− Kegiatan ibadah Pasien mengatakan kegiatan ibadah yang selalu dijalankan adalah
sholat 5 waktu dan mengaji disekitar rumah setiap malam hari pada hari Senin hingga Kamis, Sabtu dan Minggu
VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum
Pasien terliohat lemas, berkeringat mengalami peningkatan suhu tubuh dengan temperatur 38
C, Tekanan darah 110 70 mmHg, pernapasan 24x i, denyut nadi 94x i pasien juga mengeluh nyeri pada bagian
abdomen kanan bawah bagian abdomen yang dioperasi dengan skala nyeri 3, kesadaran compos mentis dengan tingkat kesadaran GCS 15.
B. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh : 38
C
− Tekanan darah
: 11070 mmHg
− Nadi
: 94 xi
− Pernafasan
: 24 xi
− Skala nyeri
: 3 − TB
: 145 cm
− BB
: 48 kg C. Pemeriksaan
Head to toe 1 Kepala dan rambut
− Bentuk Normal dan simetris.
− Kulit kepala
Tidak ada peradangan maupun bekas luka di daerah kepala yang merusak integritas jaringan kulit kepala, tidak ada
ketombe.
2 Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut Rambut pasien menyebar secara merata pada kepala, tidak
rontok, berwarna hitam, pertumbuhan rambut baik, tidak ada ketombe, rambut berbentuk gelombang
Universitas Sumatera Utara
− Bau Ada bau yang khas saat pengkajian dilakukan karena pasien
mengaku sudah 2 hari sebelum operasi pasien tidak mencuci rambut.
− Warna rambut Warna rambut hitam, tidak ada ketombe.
3 Wajah − Warna kulit wajah: kemerah-merahan
− Struktur wajah
Simetris antara pipi kanan dan kiri, simetris antara mata kanan
dan kiri, ada jerawat di sekitar pipi kanan. 4 Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan
Organ mata terlihat dalam keadaan lengkap dan simetris.
− Palpebra
Palpebra pasien dalam keadaan normal, tidak ada oedem pada daerah palpebra pasien antara kiri dan kanan.
− Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva pasien terlihat sedikit anemis dan sklera pasien terlihat bersih dengan warna putih dan tidak ada ikterik.
− Pupil
Pupil dalam keadaan simetris antara pupil kiri dan kanan dan isokor.
− Kornea dan iris Kornea dan iris simetris dan dalam bentuk serta warna yang
normal. − Visus
Visus dalam keadaan normal. − Tekanan bola mata
Normal.
Universitas Sumatera Utara
5 Hidung − Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang hidung dalam keadaan normal, septum nasi dalam keadaan normal, tidak ada pembengkakan pada bagian dalam
hidung pasien, tidak ada nyeri tekan pada bagian sinus maksilaris, frontalis dan sinus etmoideus.
− Lubang hidung
Lubang hidung dalam keadaan simetris.
− Cuping hidung
Pasien tidak bernafas dengan cuping hidung.
6 Telinga − Bentuk telinga
Bentuk aurikula daun telinga dalam keadaan normal dan simetris.
− Ukuran telinga
Ukuran telinga dalam keadaan normal dan simetris antara kiri dan kanan.
− Lubang telinga
Lubang telinga ada dan diameter lubang telinga dalam keadaan
normal dan simetris antara kiri dan kanan. − Ketajaman pendengaran
Ketajaman pendengaran pasien baik.
7 Mulut dan faring
− Keadaan bibir Mukosa bibir terlihat kering dan terlihat sedikit pecah-pecah.
− Keadaan gusi dan gigi Gusi dalam keadaan baik, warna gusi merah muda, ada
beberapa gigi yang terlihat karangan diantaranya gigi seri bagian bawah 2 buah dan gigi geraham, gigi lengkap.
− Keadaan lidah Keadaan lidah cukup baik, papula lidah tampak sedikit pucat.
Universitas Sumatera Utara
− Orofaring Orofaring terlihat baik berwarna merah muda.
8 Leher − Posisi trakea
Posisi trakea dalam keadaan baik, tidak ada massa yang teraba
− Thyroid
Tidak ada pembengkakkan pada kelenjar thyroid.
− Suara Suara pasien terdengar normal tetapi sedikit terdengar lemah.
− Kelenjar limfa
Tidak ada pembengkakan kelenjar limfa.
− Vena jugularis Vena jugularis teraba.
− Denyut nadi karotis
Denyut nadi karotis teraba dan frekuensinya sama dengan
frekuensi denyut nadi radialis. 9 Pemeriksaan integumen
− Kebersihan Kebersihan integumen pasien cukup bersih, tidak ada ruam
ataupun jejas pada daerah sekitar kulit. − Kehangatan
Akral hangat. − Warna
Warna kulit sawo matang. − Turgor
Turgor kulit dalam keadaan baik, tidak terlihat adanya edema pada daerah ekstermitas.
− Kelembaban: integumen masih dalam keadaan lembab. − Kelainan pada kulit
Tidak ada kelainan jejas dan penyakit kulit lainnya kulit pasien.
Universitas Sumatera Utara
10 Pemeriksaan payudara dan ketiak
− Ukuran dan bentuk Ukuran dan bentuk payudara dalam keadaan normal dan
simetris antara kiri dan kanan. − Warna payudara dan areola
Warna payudara sama dengan warna kulit yaitu sawo matang dan warna areola juga sawo matang.
− Kondisi payudara dan putting Payudara dan putting dalam keadaan normal, simetris antara
kiri dan kanan, cukup bersih dan tidak ada kelainan pada payudara dan ketiak pasien.
11 Pemeriksaan thoraks dada − Inspeksi thoraks
Thoraks pasien dalam keadaan normal, tidak terlihat kelainan pada bentuk thoraks pasien, tidak ada kelainan pada bentuk
tulang belakang pasien, dan terlihat adanya retraksi dada. − Pernafasan
Sifat pernapasan pasien terlihat kombinasi antar pernapasan dada dan pernapasan perut, ritme pernapasan takipnea dengan
frekuensi 24xi. − Tanda kesulitan bernafas
Tidak ada tanda kesulitan saat pasien bernapas.
12 Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara Adanya vocal fremitus yang simetris antara kanan dan kiri.
− Perkusi Terdengar sonor pada saat memperkusi paru-paru pasien.
− Auskultasi Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada terdengar bunyi suara
nafas tambahan.
Universitas Sumatera Utara
13 Pemeriksaan jantung
− Inspeksi Ictus cordis tidak tampak.
− Palpasi Tidak ada pembengkakkan saat dipalpasi.
− Perkusi Saat dilakukan perkusi terdengar suara pekak.
− Auskultasi Saat dilakukan auskultasi tidak terdengar suara tambahan.
14 Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi Adanya luka insisi yang terlihat pada daerah inguinalis kanan
pasien sepanjang 12 cm, tidak terlihat ada penonjolan pada bagian-bagian abdomen yang lain, abdomen terlihat dalam
keadaan simetris. − Auskultasi
Terdengar bunyi peristaltik tetapi agak melemah, terdengar suara arteri abdominalis pasien.
− Perkusi Terdengar bunyi timpani.
− Palpasi Tidak teraba massa pada abdomen pasien.
15 Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia Rambut pubis menyebar secara merata, lubang uretra ada dan
tidak mengalami kelainan. − Anus dan perineum
Anus dan perineum ada dalam bentuk yang normal dan tidak ada mengalami kelainan.
Universitas Sumatera Utara
16 Pemeriksaan muskoloskeletal ekstermitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema
Muskoloskeletal pasien pada setiap ekstermitas dalam keadaan normal, tidak ada kelaianan dan simetris antara yang kiri dan
kanan, kekuatan otot pasien 100, tidak ada edema.
17 Pemeriksaan neurologi Nervus cranialis
− Nervus 1 olfaktorius Penciuman pasien dalam keadaan baik, pasien dapat
membedakan bau-bauan yang ada disekitarnya. − Nervus 2 optikus
Penglihatan pasien masih dalam keadaan baik, pasien dapat membaca dengan jarak ± 30 cm.
− Nervus 3 okulomotorius, 4 troklearis dan Nervus 6 abdusen kerjasama 3 nervus penglihatan pasien dalam
keadaan baik dimana pasien mampu untuk mengerakkan mata keatas dan kebawah, pasien dapat membuka mata dengan baik,
elevasi kelopak mata baik. − Nervus 5 Trigeminus
Dalam keadaan baik pasien mampu menggerakkan rahangnya. − Nervus 8 Vestibulokoklearis
Dalam keadaan baik pasien masih dapat mendengar dengan baik dan tidak ada riwayat gangguan pendengaran.
− Nervus 9 Glossofaringeus dan Nervus 10 vagus Dalam keadaan baik, tidak ada gangguan menelan.
− Nervus 11 assesorius spinal Pasien dapat mengerakkan kepalanya ke kanan dan ke kiri,
tidak terlihat ada kekakuan saat pasien menggerakkan kepalanya.
− Hipoglossus 12 Nervus hipoglosus dalam keadaan baik, peregerakkan lidah
pasien dalam keadaan normal.
Universitas Sumatera Utara
18 Fungsi motorik
Fungsi motorik pasien masih dalam keadaan baik, pasien dapat miring kanan dan miring kiri post appendictomy hari 1, pasien
juga dapat berjalan walaupun masih membutuhkan bantuan misalnya jika pergi ke kamar mandi pada hari ke 2, kekuatan otot
100 hanya saja pasien masih lemas untuk melakukan pergerakan yang terlalu lama dan kuat.
19 Fungsi sensorik
Fungsi sensorik pasien masih baik. Pasien masih dapat merespon sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan yang halus, tajam
ataupun tumpul dan juga sentuhan berupa suhu panas dan dingin.
20 Refleks bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar
Refleks bisep, trisep, brachioradialis, tendon achiles dan plantar pasien dalam keadaan baik dan normal.
IX. Pola Kebaiasaan Sehari-hari
