asetaminofen Paracetamol 500
mg 3x1 Temp: 38
C, TTV belum stabil, masih
terlihat lemas.
P:
− Intervensi keperawatan 3, 4, 7,
8, dan 9 dilanjutkan.
11.00-11.25 WIB
12.00-12.10 WIB
13.00 WIB Nyeri berhubungan
dengan adanya luka insisi bedah.
Tindakan Mandiri:
1. Mengkaji nyeri,
catat lokasi nyeri, karakteristik,
beratnya skala nyeri skala 0-10.
Selidiki dan laporkan perubahan
nyeri dengan tepat.
2. Pertahankan
istirahat dengan posisi semi-
Fowler.
3. Mendorong
ambulansi dini misalnya melatih
pasien untuk miring kanan-kiri
untuk mempercepat flatus.
Tindakan Kolaborasi:
4. Berikan analgesik
anti nyeri Ketorolac 3ml
8jam sesuai indikasi.
S:
− Pasien mengatakan nyeri pada luka
insisinya.
O: − Skala nyeri 3 dan
lokasi nyeri pada bagian abdomen
inguinalis kanan − Pasien terlihat
memegang bagaian abdomen yang
merupakan lokasi insisi bedah.
− Pasien terlihat menekuk kaki
kanannya saat melakukan ambulasi
dini seperti miring kanan.
A: − Masalah belum
teratasi P:
− Intervensi 1,2,3,dan 4 dilanjutkan
Hari tanggal
No. Dx Implementasi
Keperawatan Evaluasi
SOAP 19-06-2013
14.00 WIB 14.30 WIB
15.00 WIB Hipertermi
berhubungan dengan paparan
lingkungan yang panas.
Tindakan Mandiri: 1.
Mengobservasi tanda- tanda vital tiap jam
sekali 2.
Mengobservasi membran mukosa,
pengisian kapiler dan turgor kulit An N.
S: − Ibu An. N
mengatakan demam pasien sedkit
berkurang. − An. N mengatakan
badannya masih terasa lemas
Universitas Sumatera Utara
15.05 WIB
3. Menganjurkan An. N
minum 2-2,5 liter per hari.
4. Memberikan kompres
hangat
Kolaboratif: 5.
Memberikan asetaminofen;
Parasetamol 500 mg 3x1 hari sesuai
indikasi − Ibu An. N
mengatakan bahwa An. N sudah mau
minum banyak sekitar ± 1-2 botol
aqua yang besar per hari
O: − An. N tampak lemah
dan sedikit pucat − An. N masih terlihat
rewel − An. N masih terlihat
dalam keadaan berkeringat
− Bising usus +, flatus +
− IVFD RL 500ml 20 gtti
− An. N demam, Temp: 37,8
C − Akral hangat
− Bibir masih terlihat sedikit pecah-pecah
tetapi tidak kering − CRT 3 detik,
edema - − Pemeriksaan tanda-
tanda vital TD: 11080 mmHg
RR: 22 xi HR: 94xi
Temp: 37,8 C
A:
− Masalah hipertermi teratasi sebagian.
Temp berkurang menjadi 37,8
C, Mukosa bibir tidak
kering lagi tapi masih terlihat ada
yang pecah-pecah, An. N masih terlihat
sedikit lemas.
P:
− Intervensi 1,2, dan 4
dan 5 dilanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
14.00 WIB 14.30 WIB
14.40 WIB
Nyeri berhubungan
dengan adanya insisi bedah
Tindakan mandiri:
1. Mengkaji nyeri, catat
lokasi nyeri, karakteristik, beratnya
skala nyeri skala 0-10. Selidiki dan laporkan
perubahan nyeri dengan tepat.
2. Pertahankan istirahat
dengan posisi semi- Fowler.
3. Mendorong ambulansi
dini misalnya melatih pasien untuk miring
kanan-kiri untuk mempercepat flatus.
Tindakan Kolaborasi: 4.
Berikan analgesik anti nyeri Ketorolac 3ml
8jam sesuai indikasi
S:
− Pasien mengatakan nyeri pada luka
insisinya sudah berkurang.
O: − Skala nyeri 2
− Pasien dapat melakukan miring
kanan-kiri dengan rileks
− Pasien dapat berjalan hari ke 2
post appendictomy.
A:
− Masalah nyeri teratasi pada An. N
P: Intervensi dihentikan
Hari tanggal No. Dx
Implementasi Keperawatan
Evaluasi SOAP
20-06-2013 08.00 WIB
08.15 WIB
09.00 WIB Hipertermi
berhubungan dengan paparan
lingkungan yang panas.
Tindakan Mandiri: 1.
Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Mengobservasi
membran mukosa, pengisian kapiler
dan turgor kulit An N.
3. Memberikan
kompres hangat
Kolaboratif: 4.
Memberikan asetaminofen;
Parasetamol 500 mg 3x1 hari sesuai
indikasi
S:
− Ibu pasien mengatakan pasien tidak demam
lagi. − Pasien mengatakan
badannya tidak lemas lagi.
− Ibu pasien mengatakan keringat yang keluar
tidak banyak seperti dua hari lalu
O: − Pasien tampak lebih
segar − Wajah pasien tidak
kemerahan lag. − Pasien masih terlihat
dalam keadaan berkeringat
− Pasien demam, Temp: 36,5
C − Mukosa tidak terlalu
kering.
Universitas Sumatera Utara
Kategori