SKPI, dan Serkom. Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan perlu merevisi Pedoman Penatausahaan Ijazah dan Transkrip Poltekkes Kemenkes yang telah ditetapkan dengan SK Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor HK.02.05/I/IV.2/00211/2014 tanggal 3 Januari 2014 dalam bentuk Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI, dan Serkom Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan agar dapat menjadi pedoman bagi semua pihak yang terlibat dalam pengelolaan dokumen-dokumen tersebut di Poltekkes Kemenkes. Di samping itu, agar penerbitan dokumen-dokumen tersebut didasarkan pada prinsip kehati-hatian, akurasi dan legalitas, karena dokumen-dokumen tersebut berstatus sebagai dokumen resmi.

4

B. PENGERTIAN

1. Ijazah adalah dokumen pengakuan prestasi belajar dan/atau penyelesaian suatu jenjang pendidikan tinggi setelah lulus ujian yang diselenggarakan oleh perguruan tinggi.

2. Transkrip Akademik merupakan kumpulan nilai-nilai mata kuliah kumulatif yang telah ditempuh dan dinyatakan lulus sesuai ketentuan yang berlaku sebagai hak mahasiswa karena yang bersangkutan dapat menyelesaikan studinya sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan.

3. Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI) adalah dokumen yang memuat informasi tentang pencapaian akademik atau kualifikasi dari lulusan pendidikan tinggi bergelar.

4. Sertifikat Kompetensi (serkom) adalah dokumen pengakuan kompetensi atas prestasi lulusan yang sesuai dengan keahlian dalam cabang ilmunya dan/atau memiliki prestasi di luar program studinya.

5. Surat Keterangan Pengganti merupakan dokumen pernyataan yang dihargai sama dengan dokumen aslinya (ijazah, transkrip akademik, SKPI, dan Serkom) yang rusak, hilang atau musnah.

6. Unit Pengelola Program Studi adalah lembaga yang melakukan fungsi manajemen (perencanaan, pengorganisasian, pengembangan staf, pengawasan, pengarahan, representasi, dan penganggaran) terutama dalam rangka resource deployment and mobilization, untuk penjaminan mutu program studi. Unit pengelola program studi ditentukan oleh perguruan tinggi, misalnya

pada jurusan, departemen, fakultas, direktorat, atau sekolah tinggi.

C. TUJUAN

1. Sebagai pedoman dalam penatausahaan ijazah, transkrip akademik, SKPI, dan Serkom di lingkungan Poltekkes Kemenkes.

2. Sebagai pedoman dalam perencanaan dan pengadaan, hal-hal yang tercantum dalam dokumen, pengisian, penandatanganan, registrasi, penyimpanan dan pengendalian.

D. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi.

3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 4. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional.

5. Peraturan Pemerintah Nomor 4 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi.

6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.

7. Peraturan Presiden Nomor 8 tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI).

6

8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 81 tahun 2014 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi.

9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 73 tahun 2013 tentang Penerapan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI).

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.

BAB II

PENATAUSAHAAN IJAZAH, TRANSKRIP AKADEMIK, SKPI DAN

SERTIFIKAT KOMPETENSI

A. PENATAUSAHAAN IJAZAH

Berdasarkan pasal 42 ayat (1) dan (2) UU Nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi bahwa Ijazah diberikan kepada lulusan pendidikan akademik dan vokasi sebagai pengakuan terhadap prestasi belajar dan/atau penyelesaian suatu program studi terakreditasi yang diselenggarakan oleh Perguruan Tinggi. Ijazah diterbitkan oleh Perguruan Tinggi yang memuat Program Studi dan gelar yang berhak dipakai oleh lulusan Pendidikan Tinggi.

Penerbitan ijazah didasarkan pada prinsip kehati-hatian, akurasi dan legalitas, oleh karena itu dalam prosesnya mencakup perencanaan dan pengadaan, hal-hal yang tercantum dalam dokumen, pengisian, penandatanganan, registrasi, penyimpanan dan pengendalian.

Bagi Poltekkes Kemenkes yang telah mencetak blanko ijazah sebelum Pedoman ini diterbitkan, masih dapat menggunakan blanko tersebut dengan tetap mencantumkan sekurang-kurangnya hal-hal yang harus dimuat dalam ijazah sesuai ketentuan yang berlaku.

8

1. Perencanaan dan Pengadaan

Blanko ijazah direncanakan dan diadakan secara mandiri oleh Poltekkes Kemenkes. Perencanaan meliputi aspek jumlah calon lulusan, jumlah ijazah, pembiayaan, dan lainnya yang diperlukan. Perencanaan ini tercantum dalam Rencana Kerja Anggaran Kementerian/Lembaga (RKAKL).

Pencetakan blanko ijazah dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa yang kompeten dibidangnya (memiliki ijin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku). Untuk keamanan blanko ijazah menggunakan sistem pengaman dokumen, seperti penggunaan invisible ink, cetak emboss, hologram, dan lain sebagainya yang ditentukan oleh masing-masing Poltekkes. Jumlah blanko ijazah yang disediakan diperhitungkan atas dasar perkiraan jumlah calon lulusan dan mempertimbangkan faktor kerusakan atau kesalahan pengisian sekitar 5-10%.

Kriteria blanko ijazah adalah sebagai berikut:

a. Menggunakan security paper, dengan nomor seri tercantum pada sudut kanan atas.

b. Menggunakan sistem pengaman dokumen antara lain penggunaan invisible ink (logo bakti husada – 1 buah, diameter 10 cm), cetak emboss, hologram, dan lain sebagainya yang ditentukan oleh masing-masing Poltekkes.

c. Ukuran kertas A4, jenis kertas security paper dan berat kertas 220 mgm.

e. Tulisan menggunakan tipe huruf yang mudah terbaca (jelas) dan ukuran huruf disesuaikan secara proporsional sesuai ukuran kertas.

2. Hal – hal yang tercantum dalam ijazah

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi pasal 8 ayat (1) bahwa bahwa ijazah ditulis dalam bahasa Indonesia dan dapat ditulis dalam bahasa Inggris.

Hal-hal yang harus dimuat dalam ijazah paling sedikit memuat:

1) Nomor seri ijazah 2) Logo perguruan tinggi 3) Nama Perguruan Tinggi

4) Nomor keputusan pendirian perguruan tinggi

5) Program pendidikan (diploma, sarjana terapan, magister terapan, doktor terapan, sarjana, magister, doktor, profesi, atau spesialis)

6) Nama program studi

7) Nama lengkap pemilik ijazah 8) Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

9) Tempat dan tanggal lahir pemilik ijazah 10)Gelar yang diberikan beserta singkatannya 11)Tanggal, bulan dan tahun kelulusan

12)Tempat, tanggal, bulan dan tahun penerbitan ijazah 13)Pemimpin perguruan tinggi yang berwenang

10

14)Stempel perguruan tinggi 15)Foto mahasiswa

3. Pengisian Blanko Ijazah

Pengisian blanko ijazah menggunakan cetak (print) menggunakan komputer dan tinta warna hitam yang tidak mudah pudar.

Cara pengisian blanko ijazah sebagai berikut: 1) Nomor seri ijazah dan nomor registrasi

 Nomor seri ijazah, menunjukkan nomor urut pencetakan blanko ijazah (nomor dilanjutkan untuk blangko ijazah dari pencetakan sebelumnya). Nomor seri tersebut ditetapkan oleh Poltekkes Kemenkes. Contoh : 405032.00001 (405032 adalah kode institusi Poltekkes Gorontalo, 00001 dan seterusnya menunjukkan nomor urut cetak ijazah yang ditetapkan oleh percetakan)

 Nomor registrasi, diperoleh dari Badan PPSDM Cq Pusdiklatnakes.

2) Nama Perguruan Tinggi

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan ... (misalnya: Palembang)

3) Nomor Keputusan pendirian perguruan tinggi

Diisi nomor Keputusan pendirian Poltekkes Kemenkes dan alih bina

4) Program Pendidikan

Program Pendidikan ... (diisi Diploma Tiga atau Diploma Empat)

5) Nama Program Studi

Program studi ... (diisi dengan nama prodi, misalnya Farmasi)

6) Nama lengkap pemilik ijazah

Nama lulusan sesuai dengan ijazah terakhir 7) Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) di Poltekkes Kemenkes yang bersangkutan. Penulisan NIM ini dapat dikembangkan oleh masing-masing Poltekkes Kemenkes.

8) Tempat dan tanggal lahir pemilik ijazah

Tempat lahir, tanggal, bulan dan tahun kelahiran yang bersangkutan sesuai dengan ijazah terakhir yang dimiliki.

9) Gelar atau sebutan yang diberikan disesuaikan dengan peraturan yang berlaku

a) Ahli Madya (A.Md.) untuk lulusan Diploma Tiga. b) Sarjana Terapan (S.Tr.) untuk lulusan Diploma Empat. 10) Tanggal, bulan dan tahun kelulusan

Diisi dengan tanggal yudisium/penetapan lulusan di program studi yang ditetapkan dengan surat keputusan direktur.

11) Tempat, tanggal, bulan dan tahun penerbitan ijazah Diisi dengan kota Poltekkes Kemenkes tersebut berada, tanggal, bulan serta tahun penandatanganan ijazah (Kota, tanggal, bulan, tahun)

Contoh: Denpasar, 1 September 2015. 12) Logo perguruan tinggi

Logo Poltekkes Kemenkes dicetak berwarna dan diletakkan di bagian atas tengah, dengan diameter 4 (empat) cm.

12

13) Foto mahasiswa

a) Pas foto terbaru pemilik ijazah, hitam putih, ukuran 3x4 cm, ditempelkan tegak dan rapi pada tempat yang tersedia. Persyaratan pas foto untuk dokumen resmi:

- Tampak wajah dan menghadap lurus ke depan - Memakai pakaian seragam dan jas almamater - Tidak memakai kacamata

- Kualitas kertas dof

b) Foto dilengkapi dengan tandatangan oleh pemilik ijazah. Tanda tangan mengenai foto sebelah kanan bawah.

14) Nomor registrasi ijazah

Nomor registrasi ijazah ditulis setelah mengajukan permohonan registrasi ijazah ke Badan PPSDM Kesehatan cq. Pusdiklatnakes.

4. Penandatanganan Ijazah

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi, ijazah lulusan Politeknik ditandatangani oleh Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik.

5. Registrasi Ijazah

Nomor registrasi ijazah diperoleh dari Badan PPSDM Kesehatan Cq. Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan. Persyaratan pengajuan nomor registrasi ijazah adalah:

1) Surat permohonan registrasi ijazah dari Direktur Poltekkes Kemenkes.

2) Daftar nama lulusan dalam bentuk softcopy menggunakan program Microsoft Excel yang dimasukan ke CD atau dikirim melalui alamat e-mail yang telah ditentukan (format terlampir).

Sistem pengkodean dalam nomor registrasi ijazah mengikuti kaidah sebagai berikut:

... / ... / ... / ... Kode institusi Kode Prodi Kode lulusan Tanggal registrasi

Semua ijazah yang telah diterbitkan dan diregistrasi wajib didokumentasikan oleh Poltekkes Kemenkes yang mencakup sekurang-kurangnya:

1) Nomor seri ijazah 2) Program Pendidikan 3) Program Studi

4) Nomor registrasi ijazah 5) Nama pemilik ijazah 6) Nomor Induk Mahasiswa

7) Tempat dan tanggal lahir mahasiswa 8) Tempat dan tanggal pengeluaran ijazah

9) Tanggal, nama, tandatangan pengambilan ijazah

6. Penyimpanan dan Pengendalian

a. Blanko ijazah dan ijazah merupakan dokumen berharga, maka sebelum didistribusikan atau digunakan, harus disimpan secara baik dan aman di brankas dan memiliki

14

b. Setiap penggunaan blanko ijazah, Kepala Sub Bagian Adak harus membuat usulan ke direktur sesuai dengan jumlah calon lulusan (ditambah 5-10%), dan dibuatkan Berita Acara Serah Terima Blanko Ijazah. Penggunaan blanko ijazah termasuk yang tidak digunakan atau rusak diserahkan kembali oleh Kepala Sub Bagian Adak kepada direktur disertai Berita Acara Penggunaan Blanko Ijazah.

c. Ijazah asli sebelum didistribusikan kepada lulusan, disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy (scan).

B. PENATAUSAHAAN TRANSKRIP AKADEMIK

Transkrip akademik adalah kumpulan nilai-nilai mata kuliah kumulatif yang telah di tempuh dan dinyatakan lulus sesuai ketentuan yang berlaku sebagai hak mahasiswa karena yang bersangkutan dapat menyelesaikan studinya sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan. Transkrip akademik diterbitkan dalam Bahasa Indonesia dan dapat ditulis dalam Bahasa Inggris.

1. Perencanaan dan Pengadaan

Blanko transkrip akademik direncanakan dan diadakan secara mandiri oleh Poltekkes Kemenkes. Perencanaan meliputi aspek jumlah calon lulusan, jumlah transkrip akademik, pembiayaan, dan lainnya yang diperlukan. Perencanaan ini tercantum dalam Rencana Kerja Anggaran Kementerian/Lembaga (RKAKL).

Pencetakan blanko transkrip akademik dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa yang kompeten di bidangnya

(memiliki ijin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku).

Jumlah blanko transkrip akademik yang disediakan diperhitungkan atas dasar perkiraan jumlah calon lulusan dan mempertimbangkan faktor kerusakan atau kesalahan pengisian sekitar 5-10%.

Kriteria blanko transkrip akademik adalah sebagai berikut : a. Menggunakan security paper, dengan nomor seri

tercantum pada sudut kanan atas.

b. Ukuran kertas F4, jenis kertas security paper dan berat kertas 120 mgm.

c. Penulisan dalam posisi vertikal, bisa menggunakan dua halaman bolak balik.

d. Tulisan menggunakan tipe huruf yang jelas dan disesuaikan secara proporsional sesuai ukuran kertas.

2. Hal – hal yang tercantum dalam transkrip akademik

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi pasal 8 ayat (1) bahwa transkrip akademik ditulis dalam bahasa Indonesia dan dapat ditulis dalam bahasa Inggris.

Hal-hal yang harus dimuat dalam transkrip akademik paling sedikit memuat :

16

c. Nomor keputusan pendirian perguruan tinggi d. Nomor transkrip akademik

e. Program pendidikan (diploma, sarjana terapan, magister terapan, doktor terapan, sarjana, magister, doktor, profesi, atau spesialis)

f. Nama program studi

g. Nama lengkap pemilik transkrip akademik h. Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

i. Tanggal, bulan dan tahun kelulusan

j. Tempat, tanggal, bulan dan tahun trasnkrip akademik k. Pemimpin perguruan tinggi yang berwenang

menandatangani transkrip akademik

l. Stempel Poltekkes dengan ukuran dan warna tinta sesuai ketentuan

m. Foto mahasiswa

n. Semua nama mata kuliah yang ditempuh dan lulus, bobot SKS, dan nilai yang telah diperoleh mulai dari semester pertama sampai dengan semester akhir

o. Indeks prestasi

Di luar ketentuan tersebut di atas, dapat ditambahkan antara lain : tanggal masuk, tanggal lulus, judul Karya Tulis Ilmiah, Skripsi, Tesis, dan nomor ijazah

3. Pengisian transkrip akademik

Pengisian blanko transkrip akademik menggunakan cetak (print) menggunakan komputer dan tinta warna hitam yang tidak mudah pudar.

Cara pengisian blanko transkrip akademik sebagai berikut: 1) Naskah transkrip diketik dengan menggunakan

2) Nomor seri transkrip akademik, sama dengan nomor ijazah

3) Nama Poltekkes, diisi dengan nama Poltekkes Kemenkes ...

4) Program Pendidikan ... (diisi Diploma Tiga atau Sarjana Terapan, atau Magister Terapan )

5) Nama program studi ..., (diisi dengan nama program studi, contoh : keperawatan)

6) Nama pemilik transkrip akademik, diisi dengan nama pemilik transkrip sesuai yang tercantum pada ijazah. 7) Tempat dan tanggal lahir mahasiswa, diisi dengan data

tempat dan tanggal lahir sesuai yang tercantum di ijazah.

8) Nomor Induk mahasiswa (NIM) diisi sesuai yang tercantum di ijazah.

9) Tanggal kelulusan, diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun yudisium, yaitu saat penetapan kelulusan ujian peserta didik pada suatu program studi.

10)Tanggal penandatanganan transkrip akademik, diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun sesuai dengan surat keputusan direktur tentang penetapan lulusan.

11)Logo perguruan tinggi, diisi dengan logo Poltekkes Kemenkes ...

12)Foto mahasiswa, sama dengan ketentuan foto pada ijazah.

13)Semua nama mata kuliah yang ditempuh dan lulus, bobot sks, nilai yang telah diperoleh dari semester pertama sampai dengan semester terakhir.

18

14)Indeks prestasi diisi dengan nilai indeks prestasi kumulatif dalam angka mutu dan huruf.

15)Cara penulisan matakuliah berdasarkan distribusi matakuliah per semester atau berdasarkan urutan nomor kode matakuliah.

16)Untuk Program Pendidikan Sarjana Terapan yang alih jenjang/transfer, mencantumkan juga jumlah SKS dan nilai pada pendidikan sebelumnya

17)Nilai atau skor.

Penilaian hasil belajar dinyatakan dengan huruf A, B, C, D, dan E yang masing-masing bernilai 4, 3, 2, 1, dan 0. Politeknik Kesehatan Kemenkes dapat menggunakan huruf antara dan angka antara untuk nilai pada kisaran 0 (nol) sampai 4 (empat). Operasional lebih lanjut mengacu pada peraturan akademik masing-masing.

Predikat Kelulusan berdasarkan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK), sebagai berikut:

(1)Predikat kelulusan terdiri atas 3 tingkat yaitu : memuaskan, sangat memuaskan, dan dengan pujian (cumlaude), yang dinyatakan pada transkrip akademik.

(2)IPK sebagai dasar penentuan predikat kelulusan program pendidikan diploma tiga dan program pendidikan diploma empat adalah:

 IPK 2,00 - 2,75 : memuaskan;

 IPK 2,76 – 3,50 : sangat memuaskan;

4. Penandatangan Transkrip

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi. Transkrip Akademik lulusan Politeknik Kesehatan Kemenkes ditandatangani oleh Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik.

5. Penyimpanan dan Pengendalian

a. Blanko transkrip akademik dan transkrip akademik merupakan dokumen berharga, maka sebelum didistribusikan atau digunakan, harus disimpan secara baik dan aman di brankas dan memiliki kunci.

b. Setiap penggunaan blanko transkrip akademik, Kepala Sub Bagian Adak harus membuat usulan ke direktur sesuai dengan jumlah calon lulusan (ditambah 5-10%), dan dibuatkan Berita Acara Serah Terima Blanko transkrip akademik. Penggunaan blanko transkrip akademik termasuk yang tidak digunakan atau rusak diserahkan kembali oleh Kepala Sub Bagian Adak kepada direktur disertai Berita Acara Penggunaan Blanko transkrip akademik.

c. Transkrip Akademik asli sebelum didistribusikan kepada lulusan, disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy (scan).

20

C. PENATAUSAHAAN SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH (SKPI)

Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI) adalah dokumen yang memuat informasi tentang pencapaian akademik atau kualifikasi dari lulusan pendidikan tinggi bergelar.

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi pasal 8 ayat (2) bahwa bahwa SKPI ditulis dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris.

1. Perencanaan dan Pengadaan

Blanko SKPI direncanakan dan diadakan secara mandiri oleh Poltekkes Kemenkes. Perencanaan meliputi aspek jumlah calon lulusan, jumlah SKPI, pembiayaan, dan lainnya yang diperlukan.

Kriteria blanko SKPI paling sedikit memenuhi ketentuan: a. Mencantumkan Nomor seri .

b. Menggunakan kertas Ukuran F4

c. Bentuk persegi panjang dengan posisi portrait (vertikal). d. Tulisan menggunakan tipe huruf yang jelas dan

disesuaikan secara proporsional sesuai ukuran kertas.

Kriteria di atas merupakan standar minimal untuk blanko SKPI, selebihnya dapat diatur oleh Poltekkes Kemenkes.

2. Hal – hal yang tercantum dalam SKPI

Hal-hal yang tercantum dalam SKPI paling sedikit memuat : 1) Logo Perguruan Tinggi

2) Nama Perguruan Tinggi

4) Nama program studi

5) Nama lengkap pemilik SKPI 6) Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

7) Tanggal, bulan, tahun masuk dan kelulusan 8) Nomor seri ijazah

9) Gelar yang diberikan beserta singkatannya 10) Jenis pendidikan (akademik, vokasi atau profesi)

11) Program pendidikan (Diploma Tiga, Sarjana Terapan, Magister Terapan)

12) Capaian pembelajaran lulusan sesuai Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia secara naratif

13) Level Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia 14) Persyaratan penerimaan

15) Bahasa pengantar kuliah 16) Sistem penilaian

17) Lama studi

18) Jenis dan program pendidikan tinggi lanjutan 19) Skema tentang sistem pendidikan tinggi

SKPI juga dapat memuat:

1) Informasi tambahan tentang prestasi lulusan selama berstatus mahasiswa

2) Jabatan dalam profesi

3. Pengisian Blanko SKPI

Pengisian SKPI dilakukan oleh masing-masing prodi dan jurusan. Pengisian blanko SKPI menggunakan cetak (print menggunakan komputer dan tinta warna hitam yang tidak mudah pudar.

22

Cara pengisian blanko SKPI sebagai berikut: 1) Logo Perguruan Tinggi

Logo Poltekkes Kemenkes dicetak berwarna dan diletakkan di bagian atas dengan diameter disesuaikan secara proporsional.

2) Nama Perguruan Tinggi

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan ... (misalnya: Palembang)

3) Nomor keputusan pendirian perguruan tinggi

Diisi nomor Keputusan pendirian Poltekkes Kemenkes 4) Nomor SKPI ditentukan oleh masing-masing Poltekkes 5) Nama program studi

Program studi ... (diisi dengan nama prodi, misalnya Farmasi)

6) Nama lengkap pemilik SKPI

Nama lulusan sesuai dengan ijazah. 7) Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) di Poltekkes Kemenkes yang bersangkutan. Penulisan NIM ini dapat dikembangkan oleh masing-masing Poltekkes Kemenkes.

8) Tanggal, bulan, tahun masuk dan kelulusan

Tanggal,bulan dan tahun masuk diisi dengan tanggal SK Penetapan Peserta Didik Baru di Program studi. Tanggal,bulan dan tahun kelulusan diisi dengan tanggal yudisium/penetapan lulusan di program studi. 9) Nomor seri ijazah

10) Gelar yang diberikan beserta singkatannya

a. Ahli Madya untuk lulusan Diploma Tiga seperti terlampir.

b. Sarjana Terapan untuk lulusan Diploma Empat seperti terlampir

11) Jenis pendidikan

Jenis pendidikan ditulis dengan pendidikan vokasi 12) Program pendidikan

Program pendidikan ditulis Diploma atau Sarjana Terapan, atau Magister Terapan.

13) Capaian pembelajaran lulusan sesuai Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia secara naratif.

Dituliskan empat hal deskripsi spesifik meliputi : kemampuan kerja, penguasaan pengetahuan, kemampuan manajerial dan pendidikan karakter/ sikap/moral (soft skill). Uraian ini ditetapkan oleh jenis strata pendidikan sejenis, mengacu pada kurikulum yang diterapkan di Prodi masing-masing dan dapat ditulis secara lebih ringkas.

14) Level Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia Level 5 untuk program pendidikan diploma tiga Level 6 untuk program pendidikan diploma empat Level 7 untuk program pendidikan profesi

Level 8 untuk program pendidikan magister terapan 15) Persyaratan penerimaan

Dimasukkan sesuai dengan pedoman Sipenmaru untuk masing-masing jenis program studi.

16) Bahasa pengantar kuliah

Menggunakan bahasa Indonesia dan atau bahasa asing.

24

17) Sistem penilaian

Penilaian hasil belajar dinyatakan dengan huruf A, B, C, D, dan E yang masing-masing bernilai 4, 3, 2, 1, dan 0. Politeknik Kesehatan Kemenkes dapat menggunakan huruf antara dan angka antara untuk nilai pada kisaran 0 (nol) sampai 4 (empat). Operasional lebih lanjut mengacu pada peraturan akademik masing-masing .

18) Lama studi

Masa studi untuk program pendidikan diploma tiga : 6 sampai dengan 8 semester ( 3 sampai dengan 4 tahun)

Masa studi untuk program pendidikan diploma empat : 8 sampai dengan 10 semester ( 4 sampai dengan 5 tahun).

19) Jenis dan program pendidikan tinggi lanjutan

Disesuaikan dengan jenis program studi masing-masing

contoh :

a. lulusan program diploma tiga keperawatan melanjutkan ke program diploma empat keperawatan atau ners

b. lulusan program diploma empat kebidanan melanjutkan ke magister terapan kebidanan 20) Skema tentang sistem pendidikan tinggi

SKPI juga dapat memuat:

a. Informasi tambahan tentang prestasi lulusan selama berstatus mahasiswa Prestasi yang terkait dengan kegiatan kurikuler , co kurikuler dan ekstrakurikuler b. Jabatan dalam profesi

Dituliskan posisi dalam profesi untuk kelulusan tersebut. (contoh : perawat pemula untuk lulusan program diploma tiga keperawatan atau perawat mahir untuk lulusan program diploma empat keperawatan).

4. Penandatanganan SKPI

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi, SKPI lulusan Politeknik diparaf oleh ketua program studi dan ditandatangani oleh ketua jurusan.

5. Penyimpanan dan Pengendalian

a. Blanko SKPI dan SKPI merupakan dokumen berharga, maka sebelum didistribusikan atau digunakan, harus disimpan secara baik dan aman di brankas dan memiliki kunci.

b. Setiap penggunaan blanko SKPI, Kepala Sub Bagian Adak harus membuat usulan ke direktur sesuai dengan jumlah calon lulusan (ditambah 5-10%), dan dibuatkan Berita Acara Serah Terima Blanko SKPI. Penggunaan blanko SKPI termasuk yang tidak digunakan atau rusak diserahkan kembali oleh Kepala Sub Bagian Adak kepada adirektur disertai Berita Acara Penggunaan

26

c. SKPI asli sebelum didistribusikan kepada lulusan, disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy (scan).

D. PENATAUSAHAAN SERTIFIKAT KOMPETENSI (SERKOM)

Sertifikat Kompetensi adalah dokumen pengakuan kompetensi atas prestasi lulusan yang sesuai dengan keahlian dalam cabang ilmunya dan/atau memiliki prestasi diluar program studinya. Penerbitan sertifikat kompetensi bertujuan memberikan bukti tertulis tentang kompetensi kerja.

Sertifikat Kompetensi diberikan kepada lulusan yang lulus uji kompetensi yang diselenggarakan oleh organisasi profesi, lembaga pelatihan, atau lembaga sertifikasi yang terakreditasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Sertifikat Kompetensi dapat diterbitkan oleh perguruan tinggi yang pelaksanaan uji kompetensinya bekerja sama dengan organisasi profesi, lembaga pelatihan, atau lembaga sertifikasi yang terakreditasi.

Sertifikat Kompetensi diterbitkan oleh Poltekkes Kemenkes bagi peserta didik yang telah mengikuti dan lulus Uji Kompetensi. Penandatanganan Sertifikat kompetensi dilakukan oleh Direktur Poltekkes bersama dengan perwakilan Organisasi Profesi yang ditunjuk oleh Organisasi Profesi yang bersangkutan.

Terkait dengan penatausahaan Serkom ini, apabila terdapat regulasi terbaru yang diterbitkan oleh Kemenristek Dikti, maka ketentuan dalam Pedoman ini akan berubah dan menyesuaikan dengan regulasi terbaru tersebut.

1. Perencanaan dan Pengadaan

Blanko Sertifikat Kompetensi direncanakan dan diadakan secara mandiri oleh Poltekkes Kemenkes. Perencanaan meliputi aspek jumlah calon lulusan, jumlah Serkom, pembiayaan, dan lainnya yang diperlukan. Perencanaan ini tercantum dalam Rencana Kerja Anggaran Kementerian/Lembaga (RKAKL).

Pencetakan blanko Serkom dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa yang kompeten di bidangnya (memiliki ijin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku). Jumlah blanko Serkom yang disediakan diperhitungkan atas dasar perkiraan jumlah calon lulusan dan mempertimbangkan faktor kerusakan atau kesalahan pengisian sekitar 5-10%.

2. Kriteria blanko Serkom

Kriteria blanko Serkom paling sedikit memenuhi ketentuan: a. Mencantumkan Nomor seri.

b. Menggunakan kertas Ukuran F4.

c. Bentuk persegi panjang dengan posisi portrait (vertikal). d. Tulisan menggunakan tipe huruf yang jelas terbaca

dan ukuran huruf disesuaikan secara proporsional.

Kriteria di atas merupakan standar minimal untuk blanko Serkom, selebihnya dapat diatur oleh Poltekkes Kemenkes.

3. Hal – hal yang tercantum dalam Serkom

28

1) Nomor seri serkom 2) Nama Perguruan Tinggi 3) Nama program studi

4) Jenis dan nomor keputusan pendirian perguruan tinggi 5) Nama lengkap pemilik serkom

6) Tempat dan tanggal lahir pemilik serkom

7) Tanggal, bulan, dan tahun kelulusan uji kompetensi 8) Jenis pendidikan (vokasi atau profesi)

9) Program pendidikan (Diploma, Sarjana Terapan, Magister Terapan, Profesi)

10) Sistem pengujian

11) Kompetensi kerja pemilik serkom sesuai Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia secara naratif.

4. Pengisian Blanko Serkom

a. Nomor Seri Serkom

Untuk setiap lulusan nomor seri sertifikatnya dibedakan sesuai dengan nomor urutan dalam SK kelulusan Uji Kompetensi

Contoh penulisan : kode poltekkes/SKOM/kode prodi/tahun/urutan kelulusan dalam sk uji kompetensi) b. Nama Perguruan Tinggi

c. Nama program studi

d. Jenis dan nomor keputusan pendirian perguruan tinggi e. Nama lengkap pemilik Serkom

f. Tempat dan tanggal lahir pemilik Serkom

g. Tanggal, bulan, dan tahun kelulusan uji kompetensi Ditulis tanggal, bulan dan tahun kelulusan uji kompetensi berdasarkan SK Panitia Uji Kompetensi h. Jenis pendidikan (Vokasi, Profesi)

i. Program pendidikan (Diploma, Sarjana Terapan, Magister Terapan, Profesi)

j. Sistem pengujian

Paper Based Test (PBT) dan atau Computer Based Test (CBT) dan atau Objective Structure Clinical Examination (OSCE).

k. Kompetensi kerja pemilik sertifikat kompetensi sesuai Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia secara naratif Dituliskan empat hal deskripsi spesifik meliputi : kemampuan kerja, penguasaan pengetahuan, kemampuan manajerial dan pendidikan karakter/ sikap/moral (soft skill). Uraian ini ditetapkan oleh jenis strata pendidikan sejenis. Level Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia :

- Level 5 untuk program pendidikan diploma tiga - Level 6 untuk program pendidikan diploma empat - Level 7 untuk program pendidikan profesi

- Level 8 untuk program pendidikan magister terapan Kompetensi kerja tersebut diatas diuraikan dalam bentuk area kompetensi sesuai dengan jenis pendidikan dan levelnya.

l. Pas foto

Ketentuan pas foto sesuai dengan foto ijazah, yang ditempelkan di halaman kedua dan ditanda tangani oleh peserta.

5. Penandatanganan Sertifikat Kompetensi (Serkom)

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014

30

Pendidikan Tinggi, Sertifikat Kompetensi lulusan Politeknik ditandatangani oleh Direktur dan pimpinan organisasi profesi.

6. Penyimpanan dan Pengendalian

a. Blanko Serkom dan Serkom merupakan dokumen berharga, maka sebelum didistribusikan atau digunakan, harus disimpan secara baik dan aman di brankas dan memiliki kunci.

b. Setiap penggunaan blanko Serkom, Kepala Sub Bagian Adak harus membuat usulan ke direktur sesuai dengan jumlah calon lulusan (ditambah 5-10%), dan dibuatkan Berita Acara Serah Terima Blanko Serkom. Penggunaan blanko Serkom termasuk yang tidak digunakan atau rusak diserahkan kembali oleh Kepala Sub Bagian Adak kepada direktur disertai Berita Acara Penggunaan Blanko Serkom.

c. Serkom asli sebelum didistribusikan kepada lulusan, disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy (scan).

E. PENGESAHAN FOTOKOPI IJAZAH, TRANSKRIP AKADEMIK, SKPI DAN SERKOM

1. Pengesahan (legalisasi) fotokopi Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Serkom atau Surat Keterangan Pengganti–nya dilakukan oleh perguruan tinggi yang menerbitkannya. 2. Apabila perguruan tinggi yang menerbitkan Ijazah, Transkrip

Akademik, SKPI dan Serkom tidak beroperasi atau ditutup, maka pengesahan fotokopi Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI

dan Serkom atau Surat Keterangan Pengganti–nya mengikuti ketentuan perundangan yang berlaku.

3. Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi, pengesahan ijazah, transkrip akademik, SKPI dan Serkom dilakukan oleh Pembantu Direktur bidang akademik.

4. Tanda pengesahan fotokopi Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Serkom atau Surat Keterangan Pengganti–nya sebagai berikut :

F. PENERJEMAHAN IJAZAH DAN TRANSKRIP AKADEMIK

1. Ijazah dan transkrip akademik ditulis dalam bahasa Indonesia dan dapat ditulis dalam bahasa Inggris.

2. Apabila ijazah dan transkrip ditulis dalam bahasa Indonesia, dan diperlukan penterjemahan dalam bahasa Inggris, maka harus dilakukan oleh penerjemah resmi dan tersumpah (authorized and sworn translator). Dokumen hasil penerjemahan ijazah dan transkrip dilegalisasi oleh Direktur Poltekkes.

G. SURAT KETERANGAN PENGGANTI

32

keterangan dari kepolisian, maka dapat diterbitkan Surat Keterangan Pengganti. Surat Keterangan Pengganti ditandatangani oleh Direktur Politeknik Kesehatan dan diparaf oleh Pembantu Direktur bidang akademik.

Surat keterangan pengganti tidak dapat diberikan terhadap dokumen yang ternyata salah tulis, padahal dokumen tersebut sudah sah/sudah diregistrasi dan sudah diterimakan kepada yang berhak. Contoh kesalahan tulis:

 Tertulis Ahmad seharusnya Achmad

 Tertulis 8 Agustus 2015 seharusnya 18 Agustus 2015

Kekeliruan untuk dokumen yang demikian, maka Direktur Poltekkes Kemenkes dapat menerbitkan surat keterangan atas kesalahan tulis tersebut. Surat keterangan tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen tersebut.

H. SERAH TERIMA IJAZAH, TRANSKRIP AKADEMIK, SKPI DAN SERKOM

Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Sertifikat Kompetensi yang telah diisi, diteliti kembali oleh yang berhak menerima (penulisan nama, tempat tanggal lahir, NIM, dan lain sebagainya) sebelum diserahterimakan. Serah terima Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Sertifikat Kompetensi dilakukan menggunakan bukti tanda terima yang tercatat di Sub Bagian Administrasi Akademik, Kemahasiswaan, Perencanaan dan Informasi Poltekkes Kemenkes.

Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Sertifikat Kompetensi yang belum diambil oleh yang berhak, disimpan dalam brankas dan terkunci.

BAB III

PENGAWASAN DAN PEMANTAUAN

Pengawasan dan pemantauan blanko dan ijazah, transkrip akademik, SKPI dan Sertifikat Kompetensi bagi Poltekkes Kemenkes dilaksanakan oleh Pusat Diklatnakes, dengan tujuan agar proses penatausahaan ijazah, transkrip akademik, SKPI dan Serkom dapat terlaksana dengan baik dan benar sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.

Pengawasan dan pemantauan dilakukan terhadap berbagai aspek dalam lingkup penatausahaan ijazah, transkrip akademik, SKPI dan serkom, yaitu:

1. Proses pengadaan blanko ijazah, transkrip akademik,SKPI dan Serkom, apakah telah mengikuti peraturan pengadaan barang/jasa pemerintah.

2. Penyimpanan blanko dan ijazah, transkrip akademik, SKPI dan serkom.

3. Penulisan ijazah, transkrip akademik, SKPI dan serkom, apakah telah sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.

4. Pemeriksaan dokumen persyaratan dan kelengkapan data registrasi ijazah.

5. Proses legalisasi Ijazah, transkrip akademik, SKPI dan serkom. 6. Penggantian Ijazah, transkrip akademik, SKPI dan serkom yang

hilang/rusak/cacat/musnah.

34

BAB IV

PENUTUP

Penatausahaan Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Serkom dapat diselenggarakan dengan baik dan aman apabia semua pihak terkait selalu menerapkan prinsip kehati-hatian, akurasi dan legalitas.

Hal-hal yang belum tercantum dalam Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip Akademik , SKPI dan Serkom ini akan diatur dan ditetapkan kemudian oleh Kepala Badan PPSDM Kesehatan.

Apabila dalam pelaksanaan pengelolaan dokumen tersebut di atas terdapat hambatan dan masalah, dapat berkoordinasi dengan pejabat yang berwenang atau yang ditunjuk oleh Kepala Badan PPSDM Kesehatan.

Harapan kami, Pedoman ini dapat memberikan kejelasan mengenai desain ijazah, transkrip akademik, SKPI dan Serkom bagi pendidikan program vokasi dan profesi di Poltekkes Kemenkes, sehingga proses penatausahaan dokumen tersebut dapat berjalan optimal.

LAMPIRAN

Lampiran 1 Contoh Format Blanko Ijazah Lampiran 2 Contoh Ijazah yang sudah diisi

Lampiran 3 Contoh Format Blanko Transkrip Akademik Lampiran 4 Contoh Transkrip yang sudah diisi

Lampiran 5 Contoh Format Blanko SKPI Lampiran 6 Contoh Format Blanko Serkom

Lampiran 7 Format Daftar Nama Lulusan Untuk Pengajuan Registrasi Ijazah

Lampiran 8 Daftar Kode Institusi Poltekkes Kemenkes Lampiran 9 Surat Keterangan Pengganti (Ijazah, Transkrip

Foto lulusan, hitam-putih, 3x4 cm

Lampiran 1 Contoh Desain Blanko Ijazah

Nomor Seri Ijazah: ………

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN ………. Nomor Keputusan Pendirian : ………..

I J A Z A H

Diberikan kepada :

Nama : ... Nomor Induk Mahasiswa : ... Tempat, tanggal lahir : ...

Telah dinyatakan lulus pada Program Pendidikan ………, tanggal ... bulan ….……..tahun …….. dan berhak menyandang gelar ………... dengan segala hak dan kewajibannya.

Direktur

Nama ……….…. NIP. ……….………….

………, ………

Pembantu Direktur Bidang Akademik

Nama ………. NIP. ………..……. No Registrasi: ………

Logo Poltekkes, diameter 4 CM Stempel direktur 1 2 3 4 9 5 8 13 12 11 10 6 7

NOMOR ISI PENJELASAN

1 Nomor seri ijazah Nomor seri ijazah, menunjukkan menunjukkan nomor urut pencetakan blanko ijazah yang diawali dengan kode institusi

2 Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan

Diisi dengan nama Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan

3 Nomor keputusan pendirian

Diisi dengan nomor keputusan pendirian institusi yaitu : 1. SK Kemenkesos/ Kemenkes

2. SK Alih Bina tahun 2012

4 Nama lulusan Nama lulusan sesuai dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan ijazah terakhir yang dimiliki, diketik dengan huruf kapital

5 Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

Urutan Nomor Induk Mahasiswa (NIM) di Poltekkes Kemenkes yang bersangkutan. Penulisan NIM ini dapat dikembangkan oleh masing-masing Poltekkes

Kemenkes 6 Tempat lahir, tanggal,

bulan dan tahun kelahiran

Tempat lahir, tanggal, bulan dan tahun kelahiran yang bersangkutan sesuai dengan akta kelahiran atau sesuai dengan ijazah terakhir yang dimiliki.

7 Nama Program studi Diisi dengan nama Program studi 8 Tanggal yudisium/

penetapan lulusan

Diisi dengan tanggal yudisium/penetapan lulusan di program studi

9 Bidang keahlian Diisi dengan nama Program studi 10 Tempat dan tanggal

penandatanganan ijazah

Diisi dengan nama kabupaten/kota Poltekkes

Kemenkes tersebut berada. Tanggal dan bulan serta tahun penandatanganan ijazah oleh Direktur dan Pembantu Direktur (Kota, tanggal, bulan, tahun) Contoh: Kupang, 18 Agustus 2015

11 Nama dan NIP Direktur Poltekkes

Diisi dengan nama dan NIP Direktur Poltekkes

12 Nama dan NIP Pembantu Direktur Bidang Akademik

Diisi dengan nama dan NIP Pembantu Direktur Bidang Akademik

13 Nomor registrasi Nomor registrasi, diperoleh dari Badan PPSDM Cq Pusdiklatnakes

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN ………..

Jl. ……….. Telp. ... Fax. ... E-mail. ... Website. ...

SK Pendirian :...( SK Kemenkesos/Kemenkes dan SK Alih Bina)

TRANSKRIP AKADEMIK / ACADEMIC TRANSCRIPT

Nama/ Name

: Nomor/ Number : (sesuai ketentuan poltekkes

masing-masing) Tempat, Tanggal Lahir/

Place, Date of Birth

: Program Pendidikan/

Program

: DIII/DIV/Profesi/MTR Nomor Induk Mahasiswa/

Student Registration Number

: Program Studi /

Program Study

: Contoh: Keperawatan Tanggal Yudisium/

Date of Yudicium :

Nomor/ Number Kode MK/ Course Code

Nama Mata Kuliah / Name of Course Kredit / Credit Nilai / Score Lambang / Symbol Mutu / Quality

2 3,5 B 7

Jumlah SKS/ Semester Credit Unit

Indeks Prestasi Kumulatif/ Final Cumulative Point Average Point Average

Predikat/ Predicate

Judul Karya Tulis Ilmiah / Title of Scientific Paper :

Pembantu Direktur Bidang Akademik Assistant Director for Academic Affairs

Nama ……… NIP. ………..

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes ……… Director of the Ministry of Health Polytechnic of…

Nama ………. NIP. ………..

Logo

poltekkes

Pas foto 3 x 4

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES …………..

Jl. ………. ………. ….

Telp.: …….., Fax: …….

Email: ……… URL: www……….

Surat Keterangan Pendamping Ijazah

Diploma Supplement

Nomor: .../...

Surat Keterangan Pendamping Ijazah yang dikeluarkan oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes …….. sebagai pelengkap Ijazah yang menerangkan capaian pembelajaran dan prestasi dari pemegang Ijazah selama masa studi

The Diploma Supplement is issued by Health Polytechnic of Ministry of Health ... accompanies a higher education certificate providing a standardized description of the nature, level, context, content and status of the studies completed by its holder

I. INFORMATION OF PERSONAL INFORMATION DIPLOMA SUPPLEMENT HOLDER

INFORMASI TENTANG IDENTITAS DIRI PEMEGANG SKPI

1.1. Name / Nama Lengkap

First Name Surname 1.2 Place and Date of Birth / Tempat dan Tanggal

Lahir

1.3 Student Identification Number/Nomor Induk Mahasiswa

1.4 Admission Year / Tahun Masuk

1.5 Graduation Year /Tahun Lulus

1.6 Number of Certification / Nomor Ijazah

1.7 Title / Gelar

II. INFORMATION OF IDENTITY HIGHER EDUCATION INSTITUTION

INFORMASI TENTANG IDENTITAS PENYELENGGARA PROGRAM

2.1. Certificate of Establishment / Surat Keterangan Pendirian

2.2 Name of University / Nama Perguruan Tinggi Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan ...

2.3 Study Program / Nama Program Studi Diploma III ...

Diploma III ...

2.4 Classification Study / Jenis Pendidikan Polytechnic

Politeknik

2.5 Education / Jenjang Pendidikan Diploma III Diploma III

2.6 Appropriate Level of Qualification KKNI / Jenjang Kualifikasi Sesuai KKNI

Level 5 Level 5

2.7 Access Requirements / Persyaratan Penerimaan High School Certificate and Pass The New Student selection

Lulus SLTA dan Lulus Seleksi Mahasiswa Baru

2.8 Language Study / Bahasa Pengantar Kuliah Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

2.9 Valuation System / Sistem Penilaian Grading Scheme

A = 4; AB= 3,5; B= 3; BC= 2,5; C= 2; CD= 1,5; D= 1; DE= 0,5;

2.10 Regular Study Period / Lama Studi Reguler 3 Years

3 Tahun

2.11 Access to Further Study

Jenis dan Jenjang Pendidikan Lanjutan

Graduate Study

Sarjana

2.12 Professional Status

Status Profesi

Not available

Belum ada keanggotaan profesi

Logo Poltekkes

III. INFORMATION OF QUALIFICATION AND LEARNING OUTCOME INFORMASI TENTANG KUALIFIKASI DAN HASIL YANG DICAPAI

A. Learning Outcome

Capaian Pembelajaran

3.A1 Able to apply mathematics, science, and

engineering principle into procedure, process, system, and applied ...

Mampu menerapkan matematika, sains, dan prinsip rekayasa ke dalam prosedur, proses, sistem, dan metodologi ...

3.A2 ...

3.A3 ...

B. Additional Information

Informasi Tambahan

3.B1 Honors and Awards

Penghargaan dan Pemenang Kejuaraan

3.B2 Organizational Experiences

Pengalaman Berorganisasi

3.B3 Spessification of The Final Project

Spesifikasi Tugas Akhir

3.B4 International Language

Bahasa Internasional

3.B5 Internship

Magang Industri

3.B6 Soft Skill Training

Pendidikan Karakter

IV. INFORMATION OF INDONESIA HIGHER EDUCATION SYSTEM AND INDONESIA QUALIFICATION FRAMEWORK

INFORMASI TENTANG SISTEM PENDIDIKAN TINGGI DI INDONESUA DAN KERANGKA KUALIFIKASI NASIONAL INDONESIA

Kerangka Kualifikasi Nasional (KKNI) adalah penjenjangan capaian yang menyetarakan, luaran pendidikan formal, non formal, informal atau pengalaman kerja dalam rangka pengakuan kompetensi kerja sesuai dengan struktur pekerjaan di berbagai sektor. Jenjang kualifikasi adalah tingkat capaian pembelajaran yang disepakati secara nasional, disusun berdasarkan ukuran hasil pendidikan dan/ atau pelatihan yang diperoleh melalui pendidikan formal, non formal, informal, atau pengalaman kerja.

KKNI merupakan perwujudan mutu dan jato diri Bangsa Indonesia terkait dengan sistem pendidikan dan pelatihan nasional yang dimiliki Indonesia. KKNI terdiri dari 9 (sembilan) jenjang kualifikasi, dimulai dari Kualfikasi-1 sebagai kualifkasi terendanh dan Kualfikasi-9 sebagai kualifikasi tertinggi.

Ditetapkan di ... Pada tanggal ... Ketua Jurusan ...

... NIP. ...

Nama Perguruan Tinggi Alamat

Website

(SK Pendirian Poltekkes Kemen-Kessos 2001/ Kemenkes …. dan SK Alih Bina 2012)

SERTIFIKAT KOMPETENSI

Nomor Seri : ……. (kode poltekkes/SKOM/kode prodi/tahun/urutan kelulusan dalam SK)

Diberikan kepada :

Nama :

Tempat, tanggal Lahir : Nomor Induk Mahasiswa :

Program Studi : (contoh: Keperawatan) Jenis Pendidikan : (vokasi, profesi)

Program Pendidikan : (Diploma Tiga, Diploma Empat, Profesi, Magister Terapan)

Sistem Pengujian : (Paper Based Test atau Computer Based Test) Nomor Ujian :

Tempat dan Tanggal Ujian :

Dinyatakan telah

LULUS UJI KOMPETENSI …….. (D III

Keperawatan)

Berdasarkan Keputusan Panitia Nasional Uji Kompetensi Mahasiswa Program

……….. Tahun …… Nomor ………….. Tanggal …………..

Diterbitkan di : …………. Tanggal : …………

Pemimpin Organisasi Profesi …….

………

Direktur Poltekkes Kemenkes …………

……… –

Logo Poltekkes

(

Sesuai Dasar Hukum ………….)

NO KOMPETENSI KERJA / AREA KOMPETENSI

1 ………. 2 ………. 3 ……….. dst ………..

(tanda tangan lulusan)

(HALAMAN BELAKANG SERTIFIKAT – KERTAS F4, VERTIKAL)

Pas Foto 3 x 4

Lampiran 7 Format Daftar Nama Lulusan Untuk Pengajuan Registrasi Ijazah NO NAMA LULUSAN JURUSAN/

PROGRAM STUDI

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

NIM TAHUN

MASUK

NOMOR SERI IJAZAH

NOMOR REGISTRASI IJAZAH (DIISI OLEH

PUSDIKLATNAKES)

(Berdasarkan Kode PDDIKTI)

NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI KODE INSTITUSI

1 _ACEH 405001

Diploma III Keperawatan Banda Aceh 14401 Diploma III Keperawatan Langsa 14471 Diploma III Keperawatan Meulaboh 14472 Diploma III Kebidanan Banda Aceh 15401 Diploma III Kebidanan Langsa 15471 Diploma III Kebidanan Meulaboh 15472 Diploma III Kesehatan Lingkungan Banda Aceh 13451 Diploma III Gizi Banda Aceh 13411 Diploma III Keperawatan Gigi Banda Aceh 12402 Diploma III Farmasi Banda Aceh 48401 Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV _{Keperawatan Gigi 12301} Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351}

2 MEDAN 405002

Diploma III Keperawatan Medan 14401 Diploma III Kebidanan Medan 15401 Diploma III Kebidanan Pematang Siantar 15471 Diploma III Kebidanan Padang Sidempuan 15472 Diploma III Keperawatan Gigi Medan 12402 Diploma III Farmasi Medan 48401 Diploma III Analis Kesehatan Medan 13453 Diploma III Gizi Lubuk Pakam 13411 Diploma III Kesehatan Lingkungan Kabanjahe 13471 Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _{Gizi 13311}

3 PADANG 405004

Diploma III Keperawatan Padang 14401 Diploma III Keperawatan Solok 14471 Diploma III Keperawatan Gigi Bukittinggi 12472 Diploma III Kebidanan Padang 15401 Diploma III Kebidanan Bukittinggi 15471 Diploma III Kesehatan Lingkungan Padang 13451 Diploma III Gizi Padang 13411 Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351}

INSTITUSI Diploma III Keperawatan Pekanbaru 14401 Diploma III Gizi Pekanbaru 13411 Diploma III Kebidanan Pekanbaru 15401 Diploma IV _Kebidanan 15301 Diploma IV _Keperawatan 14301

5 JAMBI 405005

Diploma III Keperawatan Jambi 14401 Diploma III Kebidanan Jambi 15401 Diploma III Kesehatan Lingkungan Jambi 13451 Diploma III Keperawatan Gigi Jambi 12402 Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _{Keperawatan Gigi} 12301 Diploma IV _{Kebidanan 15301}

6 BENGKULU 405006

Diploma III Keperawatan Curup 14471 Diploma III Keperawatan Bengkulu 14401 Diploma III Gizi Bengkulu 13411 Diploma III Kebidanan Bengkulu 15401 Diploma III Kebidanan Curup 15471 Diploma III Analis Kesehatan Bengkulu 13453 Diploma III Kesehatan Lingkungan Bengkulu 13451 Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Gizi 13311}

7 PALEMBANG 405007

Diploma III Keperawatan Palembang 14401 Diploma III Keperawatan Baturaja 14471 Diploma III Keperawatan Lubuk Linggau 14472 Diploma III Kebidanan Palembang 15401 Diploma III Gizi Palembang 13411 Diploma III Farmasi Palembang 48401 Diploma III Keperawatan Gigi Palembang 12402 Diploma III Analis Kesehatan Palembang 13453 Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Gizi 13311} 8 TANJUNG KARANG 405034 Diploma III Keperawatan Tanjungkarang 14401 Diploma III Keperawatan Kota Bumi 14471 Diploma III Kebidanan Metro 15471 Diploma III Kebidanan Tanjungkarang 15401 Diploma III Kesehatan Lingkungan Tanjungkarang 13451

INSTITUSI Diploma III Analis Kesehatan Tanjungkarang 13453 Diploma III Gizi Tanjungkarang 13411 Diploma III Teknik Gigi Tanjungkarang 12401 Diploma III Farmasi Tanjungkarang 48401 Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351} Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _{Analis Kesehatan 13353} Diploma IV _{Kebidanan Metro} 15371 9 TANJUNG PINANG 405036 Diploma III Keperawatan Tanjung Pinang 14401 Diploma III Kebidanan Tanjung Pinang 15401 Diploma III Kesehatan Lingkungan Tanjung Pinang 13451 10 PANGKAL PINANG 405035 Diploma III Keperawatan Pangkal Pinang 14401 Diploma III Kebidanan Pangkal Pinang 15401 Diploma III Gizi Pangkal Pinang 13411 Diploma III Farmasi Pangkal Pinang 48401

11 JAKARTA I 405008

Diploma III Keperawatan 14401 Diploma III Kebidanan 15401 Diploma III Keperawatan Gigi 12402 Diploma III Ortetik Prostetik 11411 Diploma IV Ortetik Prostetik 11311 12 JAKARTA II 405009 Diploma III Kesehatan Lingkungan Jakarta Selatan 13451 Diploma III Teknik Elektromedik Jakarta Selatan 20401 Diploma III Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi Jakarta

Selatan 11402

Diploma III Gizi Jakarta Selatan 13411 Diploma III Teknik Gigi Jakarta Selatan 12401 Diploma III Analis Farmasi & Makanan Jakarta Selatan 48404 Diploma III Farmasi Jakarta Pusat 48401 Diploma IV _{Teknik Elektomedik 20301} Diploma IV _{Kesehatan lingkungan 13351} Diploma IV _{Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 11302} Diploma IV _{Gizi 13311} 13 JAKARTA III 405010 Diploma III Analis Kesehatan Jakarta Timur 13453 Diploma III Keperawatan (kampus Persahabatan) 14472 Diploma III Keperawatan (kampus P. Gede) 14471 Diploma III Kebidanan (kampus Pulomas) 15471 Diploma III Kebidanan (kampus S. Parman) 15401 Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Analis Kesehatan 13353}

INSTITUSI Diploma IV _{Fisoterapi 11301}

14 BANDUNG 405011

Diploma III Keperawatan Bandung 14401 Diploma III Keperawatan Bogor 14471 Diploma III Kebidanan Bandung 15401 Diploma III Kebidanan Bogor 15471 Diploma III Kebidanan Karawang 15472 Diploma III Kesehatan Lingkungan Bandung 13451 Diploma III Gizi Bandung 13411 Diploma III Keperawatan Gigi Bandung 12402 Diploma III Analis Kesehatan Bandung 13453 Diploma III Farmasi Bandung 48401 Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Analis Kesehatan 13353} Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV _{Keperawatan gigi 12301} Diploma IV _{Keperawatan Bandung 14301} Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan} 13351 15 TASIKMALAYA 405012 Diploma III Keperawatan Tasikmalaya 14401 Diploma III Keperawatan Cirebon 14471 Diploma III Kebidanan Tasikmalaya 15401 Diploma III Kebidanan Cirebon 15471 Diploma III Keperawatan Gigi Tasikmalaya 12402 Diploma III Gizi Tasikmalaya 13411 Diploma III Gizi Cirebon 13473 Diploma III Pikes Tasikmalaya 13462 Diploma III Pikes Cirebon 13472 Diploma III Farmasi Tasikmalaya 48401 Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _{Kebidanan Cirebon 15371} Diploma IV Kebidanan Tasikmalaya 15301 Diploma IV _{Keperawatan Cirebon 14371} Diploma IV _{Keperawatan Gigi 12301}

16 SEMARANG 405013

Diploma III Keperawatan Semarang 14401 Diploma III Keperawatan Purwokerto 14471 Diploma III Keperawatan Pekalongan 14472 Diploma III Keperawatan Blora 14473 Diploma III Keperawatan Magelang 14474 Diploma III Kebidanan Semarang 15401 Diploma III Kebidanan Magelang 15471

INSTITUSI Diploma III Kebidanan Blora 15473 Diploma III Gizi Semarang 13411 Diploma III Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi Semarang 11402 Diploma III Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi

Purwokerto 11472 Diploma III Keperawatan Gigi Semarang 12402 Diploma III Kesehatan Lingkungan Purwokerto 13471 Diploma III Analis Kesehatan Semarang 13453 Diploma III Pikes Semarang 13462 Diploma IV Keperawatan ₁₄₃₀₁ Diploma IV Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi 11302 Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13371} Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV Kebidanan ₁₅₃₀₁ Diploma IV Kebidanan Magelang ₁₅₃₇₁ Diploma IV _{Keperawatan Gigi} 12301 Diploma IV _{Keperawatan Jiwa Magelang} 14371 17 SURAKARTA 405014 Diploma III Keperawatan Surakarta 14401 Diploma III Fisioterapi Surakarta 11401 Diploma III Ortetik Prostetik Surakarta 11411 Diploma III Okupasi Terapi Surakarta 11403 Diploma III Kebidanan Klaten 15471 Diploma III Terapi Wicara Surakarta 94404 Diploma III Akupunktur Surakarta 11407 Diploma III Jamu Surakarta 48474 Diploma IV _{Fisioterapi 11301} Diploma IV _{Kebidanan 15371} Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _{Okupasi Terapi} 11303 Diploma IV _{Ortetik Prostetik} 11311 Diploma IV _Akupunktur 11307 Diploma IV _{Terapi Wicara} 94304 18 YOGYAKARTA 405015 Diploma III Keperawatan Yogyakarta 14401 Diploma III Kebidanan Yogyakarta 15401 Diploma III Kesehatan Lingkungan Yogyakarta 13451 Diploma III Gizi Yogyakarta 13411 Diploma III Keperawatan Gigi Yogyakarta 12402 Diploma III Analis Kesehatan Yogyakarta 13453 Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351} Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Analis Kesehatan 13353}

INSTITUSI Diploma IV _{Keperawatan Gigi 12301}

19 MALANG 405017

Diploma III Keperawatan Malang 14401 Diploma III Keperawatan Blitar 14471 Diploma III Keperawatan Lawang 14472 Diploma III Kebidanan Malang 15401 Diploma III Kebidanan Kediri 15373 Diploma III Kebidanan Jember 15401 Diploma III Gizi Malang 13411 Diploma III Pikes Malang 13462 Diploma IV _{Keperawatan Malang 14301} Diploma IV _{Keperawatan Lawang 14371} Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV _{Kebidanan Malang 15301} Diploma IV _{Kebidanan Kediri 15371} Diploma IV _{Kebidanan Jember 15372}

20 SURABAYA 405016

Diploma III Keperawatan Jl. Sutomo Surabaya 14401 Diploma III Keperawatan Jl. Sutopo Surabaya 14473 Diploma III Keperawatan Sidoarjo 14472 Diploma III Keperawatan Tuban 14471 Diploma III Kebidanan Surabaya 15401 Diploma III Kebidanan Magetan 15471 Diploma III Kebidanan Bangkalan 15472 Diploma III Analis Kesehatan Surabaya 13453 Diploma III Kesehatan Lingkungan Surabaya 13451 Diploma III Kesehatan Lingkungan Magetan 13471 Diploma III Teknik Elektromedik Surabaya 20401 Diploma III Keperawatan Gigi Surabaya 12402 Diploma III Gizi Surabaya 13411 Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351 Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Teknik Elektromedik 20301} Diploma IV _{Analis Kesehatan 13353} Diploma IV _{Keperawatan Gigi 12302}

21 BANTEN 405033

Diploma III Keperawatan Tangerang 14401 Diploma III Kebidanan Rangkasbitung 15471 Diploma III Analis Kesehatan Tangerang 13453 Diploma IV _Keperawatan 14301

INSTITUSI Diploma III Kebidanan Denpasar 15401 Diploma III Kesehatan Lingkungan Denpasar 13451 Diploma III Keperawatan Gigi Denpasar 12402 Diploma III Gizi Denpasar 13411 Diploma III Analis Kesehatan Denpasar 13453 Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351} Diploma IV _{Keperawatan 14301}

23 MATARAM 405019

Diploma III Keperawatan Mataram 14401 Diploma III Keperawatan Bima 14471 Diploma III Kebidanan Mataram 15401 Diploma III Gizi Mataram 13411 Diploma III Analis Kesehatan Mataram 13453 Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV _{Keperawatan Mataram 14301} Diploma IV _{Keperawatan Bima 14371} Diploma IV Analis Kesehatan 43353

24 KUPANG 405020

Diploma III Keperawatan Kupang 14401 Diploma III Keperawatan Ende 14471 Diploma III Keperawatan Waingapu 14472 Diploma III Keperawatan Gigi Kupang 12402 Diploma III Kebidanan Kupang 15401 Diploma III Kesehatan Lingkungan Kupang 13451 Diploma III Farmasi Kupang 48401 Diploma III Gizi Kupang 13411 Diploma III Analis Kesehatan Kupang 13453 Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV Kebidanan 15301 25 PONTIANAK 405021 Diploma III Kesehatan Lingkungan Pontianak 13451 Diploma III Gizi Pontianak 13411 Diploma III Keperawatan Gigi Pontianak 12402 Diploma III Kebidanan Pontianak 15401 Diploma III Keperawatan Singkawang 14471 Diploma III Analis Kesehatan Pontianak 13453 Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351} Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV _Keperawatan 14301 Diploma IV _{Keperawatan Singkawang} 15371 Diploma IV _Kebidanan 15301

INSTITUSI Diploma IV _{Analis Kesehatan} 43353 26 PALANGKARAYA 405023 Diploma III Keperawatan Palangkaraya 14401 Diploma III Gizi Pangkaraya 13411 Diploma III Kebidanan Palangkaraya 15401 Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV _{Keperawatan 14301} 27 KALIMANTAN TIMUR 405024 Diploma III Keperawatan Samarinda 14401 Diploma III Analis Kesehatan Samarinda 13453 Diploma III Kebidanan Balikpapan 15471 Diploma III Kebidanan Samarinda 15401 Diploma IV _Keperawatan 14301 Diploma IV _Kebidanan 15301 28 BANJARMASIN 405022 Diploma III Keperawatan Banjarbaru 14401 Diploma III Keperawatan Gigi Banjarbaru 12402 Diploma III Kebidanan Banjarbaru 15401 Diploma III Kesehatan Lingkungan Bajrabaru 13451 Diploma III Analis Kesehatan Banjarbaru 13453 Diploma III Gizi Banjarmasin 13411 Diploma IV Keperawatan 14301 Diploma IV Keperawatan Gigi 12301 Diploma IV Kebidanan 15301 Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351 Diploma IV Analis Kesehatan 43353 Diploma IV Gizi 13311

29 MANADO 405025

Diploma III Keperawatan Manado 14401 Diploma III Keperawatan Gigi Manado 12402 Diploma III Kebidanan Manado 15401 Diploma III Kesehatan Lingkungan Manado 13451 Diploma III Gizi Manado 13411 Diploma III Farmasi Manado 48401 Diploma III Analis Kesehatan Manado 13453 Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351} Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Keperawatan 14301}

30 PALU 405026

INSTITUSI Diploma III Kebidanan Palu 15401 Diploma III Kebidanan Poso 15471 Diploma III Kesehatan Lingkungan Palu 13451 Diploma III Gizi Palu 13411 Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _Kebidanan 15301

31 MAKASSAR 405027

Diploma III Keperawatan Makassar 14401 Diploma III Keperawatan Pare-pare 14471 Diploma III Analis Kesehatan Makssar 13453 Diploma III Kebidanan Makassar 15401 Diploma III Kesehatan Lingkungan Makassar 13451 Diploma III Gizi Makassar 13411 Diploma III Farmasi Makassar 48401 Diploma III Fisioterapi Makassar 11401 Diploma III Keperawatan Gigi Makassar 12402 Diploma IV _{Kebidanan 15301} Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351} Diploma IV _{Gizi 13311} Diploma IV Fisioterapi 11301 Diploma IV _{Keperawatan 14301} Diploma IV _{Farmasi 48301} Diploma IV _{Analis Kesehatan 13353} Diploma IV _{Keperawatan Gigi 12301}

32 KENDARI 405028

Diploma III Keperawatan Kendari 14401 Diploma III Kebidanan Kendari 15401 Diploma III Gizi Kendari 13411 Diploma III Analis Kesehatan Kendari 13453 Diploma IV _Gizi 13311 Diploma IV _Kebidanan 15301 33 GORONTALO 405032 Diploma III Keperawatan Gorontalo 14401 Diploma III Kebidanan Gorontalo 15401 Diploma III Gizi Gorontalo 13411 Diploma III Analis Kesehatan 13453 Diploma IV _Keperawatan 14301 Diploma IV _Kebidanan 15301

34 MAMUJU 405037

Diploma III Keperawatan Mamuju 14401 Diploma III Kebidanan Mamuju 15401 Diploma III Kesehatan Lingkungan Mamuju 13451 Diploma III Gizi Mamuju 13411

NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI KODE INSTITUSI

Diploma III Kebidanan Denpasar 15401

Diploma III Kesehatan Lingkungan Denpasar 13451

Diploma III Keperawatan Gigi Denpasar 12402

Diploma III Gizi Denpasar 13411

Diploma III Analis Kesehatan Denpasar 13453

Diploma IV _{Gizi 13311}

Diploma IV _{Kebidanan 15301}

Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351}

Diploma IV _{Keperawatan 14301}

23 MATARAM 405019

Diploma III Keperawatan Mataram 14401

Diploma III Keperawatan Bima 14471

Diploma III Kebidanan Mataram 15401

Diploma III Gizi Mataram 13411

Diploma III Analis Kesehatan Mataram 13453

Diploma IV _{Kebidanan 15301}

Diploma IV _{Gizi 13311}

Diploma IV _{Keperawatan Mataram 14301}

Diploma IV _{Keperawatan Bima 14371}

Diploma IV Analis Kesehatan 43353

24 KUPANG 405020

Diploma III Keperawatan Kupang 14401

Diploma III Keperawatan Ende 14471

Diploma III Keperawatan Waingapu 14472

Diploma III Keperawatan Gigi Kupang 12402

Diploma III Kebidanan Kupang 15401

Diploma III Kesehatan Lingkungan Kupang 13451

Diploma III Farmasi Kupang 48401

Diploma III Gizi Kupang 13411

Diploma III Analis Kesehatan Kupang 13453

Diploma IV _{Keperawatan 14301}

Diploma IV Kebidanan 15301

25 PONTIANAK 405021

Diploma III Kesehatan Lingkungan Pontianak 13451

Diploma III Gizi Pontianak 13411

Diploma III Keperawatan Gigi Pontianak 12402

Diploma III Kebidanan Pontianak 15401

Diploma III Keperawatan Singkawang 14471

Diploma III Analis Kesehatan Pontianak 13453

Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351}

Diploma IV _{Gizi 13311}

Diploma IV _Keperawatan 14301

Diploma IV _{Keperawatan Singkawang} 15371

NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI KODE INSTITUSI

Diploma IV _{Analis Kesehatan} 43353

26 PALANGKARAYA 405023

Diploma III Keperawatan Palangkaraya 14401

Diploma III Gizi Pangkaraya 13411

Diploma III Kebidanan Palangkaraya 15401

Diploma IV _{Kebidanan 15301}

Diploma IV _{Gizi 13311}

Diploma IV _{Keperawatan 14301}

27 KALIMANTAN TIMUR 405024

Diploma III Keperawatan Samarinda 14401

Diploma III Analis Kesehatan Samarinda 13453

Diploma III Kebidanan Balikpapan 15471

Diploma III Kebidanan Samarinda 15401

Diploma IV _Keperawatan 14301

Diploma IV _Kebidanan 15301

28 BANJARMASIN 405022

Diploma III Keperawatan Banjarbaru 14401

Diploma III Keperawatan Gigi Banjarbaru 12402

Diploma III Kebidanan Banjarbaru 15401

Diploma III Kesehatan Lingkungan Bajrabaru 13451

Diploma III Analis Kesehatan Banjarbaru 13453

Diploma III Gizi Banjarmasin 13411

Diploma IV Keperawatan 14301

Diploma IV Keperawatan Gigi 12301

Diploma IV Kebidanan 15301

Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351

Diploma IV Analis Kesehatan 43353

Diploma IV Gizi 13311

29 MANADO 405025

Diploma III Keperawatan Manado 14401

Diploma III Keperawatan Gigi Manado 12402

Diploma III Kebidanan Manado 15401

Diploma III Kesehatan Lingkungan Manado 13451

Diploma III Gizi Manado 13411

Diploma III Farmasi Manado 48401

Diploma III Analis Kesehatan Manado 13453

Diploma IV _{Gizi 13311}

Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351}

Diploma IV _{Kebidanan 15301}

Diploma IV _{Keperawatan 14301}

30 PALU 405026

Diploma III Keperawatan Palu 14401

NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI KODE INSTITUSI

Diploma III Kebidanan Palu 15401

Diploma III Kebidanan Poso 15471

Diploma III Kesehatan Lingkungan Palu 13451

Diploma III Gizi Palu 13411

Diploma IV _{Keperawatan 14301}

Diploma IV _Kebidanan 15301

31 MAKASSAR 405027

Diploma III Keperawatan Makassar 14401

Diploma III Keperawatan Pare-pare 14471

Diploma III Analis Kesehatan Makssar 13453

Diploma III Kebidanan Makassar 15401

Diploma III Kesehatan Lingkungan Makassar 13451

Diploma III Gizi Makassar 13411

Diploma III Farmasi Makassar 48401

Diploma III Fisioterapi Makassar 11401

Diploma III Keperawatan Gigi Makassar 12402

Diploma IV _{Kebidanan 15301}

Diploma IV _{Kesehatan Lingkungan 13351}

Diploma IV _{Gizi 13311}

Diploma IV Fisioterapi 11301

Diploma IV _{Keperawatan 14301}

Diploma IV _{Farmasi 48301}

Diploma IV _{Analis Kesehatan 13353}

Diploma IV _{Keperawatan Gigi 12301}

32 KENDARI 405028

Diploma III Keperawatan Kendari 14401

Diploma III Kebidanan Kendari 15401

Diploma III Gizi Kendari 13411

Diploma III Analis Kesehatan Kendari 13453

Diploma IV _Gizi 13311

Diploma IV _Kebidanan 15301

33 GORONTALO 405032

Diploma III Keperawatan Gorontalo 14401

Diploma III Kebidanan Gorontalo 15401

Diploma III Gizi Gorontalo 13411

Diploma III Analis Kesehatan 13453

Diploma IV _Keperawatan 14301

Diploma IV _Kebidanan 15301

34 MAMUJU 405037

Diploma III Keperawatan Mamuju 14401

Diploma III Kebidanan Mamuju 15401

Diploma III Kesehatan Lingkungan Mamuju 13451

Diploma III Gizi Mamuju 13411

NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI KODE INSTITUSI

Diploma III Keperawatan Ambon 14401

Diploma III Keperawatan Tual 14471

Diploma III Keperawatan Masohi 14472

Diploma III Kebidanan Ambon 15401

Diploma III Kebidanan Saumlaki 15471

Diploma III Kesehatan Lingkungan Ambon 13451

Diploma III Gizi Ambon 13411

Diploma III Analis Kesehatan Ambon 13453

36 TERNATE 405030

Diploma III Keperawatan Ternate 14401

Diploma III Gizi Ternate 13411

Diploma III Kebidanan Ternate 15401

Diploma III Analis Kesehatan Ternate 13453

Diploma III Kesehatan Lingkungan Ternate 13451

Diploma IV _{Kebidanan 15301}

Diploma IV _{Keperawatan 14301}

37 SORONG 405038

Diploma III Keperawatan Sorong 14401

Diploma III Keperawatan Manokwari 14471

Diploma III Keperawatan Fak-fak 20121

Diploma III Gizi Sorong 13411

Diploma III Kebidanan Sorong 15401

Diploma III Kebidanan Manokwari 15471

Diploma IV _{Keperawatan 14301}

Diploma IV _{Kebidanan 15301}

38 JAYAPURA 405031

Diploma III Keperawatan Jayapura 14401

Diploma III Keperawatan Merauke 14471

Diploma III Keperawatan Nabire 14472

Diploma III Keperawatan Wamena 14473

Diploma III Keperawatan Biak 14474

Diploma III Keperawatan Mimika 14475

Diploma III Keperawatan Kepulauan Yapen 14476

Diploma III Gizi Jayapura 13411

Diploma III Kebidanan Jayapura 15401

Diploma III Kebidanan Biak 15471

Diploma III Kebidanan Mimika 15473

Diploma III Kebidanan Nabire 15472

Diploma III Kesehatan Lingkungan Jayapura 13451

Diploma III Kesehatan Lingkungan Mimika 13471

Diploma III Analis Kesehatan Jayapura 13453

Diploma III Farmasi Jayapura 48401

NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI KODE INSTITUSI

Diploma IV _Kebidanan 15301

Diploma IV _Gizi 13311

Lampiran 9 Surat Keterangan Pengganti (Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan

Serkom)

SURAT KETERANGAN PENGGANTI …………

(Ijazah/SKPI/Serkom)

Nomor:

Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan ... menerangkan,

dari bukti-bukti bahwa:

Nama

:

Tempat, tanggal lahir

:

Nomor

Induk

Mahasiswa

(NIM)

:

Nomor Ijazah/SKPI/Serkom

:

telah lulus ujian yang diadakan pada tanggal ...

di

Program Studi

...,

Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan

...

Surat Keterangan Pengganti ijazah/SKPI/Serkom ini diberikan karena

ijazah/SKPI/Serkom nya hilang/rusak/musnah berdasarkan surat keterangan

kepolisian nomor ...

sehingga ijazah/SKPI/Serkom Nomor

...

tanggal

...

dinyatakan batal.

.

………, ……….

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan

………

Direktur

Nama

……….

NIP.

………..

Foto hitam putih, 3x4 cm