Perbedaan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisa gas darah setelah tindakan fisioterapi dada dan suction dibanding hanya suction pada anak yang di rawat di Unit Rawat Intensif

PERBE

MEKA

FISIOTER

PADA

PROGRAM

EDAAN N

ANIK DAN

RAPI DAD

A ANAK Y

MAGISTER FAKULTAS

ILAI PARA

ANALISA

DA DAN

SU

YANG DI R

MONA 0 KEDOKTERA KEDOKTERA TESIS

AMETER

A GAS DAR

UCTION

D

RAWAT D

ALISA ELIZ 097103025/I

AN KLINIK -AN UNIVERS MEDAN 2014

PEMANTA

RAH SET

DIBANDIN

DI UNIT RA

ZABETH KA SPESIALIS SITAS SUMA

AUAN VE

ELAH TIN

NG HANYA

AWAT INT

ILMU KESEH ATERA UTAR

NTILASI

NDAKAN

A

SUCTIO

TENSIF

HATAN ANA RA

N

PERBEDAAN NILAI PARAMETER VENTILASI MEKANIK DAN ANALISA GAS DARAH SETELAH TINDAKAN FISIOTERAPI DADA DAN SUCTION DIBANDING

HANYA SUCTION PADA ANAK YANG DIRAWAT DI UNIT RAWAT INTENSIF

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik (Anak)

Dalam Program Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi Kesehatan Anak

Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

MONALISA ELIZABETH 097103025 / IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

Judul Tesis : Perbedaan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisa gas darah setelah tindakan fisioterapi dada dan suction dibanding hanya suction pada anak yang di rawat di Unit Rawat Intensif Nama Mahasiswa : Monalisa Elizabeth

Nomor Induk Mahasiswa : 097103025/IKA

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi : Kesehatan Anak

Menyetujui Komisi Pembimbing

Prof. Dr. H. Chairul Yoel, SpA(K) Ketua

Dr. Muhammad Ali, SpA(K) Anggota

Ketua Program Magister Dekan

Prof.Dr.Chairuddin P. Lubis, DTM&H,SpA(K) Prof.Dr. Gontar A.Siregar, SPPD-KGEH

NIP : 19540220 198011 1 001

PERNYATAAN

PERBEDAAN NILAI PARAMETER VENTILASI MEKANIK DAN ANALISA GAS DARAH SETELAH TINDAKAN FISIOTERAPI DADA DAN SUCTION

DIBANDING HANYA SUCTION PADA ANAK YANG DIRAWAT DI UNIT RAWAT INTENSIF

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis dijadikan acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka

Medan, 6 Februari 2014

Telah diuji pada

Tanggal: 6 Februari 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

KETUA : Prof.Dr.H. Chairul Yoel, Sp.A(K) ………….

Anggota : Dr. Muhammad Ali, Sp.A(K) ………….

Prof.Dr.H.M.Sjabaroeddin Loebis, Sp.A(K) …………. Dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC ………….

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing utama Prof. Dr. H. Chairul Yoel, SpA(K) dan Dr. Muhammad Ali, SpA(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini. 2. Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

3. Prof. Dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpA(K), Dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP, KIC, Dr. Pertin Sianturi, SpA(K), Prof. Dr. H. Iskandar Zakaria Lubis SpA(K) (Alm), yang telah membimbing saya dalam penyelesaian tesis ini.

4. Dr. Mahrani N., SpRM dan tim unit rehabilitasi medik Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan izin kerjasama kepada saya dan membantu untuk melakukan penelitian di ruang rawat intensif.

5. Dr. Yunnie Trisnawati, Mked(Ped), SpA, Dr. Gema Nazri Yanni, Mked(Ped), SpA, Dr. Rina Amalia C. Saragih, Mked(Ped), SpA, Dr. Aridamuriany D. Lubis, Mked(Ped), SpA serta Dr. Putri Amelia, Mked(Ped), SpA yang telah membimbing dan membantu saya dalam menyelesaikan penelitian serta tesis ini.

6. Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K) selaku Ketua Program Studi Departemen Ilmu Kesehatan Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

7. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

8. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR. Dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, Msc (CTM), SpA(K) dan Prof. Dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, SpA(K) sebagai rektor Universitas Sumatera Utara periode 2000 sampai 2012 selanjutnya kepada dekan FK-USU yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program Dokter Spesialis Anak di FK-USU.

9. Teman-teman yang tidak mungkin bisa saya lupakan yang telah membantu saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis ini, dr. Dewi Shandy Laila, dr. Trina Devina, dr. Ira Silvia dan teman-teman PPDS Ilmu Kesehatan Anak yang lain. Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.

10. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orangtua saya H. Chaidir M. dan Almh. Hj. Mastari br. Nainggolan serta mertua saya H. Ramidjo dan Hj. Umi Kalsum Siagian atas do’a serta dukungan moril kepada saya. Terima kasih yang sangat besar juga saya sampaikan kepada suamiku tercinta Dr. Supriatmo, SpA(K) yang dengan segala pengertian dan bantuannya baik moril maupun materil membuat saya mampu menyelesaikan tesis ini. Akhir kata ,penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, 6 Februari 2014

DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan Pembimbing ii

Lembar Pernyataan iii Lembar Pengesahan iv Ucapan Terima Kasih v Daftar Isi viii Daftar Tabel x

Daftar Gambar xi Daftar Singkatan dan Lambang xii

Abstrak xv Abstract xvi BAB 1. Pendahuluan 1.1. Latar Belakang 1 1.2. Rumusan Masalah 2

1.3. Hipotesis 3 1.4. Tujuan Penelitian 3

1.5. Manfaat Penelitian 3

BAB 2.Tinjauan Pustaka 2.1. Fisiologi Pernafasan 4 2.2. Patofisiologi Paru 7

2.3. Ventilasi Mekanik 9

2.4. Indikasi Penggunaan Ventilasi Mekanik 10

2.5. Modus Pendukung Ventilasi Mekanik 11

2.6. Pemilihan Modus Ventilasi 12

2.7. Fisioterapi 12

2.8. Hubungan Fisioterapi dengan Perubahan Parameter Pemantauan Ventilasi Mekanik 17

2.9. Kerangka Konseptual 22 BAB 3. Metodologi Penelitian

3.1. Desain 23

3.2. Tempat dan Waktu 23

3.3. Populasi dan Sampel 23

3.4. Perkiraan Besar Sampel 23

3.5. Metode Pengambilan Sampel 24

3.6.1. Kriteria Inklusi 25

3.6.2. Kriteria Eksklusi 25

3.7. Persetujuan / Informed Consent 25

3.8. Etika Penelitian 25

3.9. Cara Kerja 26

3.10. Alur Penelitian 27

3.11. Identifikasi Variabel 28

3.12. Definisi Operasional 28

3.13. Pengolahan dan Analisis Data 30

BAB 4. Hasil Penelitian 31

BAB 5. Pembahasan 36

BAB 6. Kesimpulan dan Saran 41

Daftar Pustaka 42

Ringkasan 45

Summary 47

Lampiran

1. Personil Penelitian 2. Rencana Anggaran 3. Jadwal Penelitian

4. Naskah Penjelasan dan Persetujuan pada Orangtua 5. Persetujuan setelah penjelasan (PSP)

6. Formulir Penelitian 7. Tabel Angka Random 8. Persetujuan Komite Etik 9. Riwayat Hidup

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Karakteristik responden penelitian 32

Tabel 4.2. NIlai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisis gas darah sebelum dilakukan tindakan fisioterapi dada dan

suction dan hanya yang mendapat suction 33

Tabel 4.3. Perbedaan rerata nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik pada kelompok yang diberi tindakan fisioterapi dada dan suction dan kelompok yang hanya mendapat suction 34 Tabel 4.4. Perbedaan rerata nilai parameter analisa gas darah pada

kelompok yang diberi tindakan fisioterapi dada dan suction

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1. Mekanisme pembersihan mukus 6

Gambar 1.2. Penyakit saluran nafas dan Karakteristik mukus 8

Gambar 2.1. Kerangka Konseptual 22

Gambar 2.2. Alur penelitian 27

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

AGDA : Analisa gas darah

APV : Airway Pressure Volume

APRV : Airway Pressure Release Ventilation

ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome

ASB : Assist Spontan Breathing

ASV : Airway Support Ventilation

BE : Base excess

BIPAP : Bilevel Positive Airway Pressure

CMV : Control Minute Volume

CPAP : Continuous Positive Airway Pressure

Duo PAP : Duo Peak Airway Pressure

ILV : Independent Lung Ventilation

IPPV : Intermitten Positive Pressure Volume

MIFR : Mean Inpiratory Flow Rate

MMV : Mandatory Minute Volume

MV : Minute Volume

PC : Pressure Control

PEF : Peak Expiratory Flow

PEFR : Peak Expiratory Flow Rate

PICU : Pediatric Intensive Care Unit

PIF : Peak Inspiratory Flow

PIFR : Peak Inspiratory Flow Rate

PIP : Peak Inflation Pressure

PS : Pressure Support

P Supp : Pressure Support

SCMV : Synchronized Control Minute Volume

SIMV : Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation

SPON : Spontan

TV : Tidal Volume

VAP : Vantilator –Associated Pneumonia

VT : Volume Tidal

VC : Volume Control

dkk : dan kawan-kawan

IK : interval kepercayaan

P : tingkat kemaknaan

SD : Standard deviasi

X1-X2 : Perbedaan klinis yang diinginkan (clinical

judgement)

n1 : jumlah subyek yang masuk dalam kelompok

kontrol

n2 : jumlah subyek yang masuk dalam kelompok

eksperimental

n : jumlah subyek

Zα : deviat baku normal untuk α

Zβ : deviat baku normal untuk β

α : kesalahan tipe I

β : kesalahan tipe II

s : simpang baku kedua kelompok

min : minimal

Perbedaan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisa gas darah setelah tindakan fisioterapi dada dan suction dibanding suction Monalisa Elizabeth, Chairul Yoel, Muhammad Ali, Munar Lubis, Rina A. Saragih,

Gema N. Yanni, Yunnie Trisnawati, Aridamuriany D. Lubis, Putri Amelia Departemen Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara,

Rumah Sakit Haji Adam Malik, Medan, Indonesia Abstrak

Latar belakang Fisioterapi dada dan suction merupakan metode pembersihan jalan

nafas pada anak yang memakai ventilator. Tehnik ini masih kontroversial terhadap nilai parameter pemantauan ventilator seperti volume tidal (VT), peak inflation pressure (PIP), peak inspiratory flow, and peak expiratory flow dan pemantauan nilai analisis gas darah pada anak di unit rawat intensif (PICU).

Tujuan Untuk mengetahui perbedaan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisis gas darah setelah tindakan fisioterapi dada.

Metode Uji klinis tersamar tunggal, periode Nopember 2012 sampai Juni 2013 di PICU RSUP Haji Adam Malik Medan. Sebanyak 40 orang anak usia 1 – 204 bulan, terbagi dalam kelompok I fisioterapi dada dan suction 24 orang, kelompok II suction 16 orang. Data dianalisis dengan uji t-independent dan uji Mann-Whitney.

Hasil Didapati jenis kelamin laki-laki 23 kasus dan perempuan 17 kasus, dengan rentang usia 1 – 204 bulan. Pemantauan parameter ventilator menunjukkan TV (60.0 vs 56.5, P=0.838), PEF (10.4 vs 10.8, P=0.838), PIF (7.4 vs 8.2, P=0.469) dan PIP (17.3 vs 15.6, P=0.23). Dan pH (7.4 vs 7.3, P=0.838), pCO2 (38.4 vs 36.2, P=1.000), pO2 (136.6 vs 139.2, P=0.834), HCO3 (20.4 vs 22.7, P=0.594), TCO2 (22.0 vs 23.7, P=0.672), BE (-4.3 vs -3.1, P=0.629) dan Saturasi O2 (98.5 vs 98.3, P=0.967).

Kesimpulan Fisioterapi dada dan suction tidak menunjukkan perbedaan bermakna terhadap perbaikan nilai parameter pemantauan ventilator dan hasil analisis gas darah pada anak yang di rawat di unit rawat intensif.

Kata Kunci: fisioterapi dada, suction, nilai parameter pemantauan ventilator, analisis gas darah

The difference ventilator monitoring parameter values after chest physiotherapy and suction and only suction in ventilated in the intensive care

unit

Monalisa Elizabeth, Chairul Yoel, Muhammad Ali, Munar Lubis, Rina A. Saragih, Gema N. Yanni, Yunnie Trisnawati, Aridamuriany D. Lubis, Putri Amelia Department of Child Health, Medical School, University of Sumatera Utara,

Haji Adam Malik Hospital, Medan, Indonesia Abstract

Background Chest physiotherapy and suction are the most routine traditional way to airway clearance in children with ventilator. This technique remain controversial to affect ventilator monitoring parameters such as tidal volume (TV), peak inflation pressure (PIP), peak inspiratory flow (PIF), and peak expiratory flow (PEF), ventilator monitoring system and blood gas analysis (BGA) value through in pediatric intensive care unit (PICU) patients.

Objective To determine the efficacy of chest physiotherapy to improve the parameter monitoring mechanical ventilation and BGA after chest physiotherapy. Methods This randomized single blind clinical trial was conducted during November 2012 to June 2013 in PICU Haji Adam Malik Hospital Medan. Total of 40 patients with ventilator were enrolled and divided into group chest physiotherapy and suction 24 cases and group suction alone in 16 cases. Data were analyzed with independent t-test and Mann-Whitney test.

Results There were 23 boys and 17 girls, with age range among 1 – 204 months. Parameter ventilator monitoring showed TV (60.0vs56.5, p=0.838), PEF (10.4vs10.8, p=0.838), PIF (7.4vs8.2, p=0.469) dan PIP (17.3vs15.6, p=0.23) and BGA showed pH (7.4vs7.3, p=0.838), pCO2 (38.4vs36.2, p=1.000), pO2 (136.6 vs 139.2, p=0.834), HCO3 (20.4vs22.7, p=0.594), TCO2 (22.0vs23.7, p=0.672), BE (-4.3vs-3.1, p=0.629) and O2 saturation (98.5vs98.3, p=0.967).

Conclusion Chest physiotherapy and suction had no significant difference to improve the parameter monitoring mechanical ventilation and blood gas analysis value in ventilated children in pediatric intensive care unit.

Keywords: chest physiotherapy, suction, ventilator parameter monitoring value, blood gas analysis

Perbedaan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisa gas darah setelah tindakan fisioterapi dada dan suction dibanding suction Monalisa Elizabeth, Chairul Yoel, Muhammad Ali, Munar Lubis, Rina A. Saragih,

Gema N. Yanni, Yunnie Trisnawati, Aridamuriany D. Lubis, Putri Amelia Departemen Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara,

Rumah Sakit Haji Adam Malik, Medan, Indonesia Abstrak

Latar belakang Fisioterapi dada dan suction merupakan metode pembersihan jalan

nafas pada anak yang memakai ventilator. Tehnik ini masih kontroversial terhadap nilai parameter pemantauan ventilator seperti volume tidal (VT), peak inflation pressure (PIP), peak inspiratory flow, and peak expiratory flow dan pemantauan nilai analisis gas darah pada anak di unit rawat intensif (PICU).

Tujuan Untuk mengetahui perbedaan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisis gas darah setelah tindakan fisioterapi dada.

Metode Uji klinis tersamar tunggal, periode Nopember 2012 sampai Juni 2013 di PICU RSUP Haji Adam Malik Medan. Sebanyak 40 orang anak usia 1 – 204 bulan, terbagi dalam kelompok I fisioterapi dada dan suction 24 orang, kelompok II suction 16 orang. Data dianalisis dengan uji t-independent dan uji Mann-Whitney.

Hasil Didapati jenis kelamin laki-laki 23 kasus dan perempuan 17 kasus, dengan rentang usia 1 – 204 bulan. Pemantauan parameter ventilator menunjukkan TV (60.0 vs 56.5, P=0.838), PEF (10.4 vs 10.8, P=0.838), PIF (7.4 vs 8.2, P=0.469) dan PIP (17.3 vs 15.6, P=0.23). Dan pH (7.4 vs 7.3, P=0.838), pCO2 (38.4 vs 36.2, P=1.000), pO2 (136.6 vs 139.2, P=0.834), HCO3 (20.4 vs 22.7, P=0.594), TCO2 (22.0 vs 23.7, P=0.672), BE (-4.3 vs -3.1, P=0.629) dan Saturasi O2 (98.5 vs 98.3, P=0.967).

Kesimpulan Fisioterapi dada dan suction tidak menunjukkan perbedaan bermakna terhadap perbaikan nilai parameter pemantauan ventilator dan hasil analisis gas darah pada anak yang di rawat di unit rawat intensif.

Kata Kunci: fisioterapi dada, suction, nilai parameter pemantauan ventilator, analisis gas darah

The difference ventilator monitoring parameter values after chest physiotherapy and suction and only suction in ventilated in the intensive care

unit

Monalisa Elizabeth, Chairul Yoel, Muhammad Ali, Munar Lubis, Rina A. Saragih, Gema N. Yanni, Yunnie Trisnawati, Aridamuriany D. Lubis, Putri Amelia Department of Child Health, Medical School, University of Sumatera Utara,

Haji Adam Malik Hospital, Medan, Indonesia Abstract

Background Chest physiotherapy and suction are the most routine traditional way to airway clearance in children with ventilator. This technique remain controversial to affect ventilator monitoring parameters such as tidal volume (TV), peak inflation pressure (PIP), peak inspiratory flow (PIF), and peak expiratory flow (PEF), ventilator monitoring system and blood gas analysis (BGA) value through in pediatric intensive care unit (PICU) patients.

Objective To determine the efficacy of chest physiotherapy to improve the parameter monitoring mechanical ventilation and BGA after chest physiotherapy. Methods This randomized single blind clinical trial was conducted during November 2012 to June 2013 in PICU Haji Adam Malik Hospital Medan. Total of 40 patients with ventilator were enrolled and divided into group chest physiotherapy and suction 24 cases and group suction alone in 16 cases. Data were analyzed with independent t-test and Mann-Whitney test.

Results There were 23 boys and 17 girls, with age range among 1 – 204 months. Parameter ventilator monitoring showed TV (60.0vs56.5, p=0.838), PEF (10.4vs10.8, p=0.838), PIF (7.4vs8.2, p=0.469) dan PIP (17.3vs15.6, p=0.23) and BGA showed pH (7.4vs7.3, p=0.838), pCO2 (38.4vs36.2, p=1.000), pO2 (136.6 vs 139.2, p=0.834), HCO3 (20.4vs22.7, p=0.594), TCO2 (22.0vs23.7, p=0.672), BE (-4.3vs-3.1, p=0.629) and O2 saturation (98.5vs98.3, p=0.967).

Conclusion Chest physiotherapy and suction had no significant difference to improve the parameter monitoring mechanical ventilation and blood gas analysis value in ventilated children in pediatric intensive care unit.

Keywords: chest physiotherapy, suction, ventilator parameter monitoring value, blood gas analysis

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Fisioterapi dada atau teknik pembersihan jalan nafas, atau postural drainage dan perkusi merupakan metode pembersihan jalan nafas yang digunakan oleh para fisioterapis.1 _{Pada beberapa rumah sakit, fisioterapi rutin dilakukan}

pada pasien rawatan intensif yang terintubasi dan menggunakan ventilator, untuk mengurangi terjadinya komplikasi paru, seperti nosocomial pulmonary, bronchopulmonary infection, atelektasis.2

Ventilasi mekanik adalah salah satu teknik yang digunakan pada anak yang sakit kritis.3 _{Intubasi endotrakeal dengan ventilasi mekanik merupakan}

komponen yang penting pada kegawatdaruratan dan hal ini berhubungan dengan terganggunya pembersihan jalan nafas.4

Beberapa penelitian telah mengamati efek jangka pendek dari modalitas fisioterapi pernafasan (seperti positioning, perkusi, getar, hiperinflasi manual dan suction) terhadap fungsi paru pada pasien terintubasi yang mendapat ventilasi mekanik. Pasien yang gagal nafas setelah trauma tidak dijumpai perubahan analisa gas darah secara signifikan, tetapi aliran intraparu menurun secara signifikan 20% setelah fisioterapi.2 _Indikasi

fisioterapi dada pada anak yang dirawat inap dengan pneumonia akut masih kontroversial.5

Fisioterapi dada dianggap sebagai prosedur perawatan pada pasien dengan ventilasi mekanik. Sebaiknya tidak dilakukan pada anak dengan kelainan jantung paru yang disertai peningkatan kebutuhan oksigen dan pada anak dengan peningkatan tekanan intrakranial.6

Fisioterapi manual dapat meningkatkan inflasi paru, expiratory flow rate, komplien paru, meningkatkan jumlah sekresi saat dilakukan suction, mengurangi kejadian ventilator-associated pneumonia.7 Fisioterapi getar juga secara langsung menimbulkan stimulasi sensoris terhadap mekanisme pernafasan sehingga dapat meningkatkan volume tidal dan ventilasi.8

Perubahan fisiologi ini dapat diidentifikasi secara langsung dari perubahan nilai sejumlah parameter pemantauan seperti volume tidal (VT), peak inflation pressure (PIP), peak inspiratory flow, dan peak expiratory flow, melalui sistem pemantauan ventilator.4

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan masalah, yaitu: Apakah ada perbedaan nilai volume tidal, peak inflation pressure, peak inspiratory flow, peak expiratory flow dan pemeriksaan analisa gas darah setelah dilakukan fisioterapi dada dan yang tidak dilakukan fisioterapi dada?

1.3. Hipotesis

Ada perbedaan nilai volume tidal, peak inflation pressure, peak inspiratory flow, peak expiratory flow dan pemeriksaan analisa gas darah setelah tindakan fisioterapi dan suction dibanding hanya suction

1.4. Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui apakah ada perbedaan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisa gas darah setelah tindakan fisioterapi dan suction dibanding hanya suction

1.5. Manfaat Penelitian

1. Di bidang akademik/ilmiah: meningkatkan pengetahuan peneliti mengenai efek tindakan fisioterapi terhadap pasien yang menggunakan ventilasi mekanik

2. Di bidang pelayanan masyarakat: memberikan pemahaman tentang manfaat pada anak yang menggunakan ventilasi mekanik di unit perawatan intensif 

3. Di bidang pengembangan penelitian: memberikan kontribusi ilmiah mengenai pengaruh fisioterapi dada terhadap anak yang menggunakan ventilasi mekanik 

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fisiologi Pernafasan

Pernafasan adalah suatu proses yang melibatkan pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara organisme hidup dan lingkungannya.9 _{Ventilasi atau}

bernafas adalah proses pemasukan ke dan pengeluaran udara dari paru secara bergantian sehingga udara alveolus lama yang telah ikut serta dalam pertukaran O2 dan CO2 dengan darah kapiler paru dapt ditukar dengan udara

atmosfer segar. Fungsi utama pernafasan adalah memperoleh O2 untuk

digunakan oleh sel tubuh dan untuk mengeluarkan CO2 yang diproduksi oleh

sel.10

Respirasi mencakup dua proses yang terpisah tetapi berkaitan: respirasi internal dan respirasi eksternal. Respirasi internal merujuk kepada proses-proses metabolik intrasel yang dilakukan di dalam mitokondria, yang menggunakan O2 dan menghasilkan CO2 selama proses mengambil energi

dari molekul nutrien. Respirasi eksternal merujuk kepada seluruh rangkaian kejadian pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuh.10

Sistem respirasi mencakup saluran nafas yang menuju paru, paru itu sendiri, dan struktur-struktur dada yang berperan menyebabkan aliran udara masuk dan keluar paru melalui saluran nafas.Udara cenderung mengalir dari area dengan tekanan tinggi ke area dengan tekanan rendah, yaitu menuruni gradien tekanan. Udara mengalir masuk dan keluar paru selama tindakan

bernafas karena berpindah mengikuti gradien tekanan antara alveolus dan atmosfer yang berbalik arah secara bergantian dan ditimbulkan oleh aktivitas siklus otot pernafasan.10

Terdapat tiga tekanan yang berperan penting dalam ventilasi10 _:

1. Tekanan atmosfer (barometrik) adalah tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmosfer pada benda di permukaan bumi. Tekanan atmosfer berkurang seiring dengan penambahan ketinggian di atas permukaan laut karena lapisan-lapisan udara di atas permukaan bumi juga semakin menipis.

2. Tekanan intra-alveolus (tekanan intraparu) adalah tekanan di dalam alveolus.

3. Tekanan intrapleura (tekanan intratoraks) adalah tekanan di dalam kantung pleura atau tekanan yang ditimbulkan di luar paru di dalam rongga toraks.

Hukum Boyle menyatakan bahwa pada suhu konstan, tekanan yang ditimbulkan oleh suatu gas berbanding terbalik dengan volume gas: yaitu, sewaktu volume gas meningkat, tekanan yang ditimbulkan oleh gas berkurang secara proporsional. Sebaliknya, tekanan meningkat secara proporsional sewaktu volume berkurang. Perubahan volume paru, dan karenanya tekanan intra-alveolus, ditimbulkan secara tak langsung oleh aktivitas otot pernafasan.10

n m a g d n t Gamba Cair nafas. Pad menghasilk alveoli yan gel mukus diproduksi nafas besa terakumula

ar 1. Mekan an mukus a bronkiolu kan musin, g berdekat

diproduksi dalam jum ar dilapisi asi dari mu

isme pemb (lendir) m us yang pa dan paten tan. Pada s i oleh sel-s mlah yang r oleh epite ukus yang

bersihan mu mengalir me aling distal

nsi bronkio saluran naf sel sekretor

rendah dan l semu, la dibawa da

ukus pada j elalui dista

, sel epitel lar distabilk fas kecil ya

ri untuk int n terus dike apisan gel

ri saluran n

jalan nafas al ke proks l yang kubo kan oleh s ang berdek traseluler m eluarkan. P mukus teb nafas bagia

s normal11

simal salura oid dan tid surfaktan da katan, lapisa musin kare

Pada salura bal (50 mm an distal da

an ak ari an na an m) an

musin tambahan yang diproduksi oleh permukaan sel-sel sekretori dan kelenjar.11

Mukus yang naik ke trakea, didorong melalui pita suara oleh epitel silier dalam komisura posterior laring. Kemudian memasuki faring dan ditelan, ± 30 ml mukus saluran nafas dieliminasi setiap hari melalui saluran pencernaan. Pita suara tidak berpartisipasi dalam pembersihan jalan nafas karena tertutup oleh epitel skuamosa, tekanan ekspirasi menutup dan terbuka secara tiba-tiba sehingga menyebabkan batuk.11

Gel mukus didorong kearah proksimal oleh epitel silier, membersihkan partikel yang terhirup, patogen, dan bahan kimia terlarut yang dapat merusak paru-paru. Batuk merupakan mekanisme kedua dalam pembersihan mukus dari saluran nafas.11

2.2. Patofisiologi Paru

Manusia memiliki sebuah sistem pernafasan yang kompleks dan efisien. Jika terjadi kerusakan pada sistem pernafasan, maka fungsi pernafasan akan terganggu. Trauma atau disfungsi saluran nafas dapat menyebabkan kelainan obstruktif paru, termasuk bronkitis dan asma, menimbulkan kerusakan parenkim paru yang dapat menghasilkan penyakit paru restriktif atau penyakit pembuluh paru.10

Pernafasan adalah suatu proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara organisme hidup dan lingkungannya. Kegagalan pernafasan

m m h y r e s k m merupakan memadai hipoksia jar Berd yang men remodeling epitel kare serta men kebocoran menonjol k

n suatu k dan mem ringan dan

Gambar 2 dasarkan ga nghasilkan g saluran n ena epitel

ingkatnya selama te ecuali pada

kondisi yan erlukan in

kerusakan

2. Penyakit ambar di at

mukus a nafas ditan di permuka jumlah pe erjadi rada a penyakit y

ng menye ntervensi k

organ.9

saluran na tas menunj abnormal. ndai denga

aan mukos embuluh da ang. Perub yang berat.

babkan ha klinis sege

afas dan kar jukkan kon

Pada pe an semakin

sa terjadi arah di ep bahan kele .11

antaran o era untuk

rakteristik m tribusi peny enderita as n meningk

metaplasia pitel yang enjar subm

ksigen tid menghinda

mukus11

yakit muko sma, terja katnya mus a, hiperplas g mengala mukosa tid

ak ari sa adi sin sia mi ak

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), terhadi peningkatan musin karena terjadi metaplasia dan beberapa terjadi hiperplasia pada permukaan mukosa serta meningkatkan volume dan jumlah kelenjar di submukosa. Pada semua penyakit saluran nafas terjadi peningkatan sel radang pada dinding dan saluran nafas.11

Penyakit infeksi saluran nafas dapat menyebabkan terjadinya disfungsi mukus. Selain itu, pada pasien yang terintubasi dan penderita yang mengalami kelainan paru – paru akibat dari kelumpuhan, imobilisasi, pembedahan dan pneumonia merupakan komplikasi umum pada pasien terintubasi dapat menyebabkan peningkatan mukus.11 _{Mukus cenderung}

tertahan di di ujung tabung endotrakeal dan kemampuan untuk batuk tidak berkurang oleh karena pemakaian relaksan otot dan sedasi yang digunakan selama pemakaian ventilasi mekanik.4

2.3. Ventilasi Mekanik

Ventilasi mekanik merupakan suatu alat yang dibuat untuk menggantikan pernafasan spontan. Digunakan untuk kesembuhan pasien dari krisis pernafasan akut dan/atau terapi jangka panjang untuk pasien dengan hipoventilasi kronik. Akses ke sistim pernafasan untuk jangka pendek digunakan pipa endotrakeal sedangkan untuk jangka panjang digunakan trakeostomi. Trakeostomi dapat berguna tanpa ventilasi mekanik untuk melewati pernafasan bagian atas dan menjaga patensi jalan nafas,

mengurangi risiko terjadinya aspirasi dan pembersihkan sekret dari jalan nafas.12

2.4. Indikasi Penggunaan Ventilasi Mekanik

Indikasi pemakaian ventilasi mekanik terutama pada penderita hipoksemia berat, hiperkapni berat, atau kerja nafas yang berlebihan.13

Tabel 1. Indikasi pemakaian ventilasi mekanik14

Kelainan ventilasi Kelainan oksigenasi

Disfungsi otot pernafasan Refractory hypoxemia

- Otot nafas yang lemah Memerlukan PEEP, pada edema

- Kelainan dinding dada paru atau perdarahan pada paru - Penyakit neuromuscular Kerja nafas yang berlebihan Penurunan kerja ventilasi

Peningkatan resistensi dan/atau obstruksi jalan nafas

Kebanyakan ventilasi mekanik tersedia di perawatan intensif, dan umumnya digunakan dalam jangka pendek (beberapa hari) sampai penyebab krisis pernafasannya dapat teratasi atau terjadikematian.12

Parameter dari ventilasi mekanik bervariasi tergantung dari pembuatannya. Parameter dasar yang sering dijumpai adalah persen oksigen, tidal volume dan/atau ventilasi menit, tekanan puncak/waktu inspirasi atau tekanan aliran rata-rata, dan aturan batas alarm. Pemilihan modus berdasarkan kebiasaan pengalaman klinisi dan pilihan institusional.15

Pengaturan ventilator meliputi 2 hal yaitu pemilihan modus dan pemilihan setting. Modus ventilator terbagi menjadi 3 target utama:16

1. Target volume

Besarnya volume udara yang masuk ke dalam paru-paru pasien tergantung pada jumlah tidal volume (TV) dan atau minute volume (MV) yang ditentukan di mesin ventilator.

2. Target tekanan (pressure)

Besarnya volume udara yang masuk ke paru-paru pasien tergantung pada besarnya tekanan udara inspirasi atau IPL (Inspiratory Pressure Level) pada mesin ventilator.

3. Gabungan volume dan tekanan

Besarnya volume dan tekanan udara di dalam paru-paru tergantung pada TV atau MV dan IPL yang ditentukan pada mesin.

Dari aspek ketergantungan, ventilator dapat pula terbagi menjadi 2 bagian besar yaitu:16

1. Modus bantuan penuh terdiri dari modus VC, PC, IPPV, CMV, PCV+, (S)CMV, P-CMV

2. Modus bantuan sebagian terdiri dari modus SIMV, P support, SIMV+PS, BIPAP, APRV, ILV, FDAP, P-SIMV, APV simv, ASV, Duo PAP (Peak Airway Pressure), APRV, SPON.

2.6. Pemilihan Modus Ventilasi

Pemilihan modus ventilator tidak mutlak harus menggunakan modus volume atau modus tekanan. Namun pemilihan ditentukan oleh kondisi pasien.16

2.7. Fisioterapi

Pada rumah sakit di negara berkembang, fisioterapi merupakan bagian yang erat hubungannya dengan pengelolaan pasien perawatan intensif. Peran fisioterapi di perawatan intensif bervariasi, tergantung pada faktor-fakor seperti negara di mana perawatan intensif berada, kebiasaan lokal, ketenagaan, pelatihan dan keahlian.2

Pada umumnya teknik yang digunakan para fisioterapis pada perawatan intensif yaitu positioning, mobilisasi, hiperinflasi manual, perkusi, getar, suction, batuk, dan variasi latihan pernafasan.1,2,17 Teknik terapi, terdiri dari:2

Memposisikan tubuh pasien pada perawatan intensif digunakan dengan tujuan mengoptimalkan transportasi oksigen secara fisiologis dengan meningkatkan efek ventilasi/perfusi, meningkatkan volume paru, mengurangi kerja pernafasan, meminimalkan kerja jantung dan meningkatkan pembersihan mukosiliar.

Contoh spesifik yang dapat digunakan adalah memposisikan pasien pada posisi tegak dalam proses penyapihan dari ventilasi mekanik, dapat meningkatkan volume paru dan mengurangi kerja pernafasan, meningkatkan ventilasi/perfusi, redistribusi edema dan meningkatkan kapasitas residu fungsional pada pasien ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).

Fisioterapi dengan tindakan posisi tegak lebih dari 40o _{secara teratur}

dapat menurunkan insiden terjadinya Ventilator-Associated Pneumonia (VAP).18

2. Mobilisasi

Mobilisasi akan mengoptimalkan transport oksigen, sehingga meningkatkan ventilasi alveolar dan penyesuaian ventilasi/perfusi. Secara jangka panjang, mobilisasi bertujuan untuk mengoptimalkan kapasitas kerja dan kemandirian fungsional dan untuk meningkatkan fungsi jantung-paru.2

3. Hiperinflasi manual

Tindakan ini diyakini dapat meningkatkan inflasi pasif dari paru dan aliran ekspirasi.7 _{Hiperinflasi manual dilakukan dengan melepaskan pasien dari}

ventilator dan mengisi paru dengan TV yang besar secara manual melalui resuscitator bag. Tujuan teknik ini untuk mencegah terjadinya kolaps paru atau atelektasis,19 _{reexpanding kolaps alveoli, meningkatkan oksigenasi}

dan pergerakan sekresi paru menuju saluran nafas sentral,2 _memperbaiki

komplien statik dan dinamik, meningkatkan jumlah sekresi saat disuction dan menurunkan penyebab terjadinya VAP.7,19,20 _{Parameter yang dilihat}

yaitu PIP, volume delivered, Mean Inspiratory Flow Rate (MIFR) dan Peak Expiratory Flow Rate (PEFR).19

4. Perkusi dan getar (vibration)

Adanya hantaran gelombang energi melalui dinding dada, perkusi dan getar dipercaya dapat meningkatkan pembersihan sekresi jalan nafas.2

Perkusi dada merupakan energi mekanik pada dada yang diteruskan ke saluran nafas,21 _{dapat dilakukan dengan telapak tangan, jari dan jempol}

menepuk (mengetuk) daerah dada,2 _{dengan kecepatan ketukan masih}

kontroversi.21

Perkusi harus dilakukan hati-hati pada keadaan patah tulang rusuk, emfisema subkutan daerah leher dan dada, skin graf yang baru, luka

bakar, infeksi kulit, emboli paru dan pneumotoraks tension yang tidak diobati.21

Getar merupakan tindakan fisioterapi tradisional yang digunakan pada pasien yang mengalami gangguan pernafasan.22 _{Getar dilakukan untuk}

menggerakkan sekret ke saluran pernafasan.21 _{Getar dilakukan hanya}

pada waktu penderita mengeluarkan nafas. Getar diterapkan secara manual dengan alat getar, shaking, atau kompresi dada selama ekspirasi.2 _{Fisioterapi getar meningkatkan aliran ekspirasi dan}

meningkatkan jumlah sekret serta dapat mengurangi kejadian VAP sekitar 27% jika dikombinasi dengan positioning.18

Penderita disuruh bernafas dalam dan kompresi dada dan vibrasi dilakukan pada puncak inspirasi dan dilanjutkan sampai akhir ekspirasi. Bila penderita tidak dapat bernafas dalam dapat dibantu dengan ambubag dan hati-hati pada penderita patah tulang dan hemoptisis.21

Tindakan kompresi dan osilasi selama fisioterapi getar berfungsi untuk pembersihan sekresi yang mempengaruhi beberapa mekanisme fisiologi, seperti:22

1) peningkatan PEFR

2) meningkatkan aliran udara ekspirasi serta meningkatkan aliran mukus kembali ke orofaring, dapat terjadi jika PEFR 10% lebih besar dari peak inspiratory flow rate (PIFR) misal PEFR/PIFR >1.1

3) meningkatkan aliran mukus dengan menurunkan kekentalan mukus dan meningkatkan aliran ekspirasi dengan kekuatan getaran 3 sampai 17 Hz, dan

4) terjadinya batuk yang spontan melalui stimulasi mekanik jalan nafas. Fisioterapi getar menyebabkan aliran ekspirasi rata-rata lebih besar dan rasio PEFR/PIFR lebih tinggi dibandingkan dengan intervensi fisioterapi lainnya. Sebuah studi memperkirakan bahwa fisioterapi getar efektif terhadap pengeluaran sekret, meningkatkan proses pertukaran udara dan TV.8

5. Latihan anggota gerak

Latihan anggota gerak dapat dilakukan pada pasien perawatan intensif dengan tujuan mempertahankan atau meningkatkan rentang gerak sendi, jaringan lunak, fungsi dan kekuatan otot, dan penurunan risiko tromboemboli.2

6. Continuous Rotational Therapy

Dengan menggunakan tempat tidur khusus, pasien diputar terus menerus dan perlahan sepanjang sumbu longitudinal hingga sudut 600 _{ke setiap}

sisi dengan tingkat kecepatan dan perputaran sudah diatur. Terapi ini bertujuan untuk mencegah penutupan saluran nafas, menurunkan

kompliens, atelektasis, penyatuan dan stagnasi sekresi paru, dan infeksi dari imobilisasi berkepanjangan.2

2.8. Hubungan Fisioterapi dengan Perubahan Nilai Parameter PemantauanVentilasi Mekanik

Teknik fisioterapi yang sering digunakan pada anak yang menggunakan ventilator yaitu postural drainage, hiperinflasi manual, perkusi dinding dada dan getar, saline instillation dan suction.17

Walaupun masih terbatas faktanya, namun endotracheal suctioning dan fisioterapi dada merupakan tindakan yang sering dilakukan pada anak yang terintubasi di ruang intensif.23

Sebuah studi uji klinis acak cross-over membandingkan efek fisioterapi dada (FD) dengan endotracheal suctioning pada pasien yang dilumpuhkan memakai sedasi dan ventilator didapatkan, 15 menit setelah FD terjadi penurunan bermakna nilai base excess (BE), bikarbonat, saturasi oksigen dan resistensi pernafasan. Tiga puluh menit setelah FD terjadi peningkatan ruang rugi fisiologis (physiological deadspace). Bila hanya dilakukan endotracheal suctioning, setelah 15 menit tidak terjadi perubahan volume tidal ekspirasi (expired tidal volume), komplien paru, nilai analisa gas darah ataupun ruang rugi fisiologis.23

Bila kelompok FD dibandingkan dengan kelompok endotracheal suctioning, setelah 15 menit dijumpai nilai BE yang lebih tinggi pada

kelompok FD, setelah 30 menit dijumpai volume tidal ekspirasi (expired tidal volume), komplien paru, dan ruang rugi fisiologik yang lebih tinggi pada kelompok FD. Nilai pCO2, pO2 dan pH antara kedua kelompok tidak berbeda secara bermakna.23

Fisioterapi dilakukan dengan aman dan efektif untuk meningkatkan volume pernafasan tanpa mengganggu kerja jantung.19 _{Pada pasien rawatan}

intensif yang terintubasi banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya perburukan pembersihan jalan nafas, termasuk adanya kotoran di jalan nafas, humidifikasi yang tidak adekuat, obat-obatan, penyakit paru yang mendasarinya, dan kerusakan mukosa akibat tindakan suction. Ini merupakan alasan mengapa fisioterapi rutin perlu dilakukan. Beberapa penelitian menunjukkan efikasi tindakan fisioterapi pada pasien yang kritis dan yang dirawat di unit perawatan intensif,24 _{didapati peningkatan TV, PIFR,}

PEFR dan rasio inspirasi-ekspirasi.19

Sebuah studi systematic review menilai fisioterapi dada lebih efektif dalam pembersihan sekret dibandingkan tanpa fisioterapi atau hanya mengharapkan usaha batuk spontan pada penderita kistik fibrosis.25

Pembedahan dan bius umum memberikan efek langsung terhadap sistem pernafasan. Pembedahan perut bagian atas mempengaruhi fungsi paru setelah operasi, antara lain penurunan kapasitas total paru, kapasitas vital dan volume tidal. Fisioterapi dada yang dilakukan setelah pembedahan

perut bagian atas efektif memperbaiki saturasi hemoglobin oksigen tanpa meningkatkan nyeri perut.26

Pada sebuah penelitian, fisioterapi kompresi-getar secara signifikan meningkatkan peak expiratory flow dan membuat aliran udara lebih baik (ratio PEF:PIF >1.1) dan peningkatan volume tidal dan tekanan jalan nafas setelah fisioterapi dada manual.4

Sebuah studi menilai usaha pernafasan secara simultan pada pasien yang menggunakan ventilator. Didapati peningkatan PEF, PIP dan volume inspirasi selama dilakukan fisioterapi dada manual dengan atau tanpa fisioterapi dada getar dibandingkan pemantauan ventilator awal.27

Pada beberapa rumah sakit, fisioterapi rutin dilakukan pada pasien rawatan intensif yang terintubasi dan menggunakan ventilator, untuk mengurangi terjadinya komplikasi paru, seperti nosocomial pulmonary, bronchopulmonary infection, atelektasis.2

Fisioterapi dianggap dapat mengeluarkan radang eksudat dan sekret trakeobronkial, mencegah sumbatan jalan nafas, mengurangi resistensi jalan nafas, meningkatkan pertukaran udara dan mengurangi kerja nafas. Sebuah studi uji klinis acak menyimpulkan fisioterapi dada sebagai tambahan pengobatan standar tidak mempercepat perbaikan anak yang dirawat dengan pneumonia akut dan memperpanjang durasi dari batuk dan adanya ronki, dan dapat diberikan hanya pengobatan standar untuk pneumonia.5

Sebuah penelitian menilai komplien paru sebelum dan 2 jam setelah fisioterapi dada (postural drainage, perkusi, getar dan suction) menunjukkan peningkatan komplien paru setelah 2 jam dilakukan fisioterapi sehingga pemeriksaan radiologi dada perlu dilakukan untuk mengetahui daerah dada mana yang perlu dilakukan fisioterapi agar menghasilkan perubahan komplien paru.28

Fisioterapi dada dianggap sebagai prosedur perawatan yang paling mempengaruhi pada pasien yang memakai ventilasi mekanik dan tidak boleh diberikan kepada anak dengan kelainan jantung paru yang membutuhkan asupan oksigen tinggi dan anak dengan peningkatan intrakranial. Fisioterapi dada sebaiknya diberikan pada pasien yang mengalami gangguan pernafasan dan dimonitor juga hemodinamiknya.6

Suatu penelitian yang menilai efek getar terhadap sistem pernafasan menyatakan tidak ada perbedaan puncak inspirasi, akhir ekpirasi dan volume paru setelah dilakukan fisioterapi getar maupun manual.29 _{Tindakan fisioterapi}

dada pada pasien dengan ventilasi mekanik harus dievaluasi dalam hal proses penyapihan dari ventilasi, kejadian atelektasis dan lamanya rawatan. Variasi respon terhadap fisioterapi dada pada kelompok usia yang berbeda karena perubahan sifat fisiologis seperti kapasitas dan komplien paru.6

2

G

Faktor r 1. Kela 2. Kela 3. Hip 4. Pem

pel

2.9. Kera

Gambar 1. Ke

risiko:  ainan ventilasi ainan oksigena perventilasi 

makaian  sed umpuh otot sa

Penga gabun press peme

angka Kon

erangka konse

Perub volum inspir peme   asi 

dasi  dan/at araf 

aturan  settin

ngan dengan

ure  (PIP),  p eriksaan anali

nsep Penel

eptual peneli Peng

bahan nilai p me tidal (VT), 

ratory  flow,  eriksaan anal Jumlah

au 

Pen pemb

ng  ventilato

 parameter p peak  inspira isa gas darah

itian

tian 

Pasien denga

ventilasi  mekanik

ggunaan fisiot dada  

Suction 

arameter pe

peak inflatio dan  peak  isa gas darah h sekret, rang

batuk ngeluaran sek bersihan jalan

r  dengan  m

pemantauan atory  flow, 

an 

terapi 

mantauan ve

on pressure (P expiratory  f

 

gsangan 

kret,  n nafas 

modus  volum

: volume tid dan  peak 

entilator :  PIP), peak  flow  dan 

Disebabkan 

mendasarin gagal  nafas tekanan intr

me,  tekanan  dal (VT), peak expiratory  f

= Yang dite

oleh  pen

ya  seperti  s,  trauma,  p rakranial 

ataupun 

k inflation  flow  dan 

eliti

yakit  yang 

pneumonia, 

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan uji klinis tersamar tunggal untuk mengetahui efek fisioterapi dada terhadap perubahan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dibandingkan tanpa fisioterapi dada.

3.2. Tempat dan Waktu

Penelitian dilakukan di Pediatric Intensive Care Unit RSUP Haji Adam Malik Medan selama bulan Oktober 2012 sampai Juni 2013.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah semua pasien anak rawat yang menggunakan ventilasi mekanik. Populasi terjangkau adalah populasi target yang dirawat inap di Pediatric Intensive Care Unit RSUP Haji Adam Malik Medan selama Oktober 2012 sampai Juni 2013. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus sampel untuk uji hipotesis terhadap rerata dua populasi independen,yaitu:30

n1= n2 = 2 (Z + Z) s 2 (x1 – x2)

n1 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok kontrol n2 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok eksperimental α = kesalahan tipe I = 0,05 (tingkat kepercayaan 95%)  Zα = 1,96 β = kesalahan tipe II = 0,2 (kekuatan penelitian) 80%  Zβ = 0,842 x1 – x2 = perbedaan klinis yang diinginkan (clinical judgement)

s = simpang baku kedua kelompok

Dengan menggunakan rumus di atas maka didapat besar sampel minimal masing-masing kelompok adalah 20 orang.

3.5. Metode pengambilan sampel

Pengambilan sampel secara consecutive sampling. Semua pasien anak rawat yang menggunakan ventilasi mekanik yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan dalam penelitian. Kemudian dilakukan randomisasi secara sederhana menggunakan tabel random untuk dimasukkan ke dalam salah satu dari kelompok penelitian (kelompok suction untuk angka 0 sampai 4, kelompok fisioterapi dada dan suction untuk angka 5 sampai 9). Menentukan subyek awal pada tabel randomisasi dengan cara menjatuhkan pensil dari atas tabel dengan mata tertutup, nomor yang terkena pensil

merupakan subyek pertama, subyek berikutnya mengikuti urutan nomor-nomor dari kiri ke kanan pada baris yang sama dilanjutkan kolom ke bawahnya.

3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.6.1. Kriteria Inklusi

1. Anak yang memakai ventilasi mekanik dengan semua modus setting ventilator

2. Adanya perubahan gambaran radiologi jaringan paru seperti konsolidasi dan atelektasis/effusi

3.6.2. Kriteria Eksklusi

a. Anak yang mengalami trauma dada

b. Anak yang mengalami atau berisiko terjadinya gangguan fungsi pembekuan

3.7. Persetujuan / Informed Consent

Semua sampel penelitian diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu untuk tindakan fisioterapi.

3.8. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.9. Cara Kerja

1. Peneliti memberikan penjelasan kepada orang tua mengenai penelitian, jenis tindakan dan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan

2. Orang tua yang setuju diminta menandatangani informed consent

3. Sampel (kelompok A dan B) secara randomisasi (dengan menggunakan tabel random) yang memakai ventilasi mekanik dengan merek ventilator Hamilton Medical modus SIMV, PCV, PSIMV, dicatat pemantauan nilai volume tidal (VT), peak inflation pressure (PIP), peak inspiratory flow, dan peak expiratory flow yang tertera di layar monitor ventilator dan dilakukan pemeriksaan analisa gas darah sebelum perlakuan fisioterapi

4. Kelompok pertama A diberi perlakuan fisioterapi dada selama 30 menit, setelahnya dicatat perubahan nilai parameter pemantauan volume tidal (VT), peak inflation pressure, peak inspiratory flow, dan peak expiratory flow yang tertera di layar monitor ventilator

Kelompok kedua B dilakukan suction tanpa perlakuan fisioterapi dada, catat nilai parameter pemantauan VT, peak inflation pressure, peak inspiratory flow, dan peak expiratory flow yang tertera di layar monitor ventilator

5. Dilakukan pengambilan sampel darah setelah 1 jam baik yang mendapat tindakan fisioterapi maupun yang tidak mendapat tindakan fisioterapi untuk pemeriksaan analisa gas darah dengan merek pemeriksaan analisa gas darah Cobass B121.

3.10. Alur Penelitian

Populasi terjangkau 

Pemantauan  setting  ventilasi 

mekanik  volume  tidal,    peak 

inflation pressure, peak inspiratory  flow, peak expiratory flow  

d ik li d h

Perubahan nilai parameter pemantauan 

ventilasi mekanik volume tidal, peak inflation  pressure, peak inspiratory flow, peak 

expiratory flow  

Randomisasi 

Fisioterapi dada +  Suction 

Eksklusi  Inklusi 

B  A 

Suction saja 

30 menit

1 Jam

Pengambilan sampel 

darah untuk pemeriksaan  analisa gas darah

3.11. Identifikasi Variabel

Variabel bebas Skala

Fisioterapi dada Nominal dikotom

Variabel tergantung Skala

Tidal Volume Numerik

Peak expiratory flow Numerik

Peak inspiratory flow Numerik Peak inflation pressure Numerik

Analisa gas darah Numerik

3.12. Definisi Operasional

1. Fisioterapi yaitu berupa perkusi dada ataupun getar yaitu energi mekanik yang dihasilkan dengan tepukan (ketukan) pada dada yang dapat dilakukan dengan telapak tangan, jari dan jempol yang diteruskan pada saluran nafas atau gerakan osilasi halus dikombinasikan dengan kompresi tulang rusuk selama gerakan ekspirasi dinding dada dapat dilakukan dengan manual ataupun mekanis.8,21

2. Ventilasi mekanik adalah penggunaan perangkat mekanik otomatis untuk menggantikan fungsi paru dalam hal pertukaran udara.16

3. Peak expiratory flow adalah aliran maksimum selama ekspirasi dengan tekanan maksimal yang dimulai dari tingkat inflasi paru maksimal.31

4. Peak inflation pressure (tekanan puncak inspirasi) adalah tekanan tertinggi di paru ketika ventilator memberikan volume atau tekanan ke dalam ruang paru.14 5. Volume tidal (VT) adalah jumlah udara yang masuk paru-paru dalam 1 kali

inspirasi.16

6. Peak inspiratory flow adalah aliran maksimum selama inspirasi dengan tekanan maksimal yang dimulai dari tingkat inflasi paru maksimal.

7. Analisa gas darah adalah standar emas untuk memberikan informasi mengenai oksigenasi, ventilasi dan keadaan asam basa tubuh.32

8. Trauma dada  adalah luka atau cedera yang mengenai rongga dada yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding dada ataupun isi dari kavum dada yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan kegagalan organ.33

9. Gangguan pembekuan darah dengan manifestasi perdarahan akibat

terganggunya faktor-faktor proses pembekuan yaitu reaksi lokal pembuluh darah (fase vaskular), aktivitas dari trombosit (fase trombosit) dan interaksi beberapa faktor koagulasi spesifik yang beredar didalam darah (fase plasma).34 10. Tekanan intrakranial merupakan jumlah tekanan dari struktur-struktur di dalam

rongga tengkorak yang terdiri atas otak, darah dan pembuluh darahnya serta cairan serebrospinal.35

3.13. Pengolahan dan Analisa Data

Data yang terkumpul diolah, dianalisis, dan disajikan dengan menggunakan program komputer. Uji statistik yang dipakai adalah uji t tidak berpasangan (uji t-independent) untuk data yang berdistribusi normal, uji Mann-Whitney untuk data yang tidak berdistribusi normal dalam menilai perbedaan nilai parameter pemantauan ventilator dan analisis gas darah pada kelompok yang diberi tindakan fisioterapi dada dan suction dan kelompok yang hanya mendapat suction dengan batas kemaknaan P < 0.05 dan interval kepercayaan (IK) 95%.

BAB 4. HASIL 4.1 Data Demografik dan Karateristik Sampel

Penelitian dilaksanakan di Pediatric Intensive Care Unit (PICU) RSUP Haji Adam Malik Medan. Dari 126 pasien yang dirawat di PICU RSUP Haji Adam Malik Medan selama Oktober 2012 sampai Juni 2013, didapati sebanyak 58 pasien yang memakai ventilator. Diperoleh 40 pasien yang memenuhi keriteria inklusi dan eksklusi. Dilakukan randomisasi sederhana sehingga didapat 24 pasien yang masuk dalam kelompok tindakan fisioterapi dan suction, 16 pasien yang masuk dalam kelompok tindakan suction saja. Dilakukan penilaian pemantauan setting ventilasi mekanik volume tidal, peak inflation pressure, peak inspiratory flow, peak expiratory flow dan pemeriksaan analisis gas darah sebelum fisioterapi dan suction ataupun suction saja, seperti yang terlihat pada gambar 4.1.

Gambar 4.1. Profil penelitian Tabel 4.1. Karakteristik responden penelitian

Karakteristik

Tindakan Fisioterapi dan Suction

(n = 24)

Suction (n = 16)

Umur, median(min-maks), bulan 10.5 (1-204) 14.5 (1-180)

Jenis kelamin, n (%)

Laki-laki 12 (50) 11 (68.8)

Perempuan 12 (50) 5 (31.2)

Berat Badan, median(min-maks), kg 7.9 (2.4-65) 9.5 (3.3-40)

Tinggi Badan, median(min-maks), cm 76 (45-175) 75 (47-170)

Jumlah pasien rawatan PICU (n = 126)

Ventilator (n = 58)

Fisioterapi + Suction

(n = 24)

Suction

(n = 16)

Dianalisis lengkap (n= 24)

Pasien yang memenuhi kriteria

(N = 40) _{Pemantauan setting ventilasi mekanik volume} tidal, peak inflation pressure, peak inspiratory flow, peak expiratory flow

dan pemeriksaan analisa gas darah sebelum fisioterapi dan suction ataupun suction saja

30 menit sesudah tindakan Perubahan nilai parameter pemantauan ventilasi

mekanik volume tidal, peak inflation pressure, peak inspiratory flow, peak expiratory flow

1 jam sesudah tindakan Pengambilan sampel darah untuk

pemeriksaan analisa gas darah

Pasien yang dieksklusi (n=18)

- Trauma dada (n=4) - Perdarahan (n=6) - Cedera kepala (n=8)

Dianalisis lengkap (n= 16)

Pada tabel 4.1 ditampilkan karakteristik responden yang mengikuti penelitian. Dari karakteristik dasar antara kelompok fisioterapi dan suction dan suction dinilai rerata umur, jenis kelamin, rerata berat badan dan rerata tinggi badan. Rerata umur kedua kelompok masing-masing 3 tahun dan 4 tahun. Jenis kelamin pada kelompok tindakan fisioterapi dan suction tidak berbeda jumlah laki-laki dan perempuan dan kelompok tindakan suction saja sebagian besar berjenis kelamin laki-laki.

Tabel 4.2. Nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisis gas darah sebelum dilakukan tindakan fisioterapi dada dan suction dan yang hanya mendapat suction

Parameter Fisioterapi dan Suction _{(n = 24)} Suction _{(n = 16)}

TV, Median(min-maks), ml 62.0 (15-380) 55 (20-326)

PEF, Mean (SD), I/s 11.2 (8.79) 11.7 (8.08)

PIF, Mean (SD). I/s PIP, Mean (SD), cmH2O 

10.0 (8.38)

17.2 (4.75) 12.1 (9.46)15.7 (3.79)

pH, Mean (SD) 7.3 (0.17) 7.3 (0.19)

pCO2, Mean (SD), mmHg 43.4 (16.89) 52.7 (32.36)

pO2, Mean (SD), mmHg 134.5 (39.74) 126.6 (47.69)

HCO3, Mean (SD), mmol/L 21.7 (6.93) 22.3 (5.55)

TCO2, Mean (SD), mmol/L 23.0 (7.21) 23.8 (6.13)

BE, Mean (SD), mmol/L -4.0 (7.46) -3.1 (5.45)

Saturasi O2, Mean (SD), % 97.2 (3.92) 96.2 (4.40)

Pada tabel 4.2. ditampilkan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisis gas darah sebelum dilakukan fisioterapi dada dan

suction dan yang hanya mendapat suction. Hasil uji Kolmogorov-Smirnov tidak dijumpai perbedaan antara dua kelompok sebelum dilakukan tindakan fisioterapi dada dan suction dan yang hanya mendapat suction.

Tabel 4.3. Perbedaan rerata nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik pada kelompok yang sudah diberi tindakan fisioterapi dada dan suction dan kelompok yang hanya mendapat suction

Parameter Ventilasi

Mekanik Fisioterapi dan Suction (n = 24)

Suction

(n = 16) IK 95% P

TV, Median (min-maks), ml 60.0 (16-382) 56.5 (22-370) 0.838a

PEF, Median (min-maks), I/s 10.4 (3-19.6) 10.8 (3-28.6) 0.838a

PIF, Median (min-maks), I/s 7.4 (3.1-31.6) 8.2 (3-29) 0.469a

PIP, Mean (SD), cmH2O 17.3 (4.80) 17.3 (4.80) -1.17 - 4.71 0.23b

a _{Mann Whitney,} b _{Uji t (t-test independent)}

Dari hasil analisis menggunakan uji Mann Whitney dan uji t independen, tidak ditemukan perbedaan rerata yang bermakna untuk seluruh parameter ventilasi mekanik antara kelompok yang diberi tindakan fisioterapi dan suction dengan kelompok yang hanya diberi suction (P > 0.05).

Tabel 4.4. Perbedaan rerata nilai parameter analisa gas darah pada kelompok yang diberi tindakan fisioterapi dada dan suction dan kelompok yang hanya mendapat suction

Parameter Analisa Gas Darah Fisioterapi dan _{(n = 24)} Suction Suction _{(n = 16)} IK 95% P

pH, Median (min-maks) 7.4 (7.0-7.7) 7.3 (1.4-7.5) 0.838a

pCO2, Median (min-maks), mmHg 38.4 (19.7-102.9) 36.2 (25-98) 1.000a

pO2, Mean (SD), mmHg 136.6 (35.21) 139.21 (41.76) -27.36 - 22.21 0.834b

HCO3, Median (min-maks), mmol/L 20.4 (10.7-41.5) 22.7 (11.7-40.9) 0.594a

TCO2, Median(min-maks), mmol/L 22.0 (11.3-43.5) 23.7 (12.5-43.6) 0.672a

BE, Mean (SD), mmol/L -4.3 (7.60) _{-3.1 (7.08)} -5.99 - 3.67 0.629b

Saturasi O2, Median(min-maks), % 98.5 (89.3-99.7) 98.3 (91.8-100) 0.967a

a _{Mann Whitney,} b _{Uji t (t-test independent)}

Dari hasil analisis menggunakan uji Mann Whitney dan uji t independen, tidak ditemukan perbedaan rerata yang bermakna untuk seluruh parameter analisa gas darah antara kelompok responden yang diberi tindakan fisioterapi dan suction dan kelompok responden yang hanya mendapatkan suction (P > 0.05).

BAB 5. PEMBAHASAN

Penelitian ini didapatkan rerata median usia kelompok fisioterapi dan suction dan suction (10.5 vs 14.5), jenis kelamin laki-laki (12 vs 11) dan perempuan (12 vs 5). Pada beberapa peneliti lain meneliti pada kelompok usia 1 bulan- 12 tahun (median 44 bulan)5 _{dan pada kelompok usia 1 minggu – 15.9 tahun}

(median 1.3 tahun).4

Di rumah sakit negara berkembang, fisioterapi merupakan bagian yang erat hubungannya dengan pengelolaan pasien perawatan intensif. Peran fisioterapi di perawatan intensif bervariasi, tergantung pada faktor-faktor seperti negara tempat perawatan intensif berada, kebiasaan lokal, ketenagaan, pelatihan dan keahlian.2

Di beberapa rumah sakit, fisioterapi rutin dilakukan pada pasien rawatan intensif yang terintubasi dan menggunakan ventilator, untuk mengurangi terjadinya komplikasi paru, seperti nosocomial pulmonary, bronchopulmonary infection, atelektasis.2

Pada beberapa rumah sakit di Indonesia fisioterapi dada lazim dilakukan tetapi tidak ada laporan angka resmi yang tercatat. Dalam penelitian ini dilakukan fisioterapi dada dan suction pada pasien rawatan PICU tetapi tidak diperoleh perbedaan bermakna pada pemantauan parameter ventilator dengan pasien yang hanya mendapat suction saja.

Sebuah studi di Amerika Serikat melaporkan bahwa fisioterapi dada lebih efektif dalam pembersihan sekret dibandingkan tanpa fisioterapi atau hanya mengharapkan usaha batuk spontan pada penderita kistik fibrosis.25

Fisioterapi dianggap dapat mengeluarkan radang eksudat dan sekret trakeobronkial, mencegah sumbatan jalan nafas, mengurangi resistensi jalan nafas, meningkatkan pertukaran udara dan mengurangi kerja nafas. Sebuah studi menyimpulkan fisioterapi dada standar tidak mempercepat penyembuhan anak dengan pneumonia akut.5 _{Pada penelitian ini selain}

pneumonia, sebahagian pasien juga menderita effusi pleura, TB paru, edema paru, atelektasis paru, aspirasi dan penyakit penyerta lain.

Sebuah penelitian menilai komplien paru sebelum dan setelah fisioterapi dada menunjukkan peningkatan komplien paru setelah dilakukan fisioterapi.28

Pada penelitian ini dilakukan pemantauan parameter ventilator sebelum dilakukan fisioterapi dan pemantauan selanjutnya dilakukan 30 menit setelah fisioterapi.

Suatu penelitian yang menilai efek getar terhadap sistem pernafasan menyatakan tidak ada perbedaan puncak inspirasi, akhir ekpirasi dan volume paru setelah dilakukan fisioterapi getar maupun manual.29 _{Kapasitas dari}

komplien paru berbeda sesuai usia sehingga memberikan respon yang bervariasi terhadap fisioterapi dada. Tindakan fisioterapi dada pada pasien dengan ventilasi mekanik harus dievaluasi dalam hal proses penyapihan dari

ventilasi, kejadian atelektasis dan lamanya rawatan.6 _{Dalam penelitian ini}

tidak dinilai hubungan lama rawatan dan pemakaian ventilasi mekanik dengan fisioterapi dada.

Sebuah studi memperkirakan bahwa fisioterapi getar efektif terhadap pengeluaran sekret, meningkatkan proses pertukaran udara dan TV. Fisioterapi getar dilakukan pada akhir fisioterapi dada.8 _{Pada sebuah}

penelitian, fisioterapi kompresi-getar secara signifikan meningkatkan peak expiratory flow dan membuat aliran udara lebih baik (rasio PEF:PIF >1.1) dan peningkatan volume tidal dan tekanan jalan nafas setelah fisioterapi dada manual.4 _{Pada penelitian ini tidak dilakukan fisioterapi getar setelah fisioterapi}

dada.

Sebuah studi uji klinis acak cross-over membandingkan efek fisioterapi dada (FD) dengan endotracheal suctioning pada pasien yang dilumpuhkan memakai sedasi dan ventilator. Didapatkan 15 menit setelah FD terjadi penurunan bermakna nilai base excess (BE), bikarbonat, saturasi oksigen dan resistensi pernafasan. Tiga puluh menit setelah FD terjadi peningkatan ruang rugi fisiologis (physiological dead space). Bila hanya dilakukan endotracheal suctioning, setelah 15 menit tidak terjadi perubahan volume tidal ekspirasi (expired tidal volume), komplien paru, nilai analisis gas darah ataupun ruang rugi fisiologis.23

Pada penelitian ini, penilaian dilakukan setelah 30 menit fisioterapi dada maupun suction. Tidak dijumpai perubahan parameter penilaian

ventilator dan analisis gas darah. Dari hasil analisis menggunakan uji Mann Whitney dan uji t independen, tidak ditemukan perbedaan rerata yang bermakna untuk seluruh parameter ventilasi mekanik antara kelompok yang diberi tindakan fisioterapi dan suction dengan kelompok yang hanya diberi suction (P > 0.05).

Studi di Australia melaporkan peningkatan TV, PIFR, PEFR dan rasio inspirasi-ekspirasi setelah dilakukan fisioterapi. Semua pasien diberikan nilai PIP yang sama.19 _{Pada penelitian ini fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis}

yang berbeda-beda dan nilai PIP pada pasien tidak sama.

Sebuah studi menilai usaha pernafasan secara simultan pada pasien yang menggunakan ventilator. Didapati peningkatan PEF, PIP dan volume inspirasi selama dilakukan fisioterapi dada manual dengan atau tanpa fisioterapi dada getar dibandingkan pemantauan ventilator awal.27 _Penelitian

ini menyimpulkan bahwa fisioterapi dada dan suction tidak menunjukkan perbedaan bermakna terhadap perbaikan nilai parameter pemantauan ventilator dan hasil analisis gas darah pada anak yang di rawat di unit rawat intensif.

Penelitian terdahulu pada penderita fibrosis kistik yang mendapat bantuan ventilasi mekanik tekanan ekspirasi positif dan dilakukan fisioterapi dada dengan teknik tepukan manual dada dijumpai peningkatan saturasi oksigen, arus puncak ekspirasi dan terdapat perbaikan gambaran radiologi.

Namun tidak dijumpai perbedaan bermakna pada hasil pemeriksaan spirometri.37

Penelitian lain di India melaporkan bahwa fisioterapi dada memegang peranan penting pada pasien yang terintubasi. Penelitian tersebut melakukan uji klinis acak dan membagi subjek ke dalam dua kelompok yaitu yang dilakukan manual hiperinflasi dan suction (86 pasien) sebagai kontrol dan yang dilakukan fisioterapi dada (87 pasien) sebanyak dua kali sehari. Didapati perbaikan parameter pemantauan ventilasi mekanik yang bermakna terhadap pasien yang dilakukan fisioterapi dada dibandingkan kelompok kontrol. Dilaporkan juga kejadian komplikasi lebih tinggi pada kelompok kontrol, lama rawatan lebih lama serta keberhasilan penyapihan meningkat pada kelompok yang mendapat fisioterapi dibandingkan kelompok kontrol.38

Dalam suatu penelitian pada kelompok neonatus yang membandingkan efek fisioterapi dada dan suction terhadap hasil analisa gas darah yang bertujuan untuk mengeluarkan sekret pada neonatus yang terhubung dengan ventilasi mekanik ternyata tidak memperbaiki tekanan oksigen tetapi menyebabkan penurunan PaCo2 dan PaO2.39 Kelemahan

penelitian ini, penyakit yang mendasari tidak sama dan fisioterapi dilakukan oleh beberapa orang yang berbeda. 

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. KESIMPULAN

Hasil penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisis gas darah setelah dilakukan tindakan fisioterapi dada pada anak yang di rawat di unit rawat intensif RSUP Haji Adam Malik Medan.

6.2. SARAN

1. Manfaat tindakan fisioterapi pada pasien-pasien yang memakai ventilasi mekanik di PICU perlu diteliti lebih lanjut yang menggunakan ventilasi mekanik yang mempunyai perekam data yang lebih baik dan akurat. 2. Perlu penelitian tentang tindakan fisioterapi lainnya selain tindakan

fisioterapi dada, yang bermanfaat untuk pasien yang menggunakan ventilasi mekanik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mcllwaine M. Physiotherapy and airway clearance techniques and devices. Paediatr Respir Rev. 2006; 7S:S220-22.

2. Stiller K. Physiotherapy in intensive care towards an evidence-based practice. Chest. 2008; 118(6):1801-13.

3. Ramirez JB, Cid JL. Prevalencia de la ventilacion mecanica en las unidades de cuidados intensivos pediatricos en Espana. An Pediatr (Barc). 2004; 61(6):533-41. [Abstract]

4. Gregson RK, Shannon H, Stocks J, Cole TJ, Peters MJ, Main E. The unique contribution of manual chest compression-vibrations to airflow during physiotherapy in sedated, fully ventilated children. Pediatr Crit Care Med. 2012; 13(6):1-6.

5. Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalized with acute pneumonia: a randomized controlled trial. Thorax. 2008; 63:791-4.

6. Krause MF, Hoehn T. Chest physiotherapy in menchanical ventilated children: a review. Crit Care Med. 2000: 28(5);1648-51.

7. Savian C, Chan P, Paratz J. The effect of positive end-expiratory pressure level on peak expiratory flow during manual hyperinflation. Anesth Analg. 2005; 100:1112-6.

8. McCarren B, Alison J, Lansbury. The use of vibration in public hospitals in Australia. Physiotherapy Theory and Practice. 2003; 19:87-93.

9. Levy MM. Pathophysiology of oxygen delivery in respiratory failure. Chest, 2005; 128(5):547S-53S.

10. Sherwood L. Sistem Pernapasan. Dalam : Sherwood L, penulis. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi ke-6, 2007.h.497-551.

11. Fahy JV, Dickey BF. Airway mucus function and dysfunction. N Engl J Med. 2010; 363:2233-47.

12. Braverman JM. Airway clearance requirements among patients with mechanical ventilation and artificial airways: an overview. Adv Respir. 2000-2001.

13. Clare M, Hopper K. Mechanical ventilation: indications, goals, and prognosis. Compendium. 2005:195-208.

14. Mejia R. Mechanical ventilation. Dalam: Pediatric fundamental critical care support. Society of Critical Care Medicine The Intensive Care Professionals. USA:Society of Critical Care Medicine. 2008.h.1-29.

15. Grossbach I, Chlan L, Tracy MF. Preview of mechanical ventilator support and management of patient and ventilator-related responses. Crit Care Nurse. 2011; 31:30-44.

16. Sundana K. Mode ventilator. Dalam: Sundana K, penulis. Ventilator pendekatan praktis di unit perawatan kritis. Edisi ke-1, Volume I, 2008.h.51-72.

17. Main E, Stocks J. The influence of physiotherapy and suction on respiratory deadspace in ventilated children. Intensive Care Med. 2004; 30:1152-9.

18. Berney S, Haines K, Denehy L. Physiotherapy in critical care in Australia. Cardiopulmonary Phys Ther J. 2012; 23(1):19-25.

19. Maxwell LJ, Ellis ER. Pattern of ventilation during manual hyperinflation performed by physiotherapists. Anaesthesia. 2007; 62:27-33.

20. Maxwell L, Ellis ER. The effects of three manual hyperinflation techniques on pattern of ventilation in a test lung model. Anaesth Intensive Care. 2002; 30:283-8.

21. Lubis HM. Fisioterapi pada penyakit paru anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Universitas Sumatera Utara. e-USU Repository, 2005.

22. McCarren B, Alison JA. Physiological effects of vibration in subjects with cystic fibrosis. Eur Respir J. 2006; 27:1204-9.

23. Argent AC, Morrow BM. What does chest physiotherapy do to sick infants and children?. Intensive Care Med, 2004; 30:1014-6.

24. Malkoc M, Karadibak D, Yildirim. The effect of physiotherapy on ventilator dependency and the length of stay in an intensive care unit. Int J of Rehabil Res. 2009; 32:85-88.

25. McCool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic airmway clearance therapies ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006; 129:250-9s.

26. Manzano RM, Carvalho CR, Romanholo BM, Viera JE. Chest physiotherapy during immediate postoperative period among patients undergoing upper abdominal surgey: randomized clinical trial. Sao Paulo Med J. 2008; 126(5):169-73.

27. Gregson RK, Stocks J, Petley GW, Shannon H, Warner JO, Jagannathan R, et al. Simultaneous measurement of force and respiratory profiles during chest physiotherapy in ventilated children. Physiol Meas. 2007; 28:1017-28.

28. Mackenzie CF, Shin B, McAslan TC. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxygenation. Anesth Analg. 1978; 57(1):28-30.

29. McCarren B, Alison JA, Herbert RD. Vibration and its effect on the respiratory system. Aust J Physiotherapy. 2006; 52:39-43.

30. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-3, 2008.h.302-31. 31. Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pederson OF. Peak

expiratory flow: conclusions and recommendations of a working party of the European respiratory society. Eur Respir J. 1997; 10: Suppl. 24, 2s-8s.

32. Ak A, Ogun Cemile O, Bayir A, Kayis SA, Koylu R. Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute

exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Tohoku J. Exp. Med. 2006; 210:285-90.

33. Prendergast TJ, Ruoss SJ. Pulmonary disease. Dalam: McPhee SJ, Lingappa VR, Ganong WF, penyunting. Pathophysiology of disease an introduction to clinical medicine. Edisi ke-4, New York:Lange Medical Books/McGraw Hill, 1997.h.219-59.

34. Alivingston DH, Hauser CJ. Chest wall and lung. Dalam: Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE, editor. Trauma. Edisi ke-6, New York:McGraw-Hill, 2008.h.526-52.

35. Raspati H, Reniarti L, Susanah S. Gangguan pembekuan darah didapat. Dalam: Permono HB, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiatusti E, Abdulsalam M, penyunting. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Cetakan kedua, Jakarta:Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2006.h.182-96.

36. Ismael S. Peninggian tekanan intrakranial. Dalam: Soetomenggolo TS, Ismael S, penyunting. Buku ajar neurologi anak. Jakarta:Ikatan Dokter Anak Indonesia, 1999.h.60-77.

37. Veronezi J, Vercelino R, Madruga C, Borba K, Kaminski P, Marostica PJ. Cystic fibrosis: comparison between conventional chest physical therapy and positive expiratory pressure in hospitalized patients. Rev Cienc Med. 2005; 149(6):481-8.

38. Pattanshetty RB, Gaude GS. Effect of multimodality chest physiotherapy on the rate of recovery and prevention of complications in patients with mechanical ventilation: a prospective study in medical and surgical intensive care units. Indian J Med Science. 2011; 65(5):175-85.

39. Holloway R, Adams EB, Desai SD, Thambiran AK. Effect of chest physiotherapy on blood gases of neonates treated by intermittent positive pressure respiration. Thorax. 1969; 24:421-6. 

RINGKASAN

Fisioterapi dada atau teknik pembersihan jalan nafas, atau postural drainage dan perkusi merupakan metode pembersihan jalan nafas yang digunakan oleh para fisioterapis.

Pada beberapa rumah sakit, fisioterapi rutin dilakukan pada pasien rawatan intensif yang terintubasi dan menggunakan ventilator, untuk mengurangi terjadinya komplikasi paru, seperti nosocomial pulmonary, bronchopulmonary infection, atelektasis.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada perbedaan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisa gas darah setelah tindakan fisioterapi dada

Penelitian ini menggunakan desain uji klinis tersamar tunggal yang dilakukan pada bulan Oktober 2012 sampai Juni 2013 yang dilakukan di Pediatric Intensive Care Unit RSUP Haji Adam Malik Medan. Sampel penelitian adalah pasien anak rawat yang menggunakan ventilasi mekanik dengan semua modus setting ventilator serta adanya gambaran radiologi jaringan paru seperti konsolidasi dan atelekstasis/efusi. Anak yang mengalami trauma dada dan anak yang mengalami atau berisiko terjadinya gangguan fungsi pembekuan dikeluarkan dari penelitian ini. Sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok yang dilakukan fisioterapi dada dan suction (n=24) serta dan kelompok yang hanya dilakukan suction (n=16).

Sebelum tindakan dilakukan pada kedua kelompok dilakukan pencatatan TV, PEF, PIF, PIP dari pemantauan parameter ventilasi mekanik serta pemeriksaan analisa gas darah. Pada kedua kelompok dilakukan kembali ulangan pencatatan TV, PEF, PIF, PIP dari pemantauan parameter ventilasi mekanik setelah 30 menit tindakan dan ulangan pemeriksaan analisa gas darah 1 jam setelah tindakan.

Tidak dijumpai adanya perbedaan bermakna dari nilai pemantauan parameter ventilasi mekanik dan analisis gas darah sebelum dan setelah tindakan fisioterapi dada dan suction pada anak yang di rawat dengan ventilasi mekanik di unit rawat intensif RSUP Haji Adam Malik Medan.

SUMMARY

Chest Physiotherapy is the airway clearance techniques, or postural drainage and percussion which is the traditional method of airway clearance used by Physiotherapists.

In some hospitals ICU, physiotherapy performed routinely on patients who are intubated and using a ventilator, to reduce pulmonary complications, such as nosocomial pulmonary, bronchopulmonary infection and atelectase.

The objective of this study is to determine the efficacy of chest physiotherapy in improving of the parameter monitoring by mechanical ventilator and BGA after chest physiotherapy.

This randomized single blind clinical trial was conducted on October 2012 to June 2013 in PICU Haji Adam Malik Hospital Medan. The sampling are all children using mechanical ventilation and have abnormal radiologic findings such as consolidation and atelekstasis or effusion. Children who suffered from chest trauma and risk of coagulation disorders are excluded from the study. The patients divided into two groups, the first group treat with chest physiotherapy and airway suction and the others group treat with airway suction only. The parametrics of TV, PEF, PIF and PIP are reecorded from the parametrics monitoring of mechanical ventilator in both groups, before and 30 minutes after treatment. The blood gas analysis performed in both groups, before and one hour after treatment.

There had no significant difference in the values of the mechanical ventilator parametrics monitoring and blood gas analysis in mechanical ventilated children in PICU Haji Adam Malik Hospital Medan, before and after chest physiotherapy and airway suction.

 

                             

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian

1. Ketua Penelitian

Nama : Dr. Monalisa Elizabeth

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak

FK-USU/RSHAM 2. Supervisor

1. Prof. Dr. Chairul Yoel, SpA(K) 2. Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K) 3. Dr. Muhammad Ali, SpA(K)

4. Dr. Yunnie Trisnawati, MKed(Ped), SpA 5. Dr. Gema Nazri Yani, MKed(Ped), SpA 6. Dr. Rina Amalia C. Saragih, MKed(Ped), SpA 7. Dr. Aridamuriany D. Lubis, MKed(Ped), SpA 8. Dr. Putri Amelia, MKed(Ped), SpA

3. Anggota Penelitian 1. Dr. Trina Devina 2. Dr. Dewi Shandi Laila 3. Dr. Emil Salim

2. Biaya Penelitian

1. Bahan / Perlengkapan : Rp. 3.000.000

2. Penyusunan / Penggandaan : Rp. 2.000.000

3. Seminar hasil penelitian : Rp 3.000.000

3. Jadwal Penelitian

Kegiatan/ Waktu September 2012

Oktober 2012 – Juni 2013

Juni 2013

Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Dengan ini saya selaku orangtua / perwakilan pasien yang dirawat dengan : Nama : ...

Umur : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

MR : ..………

Alamat : ... Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan dokter mengenai penelitian “Perbedaan nilai parameter pemantauan ventilasi mekanik dan analisa gas darah setelah tindakan fisioterapi dada dan suction

dibanding hanya suction pada anak yang dirawat di unit rawat intensif”.

Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya sebagai orangtua menyatakan setuju dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian tersebut dengan catatan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri apabila tidak bersedia untuk mengikuti penelitian ini.

Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

Medan 201

Yang membuat pernyataan,

( ... )

Saksi : Peneliti ,

FORMULIR PENELITIAN

Nama : MR :

Usia : Jenis Kelamin :

Alamat :

1. NIlai parameter pemantauan ventilasi mekanik Sebelum tindakan fisioterapi/suction Sesudah tindakan fisioterapi/suction Keterangan Volume tidal Peak inflation pressure Peak expiratory flow Peak inspiratory flow

Analisa gas darah

- pH

- pCO2

- pO2

- HCO3

- TCO2

- BE

- SatO2

1 jam setelah tindakan

fisioterapi/suction

3. Diagnosa awal masuk ruang rawat intensif anak: ………... 4. Gejala peningkatan intrakranial (** beri tanda √)

Ubun-ubun besar Keterangan

- Membonjol**

- Lingkar kepala Mata

- Isokor

- Anisokor**

- Edem** Tekanan darah Denyut Jantung Suhu

Penurunan kesadaran Muntah

Kejang

CT Scan Kepala**

5. Gejala gangguan fungsi perdarahan Skrining perdarahan Keterangan

- pT

- aPTT

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Monalisa Elizabeth

Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 6 Nopember 1984

Alamat : Jl. Perjuangan No 10 Belakang PT Astra Medan, 20217 Sumut

PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD Al-Azhar, tamat tahun 1990

SekolahMenengah Pertama : SMP W.R.Supratman 1, tamat tahun 1996 Sekolah Menengah Atas : SMU W.R.Supratman 1, tamat tahun 1999 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran Universitas Islam

Sumatera Utara, tamat tahun 2008 Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan

PEKERJAAN : - PERTEMUAN ILMIAH/ PELATIHAN

1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010, sebagai peserta

2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang Sumatera Utara, tahun 2012 sebagai peserta

3. Pelatihan APRC Sumatera Utara, tahun 2012 sebagai peserta

4. Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Ilmu Kesehatan Anak di Solo, tahun 2013, sebagai peserta

PENELITIAN

1. Perbedaan nilai parameter pemanatauan ventilasi mekanik dan analisa gas darah setelah tindakan fisioterapi dada dan suction dibanding hanya suction pada anakyang di rawat di unit rawat intensif

ORGANISASI