Patofisiologi Ulkus Diabetikum Faktor Risiko Ulkus Diabetikum

16 3 Infeksi Pada pasien DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan. Pada pasien ulkus diabetikum, 50 akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetikum yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy dan Clostridium septikum.

2.6 Patofisiologi Ulkus Diabetikum

Ulkus Diabetikum diawali dengan adanya hiperglikemia pada pasien dengan diabetes melitus yang menyebabkan kelainan pada saraf dikaki atau disebut dengan neuropati perifer. Kelainan yang terjadi diantaranya adalah neuropati sensorik, motorik dan autonomik. Saraf autonomik adalah saraf yang mengontrol fungsi otot-otot halus, kelenjar dan organ viseral. Dengan adanya gangguan pada saraf autonomi maka terjadilah perubahan tonus otot yang menyebabkan abnormalnya aliran darah. Dengan demikian kebutuhan akan nutrisi dan oksigen maupun pemberian antibiotik tidak dapat tercukupi atau tidak dapat mencapai jaringan perifer. Inilah yang menimbulkan kulit menjadi kering, anhidrosis; yang memudahkan kulit menjadi rusak dan luka yang Universitas Sumatera Utara 17 sukar sembuh, dan dapat menimbulkan kerentanan terhadap infeksi serta mengkontribusi terjadinya ganggren. Dampak lain yang terjadi pada saraf sensorik dan motorik adalah hilangnya sensasi rasa nyeri, tekanan dan perubahan temperatur Suriadi, 2004.

2.7 Faktor Risiko Ulkus Diabetikum

Faktor risiko terjadinya ulkus diabetikum terdiri atas faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah dan faktor-faktor risiko yang dapat diubah Tambunan Waspadji, 2006. 1 Faktor - faktor risiko yang tidak dapat diubah a. Umur Pada usia tua fungsi tubuh secara fisiologis menurun, hal ini terkait dengan proses penuaan yang menyebabkan terjadinya penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal. Penelitian di Swiss yang dikutip oleh Soewondo 2006 menyatakan bahwa penderita ulkus diabetikum 6 pada usia 55 tahun dan 74 pada usia ≥ 60 tahun. b. Lama Menderita Diabetes Mel itus ≥ 10 tahun Ulkus diabetikum terjadi pada pasien diabetes melitus yang telah menderita 10 tahun atau lebih. Apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami makroangiopati dan mikroangiopati yang mengakibatkan terjadinya vaskulopati dan neuropati, sehingga terjadi penurunan sirkulasi darah dan adanya robekanluka pada kaki penderita Universitas Sumatera Utara 18 diabetes melitus yang sering tidak dirasakan karena terjadinya gangguan neuropati perifer Tambunan, 2006; Waspadji, 2006. 2 Faktor-faktor risiko yang dapat diubah : a. Neuropati sensorik, motorik, perifer Kadar glukosa darah yang tinggi semakin lama akan terjadi gangguan mikrosirkulasi, berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang mengakibatkan degenerasi pada serabut saraf yang lebih lanjut akan terjadi neuropati. Saraf yang rusak tidak dapat mengirimkan sinyal ke otak dengan baik, sehingga pasien dapat kehilangan indra perasa. Selain itu, kelenjar keringat menjadi berkurang, kulit kering dan mudah robek. Neuropati perifer berupa hilangnya sensasi rasa berisiko tinggi terjadi ulkus diabetikum. b. Obesitas Pada obesitas dengan index massa tubuh ≥ 23 kgm2 wanita dan IMT index massa tubuh ≥ 25 kgm2 pria atau berat badan ideal yang berlebih akan sering terjadi resistensi insulin. Apabila kadar insulin melebihi 10 μUml, keadaan ini menunjukkan hiperinsulinmia yang dapat menyebabkan aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah sedangbesar pada tungkai yang menyebabkan tungkai akan mudah terjadi ulkusganggren sebagai bentuk dari kaki diabetes. Universitas Sumatera Utara 19 c. Hipertensi Hipertensi TD 13080 mm Hg pada pasien diabetes melitus karena adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat pada menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan darahnya lebih dari 13080 mmHg dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel. Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus. d. Kadar Glukosa Darah Tidak Terkontrol. Pada pasien diabetes melitus sering dijumpai adanya peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol plasma, sedangkan konsentrasi HDL highdensity - lipoprotein sebagai pembersih plak biasanya rendah ≤ 45 mgdl. Kadar trigliserida ≥ 150 mgdl, kolesterol total ≥ 200 mgdl dan HDL ≤ 45 mgdl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan dan terjadinya aterosklerosis. e. Kebiasaan Merokok Pada pasien diabetes melitus yang merokok ≥ 12 batang per hari mempunyai resiko 3x untuk menjadi ulkus diabetikum dibandingkan dengan pasien diabetes melitus yang tidak merokok. Kebiasaan merokok akibat dari nikotin yang terkandung di dalam rokok akan dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian terjadi penempelan dan Universitas Sumatera Utara 20 agregasi trombosit yang selanjutnya terjadi kebocoran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat clearance lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis. Aterosklerosis berakibat insufisiensi vaskuler sehingga aliran darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea dan tibialis juga akan menurun. f. Ketidakpatuhan Diet Diabetes Melitus Kepatuhan diet pasien diabetes melitus mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu mempertahankan berat badan normal, menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki profil lipid, meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan memperbaiki sistem koagulasi darah. g. Kurangnya Aktivitas Fisik Aktivitas fisik olahraga sangat bermanfaat untuk meningkatkan sirkulasi darah, menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kadar glukosa darah. Olahraga rutin lebih 3 kali dalam seminggu selama 30 menit akan memperbaiki metabolisme karbohidrat, berpengaruh positif terhadap metabolisme lipid dan sumbangan terhadap penurunan berat badan. Aktivitas fisik yang dilakukan termasuk senam kaki. Senam kaki dapat membantu memperbaiki sirkulasi darah dan memperkuat otot-otot kecil kaki dan mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki deformitas, selain itu dapat meningkatkan kekuatan otot betis dan otot paha Gastrocnemeus, Hamsring, Quadriceps dan juga mengatasi keterbatasan gerak sendi. Universitas Sumatera Utara 21 h. Pengobatan Tidak Teratur Pengobatan rutin dan pengobatan intensif akan dapat mencegah dan menghambat timbulnya komplikasi kronik, seperti ulkus diabetikum. Sampai pada saat ini belum ada obat yang dapat dianjurkan secara tepat untuk memperbaiki vaskularisasi perifer pada pasien Diabetes Melitus. i. Perawatan Kaki Tidak Teratur Perawatan kaki yang teratur akan mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki. Acuan dalam perawatan kaki pada pasien diabetes melitus yaitu selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air suam-suam kuku dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan dengan sempurna serta hati-hati terutama diantara jari-jari kaki, memakai krem kaki yang baik pada kulit yang kering atau tumit yang retak-retak, supaya kulit tetap mulus dan jangan menggosok antara jari-jari kaki contoh: krem sorbolene, tidak memakai bedak, sebab ini akan menyebabkan kulit menjadi kering dan retak-retak, memeriksa kaki dan celah kaki setiap hari apakah terdapat kalus, bula, luka dan lecet dan menghindari penggunaan air panas atau bantal panas. j. Penggunaan Alas Kaki Tidak Tepat Pasien diabetes melitus tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena dapat memudahkan terjadi trauma yang mengakibatkan ulkus diabetikum yang diawali dari timbulnya lesi pada tungkai kaki, terutama apabila terjadi neuropati yang mengakibatkan sensasi rasa berkurang atau hilang. Universitas Sumatera Utara 22 Pencegahan dalam faktor mekanik dengan memberikan alas kaki yang pas dan nyaman untuk pasien diabetes melitus Tambunan Waspadji, 2006. 2.8 Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum Frykberg 2006 menyatakan bahwa tujuan dari penatalaksanaan ulkus diabetikum adalah untuk mencapai penutupan luka secepat mungkin sehingga dapat menurunkan angka amputasi pada ekstremitas bagian bawah pasien. Penatalaksanaan ulkus diabetikum meliputi evaluasi status vaskuler dan tindakan yang tepat seperti pengkajian gaya hidupfaktor psikologi, pentalaksanaan dasar luka dan penurunan tekanan. 1 Evaluasi status vaskuler Perfusi arteri memegang peranan penting dalam penyembuhan luka dan harus dikaji pada pasien ulkus, selama sirkulasi terganggu luka akan mengalami kegagalan penyembuhan dan beresiko amputasi. Adanya insufisiensi vaskuler dapat berupa edema, karakteristik kulit yang terganggu, penyembuhan lambat dan ekstremitas dingin Frykberg, 2006. 2 Pengkajian gaya hidup Gaya hidup dan faktor psikologi dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Contohnya antara lain: alkohol, merokok, penyalahgunaan obat, kebiasaan makan, obesitas, malnutrisi dan tingkat mobilisasi Delmas, 2006. 3 Penatalaksanaan dasar luka Tujuan dilakukannya debridement adalah membuang jaringan mati atau jaringan yang tidak penting Delmas, 2006. Debridement menjadi Universitas Sumatera Utara 23 salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan luka. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka. Kelembaban juga akan mempercepat proses reepitelisasi pada ulkus. Keseimbangan kelembaban ulkus meningkatkan proses autolysis dan granulasi. Untuk itu diperlukan pemilihan balutan untuk menjaga kelembapan luka. Dalam pemilihan balutan, sangat penting diketahui bahwa tidak ada balutan yang paling tepat terhadap semua ulkus diabetikum. 4 Penurunan tekanan Off Loading Menurunkan tekanan pada ulkus diabetikum merupakan tindakan yang sangat penting. Off loading mencegah trauma lebih lanjut dan membantu meningkatkan penyembuhan. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak kaki yang mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan satu cara yang ideal untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukan. Total Contact Casting TCC merupakan metode offloading yang paling efektif. TCC dibuat dari gips yang dibentuk secara khusus untuk menyebarkan beban pasien keluar dari area ulkus. Metode ini memungkinkan penderita untuk berjalan selama perawatan dan bermanfaat untuk mengontrol adanya edema yang dapat mengganggu penyembuhan luka. Meskipun sukar dan lama, TCC dapat mengurangi tekanan pada luka Universitas Sumatera Utara 24 dan itu ditunjukkan oleh penyembuhan 73-100. Kerugian TCC antara lain membutuhkan ketrampilan dan waktu, iritasi dari gips dapat menimbulkan luka baru, kesulitan untuk menilai luka setiap harinya. Ulkus diabetikum memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi pada luka. Pada infeksi yang tidak membahayakan non-limb threatening biasanya disebabkan oleh staphylokokus dan streptokokus. Infeksi ringan dan sedang dapat dirawat poliklinis dengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephalexin, amoxilin-clavulanic, moxifloxin atau clindamycin. Pada infeksi berat biasanya karena infeksi polimikroba, seperti staphylokokus, streptokokus, enterobacteriaceae, pseudomonas, enterokokus dan bakteri anaerob misalnya bacteriodes, peptokokus, peptostreptokokus. Pada infeksi berat harus dirawat dirumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang mencakup gram posistif dan gram negatif, serta aerobik dan anaerobik Jones, 2006. 3. Makna Hidup 3.1 Definisi Istilah makna hidup dikemukakan oleh Victor Frankl, seorang dokter ahli penyakit saraf dan jiwa, dalam teorinya yang di sebut logoterapi. Logoterapi berasal dari bahasa Yunani “logos” yang berarti makna meaning atau rohani spirituality dan “terapi” yang berarti penyembuhan atau pengobatan, sehingga logoterapi merujuk pada upaya penyembuhan melalui penemuan makna hidup. Konsep spirituality dalam Universitas Sumatera Utara 25 logoterapi tidak mengandung konotasi agamis, tetapi lebih merupakan sumber dari kualitas-kualitas luhur manusia. Bastaman 2007 menyatakan bahwa makna hidup adalah hal-hal yang dianggap sangat penting dan berharga serta memberikan nilai khusus bagi seseorang, sehingga layak dijadikan tujuan dalam kehidupan the purpose in life . Dalam makna hidup terkandung juga tujuan hidup sehingga makna hidup dan tujuan hidup tidak dapat dipisahkan. Tujuan hidup yakni hal-hal yang perlu dicapai dan dipenuhi. Makna hidup bermula dari sebuah visi kehidupan, harapan dan merupakan alasan kenapa individu harus tetap hidup. 3.2 Karakteristik Makna Hidup Pertama, makna hidup itu sifatnya unik, pribadi dan temporer, artinya apa yang dianggap berarti oleh seseorang belum tentu berarti pula bagi orang lain. Dalam hal ini makna hidup seseorang dan apa yang bermakna bagi dirinya biasanya sifatnya khusus, berbeda dan tak sama dengan makna hidup orang lain, serta mungkin pula berubah dari waktu ke waktu. Mengingat keunikan dan kekhususannya itu, makna hidup tidak dapat diberikan oleh siapa pun, melainkan harus dicari dan ditemukan sendiri. Kedua, sifatnya spesifik dan nyata, artinya makna hidup benar- benar dapat ditemukan dalam pengalaman dan kehidupan sehari-hari, serta tidak harus dikaitkan dengan tujuan-tujuan idealistis, atauupun dengan hal- hal yang serba abstrak-filosofis. Universitas Sumatera Utara 26 Ketiga, sifat dari makna hidup adalah memberi pedoman dan arah terhadap kegiatan-kegiatan yang dilakukan, sehingga makna hidup itu seakan-akan menantang individu untuk memenuhinya. Dalam hal ini saat makna hidup ditemukan dan tujuan hidup ditentukan, individu tersebut seakan-akan terpanggil untuk melaksanakan dan memenuhinya, serta kegiatan-kegiatan pun menjadi lebih terarah. 3.3 Sumber-sumber Makna Hidup Makna hidup dapat ditemukan dalam kehidupan itu sendiri, betapapun buruknya kehidupan tersebut. Frankl menyebutkan bahwa hidup bisa dibuat bermakna melalui tiga cara yaitu creative values, experiential values , dan attitudinal values. Creative values nilai-nilai kreatif: kegiatan berkarya, bekerja, mencipta serta melaksanakan tugas dan kewajiban sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab. Menekuni suatu pekerjaan dan meningkatkan keterlibatan pribadi terhadap tugas serta berusaha untuk mengerjakannya dengan sebaik-baiknya merupakan salah satu contoh dari kegiatan berkarya. Melalui karya dan kerja kita dapat menemukan arti hidup dan menghayati kehidupan secara bermakna. Pekerjaan hanyalah merupakan sarana yang memberikan kesempatan untuk menemukan dan mengembangkan makna hidup; makna hidup tidak terletak pada pekerjaan, tetapi lebih bergantung pada pribadi yang bersangkutan, dalam hal ini sikap positif dan mencintai pekerjaan itu serta cara bekerja yang mencerminkan keterlibatan pribadi pada pekerjaannya. Universitas Sumatera Utara 27 Eksperiential Values nilai-nilai penghayatan: yaitu keyakinan dan penghayatan akan nilai-nilai kebenaran, kebajikan, keindahan, keimanan, dan keagamaan serta cinta kasih. Menghayati dan meyakini suatu nilai dapat menjadikan seseorang hidupnya berarti. Cinta kasih dapat pula menjadikan seseorang menghayati perasaan berarti dalam hidupnya. Dengan mencintai dan merasa dicintai, seseorang akan merasakan hidupnya penuh dengan pengalaman hidup yang membahagiakan. Mencintai seseorang berarti menerima sepenuhya keadaan orang itu seperti apa adanya serta benar-benar dapat memahami sedalam-dalamnya kepribadiannya dengan penuh pengertian. Cinta kasih senantiasa menunjukkan kesediaan untuk berbuat kebajikan sebanyak-banyaknya kepada orang yang dikasihi, serta ingin menampilkan diri sebaik mungkin di hadapannya. Erich Form 1964 dalam Bastaman, 2007 seorang pakar psikoanalisis modern, menyebutkan empat unsur dari cinta kasih yang murni, yakni perhatian care, tanggung jawab responsibility, rasa hormat respect, dan pengertian understanding. Attitudinal Values nilai-nilai bersikap, yaitu menerima dengan penuh ketabahan, kesabaran, dan keberanian segala bentuk penderitaan yang tidak mungkin dielakkan lagi, seperti sakit yang tidak dapat disembuhkan, kematian dan menjelang kematian, setelah segala upaya dan ikhtiar dilakukan secara maksimal. Hal yang diubah bukan keadaannya, melainkan sikap attitude yang diambil dalam menghadapi keadaan itu. Ini berarti apabila menghadapi keadaan yang tak mungkin diubah atau Universitas Sumatera Utara 28 dihindari, sikap yang tepatlah yang masih dapat dikembangkan. Sikap menerima dengan penuh ikhlas dan tabah terhadap hal-hal tragis yang tak mungkin dielakkan lagi dapat mengubah pandangan kita dari yang semula diwarnai penderitaan semata-mata menjadi pandangan yang mampu melihat makna dan hikmah dari penderitaan itu. Penderitaan memang dapat memberikan makna dan guna apabila dapat mengubah sikap terhadap penderitaan itu menjadi lebih baik lagi. Bastaman 2007 mengungkapkan bahwa selain tiga ragam nilai yang dikemukakan oleh Frankl, ada nilai lain yang menjadikan hidup ini bermakna, yaitu harapan hope. Harapan adalah keyakinan akan terjadinya hal-hal yang baik atau perubahan yang menguntungkan di kemudian hari. Harapan yang merupakan sesuatu yang belum menjadi kenyataan akan memberikan sebuah peluang dan solusi serta tujuan baru yang menjanjikan yang dapat menimbulkan semangat dan optimisme. Pengharapan mengandung makna hidup karena adanya keyakinan akan terjadinya perubahan yang lebih baik, ketabahan menghadapi keadaan buruk saat ini dan sikap optimis menyongsong masa depan. Nilai kehidupan ini disebut dengan nilai-nilai pengharapan hopeful values.

3.4 Komponen-Komponen Yang Menentukan Keberhasilan Dalam Pencarian Makna Hidup