Asuhan Keperawatan pada An. K dengan Prioritas Masalah Defisit Perawatan Diri di RSUD. dr.Pirngadi Medan
Asuhan Keperawatan pada An. K dengan
Prioritas Masalah Defisit Perawatan Diri
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
KaryaTulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh Julianti Batubara
112500047
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
(2)
Lembar Pengesahan
KARYA TULIS ILMIAH
Asuhan Keperawatan pada An. R dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Defisit Perawatan Diri
di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
Medan, Juni 2014
(3)
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat daaan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini yang berjudul “Defisit Perawatan Diri” Karya tulis ilmiah ini disusun sabagai syarat dalam menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di program Studi D III Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan arahan dari berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M. Kep, selaku ketua Program Studi D III
Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
3. Ibu Erniaty, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan I KeperawAtan
Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
4. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II Keperawatan
Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
5. Bapak Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III
Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
6. Ibu Nurbaiti, S.Kep, Ns, M. Biomed, selaku pembimbing yang telah
memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Ibu Fatwa Imelda, S.Kep, Ns, M. Biomed, selaku penguji yang meluangkan
waktu untuk menguji Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Terimakasih kepada Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan yang telah
membantu dalam menyelesaikan tugas Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Yang terhormat kepada kedua orangtua, Bapak Azir Batubara dan Ibunda
Aslaini Nasution serta kakak dan abang saya yang tidak pernah lelah memberi dukungan baik secara moral doa sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
(4)
10. Teman-teman saya yang selalu memberi semangat dan dukungan doa untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
11. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
(USU) Medan khususnya Program Studi D III Keperawatan Stambuk 2011 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis berusaha untuk dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan sebaik-baiknya. Namun demikian, penulis menyadari masih banyak kekurangan baik dari segi isi maupun susunannya. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.
Akhirnya penulis berharap karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan pembaca yang budiman.
Medan,Juni 2014
(5)
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI... iii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan Masalah ... 2
C. Manfaat ... 2
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Asuhan Keperawatan pada masalah Defisit Perawatan Diri 1. Pengkajian ... 12
2. Analisa Data ... 16
3. Rumusan Masalah ... 19
4. Perencanaan Keperawatan ... 20
B. AsuhanKeperawatanKasus 1. Pengkajian ... 24
2. Analisa Data ... 33
3. RumusanMasalah ... 35
4. Diagnosa Keperawatan ... 35
5. PerencanaanKeperawatandanRasional... 36
6. Implementasi dan EvaluasiKeperawatan ... 39
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 45
B. Saran... 46 LAMPIRAN
(6)
BAB I Pendahuluan 1.1 Latar belakang
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan di atas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria, Diplokokus pneumonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Virus yang paling sering menyebabkan meningitis yaitu, tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit seperti; gondok, herpez simplek dan herpez zoster.
Wabah meningitis meningokokus, setiap tahun mempengaruhi lebih dari 400 juta orang yang tinggal di 21 negara dari "African meningitis belt" (dari Senegal sampai Ethiopia). Di daerah ini lebih dari 800.000 kasus dilaporkan dalam 15 tahun (1996-2010) terakhir(WHO, 2010).
Pada pasien penderita meningitis masalah yang sering muncul yaitu: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial, resiko terhadap cedera berhubungan dengan fungsi otak sekunder terhadap penurunan kesadaran, resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi, kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbatasan informasi(Indah, 1998), gagal jantung kongestif, trauma kranioserebral, mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori, sepsis/septikimia, gangguan kejang/epilepsy, ansietas (Dongoes, 2007). Masalah yang menjadi prioritas pada meningitis yaitu penurunan kesadaran
Meningitis merupakan salah satu penyakit menular yang masih menjadi masalah di negara yang sedang berkembang. Di Indonesia, tahun 2001 terdapat 1.667 kasus kematian meningitis dengan Cause Spesific Death Rate 8 per 1000.000 penduduk. Di Kota Medan tahun 2000-2002 terdapat 116 kasus meningitis anak (Shinta, 2010).
(7)
kerusakan kognisi perceptual, yang dialami pasien terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri(Towsend, 1998).
Perawatan diri adalah salah satu kebutuhan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri (Depkes 2000). Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting) (Nurjannah, 2004).
1.2 Tujuan Masalah 1.2.1 Tujuan umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk memahami dan melakukan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan dasar Defisit perawatan diri diruang III Melati I RSUD. dr. Pirngadi Medan.
1.2.2 Tujuan khusus
1. Penulis mampu melakukan pengkajian Defisit perawatan diri terhadap
pasien An.R.
2. Penulis mampu melakukan pemenuhan kebutuhan dasar Defisit
perawatan diri terhadap pasien An.R.
3. Penulis mampu mengevaluasi kondisi Defisit perawatan diri terhadap
pasien An. R.
1.3 Manfaat 1. Bagi penulis
Sebagai sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah diperoleh selama menempuh pendidikan dan sebagai sarana menambah pengalaman dalam perawatan pemenuhan Defisit perawatan diri.
2. Instansi
a. Pendidikan
Karya tulis ini diharapkan dapat dijadikan sebagai masukan dalam memperkaya bahan pustaka yang berguna bagi pembaca
(8)
secara keseluruhan. Bagi profesi keperawatan dapat dijadikan sebagai dasar mengembangkan ilmu pengetahuan terutama dalam memberikan informasi mengenai kebutuhan Defisit perawatan diri.
b. Rumah sakit
Diharapkan karya tulis ini dapat dijadikan ajaran dalam meningkatkan mutu serta pelayanan dirumah sakit ataupun klinik keperawatan.
(9)
BAB II
Pengelolaan Kasus
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Defisit Perawatan Diri
a. Defenisi
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan di atas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulentadan meningitis serosa. Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Virus yang paling sering menyebabkan meningitis yaitu, tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit seperti; gondok, herpez simplek dan herpez zoster(Indah, 1999).
Manifestasi Klinis, pada awal penyakit,terjadi kelelahan, perubahan daya ingat, sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor, sakit kepala/nyeri, reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien, adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI, Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparesis, hemiplegia, dan penurunan tonus otot, refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis, nausea, vomiting, demam,takikardia, kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia, dan penurunan kesadaran(Indah, 1998).
CARA MENILAI KESADARAN atau GLASGOW COMA SCALE (GCS). "GCS" Adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari keadaan sadar penuh hingga keadaan koma.
Pada pemeriksaan Kesadaran atau GCS, ada 3 fungsi (E,V,M) yang hurus
diperiksa, masing-masing fungsi mempunyai nilai yang berbeda-beda, untuk penjelasannya bisa dilihat dibawah:
(10)
1. E : eyes/ mata nilai total 4 2. V : Verbal nilai total 5 3. M : Motorik nilai total 6
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya.
Eye (respon membuka mata) : (4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon Verbal (respon verbal) : (5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”) (2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
Motorik (respon motorik) : (6) : mengikuti perintah
(11)
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon
seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat
kesadarankesadaran dibedakan menjadi:
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
(12)
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)( Weinstock, doris, 2010).
Cara menilai Kekuatan Otot
Kemampuan otot untuk berkontraksi dan menghasilkan tenaga. Ada banyak hal yang membatasi kekuatan otot, seperti, operasi, bedrest lama, akibat penyakit tertentu atau cedera. Kurangnya latihan fisik atau olahraga juga dapat menurunkan kekuatan otot, yang dapat menyebabkan mudah mengalami cedera ketika beraktivitas.
SKALA KETERGANTUNGAN
Ketergantungan total
+4 : Pasien membutuhkan semua kebutuhan yang diperlukan dan pasien tidak dapat membantu sama sekali.
+3 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan pasien. Mengatur posisi pasien. Pasien dapat membantu.
+2 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan pasien. Pasien dapat melakukan sendiri
Masalah yang sering muncul pada pasien dengan diagnosa Meningitis : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkataN tekanan intracranial, resiko terhadap cedera berhubungan dengan fungsi otak sekunder terhadap penurunan kesadaran, resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi, kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan informasi(Indah, 1998), gagal jantung kongestif, trauma kranioserebral, mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori, sepsis/septikimia, gangguan kejang/epilepsy, ansietas.
(13)
1. Pemberian Cairan intravena
2. Melakukan koreksi asam basa dan elektrolit (jika ada gangguan) 3. Pemberian obat Anti kejang
4. Pemberian Kortikosteroid : Dexamethason
5. Pemberian antibiotik spektrum luas : Cephalosphorin
Defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias, makan dan BAB/BAK (toileting) (Fitria, 2009).
Defisit perawatan diri menggambarkan suatu keadaan seseorang yang mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri, seperti mandi, berganti pakaian, gambarkan sebagai Defisit perawatan diri total.Namun, diagnosis tersebut dapat di klasifikasikan dalam masalah yang lebih spesifik, dengan batasan karakteristiknya masing-masing; masalah-masalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam berbagai kombinasi, seperti Defisit perawatn diri: makan dan Defisit perawatan diri: mandi/hygiene dan makan.
Defisit perawatan diri sering kali di sebabkan oleh intoleransi aktivitas,
Hambatan fisik, Nyeri, Ansietas, atau gangguan kognitif atau persepsi
(misalnya, Defisit perawatan diri: makan +2 yang berhubungan dengan disorientasi). Sebagai etiologi, Defisit perawatan diri dapat menyebabkan depresi , Ketakutan terhadap ketergantungan, dan Ketidakberdayaan (misalnya, Ketakutan menjadi ketergantungan total yang berhubungan dengan defissit perawatan diri total +2 sekunder akibat kelemahan residual karena stroke).
Defisit perawatan diri harus di gunakan hanya untuk memberi label pada kondisi-kondisi tersebut, fokusnya untuk mendukung atau meningkatkan kemampuan perawatn diri pasien. Hasil dan Kriteria evaluasi untuk diagnosis ini harus menyatakan adanya peningkatan fungsi. Oleh karena itu, jika diagnosis ini digunakan untuk menyatakan ketidakmampuan dalam perawatan, tidak ada harapan untuk pencapaian hasil yang telah ditetapkan. Fokus intervensi keperawatan dalam hal ini terdiri atas dua: (1) untuk meningkatkan kemampuan pasien melakukan perawatan diri, dan (2) untuk membantu pasien dengan keterbatasan dan melakukan perawatan yang tidak dpat dilakukan pasien (NIC, NOC & NANDA, 2012).
(14)
b. Jenis-Jenis Perawatan Diri
1. Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan
2. Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk
melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.
3. Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias.
4. Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan
memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri. 5. Kurang perawatan diri : Makan
6. Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk
menunjukkan aktivitas makan 7. Kurang perawatan diri : Toileting
8. Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri (Nurjannah, 2004).
c. Tanda dan Gejala Defisit Perawatan Diri
Adapun tanda dan gejala defisit perawatan diri menurut Fitria (2009) adalah sebagai berikut:
a. Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar kamar mandi.
b. Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian dan mengenakan sepatu.
c. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan,
(15)
menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, membuka container, memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu memasukkannya ke mulut, melengkapi makan, mencerna makanan menurut cara yang diterima masyarakat, mengambil cangkir atau gelas, serta mencerna cukup makanan dengan aman.
d. BAB/BAK (toileting)
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet atau kamar kecil.
d. Penyebab Kurang Perawatan Diri
Penyebab kurang perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan kesadaran (Tarwoto dan Wartonah, 2000).
Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah: 1. Faktor prediposisi
a. Perkembangan: Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis: Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
c. Sosial: Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri.
d. lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan
dalam perawatan diri. 2. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi Defisit perawatan diri adalah penurunan motivasi, kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri. Menurut Depkes (2000 : 59) faktor – faktor yang mempengaruhi personal hygiene yang merupakan salah satu masalah dari Defisit perawatan diri adalah :
(16)
a. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri, misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.
b. Praktik sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri maka kemungkinan akan terjadi perubahan pada personal hygiene.
c. Status sosial ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien diabetes melitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
e. Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun, shampoo dan lain – lain. g. Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
e. Dampak yang sering timbul pada masalah Defisit Perawatan Diri
1. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.
(17)
2. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi social.
B. Asuhan Keperawatan Kasus pada masalah Defisit perawatan diri 1. Pengkajian
Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisasi dan , meliputi tiga aktivitas dasar yaitu , mengumpulkan data secara sistematis, memilah dan mengatur kembali data dan mendokumentasikan data (Wartonah, 2006).
1) Batasan Karakteristik
Menurut Carpenito (2009), adapun batasan karakteristik pada masalah personal hygiene adalah sebagai berikut :
a. Defisit kemampuan untuk makan secara mandiri.
b. Defisit kemampuan untuk mandi secara mandiri (termaksuk
membasuh seluruh tubuh, menyisir rambut, menyikat gigi, melakukan perawatan kulit, dan kuku, dan memakai riasan )
c. Defisit kemampuan untuk berpakaian sendiri (termaksuk
memakai pakaian yang biasa atau bukan pakaian tidur) d. Defisit untuk melakukan eliminasi secara mandiri.
Terdapat beberapa komponen yang harus di perhatikan oleh seorang perawat dalam mengkaji kebutuhan defisit perawatan diri (NIC, NOC & NANDA, 2012).
a. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari
b. Kaji kondisi kulit saat mandi
c. Bantuan perawatan diri: Mandi/Hygiene (NIC): Pantau
kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien. d. Kaji tingkat energi dan toleransi terhadap aktivitas
e. Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan
(18)
2) Faktor Yang Berhubungan a. Citra tubuh (Body Image)
Penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya personal hygiene pada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart
& Sudeen, 1999 dalam setiadi, 2005). Body image seseorang
berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya ( Departemen kesehatan RI, 2000)
b. Praktik sosial
Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik personal hygiene. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene ( Departemen Kesehatan RI, 2000).
c. Status sosial ekonomi
Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan keluarga akan mempengaruhi kemampuan keluarga untuk menyediakan fasilitas dan kebutuhan-kebutuhan yang diperlukan untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik personal hygiene. Untuk melakukan personal hygiene yang baik dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi, peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (mis. sabun, sikat gigi, sampo, dll) ( Departemen Kesehatan RI, 2000).
d. Pengetahuan
Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan dan
pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi
kesehatan akan mempengaruhi praktik hygiene ( Departemen
Kesehatan RI, 2000). Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara personal hygiene sebab individu dengan pengetahuan tentang
(19)
pentingnya personal higene dan memiliki motivasi akan selalu menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah diri dari keadaan sakit (Notoatmodjo, 1998 dalam pratiwi, 2008).
e. Kebudayaan
Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan
perawatan personal hygiene sebab eseorang dari latar belakang
kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktek perawatan personal higiene yang berbeda ( Departemen kesehatan RI, 2000). Dalam merawat pasien dengan praktik higiene yang berbeda, perawat menghindari pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005).
f. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang
Menurut Potter & Perry (2005), setiap pasien memiliki keinginan individu dan pilihan tentang kapan untuk mandi, bercukur, dan melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau ketangkasan untuk melakukan personal higiene. Seorang pasien yang menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung, neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan personal higiene total.
3) Pemeriksaan fisik
Menurut Wartonah ( 2006 ), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada masalah personal hygiene yang merupakan salah satu masalah dari Defisit perawatan diri adalah :
1. Rambut
a. kesuburan rambut
b. Keadaan rambut yang mudah rontok
c. Keadaan rambut yang kusam
d. Keadaan tekstur
2. Kepala
(20)
b. Ketombe
c. Berkutu
d. Adakah eritema
e. Kebersihan
3. Mata
a. Apakah sclera ikterika
b. Apakah konjugtiva pucat
c. Kebersihan mata
d. Apakah gatal atau mata merah
4. Hidung
a. Adakah pilek
b. Adakah alergi
c. Adakah perdarahan
d. Adakah perubahan penciuman
e. Kebersihan hidung
f. Bagaimana membran mukosa
g. Adakah septum deviasi
5. Mulut
a. Keadaan mukosa mulut
b. Kelembabannya
c. Adakah lesi
d. Kebersihan
6. Gigi
a. Adakah karang gigi
b. Adakah karies
c. Kelengkapan gigi
d. Pertumbuhan
e. Kebersihan
7. Telinga
a. Adakah kotoran
b. Adakah lesi
c. Bagaimana bentuk telinga
(21)
8. Kulit
a. Kebersihan
b. Adakah lesi
c. Keadaan turgor kulit
d. Temperatur
e. Teksturnya
f. Pertumbuhan bulu
9. Kuku tangan dan kaki
a. Bentuknya bagaimana
b. Warnanya
c. Adakah lesi
d. Pertumbuhannya
10.Genetalia
a. Kebersihan
b. Pertumbuhan rambut pubis
c. Keadaan kulit
d. Keadaan lubang uretra
e. Keadaan skrotum, testis pada pria f. Cairan yang dikeluarkan
2. Analisa data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Sigit, 2010).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dankesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutna data dasar itu
(22)
digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpula data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment), serta pengakajian ulang untuk menambah/melangkapi data re-assessment (Sigit, 2010).
1. Tujuan pengumpulan data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menetukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat dan menentukan keputusan yang tepat dalam
menetukan langkah-langkah berikutnya.
2. Tipe data
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Sigit, 2010).
2. Data objektif
Data yang dapat di observasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Sigit, 2010).
3. Sumber data
1. Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien
(23)
mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya:
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
b. Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
c. Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota
tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose medis atau dalam merancanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
d. Hasil pemeriksaan diagnostic: seperti hasil pemeriksaan
laboratorium dan tes diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostic dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
e. Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan
lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f. Klien/Keluarga klien: untuk mendapatkan data dasar klien yang
komprehensif, perawat melakukan pengkajian terhadap klien/keluarga klien.
g. Kepustakan: Perawat dapat membaca literatur yang berhubungan
dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat (Sigit, 2010).
(24)
4. Metode pengumpulan data
a. Wawancara: Wawancara memberikan data yang perawat dapatkan dari
pasien ataupun keluarga pasien melalui percakapan dan pengamatan. Data dapat di kumpulkan selama satu periode kontak atau lebih dan harus mencakup semua data yang relevan. Pengorganisasian dan perbaikan data ini membantu dalam identifikasi berkelanjutan tentang kebutuhan-kebutuhan perawatan pasien dan diagnosa keperawatan. Semua pihak dalam proses wawancara harus mengetahui bahwa data yang di kumpulkan di gunakan dalam perencanaan perawatan pasien.
b. Pemeriksaan fisik: Selama aspek pengumpulan informasi ini, perawat
melatih kemampuan perseptual dan observasional, dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran, sentuhan, dagan penciuman. Lama dan kedalaman setiap pengkajian fisik tergantung pada kondisi pasien sekarang dan kemendesakan situasi, tetapi biasanya mencakup inspeksi, palpasi, perkusi, auskultas. Dalam buku ini data pengkajian fisik di perlihatkan dalam data dasar pasien sebagai data objektif (Doenges, Moorhouse, Geissler).
c. Observasi: Observasi memberikan data yang perawat butuhkan dari
pasien melalui pengamatan. Data yang di peroleh dari pengamatan di kumpulkan dalam perencanaan perawatan pasien.
3. Rumusan Masalah
Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai dalam penelitian.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan Defisit
Masalah yang sering timbul pada kebutuhan Defisit perawatan diri.
perawatan diri (NIC NOC & NANDA, 2014) yaitu: Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
(25)
4. Perencanaan
Individu akan berpartisipasi secara fisik atau verbal dalam kegiatan makan, mandi, berpakaian, eliminasi.
Dx. Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
DS:
- Pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan yang dirasakan
DO:
- Pasien membutuhkan mandi lengkap: tidak dapat membantu sama sekali
pasien di pakaikan baju, pasien di bantu secara total makan, perawat melakukan perawatan setelah BAB & BAK
- Perawat melakukan seluruh tidakan
Tujuan:
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan keluarga pasien tetap
menjaga perawatan diri yang bersih
- pasien mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang
rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
- Pasien merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau alat bantu
- Pasien mampu merawa kulit, rambut, dan kuku
- Menunjukkan asupan makanan dan cairan yang adekuat.
Kriteria hasil :
- Kondisi klien tetap bersih dan rapi
- Penampilan pasien bersih dan rapi
- Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak
berbau
- Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering
- Asupan makanan dan cairan adekuat
- Perineal
Intervensi:
(26)
2. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat local.
3. Mandikan klien
4. Gunakan losion pada kulit setelah mandi
5. Lakukan perawatan diri berpakaian
6. Lakukan perawatan oral: hygiene
7. Lakukan perawatan diri: makan
8. Lakukan perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan buang air besar
9. Lakukan perawatan luka
10. Berikan posisi nyaman dan ubah posisi minimal 2 jam sekali
11. Instruksi klen untuk mengangkat badannya setiap 15 menit saat klien
duduk
12. Gunakan kasur udara yang dapat di bolak balik untuk tempat tidur klien
13. Lakukan tindakan-tindakan tersebut di atas untuk mengurangi risiko
munculnya dekubitus lain
14. Tawarkan pemberian analgesik 30 menit sebelum latihan rentang gerak 15. Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri 16. Buat jadwal latihan aktif di antara waktu makan dan mandi
17. Cegah ulkus dekubitus pada individu yang berisiko mengalami luka ulkus
dekubitus
18. Oleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan kerusakan kulit
19. Cegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka
20. Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan dan ketergantungan atau cedera muskuloskeletal
Rasional:
1. Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan dari alat tidur pasien
2. kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung beresiko terjadi infeksi. Dan nutrisi pada jaringan.
(27)
3. Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri
4. Emolsien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban
5. Memberikan rasa nyaman kepada pasien dan menampilkan penampilan
yang rapi dan bersih
6. Meningkatkan dan menjaga kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa
nyaman
7. Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat
8. Sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Mandi meminimalkan bau. Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genitalia berperan
sebagai tempat penyimpanan infeksi.
9. Mencegaah terjadinya infeksi, perluasan luka, dan pembentukan saluran
sinus
10. Tekanan yang di gunakan lebih lama, lebih besar beresiko terjadi
kerusakan kulit. Tekanan mengurangi atau menghalangi sirkulasi, yang menghilangkan oksigen dan nutrisi pada jaringan
11. Perubahan distribusi berat badan setiap 15 menit saat klien duduk akan
menghilangkan tekanan
12. Mendistribusikan tekanan pada area yang lebih luas dan tidak
menimbulkan tekanan pada tulang
13. Klien dekubitus berisiko tinggi untuk timbulnya ulkus baru dan
memerlukan tindakan keperawatan preventif yang teliti untuk mencegah lebih banyaknya ulkus
14. Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien memulai latihan
15. Pendidikan memberikan klien kesempatan dan pengetahuan untuk
menjaga dan meningkatkan rentang gerak
16. Hal ini akan mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan
mengurangi risiko perkembangan kontraktur
17. Mencegah terjadinya ulkus dekubitus yang lebih parah
18. Zat topikal yang di oleskan pada bagian luka akan mempercepat proses
penyembuhan luka
19. Mencegah terjadinya komplikasi luka yang lebih parah 20. Menghindari terjadinya cedera pada saat melakukan aktivitas.
(28)
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kisten Khatolik
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Suka Tigapanah Kab. Karo
Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2014
No. Register : 04.01.01.201400008661.001
Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014
Tanggal Operasi : Belum ada rencana operasi
Diagnosa Medis : Meningitis
II KELUHAN UTAMA :
- Ibu pasien mengatakan anak nya tidak sadarkan diri, dengan keadaan hygiene
pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit kering, rambut kotor dan berbau khas: amis, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung dan kaki bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih.
(29)
III RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tiba-tiba tidak sadarkan diri, kemudian karena kondisi pasien, keluarga membawa pasien kerumah sakit Bina Kasih. Pada saat dilakukan pengkajian pasien masih tidak dasarkan diri. Pada saat pengkajian perawat menanyakan dimana lokasi penyakit dan apakah menyebar, dan ibu pasien mengatakan tidak tahu dan mengatakan akibat penyakit anaknya ini, pasien tidak mampu menngerakkan seluruh tubuh, dan tidak mampu berkomunikasi. Waktu kejadian penyakit pasien terjadi tiba-tiba.
IV RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan An. R pernah mengalami penyakit ayan B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ibu pasien mengatakan An. R dibawa berobat kampung C.Pernah dirawat/dioperasi
Ibu klien mengatakan An. R tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun dioperasi.
D.Lama dirawat Tidak pernah dirawat E. Alergi
Ibu pasien mengatakan An. R, ada mengalami riwayat alergi makanan, binatang, dan cuaca
F. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An. R tidak mendapatkan imunisasi dasar
V RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Ibu pasien mengatakan orang tua dari An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit keturunan maupun kronis
B. Saudara kandung
Ibu pasien mengatakan saudara An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit keturunan
(30)
C. Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan D.Anggota keluarga yang meninggal
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal
VI RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
Klien tidak mampu menjelaskan persepsinya terhadap penyakitnya karena penurunan kesadaran dan kondisi pasien yang belum bisa berkomunikasi.
- Gambaran diri
Pasien tidak mampu mengungkapkan gambaran dirinya, data diperoleh dari ibu pasien dan ibu pasien berharap supaya An. R cepat sembuh
- Ideal diri
Ibu pasien mengatakan An. R ingin menjadi anak yang bisa membanggakan orang tuanya
- Harga diri
Ibu pasien mengatakan anaknya menerima keadaan dirinya apa ada nya - Peran diri
Ibu pasien mengatakan An.R sebagai anak
- Identitas
Ibu pasien mengatakan An. R adalah anak terakhir dari tiga bersaudara Keadaan emosi
Tidak di lakukan pengkajian karena kondisi penurunan kesadaran pasien Hubungan social
Data diperoleh dari ibu pasien,
- Orang yang berarti : Ibu An. R mengatakan orang yang berarti bagi anaknya
adalah keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R
dengan keluarga sangat baik terlihat dari ibu dan kakak pasien yang selalu mendampingi dan saudara yang datang menjenguk pasien
- Hubungan dengan orang lain : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R
dengan orang lain/teman baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu An. R mengatakan An.
R tidak mampu berhubungan dengan orang lain/teman karena pasien tidak sadar
(31)
VII PEMERIKSAAN FISIK A.Keadaan umum
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8; E:3 V:3 M:2
dan keadaan hygiene pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit kering, rambut kotor dan berbau khas, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung dan kaki bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih. B.Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37, 5º C
- Tekanan darah :-
- Nadi : 103 x/menit
- Pernapasan : 26 x/menit
- Tinggi badan : 123 cm
- Berat badan : 21 kg
C.Pemeriksaan Head to toe Kepala
- Bentuk : Oval dan pada daerah oksipital terdapat lesi & luka
dekubitus dengan diameter 6 cm.
- Ubun-ubun : Fontanel An. R tidak cekung
- Kulit kepala : Kulit kepala An. R tampak kotor, dan terdapat luka
dekubitus pada bagian oksipital dengan diameter 6 cm Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran pada rambut merata dan
menyeluruh, keadaan rambut kusam dan kotor
- Bau : Berbau khas, amis
- Warna kulit : Sawo matang
Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris, tidak ada kelainan pada wajah
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris kiri kanan
(32)
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, dan sclera tidak ikterus
- Pupil : Isokor, reflek terhadap cahaya baik,
normal
- Cornea dan iris : Tidak ada kelainan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
- Lubang hidung : Normal dan simetris kiri kanan
- Cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping
hidung Telinga
- Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada
kelainan
- Ukuran telinga : Ukuran telinga normal, simetris kiri &
kanan
- Lubang telinga : Tidak terdapat serumen pada lubang
telinga keadaan telinga normal tidak ada masalah
- Ketajaman pendengaran : Berespon suara dengan membuka mata
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi tampak kurang bersih dan gusi
berwarna kemerahan
- Keadaan lidah : Lidah terlihat kurang bersih
- Orofaring : Tidak di temuka n adanya kelainan
Leher
- Posisi trachea : Normal posisi trachea di bagian medial
- Thyroid :Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
- Suara :Kurang jelas
- Kelenjar limfe :Tidak di temukan adanya pembesaran
- Vena jugularis :Tidak di temukan adanya pembesaran
pada vena jugularis
(33)
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Kulit tampak kotor
- Warna : Warna kulit sawo matang
- Turgor : Turgor pada kulit kembali cepat
- Kelembaban : Kulit pasien tampak kering
- Kelainan pada kulit : Terdapat dekubitus pada bagian oksipital
dan luka lecet pada bagian ekstremitas bawah dan bagian punggung bagian kanan pada daerah yang tertekan, seperti: dipunggung, kaki, dan dibagian kepala
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal
- Pernafasan
Frekuensi : 26x/menit
Irama : Irreguler
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan saat bernafas
Pemeriksaan paru : Pasien terpasang Oksigen 1 liter/i
- Palpasi getaran suara : Vocal premitus, normal kiri dan kanan
- Perkusi : Normal, resonan
- Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara tambahan :Tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : Suara pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup dan frekuensi 92x/
menit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak terdapat massa
- Auskultasi : Tidak ada kelainan, peristaltik usus
normal : 9 x /m
(34)
- Perkusi : Tympani, normal Pemeriksaan kelaMIn dan daerah sekitarnya
- Genetalia
rambut pubis : Tidak terdapat adanya rambut pubis
lubang uretra : Normal, tidak ada kelainan
- Anus dan perineum
lubang anus : Normal, tidak ada kelainan
kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
perineum :Tidak ada kelainan
Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
- Kesimetrisan : Otot simetris kanan kiri
- Kekutan otot : 1
- Edema : Tidak terdapat edema
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
- Nervus Olfaktorius/N I : tidak di lakukan pengkajian
- Nervus Optikus/N II : pasien dapat membuka mata, tetapi tidak
mampu mengatakan apakah pasien dapat melihat tulisan atau tidak dalam jarak 1 m
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI: Reaksi pupil
kecil saat dilakukan pencahayaan, normal tidak ada masalah
- Nervus Trigeminus/ N V: tidak dilakukan pengkajian
- Nervus Fasialis/ N VII : Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi
saat melakukan penekanan
- Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII: Pasien tidak mampu berdiri, pasien
bedrest total.
- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Pasien tidak mampu
mengunyah, menelan, dan membuka mulut dengan baik
- Nervus Asesoris/N XI : tidak dilakukan pengkajian
(35)
Fungsi motorik
- Identifikasi sentuhan :Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan
saat dilakukan pengakajian dengan membuka mata
- Tes tajam tumpul : Tidak dilakukan pengkajian
- Panas dingin : Tidak dilakukan pengkajian
VIII POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3x sehari
- Nafsu/selera makan : An. R terpasang NGT
- Nyeri ulu hati : Tidak dilakukan pengkajian
- Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan
minuman
- Mual dan muntah : tidak ada
- Waktu pemberian makan : Pagi (jam 07.00) siang (12.00) malam
(18.00)
- Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi (bubur) 30 cc setiap kali makan
- Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan 50-60 cc per
hari
- Masalah makan dan minum : terpasang selang NGT
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : tubuh pasien tampak kotor
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi tampak kurang bersih dan bibir
tampak kering
- Kebersihan kuku (kaki dan tangan): kuku pasien terlihat panjang dan kotor III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
(36)
BAK
Gantian pakaian
IV. Pola eleminasi 1. BAB
• Pola BAB : 1-2 x/hari
• Karakter feses : Lembek, kuning, berbau khas
• Riwayat pendarahan : Tidak ada kelainan
• BAB terakhir : Tidak ada, pasien belum BAB
pada saat di lakukan pengkajian
• Diare : Klien tidak mengalami diare
• Penggunaan laksatif : Kidak ada penggunaan laksatif
2. BAK
• Pola BAK : 2-3kali sehari
• Karakter urine : Jernih, berbau khas
• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kelainan
• Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada riwayat penyakit
ginjal
• Upaya mengatasi masalah : Tidak di temukan adanya
(37)
2. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1.
2.
DS: - DO:
- Pasien tampak kurang
bersih, seperti : kuku panjang, kotor, rambut beraroma khas, kurang
bersih, kulit terlihat
kering, dan terdapat luka dekubitus, bibir kering dan pucat, gigi kurang bersih
- GCS 8
- Keadaan umum
penurunan kesadaran
DS: - DO:
- luka lecet pada bagian
ekstremitas bawah dan punggung dengan dimeter 3 cm dan ulkus dekubitus pada bagian
oksipital dengan
diameter 6 cm
warna : putih
kemerahan
diameter : 6 cm kedalaman : 0,5 cm
Kerusakan neuromuskular
Penurunankesadaran, kelemahan
Ketergantungan total
Defisit perawatan diri
Imobilisasi Fisik
Penekanan tubuh yang terlalu lama Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis) Depisit pearawatan diri Kerusakan integritas kulit
(38)
3. DS: - DO:
- Pasien tidak mampu
bergerak dan mekakukan aktivitas
(bedrest total)
- Keadaan umum
lemah dan penurunan kesadaran
GCS 8
Infeksi selaput otak
Kelemahan dan penurunan kesadaran
Keterbatasan melakukan aktivitas
Gangguan Mobilisasi
(39)
3. RUMUSAN MASALAH 1. Defisit perawatan diri 2. Kerusakan integritas kulit
3. Gangguan mobilisasi
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Depisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
(40)
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN & RASIONAL
No Diagnosa keperawatan Perencanaan keperawatn
1. Defisit perawatan diri Tujuan :
Dalam 2×24 jam pasien mampu memenuhi kebutuhan hygiene mandi, makan, berpakaian, dan toileting.
Kriteria hasil :
Kondisi klien tetap bersih dan rapi Penampilan pasien bersih, rapi
Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak berbau
Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering dan pasien merasa nyaman.
Intervensi Rasional
- Ganti alas tidur pasien laken, sarung bantal
- Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal
- Mandikan pasien
- Gunakan losion pada kulit setelah
mandi
- Mengurangi resiko kerusakan
integritas kulit karena gesekan dari alat tidur pasien.
- kondisi kulit dipengaruhi oleh
sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak.
- Pembersihan mengangkat
minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri.
- Emolsien yang menghaluskan
kulit dan mencegah kehilangan kelembaban.
(41)
- Keringkan kulit dengan teliti setelah setiap selesai mandi
- Lakukan perawatan perineal setelah
setiap kali buang air kecil dan besar
- Ubah posisi secara teratur (minimal
setiap 2 jam)
- Lakukan perawatan diri oral hygiene
- Instruksi klen untuk mengangkat
badannya setiap menit saat klien duduk
- Gunakan kasur udara yang dapat di
bolak balik untuk tempat tidur klien
- Lakukan tindakan-tindakan tersebut
di atas untuk mengurangi risiko munculnya dekubitus lain
- Tawarkan pemberian analgesik 30
menit sebelum latihan rentang gerak
- Kelembaban yang berlebihan
menyebabkan maserasi kulit,
yang meningkatkan perkembangan bakteri
- Sekresi keringat yang berlebihan
dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genitalia berperan sebagai tempat penyimpanan infeksi
- Tekanan yang di gunakan lebih
lama, lebih besar beresiko terjadi kerusakan kulit.
- Meningkatkan dan menjaga
kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa nyaman
- Perubahan distribusi berat badan
setiap 15 menit saat klien duduk akan menghilangkan tekanan
- Mendistribusikan tekanan pada
area yang lebih luas dan tidak menimbulkan tekanan pada tulang
- Klien dekubitus berisiko tinggi
untuk timbulnya ulkus baru dan
memerlukan tindakan keperawatan preventif yang teliti
untuk mencegah lebih banyaknya ulkus
- Aktivitas analgesik akan
(42)
- Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri
- Buat jadwal latihan aktif di antara
waktu makan dan mandi
- Cegah ulkus dekubitus pada individu
yang berisiko mengalami luka ulkus dekubitus
- Oleskan zat topikal atau manipulasi
alat untuk meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan kerusakan kulit
- Cegah komplikasi luka dan
meningkatkan penyembuhan luka
- Fasilitasi penggunaan postur dan
pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan dan ketergantungan atau cedera muskuloskeletal
memulai latihan
- Pendidikan memberikan klien
kesempatan dan pengetahuan untuk menjaga dan meningkatkan rentang gerak
- Hal ini akan mendukung
frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan mengurangi risiko perkembangan kontraktur
- Mencegah terjadinya ulkus
dekubitus yang lebih parah
- Zat topikal yang di oleskan pada
bagian luka akan mempercepat proses penyembuhan luka
- Mencegah terjadinya komplikasi
luka yang lebih parah
- Menghindari terjadinya cedera
(43)
6. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN
No Dx
Hari/ Tanggal
Implementasi Evaluasi
1. Selasa/ 3
juni 2014
- Mengkaji :- HR - RR
- Suhu tubuh
- Mengganti alas tidur laken,
sarung bantal
- Mengkaji integritas kulit, catat
perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat local
- Lakukan perawatan diri hygiene,
potong kuku
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Mengeringkan kulit dengan teliti
setelah setiap kali pembersihan.
- Menggunakan losion pada kulit
setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Mengoleskan madu pada bibir
- Membantu melakukan
perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan besar
- Melakukan perawatan diri makan
S: - O:
- HR: 105 x/i
- RR: 26 x/i
- T: 35,5°C
- Tempat tidur bersih
- Kulit masih terlihat
kering, turgor
kembali cepat, dan tidak ada tanda perubahan warna pada kulit
- Perineal bersih
- Kuku pendek, dan
bersih, bibir tidak kering, rambut panjang dan kotor
- A: Masalah teratasi
sebagian
- P: Intervensi di
lanjutkan:
- Mandikan klien
- Menggunakan losion
pada kulit setelah mandi
- Lakukan perawatan
diri berpakaian/ berdandan
(44)
diri hygiene
- Lakukan perawatan
diri makan
- Lakukan perawatan
oral hygien
- dan anjurkan untuk
(45)
1. Rabu/ 4 juni 2014
- Mengkaji : - HR - RR -Suhu tubuh
- Menganjarkan kepada keluarga pasien cara:
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Mengeringkan kulit dengan teliti
setelah setiap kali pembersihan
- Menggunakan losion pada kulit
setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Mengoleskan madu pada bibir
- Melakukan perawatan diri makan
S: - O:
- HR: 103 x/i
- RR: 26 x/i
- T: 38,5°C
- Kulit lembab dan
bersih
- Kuku bersih dan
pendek, bibir tidak kering
- Penampilan pasien
bersih dan rapi,
rambut sudah
dicukur
- Mulut, gigi dan lidah bersih
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di lanjutkan:
- Mandikan pasien
- mengoleskan losion
setelah mandi
- Lakukan perawatan
diri hygiene,
mengoleskan madu pada bibir
- Ajarkan pada
keluarga pasien cara memandikan,
perawatan diri
berpakaian dan berdandan,
(46)
minimal 1 minggu sekali, perawatan oral hygiene, melakukan
(47)
1. Kamis/ 5 juni 2014
- Mengkaji: - HR - RR
- Suhu tubuh
- Mengevaluasi tindakan yang di
ajarkan kepada keluarga pasien
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Menggunakan losion pada kulit
setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Lakukan perawatan diri hygiene,
mengoleskan madu pada bibir
- Melakukan perawatan diri makan
S: - O:
- HR: 106 x/i
- RR: 27 x/i
- T: 35°C
- Kulit lembab dan bersih,
tidak ada tanda perubahan warna pada kulit
- Kuku bersih dan pendek,
bibir tidak kering
- Penampilan pasien
bersih dan rapi, rambut bersih dan sudah dicukur
- Mulut, gigi dan lidah
bersih
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di lanjutkan:
- Tindakan
memandirikan keluarga pasien:
- cara memandikan,
perawatan perineal, perawatan oral hygiene, mengoleskan losoin setelah mandi perawatan diri berpakaian dan berdandan, memotong kuku
(48)
minimal 1 minggu sekali, mengoleskan madu pada bibir.
(49)
BAB III
Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penulisan Karya Tulis Ilmiah ini mengenai asuhan keperawatan pada An. R dengan prioritas masalah kebutuhan dasar (Defisit perawatan diri), penulis membahas tentang asuhan keperawatan yang dilakukan pada An. R pada tanggal 2-6 juni 2014 di Ruang III melati 1 RSUD Pirngadi Medan.
Keluhan utama yang diderita An. R, kelemahan umum, penurunan kesadaran dengan GCS 8 ( E:3 M2: V:3 ) akibat infeksi pada selaput otak yang di sebabkan bakteri meningococcus yang membuat tubuh lemah dan penurunan kesadaran, dan belum bisa melakukan komunikasi.
Setelah di lakukan observasi, penulis mendapatkan masalah yang yang di alami An. R yaitu : Depisit perawatan diri, Kerusakan integritas kulit dan Gangguan mobilisasi. Kemudian penulis mendapatkan masalah yang paling prioritas yaitu: Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri, dan dilakukan implementasi berdasarkan perencanaan tidakan, dan hasil evaluasi yang didapatkan pada An. R, dengan gangguan pemenuhan dasar Defisit perawatan diri teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan untuk memandirikan keluarga pasien.
B. Saran
1. Perawat
Di harapkan kepada perawat mampu melakukan asuhan keperawatan perawatan diri dengan baik serta melayani kebutuhan pasien dengan baik dan adil.
(50)
2. Bagi institusi pendidikan
Di dalam institusi pendidikan dapat meningkatkan pengetahuan konsep mengenai konsep Defisit perawatan diri dan asuhan keperawatan dalam kebutuhan dasar manusia.
3. Untuk penulis
Agar dapat terus belajar mengenal, memahami, dan mengaplikasikan ilmu yang telah di dapat dari masalah prioritas kebutuhan dasar Defisit perawatan diri dengan baik dan benar.
(51)
Daftar Pustaka
Carpenito, lynda, jual. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis Jakarta: EGC., Edisi 9
Doengoes, Marilynn. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pedoman untuk Pendokumentasian Perawatan Pasien, Jakarta; EGC
Nurjanah, I. (2004). Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Yogyakarta: MocoMedika
Potter., Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan
Praktik Edisi keempat volume1, Jakarta: EGC
Potter., Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi keempat volume2, Jakarta: EGC
Sigit. (2010). Konsep dan Proses nyeri Edisi Pertama, Surakarta: Graha ilmu Wartonah, Tawowoto. 2000. Kebutuhan Dasar Manusia, Jakarta: Salamba Medika Wilkinson, Judith. M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi
NIC dan Kriteria Hasil NOC, Jakarta: EGC
Wartonah, Tarwoto. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi ke-3. Jakarta: Salamba Medika
(52)
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN No
Dx
Hari/ Tanggal
Waktu Implementasi Evaluasi
1. Selasa/ 3
juni 2014
09.00
09.20
09.30
12.00
- Mengkaji :- HR - RR
- Suhu tubuh
- Mengganti alas tidur laken, sarung bantal
- Mengkaji integritas kulit,
catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat local
- Lakukan perawatan diri
hygiene, potong kuku
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Mengeringkan kulit dengan
teliti setelah setiap kali pembersihan.
- Menggunakan losion pada
kulit setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Mengoleskan madu pada
bibir
- Membantu melakukan
perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan besar
- Melakukan perawatan diri
S: - O:
- HR: 105 x/i
- RR: 26 x/i
- T: 35,5°C
- Tempat tidur
bersih
- Kulit masih
terlihat kering, turgor kembali cepat, dan tidak
ada tanda perubahan warna
pada kulit - Perineal bersih
- Kuku pendek, dan
bersih, bibir tidak kering, rambut panjang dan kotor
- A: Masalah
teratasi sebagian
- P: Intervensi di
lanjutkan:
- Mandikan klien
- Menggunakan
losion pada kulit setelah mandi
(53)
makan perawatan diri berpakaian/
berdandan
- Lakukan
perawatan diri hygiene
- Lakukan
perawatan diri makan
- Lakukan
perawatan oral hygien
- dan anjurkan
untuk mencukur rambut
(54)
1. Rabu/ 4 juni 2014 15.00 16.00 18.00
- Mengkaji : - HR - RR
- Suhu tubuh
- Mengajarkan kepada
keluarga cara:
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Mengeringkan kulit dengan
teliti setelah setiap kali pembersihan
- Menggunakan losion pada
kulit setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Mengoleskan madu pada
bibir
- Melakukan perawatan diri
makan
S: - O:
- HR: 103 x/i
- RR: 26 x/i
- T: 38,5°C
- Kulit lembab dan
bersih
- Kuku bersih dan
pendek, bibir tidak kering
- Penampilan
pasien bersih dan rapi, rambutsudah dicukur
- Mulut, gigi dan
lidah bersih
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di lanjutkan:
- Mandikan pasien
- mengoleskan losoin setelah mandi - Lakukan perawatan diri hygiene, mengoleskan madu pada bibir
- Ajarkan pada
keluarga pasien cara
(55)
perawatan diri berpakaian dan berdandan,
memotong kuku minimal 1 minggu sekali,
perawatan oral hygiene,
melakukan perawatan perineal.
(56)
1. Kamis/ 5 juni 2014 15.00 16.00 18.00
- Mengkaji: - HR - RR
- Suhu tubuh
- Mengevaluasi tindakan
yang di ajarkan kepada keluarga pasien
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Menggunakan losion pada
kulit setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Lakukan perawatan diri
hygiene, mengoleskan
madu pada bibir
- Melakukan perawatan diri
makan
S: - O:
- HR: 106 x/i
- RR: 27 x/i
- T: 35°C
- Kulit lembab dan
bersih, tidak ada tanda perubahan warna pada kulit
- Kuku bersih dan
pendek, bibir tidak kering
- Penampilan pasien
bersih dan rapi, rambut bersih dan sudah dicukur
- Mulut, gigi dan lidah
bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan: - Tindakan memandirikan keluarga pasien: - cara memandikan, perawatan perineal, perawatan oral hygiene, mengoleskan losoin setelah
(57)
mandi perawatan diri berpakaian dan berdandan, memotong kuku minimal 1 minggu sekali, mengoleskan
(1)
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN No
Dx
Hari/ Tanggal
Waktu Implementasi Evaluasi
1. Selasa/ 3 juni 2014
09.00
09.20
09.30
12.00
- Mengkaji :- HR - RR - Suhu tubuh
- Mengganti alas tidur laken,
sarung bantal
- Mengkaji integritas kulit,
catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat local
- Lakukan perawatan diri
hygiene, potong kuku
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Mengeringkan kulit dengan
teliti setelah setiap kali pembersihan.
- Menggunakan losion pada
kulit setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Mengoleskan madu pada
bibir
- Membantu melakukan
perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan besar
- Melakukan perawatan diri
S: - O:
- HR: 105 x/i - RR: 26 x/i - T: 35,5°C
- Tempat tidur
bersih
- Kulit masih
terlihat kering, turgor kembali cepat, dan tidak
ada tanda perubahan warna
pada kulit
- Perineal bersih - Kuku pendek, dan
bersih, bibir tidak kering, rambut panjang dan kotor
- A: Masalah
teratasi sebagian
- P: Intervensi di
lanjutkan:
- Mandikan klien - Menggunakan
losion pada kulit setelah mandi
- Lakukan
(2)
makan perawatan diri berpakaian/
berdandan
- Lakukan
perawatan diri hygiene
- Lakukan
perawatan diri makan
- Lakukan
perawatan oral hygien
- dan anjurkan
untuk mencukur rambut
(3)
1. Rabu/ 4 juni 2014 15.00 16.00 18.00
- Mengkaji : - HR - RR - Suhu tubuh - Mengajarkan kepada
keluarga cara:
- Memandikan pasien - Melakukan perawatan oral
hygiene
- Mengeringkan kulit dengan
teliti setelah setiap kali pembersihan
- Menggunakan losion pada
kulit setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Mengoleskan madu pada
bibir
- Melakukan perawatan diri
makan
S: - O:
- HR: 103 x/i - RR: 26 x/i - T: 38,5°C
- Kulit lembab dan
bersih
- Kuku bersih dan
pendek, bibir tidak kering
- Penampilan
pasien bersih dan rapi, rambutsudah dicukur
- Mulut, gigi dan
lidah bersih A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan:
- Mandikan pasien - mengoleskan losoin setelah mandi - Lakukan perawatan diri hygiene, mengoleskan madu pada bibir
- Ajarkan pada
keluarga pasien cara
memandikan,
(4)
perawatan diri berpakaian dan berdandan,
memotong kuku minimal 1 minggu sekali,
perawatan oral hygiene,
melakukan perawatan perineal.
(5)
1. Kamis/ 5 juni 2014 15.00 16.00 18.00
- Mengkaji: - HR - RR - Suhu tubuh
- Mengevaluasi tindakan
yang di ajarkan kepada keluarga pasien
- Memandikan pasien - Melakukan perawatan oral
hygiene
- Menggunakan losion pada
kulit setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Lakukan perawatan diri
hygiene, mengoleskan madu pada bibir
- Melakukan perawatan diri
makan
S: - O:
- HR: 106 x/i - RR: 27 x/i - T: 35°C
- Kulit lembab dan
bersih, tidak ada tanda perubahan warna pada kulit
- Kuku bersih dan
pendek, bibir tidak kering
- Penampilan pasien
bersih dan rapi, rambut bersih dan sudah dicukur
- Mulut, gigi dan lidah
bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan: - Tindakan memandirikan keluarga pasien: - cara memandikan, perawatan perineal, perawatan oral hygiene, mengoleskan losoin setelah
(6)
mandi perawatan diri berpakaian dan berdandan, memotong kuku minimal 1 minggu sekali, mengoleskan