EVALUASI PENATALAKSANAAN TERAPI HIPERTENSI PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS DI INSTALASI RAWAT Evaluasi Penatalaksanaan Terapi Hipertensi Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis Di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Tahun 2014.

   

EVALUASI PENATALAKSANAAN TERAPI HIPERTENSI PADA

PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS DI INSTALASI RAWAT

INAPRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI

TAHUN 2014

NASKAH PUBLIKASI

Oleh:

AYU ANGGRAENY

K100110010

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

SURAKARTA

EVALUASI PENATALAKSANAAN TERAPI HIPERTENSI PADA

PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS DI INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDITAHUN 2014

EVALUATION OF HYPERTENSION THERAPY MANAGEMENT OF

INPATIENT CHRONIC KIDNEY DISEASE AT DR. MOEWARDI

REGIONAL GENERAL HOSPITAL IN 2014

Ayu Anggraeny*, Nurul Mutmainah

Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Surakarta,

Jl. Ahmad Yani Tromol Pos I, Pabelan Kartasura Surakarta 57102 *E-mail: Ayuanggraeny.ayra@gmail.com

ABSTRAK

Hipertensi merupakan masalah serius yang sering diderita oleh jutaan orang di belahan dunia karena dapat menyebabkan komplikasi pada organ-organ penting di dalam tubuh. Penatalaksanaan terapi yang tepatakan mengurangi angka morbiditas dan mortalitas dari penyakit ginjal kronis dengan hipertensi. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui ketepatan obat, dosis dan pasien dalam penatalaksanaan terapi hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronisdi Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dan pengumpulan data dilakukan secara retrospektif.Teknik pengambilan sampel dengan metode

purposive sampling dan diambil berdasarkan data rekam medik yang berisi nomor rekam medik, identitas pasien, diagnosis, obat hipertensi, obat lain, regimen dosis (dosis, rute dan frekuensi pemberian obat), serta data laboratorium.Karakteristik pasien, penyakit penyerta, pola penggunaan obat dan evaluasi data penggunaan obat dicatat dan dihitung persentasenya.Hasil persentase dihitung secara deskriptif kemudian dievaluasi tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien berdasarkan JNC 7, BNF, Henry Ford CKD Booklet Edisi 6 dan KDIGO 2013.Hasil penelitian terhadap 90 pasien terdiagnosis penyakit ginjal kronis dengan hipertensi menunjukkan antihipertensi yang digunakan adalah loop diuretik furosemid (93,33%), klonidin (54,44%) dan kaptoril (30%). Penggunaan antihipertensi 45,56% memenuhi parameter tepat obat, 55,56% memenuhi parameter tepat dosis dan 100% memenuhi parameter tepat pasien.

Kata kunci:hipertensi, penyakit ginjal kronis, RSUD Dr. Moewardi Surakarta

ABSTRACT

Hypertension is a serious problem that is often suffered by millions of people around the world because can lead to several complications in vital organs of the body. Management of appropriate therapy will reduce morbidity and mortality of hypertension in chronic kidney disease patient. The purpose of this study was to determine the accuracy of the dose, drug and patients of the hypertension therapy management conducted on Inpatient with chronic kidney disease at Dr. Moewardi Regional General Hospital in 2014.This is a descriptive research design which use retrospective data collection. The sampling method was purposive sampling.Data was obtained from medical records which include medical record number, patient identity, diagnose, type of antihypertensive drugs, other medications, dose regimen (dose, route of administration, the frequency of drug administration) and also laboratory data.The percentage of patient characteristics, comorbidities, the pattern of drug use and drugs usage data were recorded and calculated. The percentage results were calculated descriptively and evaluated the accuracy of drug, dose and patient based on the JNC 7, Henry Ford CKD Booklet Issue 6 and KDIGO 2013.The result of study in 90 patients diagnosed with chronic kidney disease hypertension showed that antihypertensive used were a loop diuretic furosemide (93.33%), clonidine (54.44%) and captoril (30%). Evaluation of accuration result were 45.56% for accuracy of drug, 55,56% for accuracy of dose and 100% for accuracy of patient.

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan faktor yang berkontribusi terhadap banyak penyakit lainnya termasuk Myocardial Infraction (MI), stroke, gagal jantung, gagal ginjal,retinopatidan merupakan penyebab utama kematian (Martin, 2008).Terdapat hubungan yang kuat antara penyakit ginjal kronis dengan tekanan darah tinggi, masing-masing dapat menyebabkan atau memperburuk kondisi satu dengan yang lainnya.Tekanan darah yang meningkat akan menyebabkan tekanan dalam ginjal juga meningkat, sehingga terjadi kerusakan pada nefron (peningkatan interglomerular pressure) yang dapat menyebabkan proteinuria (adanya protein dalam urin). Kontrol tekanan darah merupakan dasar dari perawatan pasien dengan CKD (chronic kidney disease) dan relevan pada semua tahap CKD terlepas dari penyebab yang mendasari (KDIGO, 2012).

Penderita hipertensi dengan gangguan ginjal menempati posisi dengan angka kejadian terbesar (35%) dibandingkan dengan hipertensi yang menyebabkan komplikasi pada organ lain. Terdapat 5654 kasus pada penyakit ginjal hipertensi yang dilaporkan sepanjang tahun 2012 (PERNEFRI, 2012). Angka kejadian yang semakin meningkat tersebut secara tidak langsung menuntut ketepatan penatalaksanaan terapi pada pasien dengan lebih baik lagi untuk tahun-tahun yang akan datang.Penelitian sebelumnya di Instalasi Rawat Inap RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto hanya dilakukan penelitian tentang gambaran penggunaan obat pada penderita gagal ginjal kronis (Lestari, 2006). Namun pada penelitian tersebut tidak melakukan penelitian secara detail tentang evaluasi penggunaan antihipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis. Hasil dari penelitian tersebut menunjukkan bahwa agen antihipertensi yang digunakan pada pasien gagal ginjal kronis di Rumah Sakit tersebut adalah kalium losartan sebanyak 3 kasus (1,97%), kaptopril sebanyak 1 kasus (0,66%) dan loop diuretik furosemid dalam bentuk injeksi sebesar 80,26% (Lestari, 2006).

Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi karena merupakan rumah sakit rujukan tertinggi di daerah Surakarta. Berdasarkan data yang tercantum di Bagian Rekam Medis RSUD Dr. Moewardi, hipertensi dengan penyakit ginjal kronis merupakan kasus urutan ke-17 yang paling banyak diderita oleh pasien, dengan 976 kasus selama tahun 2014. Selain itu, belum ada penelitian yang dilakukan tentang evaluasi penatalaksanaan terapi hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis di Rumah Sakit tersebut, sehingga lebih mendorong peneliti melakukan penelitian untuk mengetahui ketepatan penatalaksanaan terapi yang diberikan kepada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal kronis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi.

METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian noneksperimental (berdasarkan data tanpa adanya perlakuan pada subjek uji), dengan rancangan penelitian secara desktiptif. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara purposive sampling. Data diperoleh dari penelusuran catatan rekam medik secara retrospektif pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi di Instalasi Rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2014.

B. Penentuan Jumlah Sampel

Teknik pengambilan sampel dilakukan secara purposive sampling,yaitu cara pengambilan sampel berdasarkan ciri-ciri yang sesuai kriteria inklusi. Sampel yangmemenuhi kriteria inklusi sebagai berikut:

1. Pasien terdiagnosis penyakit ginjal kronis dengan hipertensi. 2. Pasien yang mendapatkan pengobatan antihipertensi.

3. Pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.

4. Data laboratorium serum kreatinin sebagai indikasi umum pasien terdiagnosis penyakit ginjal kronis.

Hasil setelah dilakukan pengambilan sampel dari catatan rekam medik pasien berdasarkan kriteria inklusi diatas, didapat 90 pasien yang memenuhi kriteria tersebut.

C. Analisa Data

Hasil penelitian dianalisis dengan menggunakan metode deskriptif untuk mengetahui gambaran pengobatan pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi di Bagian Rekam Medik RSUD Dr. Moewardi Surakarta tahun 2014.Semua data yang diperoleh disajikan dalam bentuk tabel. Data yang akan digunakan terdiri dari identitas pasien, golongan dan jenis antihipertensi, regimen dosis (dosis, rute pemberian, dan frekuensi pemberian obat), dan obat lain, kemudian dibuat persentasenya dari masing-masing data. evaluasi ketepatan pemilihan obat, data-data seperti golongan dan jenis obat, regimen dosis (dosis, rute pemberian dan frekuensi pemberian obat) dibandingkan dengan standar yang digunakan yaitu JNC 7, BNF, Henry Ford CKD Booklet Edisi 6dan KDIGO 2013, kemudian dihitung persentase.

D. Proses Penelitian

1. Perizinan penelitian

Tahap perizinan penelitian dimulai dengan pengajuan surat izin penelitian dari Fakultas Farmasi UMS yang ditujukan kepada pimpinan RSUD Dr. Moewardi Surakarta dengan menyertakan proposal penelitian.

2. Observasi

Setelah mendapat izin penelitian di RSUD Dr. Moewardi, dilakukan observasi ke bagian rekam medis untuk mengetahui jumlah pasien yang didiagnosa penyakit ginjal kronis dengan hipertensi dan menjalani rawat inap tahun 2014.

3. Pengambilan data

Pengambilan data dilakukan dengan melihat catatan rekam medis pasien selama tahun 2014 terhadap semua kasus hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis, dengan atau tanpa penyakit penyerta.Data yang diambil dari catatan rekam medis adalah karakteristik pasien dan tata laksana pengobatan hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis yang diterima pasien selama dirawat.Karakteristik pasien meliputi jenis kelamin, umur dan berat badan pasien. Tata laksana pengobatan pasien meliputi gejala yang dialami, diagnosis, data laboratorium (serum kreatinin), data penggunaan obat yang diberikan selama proses perawatan.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan pengamatan terhadap data rekam medik pasien rawat inap, didapat 90 data pasien yang memenuhi kriteria dari jumlah keseluruhan 976 pasien yang terdiagnosa penyakit ginjal kronis di RSUD Dr. Moewardi.

A. Karakteristik Pasien

1. Distribusi pasien berdasarkan usia

Pasien dikelompokkan berdasarkan umur seperti yang ditunjukkan pada tabel 1.Pengelompokan ini dimaksudkan untuk mengetahui gambaran rentang umur kasus kejadian penyakit ginjal kronis dengan hipertensi yang dapat terjadi pada populasi uji.

Tabel 1. Distribusi Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi Berdasarkan Usia di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014

No Kelompok Umur (tahun) Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1. < 20 1 1,11%

2 20 – 39 24 26,67%

3 40 – 59 50 55,56%

4 ≥ 60 15 16,66%

Total 90 100%

Penderita penyakit ginjal kronis dengan hipertensi mengalami peningkatan jumlah kasus pada umur diatas 20 tahun. Jumlah paling banyak terjadi pada umur 40 – 59 tahun yaitu sebesar 55,56% dibandingkan pada umur 20–39 tahun (sebesar 26,67%) atau ≥ 60 (sebesar 16,66%).

2. Deskripsi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin

Pengambilan data jenis kelamin pada penelitian ini digunakan untuk mengetahui perbandingan pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi, perempuan dan laki-laki yang menjalani rawat inap di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2014. Data distribusi jenis kelamin ditunjukkan dalam tabel 2.

Tabel 2. Distribusi Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi Berdasarkan Jenis Kelamin di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014

No Jenis Kelamin Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1. Laki-laki 50 55,56%

2 Perempuan 40 44,44%

Total 90 100%

Tabel 2 menunjukkan bahwa jumlah pasien laki-laki (55, 56%) yang terdiagnosis penyakit ginjal kronis dengan hipertensi lebih besar dibandingkan jumlah pasien perempuan (44,44%).

B. Penyakit Penyerta

Penyakit ginjal kronis atau CKD (Chronic Kidney Disease) sering disertai dengan berbagai penyakit penyerta. Data distribusi berdasarkan ada atau tidaknya penyakit penyerta ditunjukkan dalam tabel 3.

Tabel 3. Distribusi Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi Berdasarkan Ada Tidaknya Penyakit Penyerta di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014

No Diagnosis Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1. Penyakit hipertensi ginjal kronis dengan penyakit penyerta

72 80%

2 Penyakit hipertensi ginjal kronis tanpa penyakit penyerta

18 20%

Total 90 100%

Hasil diagnosis dokter dari 90 pasien pada tabel 10, diklasisifikasikan dalam dua kriteria yaitu penyakit hipertensi ginjal kronis dengan penyakit penyerta sebesar 80% dan penyakit hipertensi ginjal kronis tanpa penyakit penyerta sebesar 20%.

Tabel 4. Distribusi Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014 Berdasarkan Penyakit Penyerta

No Diagnosis Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1. Oedema Pulmo 28 31,11%

2. CHF (Congestive Heart Failure) 27 30%

3. Diabetes Melitus 11 12,22%

4. Anemia 11 12,22%

5. Hiperlipidemia 6 6,67%

6. Dispepsia 5 5,56%

7. ISK (Infeksi Saluran Kemih) 5 5,56%

8. Hiperuricemia / Gout 3 3,33%

9. Hepatitis 3 3,33%

Tabel 4. (Lanjutan)

No Diagnosis Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

11. Kanker Serviks 2 2,22%

12. Hiperkalemia 2 2,22%

13. Angina 2 2,22%

14. MI (Myocardial Infraction) 2 2,22%

15. LVH (Left Ventricular Hypertrophy) 2 2,22%

16. BPH (Benign Prostatic Hyperplasia) 2 2,22%

17. Malnutrisi 1 1,11%

18. Takiaritmia 1 1,11%

19. Pneumonia 1 1,11%

20. LBP (Low Back Pain) 1 1,11%

21. Fibrositis 1 1,11%

22. Hipoproteinemia 1 1,11%

23. Kardiomiopati 1 1,11%

24. Asidosis Metabolik 1 1,11%

25. Hidronefrosis Bilateral 1 1,11%

26. Uropati Obstruktif 1 1,11%

27. Multiple Myeloma III 1 1,11%

28. Bone Metastase 1 1,11%

29. Neuropati Perifer 1 1,11%

Tabel 4 menunjukkan sebesar 31,11% pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi menderita udem pulmo (kelebihan cairan pada paru-paru) yang dapat menyebabkan sesak nafas. Terdapat 30% yang menderita penyakit penyerta CHF (Congestive Heart Failure) yang merupakan akibat dari ketidakmampuan jantung dalam memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Penyakit penyerta lain yang banyak diderita pasien CKD dengan hipertensi selain udem pulmo dan CHF adalah diabetes mellitus (12,22%), Anemia (sebesar 12,22%), dan hiperlipidemia (sebesar 6,67%). Penyakit-penyakit penyerta tersebut harus segera ditangani dengan tepat karena dapat memperburuk kondisi dari CKD.

Tabel 5. Distribusi Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014 Berdasarkan Kategori GFR

Tahap GFR Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1 ≥ 90 mL /min per 1,73 m2

- -

2 60–89 mL /min per 1,73 m2

- -

3 30–59 mL /min per 1,73 m2

1 1,11%

4 15–29 mL /min per 1,73 m2

5 5,56%

5 < 15 mL /min per 1,73 m2

84 93,33%

Total 90 100%

Berdasarkan tabel 5, dilihat bahwa 93,33% pasien yang memiliki diagnosis utama penyakit ginjal kronis tahap 5 atau ESRD (End Stage Renal Disease), 5,56% CKD tahap 4 dan 1,11% CKD tahap 3. Hasil pengamatan pada data rekam medik pasien CKD dengan hipertensi menunjukkan sebagian besar kondisi pasien CKD dengan hipertensi yang dirawat inap di RSUD Dr. Moewardi dapat membaik. Hal tersebut dapat dilihat dari penurunan nilai serum kreatinin, peningkatan nilai klirens kreatinin atau GFR pasien dan penurunan tekanan darah setelah proses perawatan.

C. Pola Penggunaan Obat

1. Obat Penyerta

Terapi obat yang diberikan kepada pasien ginjal kronis dengan hipertensi sering ditambahkan obat lain untuk menyembuhkan atau memperbaiki kondisi pasien dari penyakit penyerta yang diderita pasien.

Tabel 6. Distribusi Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi Berdasarkan Obat Penyerta di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014

No .

Kelas Terapi Nama Obat Jumlah Persentase

(N = 90)

1. Antitukak Ranitidin

Sukralfat Omeprazol Pantoprazol 19 2 15 4 21,11% 2,22% 16,67% 4,44%

2. Antibiotik Seftriakson

Amoksisilin Siprofloksasin Ceftazidime Metronidazole Meropenem Sefoperazon-Sulbaktam 20 1 1 1 2 2 1 22,22% 1,11% 1,11% 1,11% 2,22% 2,22% 1,11% 3.

Larutan Infus Natrium Laktat

NaCl 0,9% Maltosa Asam Amino 7,2%

Dekstrosa 5% EAS Primer Renxamin Infus Bicnat 1 23 3 29 36 13 4 3 1,11% 25,55% 3,33% 32,22% 40% 14,44% 4,44% 3,33% 4.

Vitamin Vitamin B komplex

Vitamin C Vitamin D Alinamin F. Sohobion 14 1 1 1 4 15,56% 1,11% 1,11% 1,11% 4,44% 5. Analgesik-Antipiretik Parasetamol Natrium Metamizole Codein Fentanyl Ketorolac 9 1 3 1 1 10% 1,11% 3,33% 1,11% 1,11%

6. Antiinflamasi Novalgin

Metamizole 1 3 1,11% 3,33% 7. Antiemetik Cedantron Granisetron Metoclopramid Ondansetron 1 1 4 3 1,11% 1,11% 4,44% 3,33%

8. Antihiperlipidemia Simvastatin 6 6,67%

9. Antihistamin dan Antialergi Dexamethason 2 2,22%

10. Antidiabetik Humulog

Insulin

3 2

3,33% 2,22%

11. Hipnotik dan Ansiolitik Alprazolam 3 3,33%

12. Antiplatelet Aspilet 5 5,56%

13. Obat Gout Allopurinol 4 4,44%

14

15.

Suplemen

Laksatif (Pencahar)

Asam Folat (Anemolat) CaCO3 Ca gluconate Mineral mix Nocid Ketosteril Nefrosteri Tonar Bisakodil 60 73 10 1 1 2 2 1 3 66,67% 81,11% 11,11% 1,11% 1,11% 2,22% 2,22% 1,11% 3,33%

16. Antidiare New Diatab 2 2,22%

17. Vasodilator Isosobide Dinitrate (ISDN) 15 16,67%

Tabel 6 menunjukkan obat penyerta yang paling banyak digunakan adalah CaCO3 (Calcium Carbonate) sebesar 81,11%, asam folat sebesar 66,67%, larutan infus D5%sebesar 45%, vitamin B komplek sebesar 15,56% dan Isosorbide Dinitrate (ISDN) sebesar 16,67%.

2. Terapi Antihipertensi

Penatalaksanaan terapi hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis yang tepat dan efektif merupakan hal penting dalam upaya menurunkan mortalitas dan morbiditas, serta mencegah biaya yang lebih tinggi. Terapi hipertensi yang dilakukan diharapkan dapat menurunkan risiko perkembangan tahap penyakit ginjal menjadi stadium akhir penyakit ginjal atau End-Stage Renal Disease (KDIGO, 2013).

Tabel 7. Distribusi Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014 Berdasarkan Golongan dan Jenis Obat Antihipertensi

No Golongan Jenis Obat Jumlah Persentase

(N = 90) 1. ACEI (Angiotension

Converting Enzyme Inhibitor)

Kaptopril Lisinopril Ramipril

27 1 1

30% 1,11% 1,11%

Total 29 32,22%

2 ARB (Angiotension II Receptor Blocker)

Candesartan Irbesartan

9 1

10% 1,11%

Total 10 11,11%

Agonis sentral

α-2 Clonidin 49 54,44%

Total 49 54,44%

Diuretik

Loop Diuretik Furosemid 84 93,33%

Diuretik Tiazid Hidroklorotiazid (HCT) 1 1,11%

Total 84 94,44%

CCB (Ca Channel Blocker)

Nondihidropiridin Diltiazem 1 1,11%

Dihidripiridin Amlodipin Nifedipin

33 1

36,67% 1,11%

Total 35 37,78%

Tabel 7. (Lanjutan)

β-Blocker Bisoprolol 2 2,22%

Total 2 2,22%

Aldosteron Receptor Blocker Spironolakton 1 1,11%

Total 1 1,11%

Berdasarkan data dalam tabel 7, obat antihipertensi yang paling banyak digunakan adalah loop diuretikuntuk mengatasi kelebihan cairan (oedema) sebesar 93,33%, kemudian klonidin (54,44%) dan terbanyak ketiga adalah kaptoril (30%).

3. Terapi Kombinasi Antihipertensi

Pasien-pasien dengan penyakit ginjal kronis memerlukan beberapa obat antihipertensi, diuretik dan ditambah dengan antihipertensi yang ketiga (penyekat beta atau antagonis kalsium).Penambahan obat kedua dari kelas yang berbeda (beda mekanisme aksi) dimulai apabila pemakaian obat tunggal dengan dosis lazim gagal mencapai target tekanan darah (Depkes RI, 2006).

Tabel 8. Distribusi Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014 Berdasarkan Pola Pemberian Antihipertensi

No Pola Pemberian Jenis Obat Jumlah

Kasus

Persentase (N = 90)

1. Obat Tunggal Furosemid

Kaptopril Candesartan Amlodipin 4 2 1 1 4,44% 2,22% 1,11% 1,11%

Sub total 8 8,88%

2 Obat Kombinasi Furosemid+Clonidin

Furosemid+Amlodipin Furosemid+Candesartan Furosemid+Lisinopril Furosemid+Kaptopril Furosemid+Clonidin+Diltiazem Furosemid+Amlodipin+Clonidin Furosemid+Amlodipin+Candesartan Furosemid+Kaptopril+Amlodipin Irbesartan+Kaptopril+Amlodipin Clonidin+Bisoprolol+Ramipril Furosemid+Clonidin+Captopril Furosemid+Bisoprolol+Amlodipin +Candesartan Furosemid+Amlodipin+Clonidin + Candesartan Spironolakton+Kaptopril+Hidroklorotiazid Furosemid+Clonidin+Diltiazem +Candesartan 27 12 2 1 9 1 9 3 4 1 1 6 1 3 1 1 30% 13,34% 2,22% 1,11% 10% 1,11% 10% 3,34% 4,44% 1,11% 1,11% 6,67% 1,11% 3,34% 1,11% 1,11%

Sub total 82 91,12%

Total 90 100%

 

Berdasarkan data tabel 8 dapat dilihat bahwa pasien yang mendapat terapi antihipertensi kombinasi (91,12%) lebih banyak daripada pasien yang mendapat obat tunggal (8,88%). Kombinasi antihipertensi terbanyak adalah kombinasi furosemid dan klonidin yaitu sebesar 30%, furosemid dengan amlodipin sebesar 13,34% dan furosemid dengan kaptopril sebanyak 10%.

Sembilan puluh pasien yang terdiagnosa penyakit ginjal kronis dengan hipertensi rata-rata memiliki GFR <15 ml/min sehingga sangat dianjurkan menggunakan kombinasi dengan furosemid (Cohen & Townsend, 2011). Selain itu klonidin sendiri sering digunakan untuk terapi hipertensi resistan, yaitu hipertensi yang tidak terkontrol walaupun telah menggunakan kombinasi obat hipertensi dengan diuretik.

D. Evaluasi Penggunaan Antihipertensi

Penggunaan obat dapat dikatakan rasional apabila tepat secara medik dan memenuhi syarat-syarat tertentu. Penggunaan obat yang rasional mensyaratkan setiap pasien berhak menerima obat yang sesuai dengan kebutuhan klinis pasien. Penelitian ini mengevaluasi penggunaan obat dilihat dari tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien.Evaluasi penggunaan antihipertensi bertujuan untuk mengetahui kesesuaian antara antihipertensi yang digunakan pada pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi, dibandingkan dengan standar yang digunakan pada JNC 7, Henry Ford CKD Booklet Edisi 6 dan KDIGO 2013.

Penatalaksanaan terapi hipertensi dapat dilakukan dengan terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi. Terapi nonfarmakologi hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis dilakukan dengan cara modifikasi gaya hidup, pengaturan pola makan menurut DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium, diet rendah natrium, serta aktifitas fisik. Terapi farmakologi hipertensi dilakukan dengan obat-obat antihipertensi yang disesuaikan dengan kondisi pasien penyakit ginjal kronis, berdasarkan nilai GFR masing-masing pasien.

1. Evaluasi Tepat Obat

Suatu obat dikatakan tepat obat apabila obat yang digunakan merupakan obat pilihan atau drug of choice bagi kondisi pasien dan kombinasi obat yang tepat. Distribusi tepat obat pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi dapat dilihat pada tabel 9.

Tabel 9. Distribusi Tepat Obat Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014

No Ketepatan Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1. Tepat obat 42 46,67%

2 Tidak tepat obat 48 53,33%

Total 90 100%

 

Berdasarkan tabel 9 dapat dilihat bahwa ketepatan pemilihan terapi obat pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi sebesar 46,67% (42 kasus), sedangkan 53,33% atau sebanyak 48 kasus pasien mendapat terapi antihipertensi yang tidak tepat. Hasil tersebut merupakan evaluasi perbandingan penatalaksanaan terapi dengan standar yang digunakan. Alasan dari ketidaktepatan penggunaan terapi antihipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis terbanyak disebabkan pemilihan obat yang tidak sepenuhnya didasari oleh nilai GFR atau ClCr pasien.

Berdasarkan Henry Ford CKD Booklet Edisi 6 untuk penatalaksanaan hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis, pasien dengan GFR <60 mL/min/1,73m3 harus mendapat terapi lini pertama dengan ACEI atau ARB. Pasien dengan nilai GFR <40

mL/min/1,73m2 mendapatkan terapi lini kedua yaitu penambahan agen loop diuretik furosemid dengan dosis 2x sehari. Namun sebanyak 38 kasus (42,22%) dari 90 pasien yang tidak sesuai dengan penilaian berdasarkan nilai GFR pada standar yang digunakan.

2. Evaluasi Tepat Dosis

Evaluasi terhadap tepat dosis yang dilakukan meliputi dosis yang diberikan, frekuensi dan rute pemberian obat. Dosis obat sangat berpengaruh pada efek obat. Jumlah yang terlalu kecil menyebabkan obat tidak berefek, sedangkan jika dosis obat berlebih akan berbahaya atau menyebabkan ketoksikan. 

Tabel 10. Distribusi Tepat Dosis Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014

No Ketepatan Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1. Tepat dosis 50 55,56%

2 Tidak tepat dosis 40 44,44%%

Total 90 100%

 

Berdasarkan tabel 10 dapat dilihat bahwa ketepatan dosis dalam pemberian terapi obat pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi sebesar 55,56% (50 kasus), sedangkan 44,44% atau sebanyak 40 kasus pasien mendapat terapi antihipertensi yang tidak tepat dari segi tepat dosis dan frekuensi. Hasil tersebut merupakan evaluasi perbandingan penatalaksanaan terapi dengan standar BNF.

3. Evaluasi Tepat Pasien

Suatu obat dikatakan tepat pasien apabila obat yang digunakan tidak dikontraindikasikan terhadap keadaan fisiologis dan patologis pasien. Evaluasi ketepatan dalam pemilihan obat antihipertensi pada pasien CKD untuk melihat kesesuaian antara obat dan kondisi pasien, yaitu antihipertensi yang diberikan tidak menimbulkan reaksi yang tidak diinginkan dan tidak memperparah keadaan pasien.

Tabel 11. Distribusi Tepat Pasien pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014

No Ketepatan Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1. Tepat pasien 90 100%%

2. Tidak tepat pasien - -

Total 100%

  Berdasarkan tabel 11, dapat dilihat bahwa terapi antihipertensi yang diberikan pada pasien CKD 100% memenuhi kriteria tepat pasien. Hasil tersebut merupakan evaluasi perbandingan penatalaksanaan terapi dengan standar JNC 7, Depkes RI dalam buku saku Pharmaceutical Care untuk pasien hipertensidan penyesuaian dengan nilai CrCl pasien dari penelitian Cohen& Townsend (2011) dalam Henry Ford Booklet edisi 6.

E. Keterbatasan Penelitian

1. Penelitian ini hanya mengevaluasi penggunaan obat dilihat dari tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien, sehingga tidak bisa menjelaskan keseluruhan dari persyaratan terapi rasional.

2. Penelitian secara retrospektif melalui catatan rekam medis pasien, sehingga tidak bisa memastikan dan memantau kondisi pasien secara langsung.

KESIMPULAN DAN SARAN A.Kesimpulan

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan mengenai penggunaan obat antihipertensi pada pasien hipertensi dengan komplikasi penyakit ginjal kronis di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2014, maka diperoleh beberapa kesimpulan sebagai berikut:

1. Penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien: a. 45,56% memenuhi parameter tepat obat.

b. 55,56% memenuhi parameter tepat dosis. c. 100% memenuhi parameter tepat pasien.

B.Saran

Berdasarkan hasil penelitian di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakart, maka penulis menyarankan kepada :

1. Pihak rumah sakit

a. Mempertimbangkan penggunaan obat antihipertensi yang lebih tepat pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi.

2. Peneliti selanjutnya

a. Melakukan penelitian tentang evaluasi terapi hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis dengan mengumpulkan data yang lebih lengkap,melakukan monitoring efek samping terapi secara periodik selama dirawat di Rumah Sakit.

UCAPAN TERIMA KASIH

Ibu Dra. Nurul Mutmainah, M.Si., Apt. selaku dosen pembimbing skripsi yang telah mendampingi, memberikan saran dan membagikan ilmu yang bermanfaat dalam menyelesaikan proses penyusunan skripsi hingga selesai.

DAFTAR PUSTAKA

Alani, H., Tamimi, A., Tamimi, N., 2014, Cardiovascular Co-morbidity in Chronic Kidney Disease: Current Knowledge and Future Research Needs, World Journal

Nephrology; 3(4): 156-168.

Barahimi, H., Aghighi, M., Aghayani, K., Rahimi, F.A., 2014, Chronic Kidney Disease Management Program in Shahreza, Iran,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25362219 (diakses tanggal 11 September 2014).

British National Formulary 54, 2007.

Cohen, D. & Townsend, R., 2011, Hypertension in CKD, Chronic Kidney Disease (CKD): Clinical Practice Recommendations For Primary Care Physicians And

Healthcare Providers - A Collaborative Approach (Edition 6.0), Henry Ford Health System; 19-23.

Depkes RI, 2006, Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi, Jakarta, Departemen Kesehatan Republik indonesia.

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach Seventh Edition, McGraw-Hill Companies, Inc., New York.

Fendasari, N., 2011, Evaluasi Penggunaan Obat Antidiabetik pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan Thun 2009, Skripsi, Fakultas Farmasi, UMS. Iseki, Kunitoshi., 2008, Gender Differences in Chronic Kidney Disease, Kidney

International (2008) 74, 415–417. doi:10.1038/ki.2008.261,

http://www.nature.com/ki/journal/v74/n4/full/ki2008261a.html (diakses tanggal 30 Juni 2015).

KDIGO, 2012, KDIGO Clinical Practise Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease, Official Journal of the International Society of Nephrology, Vol. 2: Issue 5.

KDIGO, 2013, KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Managementof Chronic Kidney Disease, Official Jounal of the International Society of

Krol, D.G., 2011, Chronic Kidney Disease Staging and Progression, Chronic Kidney Disease (CKD): Clinical Practice Recommendations For Primary Care

Physicians And Healthcare Providers - A Collaborative Approach (Edition 6.0), Henry Ford Health System; 4-9.

Lestari, P., 2006, Gambaran Penggunaan Obat pada Penderita Gagal Ginjal kronis di Instalasi Rawat Inap RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Tahun 2004, Skripsi, Fakultas Farmasi, UMS.

Martin, J., 2008, Hypertension Guidelines: Revisiting the JNC 7 Recommendations, The Journal of Lancaster General Hospital, Vol. 3 – No. 3.

National Kidney Disease Education Program, 2015, Estimating GFR,

http://nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr/estimating.shtml#goto-3 (diakses tanggal 10 Juli 2015)

Notoatmodjo, S., 2010, Ilmu Perilaku Kesehatan, Jakarta, PT. Rineka Cipta. PERNEFRI, 2012, Fifth Report Of Indonesian Renal Registry 2012,

www.pernefri-inasn.org/gallery.html (diakses tanggal 17 September 2014).

Shrestha, B., and Dhungel, S., 2012, Evaluation of Control of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Patients with Hypertension Attending Echo-lab of Nepal Medical College Teaching Hospital, Nepal Med Coll J; 14(2): 118-124. The Kidney Foundation of Canada, 2014, What is Kidney Disease?,

http://www.kidney.ca/page.aspx?pid=320 (diakses tanggal 5 Desember 2014).

WHO, 2013, Q&As on Hypertension, http://www.who.int/features/qa/82/en/ (diakses tanggal 5 Desember 2014).

3. Terapi Kombinasi Antihipertensi

Pasien-pasien dengan penyakit ginjal kronis memerlukan beberapa obat antihipertensi, diuretik dan ditambah dengan antihipertensi yang ketiga (penyekat beta atau antagonis kalsium).Penambahan obat kedua dari kelas yang berbeda (beda mekanisme aksi) dimulai apabila pemakaian obat tunggal dengan dosis lazim gagal mencapai target tekanan darah (Depkes RI, 2006).

Tabel 8. Distribusi Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014 Berdasarkan Pola Pemberian Antihipertensi

No Pola Pemberian Jenis Obat Jumlah

Kasus

Persentase (N = 90) 1. Obat Tunggal Furosemid

Kaptopril Candesartan Amlodipin 4 2 1 1 4,44% 2,22% 1,11% 1,11%

Sub total 8 8,88%

2 Obat Kombinasi Furosemid+Clonidin Furosemid+Amlodipin Furosemid+Candesartan Furosemid+Lisinopril Furosemid+Kaptopril Furosemid+Clonidin+Diltiazem Furosemid+Amlodipin+Clonidin Furosemid+Amlodipin+Candesartan Furosemid+Kaptopril+Amlodipin Irbesartan+Kaptopril+Amlodipin Clonidin+Bisoprolol+Ramipril Furosemid+Clonidin+Captopril Furosemid+Bisoprolol+Amlodipin +Candesartan Furosemid+Amlodipin+Clonidin + Candesartan Spironolakton+Kaptopril+Hidroklorotiazid Furosemid+Clonidin+Diltiazem +Candesartan 27 12 2 1 9 1 9 3 4 1 1 6 1 3 1 1 30% 13,34% 2,22% 1,11% 10% 1,11% 10% 3,34% 4,44% 1,11% 1,11% 6,67% 1,11% 3,34% 1,11% 1,11%

Sub total 82 91,12%

Total 90 100%

 

Berdasarkan data tabel 8 dapat dilihat bahwa pasien yang mendapat terapi antihipertensi kombinasi (91,12%) lebih banyak daripada pasien yang mendapat obat tunggal (8,88%). Kombinasi antihipertensi terbanyak adalah kombinasi furosemid dan klonidin yaitu sebesar 30%, furosemid dengan amlodipin sebesar 13,34% dan furosemid dengan kaptopril sebanyak 10%.

Sembilan puluh pasien yang terdiagnosa penyakit ginjal kronis dengan hipertensi rata-rata memiliki GFR <15 ml/min sehingga sangat dianjurkan menggunakan kombinasi dengan furosemid (Cohen & Townsend, 2011). Selain itu klonidin sendiri sering digunakan untuk terapi hipertensi resistan, yaitu hipertensi yang tidak terkontrol walaupun telah menggunakan kombinasi obat hipertensi dengan diuretik.

D. Evaluasi Penggunaan Antihipertensi

Penggunaan obat dapat dikatakan rasional apabila tepat secara medik dan memenuhi syarat-syarat tertentu. Penggunaan obat yang rasional mensyaratkan setiap pasien berhak menerima obat yang sesuai dengan kebutuhan klinis pasien. Penelitian ini mengevaluasi penggunaan obat dilihat dari tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien.Evaluasi penggunaan antihipertensi bertujuan untuk mengetahui kesesuaian antara antihipertensi yang digunakan pada pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi, dibandingkan dengan standar yang digunakan pada JNC 7, Henry Ford CKD Booklet Edisi 6 dan KDIGO 2013.

Penatalaksanaan terapi hipertensi dapat dilakukan dengan terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi. Terapi nonfarmakologi hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis dilakukan dengan cara modifikasi gaya hidup, pengaturan pola makan menurut DASH

(Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium, diet rendah

natrium, serta aktifitas fisik. Terapi farmakologi hipertensi dilakukan dengan obat-obat antihipertensi yang disesuaikan dengan kondisi pasien penyakit ginjal kronis, berdasarkan nilai GFR masing-masing pasien.

1. Evaluasi Tepat Obat

Suatu obat dikatakan tepat obat apabila obat yang digunakan merupakan obat pilihan atau drug of choice bagi kondisi pasien dan kombinasi obat yang tepat. Distribusi tepat obat pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi dapat dilihat pada tabel 9.

Tabel 9. Distribusi Tepat Obat Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014

No Ketepatan Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1. Tepat obat 42 46,67%

2 Tidak tepat obat 48 53,33%

Total 90 100%

 

Berdasarkan tabel 9 dapat dilihat bahwa ketepatan pemilihan terapi obat pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi sebesar 46,67% (42 kasus), sedangkan 53,33% atau sebanyak 48 kasus pasien mendapat terapi antihipertensi yang tidak tepat. Hasil tersebut merupakan evaluasi perbandingan penatalaksanaan terapi dengan standar yang digunakan. Alasan dari ketidaktepatan penggunaan terapi antihipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis terbanyak disebabkan pemilihan obat yang tidak sepenuhnya didasari oleh nilai GFR atau ClCr pasien.

Berdasarkan Henry Ford CKD Booklet Edisi 6 untuk penatalaksanaan hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis, pasien dengan GFR <60 mL/min/1,73m3 harus mendapat terapi lini pertama dengan ACEI atau ARB. Pasien dengan nilai GFR <40

mL/min/1,73m2 mendapatkan terapi lini kedua yaitu penambahan agen loop diuretik furosemid dengan dosis 2x sehari. Namun sebanyak 38 kasus (42,22%) dari 90 pasien yang tidak sesuai dengan penilaian berdasarkan nilai GFR pada standar yang digunakan.

2. Evaluasi Tepat Dosis

Evaluasi terhadap tepat dosis yang dilakukan meliputi dosis yang diberikan, frekuensi dan rute pemberian obat. Dosis obat sangat berpengaruh pada efek obat. Jumlah yang terlalu kecil menyebabkan obat tidak berefek, sedangkan jika dosis obat berlebih akan berbahaya atau menyebabkan ketoksikan. 

Tabel 10. Distribusi Tepat Dosis Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014

No Ketepatan Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1. Tepat dosis 50 55,56%

2 Tidak tepat dosis 40 44,44%%

Total 90 100%

 

Berdasarkan tabel 10 dapat dilihat bahwa ketepatan dosis dalam pemberian terapi obat pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi sebesar 55,56% (50 kasus), sedangkan 44,44% atau sebanyak 40 kasus pasien mendapat terapi antihipertensi yang tidak tepat dari segi tepat dosis dan frekuensi. Hasil tersebut merupakan evaluasi perbandingan penatalaksanaan terapi dengan standar BNF.

3. Evaluasi Tepat Pasien

Suatu obat dikatakan tepat pasien apabila obat yang digunakan tidak dikontraindikasikan terhadap keadaan fisiologis dan patologis pasien. Evaluasi ketepatan dalam pemilihan obat antihipertensi pada pasien CKD untuk melihat kesesuaian antara obat dan kondisi pasien, yaitu antihipertensi yang diberikan tidak menimbulkan reaksi yang tidak diinginkan dan tidak memperparah keadaan pasien.

Tabel 11. Distribusi Tepat Pasien pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun Tahun 2014

No Ketepatan Jumlah Pasien Persentase (N = 90)

1. Tepat pasien 90 100%%

2. Tidak tepat pasien - -

Total 100%

  Berdasarkan tabel 11, dapat dilihat bahwa terapi antihipertensi yang diberikan pada pasien CKD 100% memenuhi kriteria tepat pasien. Hasil tersebut merupakan evaluasi perbandingan penatalaksanaan terapi dengan standar JNC 7, Depkes RI dalam buku saku

Pharmaceutical Care untuk pasien hipertensidan penyesuaian dengan nilai CrCl pasien

E. Keterbatasan Penelitian

1. Penelitian ini hanya mengevaluasi penggunaan obat dilihat dari tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien, sehingga tidak bisa menjelaskan keseluruhan dari persyaratan terapi rasional.

2. Penelitian secara retrospektif melalui catatan rekam medis pasien, sehingga tidak bisa memastikan dan memantau kondisi pasien secara langsung.

KESIMPULAN DAN SARAN A.Kesimpulan

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan mengenai penggunaan obat antihipertensi pada pasien hipertensi dengan komplikasi penyakit ginjal kronis di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2014, maka diperoleh beberapa kesimpulan sebagai berikut:

1. Penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien: a. 45,56% memenuhi parameter tepat obat.

b. 55,56% memenuhi parameter tepat dosis. c. 100% memenuhi parameter tepat pasien.

B.Saran

Berdasarkan hasil penelitian di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakart, maka penulis menyarankan kepada :

1. Pihak rumah sakit

a. Mempertimbangkan penggunaan obat antihipertensi yang lebih tepat pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hipertensi.

2. Peneliti selanjutnya

a. Melakukan penelitian tentang evaluasi terapi hipertensi pada pasien penyakit ginjal kronis dengan mengumpulkan data yang lebih lengkap,melakukan monitoring efek samping terapi secara periodik selama dirawat di Rumah Sakit.

UCAPAN TERIMA KASIH

Ibu Dra. Nurul Mutmainah, M.Si., Apt. selaku dosen pembimbing skripsi yang telah mendampingi, memberikan saran dan membagikan ilmu yang bermanfaat dalam menyelesaikan proses penyusunan skripsi hingga selesai.

DAFTAR PUSTAKA

Alani, H., Tamimi, A., Tamimi, N., 2014, Cardiovascular Co-morbidity in Chronic Kidney Disease: Current Knowledge and Future Research Needs, World Journal

Nephrology; 3(4): 156-168.

Barahimi, H., Aghighi, M., Aghayani, K., Rahimi, F.A., 2014, Chronic Kidney Disease

Management Program in Shahreza, Iran,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25362219 (diakses tanggal 11 September

2014).

British National Formulary 54, 2007.

Cohen, D. & Townsend, R., 2011, Hypertension in CKD, Chronic Kidney Disease (CKD): Clinical Practice Recommendations For Primary Care Physicians And

Healthcare Providers - A Collaborative Approach (Edition 6.0), Henry Ford

Health System; 19-23.

Depkes RI, 2006, Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi, Jakarta, Departemen Kesehatan Republik indonesia.

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., 2008,

Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach Seventh Edition, McGraw-Hill

Companies, Inc., New York.

Fendasari, N., 2011, Evaluasi Penggunaan Obat Antidiabetik pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan Thun 2009, Skripsi, Fakultas Farmasi, UMS. Iseki, Kunitoshi., 2008, Gender Differences in Chronic Kidney Disease, Kidney

International (2008) 74, 415–417. doi:10.1038/ki.2008.261,

http://www.nature.com/ki/journal/v74/n4/full/ki2008261a.html (diakses tanggal

30 Juni 2015).

KDIGO, 2012, KDIGO Clinical Practise Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease, Official Journal of the International Society of

Nephrology, Vol. 2: Issue 5.

KDIGO, 2013, KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Managementof Chronic Kidney Disease, Official Jounal of the International Society of

Krol, D.G., 2011, Chronic Kidney Disease Staging and Progression, Chronic Kidney Disease (CKD): Clinical Practice Recommendations For Primary Care

Physicians And Healthcare Providers - A Collaborative Approach (Edition 6.0),

Henry Ford Health System; 4-9.

Lestari, P., 2006, Gambaran Penggunaan Obat pada Penderita Gagal Ginjal kronis di Instalasi Rawat Inap RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Tahun 2004, Skripsi, Fakultas Farmasi, UMS.

Martin, J., 2008, Hypertension Guidelines: Revisiting the JNC 7 Recommendations, The

Journal of Lancaster General Hospital, Vol. 3 – No. 3.

National Kidney Disease Education Program, 2015, Estimating GFR,

http://nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr/estimating.shtml#goto-3 (diakses tanggal

10 Juli 2015)

Notoatmodjo, S., 2010, Ilmu Perilaku Kesehatan, Jakarta, PT. Rineka Cipta. PERNEFRI, 2012, Fifth Report Of Indonesian Renal Registry 2012,

www.pernefri-inasn.org/gallery.html (diakses tanggal 17 September 2014).

Shrestha, B., and Dhungel, S., 2012, Evaluation of Control of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Patients with Hypertension Attending Echo-lab of Nepal Medical College Teaching Hospital, Nepal Med Coll J; 14(2): 118-124. The Kidney Foundation of Canada, 2014, What is Kidney Disease?,

http://www.kidney.ca/page.aspx?pid=320 (diakses tanggal 5 Desember 2014).

WHO, 2013, Q&As on Hypertension, http://www.who.int/features/qa/82/en/ (diakses tanggal 5 Desember 2014).