ANALISA DATA RUMUSAN MASALAH 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS 1 PERENCANAAN KEPERAWATAN RASIONAL No Defisit perawatan diri

2. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah 1. 2. DS: - DO: - Pasien tampak kurang bersih, seperti : kuku panjang, kotor, rambut beraroma khas, kurang bersih, kulit terlihat kering, dan terdapat luka dekubitus, bibir kering dan pucat, gigi kurang bersih - GCS 8 - Keadaan umum penurunan kesadaran DS: - DO: - luka lecet pada bagian ekstremitas bawah dan punggung dengan dimeter 3 cm dan ulkus dekubitus pada bagian oksipital dengan diameter 6 cm warna : putih kemerahan diameter : 6 cm kedalaman : 0,5 cm Kerusakan neuromuskular Penurunankesadaran, kelemahan Ketergantungan total Defisit perawatan diri Imobilisasi Fisik Penekanan tubuh yang terlalu lama Kerusakan pada permukaan kulit epidermis Depisit pearawatan diri Kerusakan integritas kulit Unversitas Sumatera Utara 3. DS: - DO: - Pasien tidak mampu bergerak dan mekakukan aktivitas bedrest total - Keadaan umum lemah dan penurunan kesadaran GCS 8 Infeksi selaput otak Kelemahan dan penurunan kesadaran Keterbatasan melakukan aktivitas Gangguan Mobilisasi Gangguan mobilisasi Unversitas Sumatera Utara

3. RUMUSAN MASALAH 1.

Defisit perawatan diri 2. Kerusakan integritas kulit 3. Gangguan mobilisasi

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS 1

. Depisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri. Unversitas Sumatera Utara

5. PERENCANAAN KEPERAWATAN RASIONAL No

Diagnosa keperawatan Perencanaan keperawatn

1. Defisit perawatan diri

Tujuan : Dalam 2×24 jam pasien mampu memenuhi kebutuhan hygiene mandi, makan, berpakaian, dan toileting. Kriteria hasil : Kondisi klien tetap bersih dan rapi Penampilan pasien bersih, rapi Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak berbau Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering dan pasien merasa nyaman. Intervensi Rasional - Ganti alas tidur pasien laken, sarung bantal - Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal - Mandikan pasien - Gunakan losion pada kulit setelah mandi - Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan dari alat tidur pasien. - kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak. - Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri. - Emolsien yang menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban. Unversitas Sumatera Utara - Keringkan kulit dengan teliti setelah setiap selesai mandi - Lakukan perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan besar - Ubah posisi secara teratur minimal setiap 2 jam - Lakukan perawatan diri oral hygiene - Instruksi klen untuk mengangkat badannya setiap menit saat klien duduk - Gunakan kasur udara yang dapat di bolak balik untuk tempat tidur klien - Lakukan tindakan-tindakan tersebut di atas untuk mengurangi risiko munculnya dekubitus lain - Tawarkan pemberian analgesik 30 menit sebelum latihan rentang gerak - Kelembaban yang berlebihan menyebabkan maserasi kulit, yang meningkatkan perkembangan bakteri - Sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genitalia berperan sebagai tempat penyimpanan infeksi - Tekanan yang di gunakan lebih lama, lebih besar beresiko terjadi kerusakan kulit. - Meningkatkan dan menjaga kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa nyaman - Perubahan distribusi berat badan setiap 15 menit saat klien duduk akan menghilangkan tekanan - Mendistribusikan tekanan pada area yang lebih luas dan tidak menimbulkan tekanan pada tulang - Klien dekubitus berisiko tinggi untuk timbulnya ulkus baru dan memerlukan tindakan keperawatan preventif yang teliti untuk mencegah lebih banyaknya ulkus - Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien Unversitas Sumatera Utara - Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri - Buat jadwal latihan aktif di antara waktu makan dan mandi - Cegah ulkus dekubitus pada individu yang berisiko mengalami luka ulkus dekubitus - Oleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan kerusakan kulit - Cegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka - Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari- hari untuk mencegah keletihan dan ketergantungan atau cedera muskuloskeletal memulai latihan - Pendidikan memberikan klien kesempatan dan pengetahuan untuk menjaga dan meningkatkan rentang gerak - Hal ini akan mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan mengurangi risiko perkembangan kontraktur - Mencegah terjadinya ulkus dekubitus yang lebih parah - Zat topikal yang di oleskan pada bagian luka akan mempercepat proses penyembuhan luka - Mencegah terjadinya komplikasi luka yang lebih parah - Menghindari terjadinya cedera pada saat melakukan aktivitas Unversitas Sumatera Utara

6. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN