Fungsi motorik
- Identifikasi sentuhan
:Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan saat dilakukan pengakajian dengan membuka mata
- Tes tajam tumpul
: Tidak dilakukan pengkajian -
Panas dingin : Tidak dilakukan pengkajian
VIII POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I.
Pola makan dan minum
- Frekuensi makanhari
: 3x sehari -
Nafsuselera makan : An. R terpasang NGT
- Nyeri ulu hati
: Tidak dilakukan pengkajian -
Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan
minuman -
Mual dan muntah : tidak ada
- Waktu pemberian makan
: Pagi jam 07.00 siang 12.00 malam 18.00
- Jumlah dan jenis makanan
: 1 porsi bubur 30 cc setiap kali makan -
Waktu pemberian cairanminum : Sesuai dengan kebutuhan 50-60 cc per hari
- Masalah makan dan minum
: terpasang selang NGT
II. Perawatan diripersonal hygiene
- Kebersihan tubuh
: tubuh pasien tampak kotor -
Kebersihan gigi dan mulut : gigi tampak kurang bersih dan bibir
tampak kering -
Kebersihan kuku kaki dan tangan: kuku pasien terlihat panjang dan kotor
III. Pola kegiatanAktivitas
Kegiatan Mandiri
Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
Unversitas Sumatera Utara
BAK
Gantian pakaian
IV. Pola eleminasi
1. BAB
• Pola BAB : 1-2 xhari
• Karakter feses : Lembek, kuning, berbau khas
• Riwayat pendarahan : Tidak ada kelainan
• BAB terakhir : Tidak ada, pasien belum BAB
pada saat di lakukan pengkajian • Diare
: Klien tidak mengalami diare • Penggunaan laksatif
: Kidak ada penggunaan laksatif
2. BAK
• Pola BAK : 2-3kali sehari
• Karakter urine : Jernih, berbau khas
• Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : Tidak ada kelainan • Riwayat penyakit ginjalkandung kemih: Tidak ada riwayat penyakit
ginjal • Upaya mengatasi masalah
: Tidak di temukan adanya masalah
Unversitas Sumatera Utara
2. ANALISA DATA
No Data Etiologi
Masalah 1.
2. DS: -
DO: -
Pasien tampak kurang bersih, seperti : kuku
panjang, kotor, rambut beraroma khas, kurang
bersih, kulit terlihat
kering, dan terdapat luka dekubitus, bibir kering
dan pucat, gigi kurang bersih
- GCS 8
- Keadaan umum
penurunan kesadaran
DS: - DO:
- luka lecet pada bagian
ekstremitas bawah dan punggung dengan
dimeter 3 cm dan ulkus dekubitus pada bagian
oksipital dengan
diameter 6 cm warna
: putih
kemerahan diameter : 6 cm
kedalaman : 0,5 cm Kerusakan
neuromuskular
Penurunankesadaran, kelemahan
Ketergantungan total
Defisit perawatan diri
Imobilisasi Fisik
Penekanan tubuh yang terlalu lama
Kerusakan pada permukaan kulit
epidermis Depisit pearawatan
diri
Kerusakan integritas kulit
Unversitas Sumatera Utara
3. DS: -
DO: -
Pasien tidak mampu bergerak dan
mekakukan aktivitas bedrest total
- Keadaan umum
lemah dan penurunan kesadaran
GCS 8 Infeksi selaput otak
Kelemahan dan penurunan kesadaran
Keterbatasan melakukan aktivitas
Gangguan Mobilisasi Gangguan mobilisasi
Unversitas Sumatera Utara
3. RUMUSAN MASALAH 1.
Defisit perawatan diri 2.
Kerusakan integritas kulit 3.
Gangguan mobilisasi
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS 1
. Depisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak
mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
Unversitas Sumatera Utara
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN RASIONAL No
Diagnosa keperawatan Perencanaan keperawatn
1. Defisit perawatan diri
Tujuan : Dalam 2×24 jam pasien mampu memenuhi
kebutuhan hygiene mandi, makan, berpakaian, dan toileting.
Kriteria hasil : Kondisi klien tetap bersih dan rapi
Penampilan pasien bersih, rapi Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering,
rambut bersih dan tidak berbau Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih,
bibir tidak kering dan pasien merasa nyaman.
Intervensi Rasional
- Ganti alas tidur pasien laken, sarung
bantal
- Kaji integritas kulit, catat perubahan
pada turgor, gangguan warna, hangat lokal
- Mandikan pasien
- Gunakan losion pada kulit setelah
mandi -
Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan
dari alat tidur pasien. -
kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi.
Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan
rusak. -
Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan,
keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan
perkembangan bakteri. -
Emolsien yang menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan
kelembaban.
Unversitas Sumatera Utara
- Keringkan kulit dengan teliti setelah
setiap selesai mandi
- Lakukan perawatan perineal setelah
setiap kali buang air kecil dan besar
- Ubah posisi secara teratur minimal
setiap 2 jam
- Lakukan perawatan diri oral hygiene
- Instruksi klen untuk mengangkat
badannya setiap menit saat klien duduk
- Gunakan kasur udara yang dapat di
bolak balik untuk tempat tidur klien
- Lakukan tindakan-tindakan tersebut
di atas untuk mengurangi risiko munculnya dekubitus lain
- Tawarkan pemberian analgesik 30
menit sebelum latihan rentang gerak -
Kelembaban yang berlebihan menyebabkan maserasi kulit,
yang meningkatkan perkembangan bakteri
- Sekresi keringat yang berlebihan
dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan pubis menyebabkan
bau yang tidak sedap. Sekresi yang terakumulasi pada
permukaan kulit sekitar genitalia berperan sebagai tempat
penyimpanan infeksi -
Tekanan yang di gunakan lebih lama, lebih besar beresiko
terjadi kerusakan kulit. -
Meningkatkan dan menjaga kebersihan oral hygiene dan
memberikan rasa nyaman -
Perubahan distribusi berat badan setiap 15 menit saat klien duduk
akan menghilangkan tekanan -
Mendistribusikan tekanan pada area yang lebih luas dan tidak
menimbulkan tekanan pada tulang
- Klien dekubitus berisiko tinggi
untuk timbulnya ulkus baru dan memerlukan tindakan
keperawatan preventif yang teliti untuk mencegah lebih
banyaknya ulkus -
Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien
Unversitas Sumatera Utara
- Ajarkan klien latihan rentang gerak
spesifik pada bahu dan lengan kiri
- Buat jadwal latihan aktif di antara
waktu makan dan mandi
- Cegah ulkus dekubitus pada individu
yang berisiko mengalami luka ulkus dekubitus
- Oleskan zat topikal atau manipulasi
alat untuk meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan kerusakan
kulit -
Cegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka
- Fasilitasi penggunaan postur dan
pergerakan dalam aktivitas sehari- hari untuk mencegah keletihan dan
ketergantungan atau cedera muskuloskeletal
memulai latihan -
Pendidikan memberikan klien kesempatan dan pengetahuan
untuk menjaga dan meningkatkan rentang gerak
- Hal ini akan mendukung
frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan mengurangi
risiko perkembangan kontraktur -
Mencegah terjadinya ulkus dekubitus yang lebih parah
- Zat topikal yang di oleskan pada
bagian luka akan mempercepat proses penyembuhan luka
- Mencegah terjadinya komplikasi
luka yang lebih parah
- Menghindari terjadinya cedera
pada saat melakukan aktivitas
Unversitas Sumatera Utara
6. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN
No Dx
Hari Tanggal
Implementasi Evaluasi
1.
Selasa 3 juni 2014
- Mengkaji :- HR - RR
- Suhu tubuh
- Mengganti alas tidur laken,
sarung bantal -
Mengkaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan
warna, hangat local -
Lakukan perawatan diri hygiene, potong kuku
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene -
Mengeringkan kulit dengan teliti setelah setiap kali pembersihan.
- Menggunakan losion pada kulit
setelah mandi -
Melakukan perawatan diri berdandan
- Mengoleskan madu pada bibir
- Membantu melakukan
perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan besar
- Melakukan perawatan diri makan
S: - O:
- HR: 105 xi
- RR: 26 xi
- T: 35,5°C
- Tempat tidur bersih
- Kulit masih terlihat
kering, turgor
kembali cepat, dan tidak ada tanda
perubahan warna pada kulit
- Perineal bersih
- Kuku pendek, dan
bersih, bibir tidak kering, rambut
panjang dan kotor -
A: Masalah teratasi sebagian
- P: Intervensi di
lanjutkan: -
Mandikan klien -
Menggunakan losion pada kulit setelah
mandi -
Lakukan perawatan diri berpakaian
berdandan -
Lakukan perawatan
Unversitas Sumatera Utara
diri hygiene -
Lakukan perawatan diri makan
- Lakukan perawatan
oral hygien -
dan anjurkan untuk mencukur rambut
Unversitas Sumatera Utara
1. Rabu
4 juni 2014
- Mengkaji : - HR - RR
-Suhu tubuh - Menganjarkan kepada keluarga
pasien cara: -
Memandikan pasien -
Melakukan perawatan oral hygiene
- Mengeringkan kulit dengan teliti
setelah setiap kali pembersihan -
Menggunakan losion pada kulit setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan -
Mengoleskan madu pada bibir -
Melakukan perawatan diri makan S: -
O: -
HR: 103 xi -
RR: 26 xi -
T: 38,5°C -
Kulit lembab dan bersih
- Kuku bersih dan
pendek, bibir tidak kering
- Penampilan pasien
bersih dan rapi, rambut
sudah dicukur
- Mulut, gigi dan lidah
bersih A: Masalah
teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan: -
Mandikan pasien -
mengoleskan losion setelah mandi
- Lakukan perawatan
diri hygiene,
mengoleskan madu pada bibir
- Ajarkan pada
keluarga pasien cara memandikan,
perawatan diri
berpakaian dan berdandan,
memotong kuku
Unversitas Sumatera Utara
minimal 1 minggu sekali, perawatan
oral hygiene, melakukan
perawatan perineal.
Unversitas Sumatera Utara
1. Kamis
5 juni 2014
- Mengkaji: - HR - RR
- Suhu tubuh
- Mengevaluasi tindakan yang di
ajarkan kepada keluarga pasien -
Memandikan pasien -
Melakukan perawatan oral hygiene
- Menggunakan losion pada kulit
setelah mandi -
Melakukan perawatan diri berdandan
- Lakukan perawatan diri hygiene,
mengoleskan madu pada bibir -
Melakukan perawatan diri makan S: -
O: -
HR: 106 xi -
RR: 27 xi -
T: 35°C -
Kulit lembab dan bersih, tidak ada tanda
perubahan warna pada kulit
- Kuku bersih dan pendek,
bibir tidak kering -
Penampilan pasien bersih dan rapi, rambut
bersih dan sudah dicukur
- Mulut, gigi dan lidah
bersih A: Masalah
teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan: -
Tindakan memandirikan
keluarga pasien: -
cara memandikan, perawatan perineal,
perawatan oral hygiene,
mengoleskan losoin setelah mandi
perawatan diri berpakaian dan
berdandan, memotong kuku
Unversitas Sumatera Utara
minimal 1 minggu sekali, mengoleskan
madu pada bibir.
Unversitas Sumatera Utara
BAB III Kesimpulan dan Saran
