4. Metode pengumpulan data a.
Wawancara: Wawancara memberikan data yang perawat dapatkan dari pasien ataupun keluarga pasien melalui percakapan dan pengamatan.
Data dapat di kumpulkan selama satu periode kontak atau lebih dan harus mencakup semua data yang relevan. Pengorganisasian dan
perbaikan data ini membantu dalam identifikasi berkelanjutan tentang kebutuhan-kebutuhan perawatan pasien dan diagnosa keperawatan.
Semua pihak dalam proses wawancara harus mengetahui bahwa data
yang di kumpulkan di gunakan dalam perencanaan perawatan pasien. b.
Pemeriksaan fisik: Selama aspek pengumpulan informasi ini, perawat melatih kemampuan perseptual dan observasional, dengan menggunakan
indera penglihatan, pendengaran, sentuhan, dagan penciuman. Lama dan kedalaman setiap pengkajian fisik tergantung pada kondisi pasien
sekarang dan kemendesakan situasi, tetapi biasanya mencakup inspeksi, palpasi, perkusi, auskultas. Dalam buku ini data pengkajian fisik di
perlihatkan dalam data dasar pasien sebagai data objektif Doenges,
Moorhouse, Geissler. c.
Observasi: Observasi memberikan data yang perawat butuhkan dari pasien melalui pengamatan. Data yang di peroleh dari pengamatan di
kumpulkan dalam perencanaan perawatan pasien.
3. Rumusan Masalah
Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai dalam penelitian.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan Defisit Masalah yang sering timbul pada kebutuhan
Defisit perawatan diri.
perawatan diri NIC NOC NANDA, 2014 yaitu: Defisit perawatan diri total
berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu
mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
Unversitas Sumatera Utara
4. Perencanaan
Individu akan berpartisipasi secara fisik atau verbal dalam kegiatan makan, mandi, berpakaian, eliminasi.
Dx. Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak
mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
DS: -
Pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan yang dirasakan DO:
- Pasien membutuhkan mandi lengkap: tidak dapat membantu sama sekali
pasien di pakaikan baju, pasien di bantu secara total makan, perawat melakukan perawatan setelah BAB BAK
- Perawat melakukan seluruh tidakan
Tujuan: -
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan keluarga pasien tetap menjaga perawatan diri yang bersih
- pasien mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang
rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu -
Pasien merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau alat bantu -
Pasien mampu merawa kulit, rambut, dan kuku -
Menunjukkan asupan makanan dan cairan yang adekuat.
Kriteria hasil : -
Kondisi klien tetap bersih dan rapi -
Penampilan pasien bersih dan rapi -
Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak berbau
- Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering
- Asupan makanan dan cairan adekuat
- Perineal
Intervensi: 1.
Ganti laken, sarung bantal
Unversitas Sumatera Utara
2. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat
local. 3.
Mandikan klien 4.
Gunakan losion pada kulit setelah mandi 5.
Lakukan perawatan diri berpakaian 6.
Lakukan perawatan oral: hygiene 7.
Lakukan perawatan diri: makan 8.
Lakukan perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan buang air besar
9. Lakukan perawatan luka
10. Berikan posisi nyaman dan ubah posisi minimal 2 jam sekali
11. Instruksi klen untuk mengangkat badannya setiap 15 menit saat klien
duduk 12.
Gunakan kasur udara yang dapat di bolak balik untuk tempat tidur klien 13.
Lakukan tindakan-tindakan tersebut di atas untuk mengurangi risiko munculnya dekubitus lain
14. Tawarkan pemberian analgesik 30 menit sebelum latihan rentang gerak
15. Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri
16. Buat jadwal latihan aktif di antara waktu makan dan mandi
17. Cegah ulkus dekubitus pada individu yang berisiko mengalami luka ulkus
dekubitus 18.
Oleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan kerusakan kulit
19. Cegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka
20. Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari
untuk mencegah keletihan dan ketergantungan atau cedera muskuloskeletal
Rasional: 1.
Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan dari alat tidur pasien
2. kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan
dapat menjadi rapuh dan cenderung beresiko terjadi infeksi. Dan nutrisi pada jaringan.
Unversitas Sumatera Utara
3. Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati,
dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri 4.
Emolsien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban 5.
Memberikan rasa nyaman kepada pasien dan menampilkan penampilan yang rapi dan bersih
6. Meningkatkan dan menjaga kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa
nyaman 7.
Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat 8.
Sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Mandi meminimalkan bau.
Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genitalia berperan sebagai tempat penyimpanan infeksi.
9. Mencegaah terjadinya infeksi, perluasan luka, dan pembentukan saluran
sinus 10.
Tekanan yang di gunakan lebih lama, lebih besar beresiko terjadi kerusakan kulit. Tekanan mengurangi atau menghalangi sirkulasi, yang
menghilangkan oksigen dan nutrisi pada jaringan 11.
Perubahan distribusi berat badan setiap 15 menit saat klien duduk akan menghilangkan tekanan
12. Mendistribusikan tekanan pada area yang lebih luas dan tidak
menimbulkan tekanan pada tulang 13.
Klien dekubitus berisiko tinggi untuk timbulnya ulkus baru dan memerlukan tindakan keperawatan preventif yang teliti untuk mencegah
lebih banyaknya ulkus 14.
Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien memulai latihan 15.
Pendidikan memberikan klien kesempatan dan pengetahuan untuk menjaga dan meningkatkan rentang gerak
16. Hal ini akan mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan
mengurangi risiko perkembangan kontraktur 17.
Mencegah terjadinya ulkus dekubitus yang lebih parah 18.
Zat topikal yang di oleskan pada bagian luka akan mempercepat proses penyembuhan luka
19. Mencegah terjadinya komplikasi luka yang lebih parah
20. Menghindari terjadinya cedera pada saat melakukan aktivitas.
Unversitas Sumatera Utara
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kisten Khatolik
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Suka Tigapanah Kab. Karo
Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2014
No. Register : 04.01.01.201400008661.001
RuanganKamar : Ruang III, Melati I
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi
: Belum ada rencana operasi Diagnosa Medis
: Meningitis
II KELUHAN UTAMA
: -
Ibu pasien mengatakan anak nya tidak sadarkan diri, dengan keadaan hygiene pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit kering, rambut kotor
dan berbau khas: amis, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung dan kaki
bagian kanan ekstremitas bawah bibir kering, lidah kurang bersih.
Unversitas Sumatera Utara
III RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tiba-tiba tidak sadarkan diri, kemudian karena kondisi pasien, keluarga membawa pasien kerumah sakit Bina
Kasih. Pada saat dilakukan pengkajian pasien masih tidak dasarkan diri. Pada saat pengkajian perawat menanyakan dimana lokasi penyakit dan apakah
menyebar, dan ibu pasien mengatakan tidak tahu dan mengatakan akibat penyakit anaknya ini, pasien tidak mampu menngerakkan seluruh tubuh, dan
tidak mampu berkomunikasi. Waktu kejadian penyakit pasien terjadi tiba-tiba.
IV RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan An. R pernah mengalami penyakit ayan
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
Ibu pasien mengatakan An. R dibawa berobat kampung
C. Pernah dirawatdioperasi
Ibu klien mengatakan An. R tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun
dioperasi. D. Lama dirawat
Tidak pernah dirawat
E. Alergi
Ibu pasien mengatakan An. R, ada mengalami riwayat alergi makanan, binatang, dan cuaca
F. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An. R tidak mendapatkan imunisasi dasar
V RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ibu pasien mengatakan orang tua dari An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit keturunan maupun kronis
B. Saudara kandung
Ibu pasien mengatakan saudara An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit keturunan
Unversitas Sumatera Utara
C. Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal
VI RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
Klien tidak mampu menjelaskan persepsinya terhadap penyakitnya karena
penurunan kesadaran dan kondisi pasien yang belum bisa berkomunikasi.
- Gambaran diri
Pasien tidak mampu mengungkapkan gambaran dirinya, data diperoleh dari ibu pasien dan ibu pasien berharap supaya An. R cepat sembuh
- Ideal diri
Ibu pasien mengatakan An. R ingin menjadi anak yang bisa membanggakan orang tuanya
- Harga diri
Ibu pasien mengatakan anaknya menerima keadaan dirinya apa ada nya -
Peran diri Ibu pasien mengatakan An.R sebagai anak
-
Identitas
Ibu pasien mengatakan An. R adalah anak terakhir dari tiga bersaudara
Keadaan emosi
Tidak di lakukan pengkajian karena kondisi penurunan kesadaran pasien
Hubungan social
Data diperoleh dari ibu pasien, -
Orang yang berarti : Ibu An. R mengatakan orang yang berarti bagi anaknya adalah keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R
dengan keluarga sangat baik terlihat dari ibu dan kakak pasien yang selalu mendampingi dan saudara yang datang menjenguk pasien
- Hubungan dengan orang lain : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R
dengan orang lainteman baik -
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu An. R mengatakan An. R tidak mampu berhubungan dengan orang lainteman karena pasien tidak
sadar
Unversitas Sumatera Utara
VII PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8; E:3 V:3 M:2 dan keadaan hygiene pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit
kering, rambut kotor dan berbau khas, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung
dan kaki bagian kanan ekstremitas bawah bibir kering, lidah kurang bersih.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
: 37, 5º C -
Tekanan darah :-
- Nadi
: 103 xmenit -
Pernapasan : 26 xmenit
- Tinggi badan
: 123 cm -
Berat badan : 21 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala
- Bentuk
: Oval dan pada daerah oksipital terdapat lesi luka dekubitus dengan diameter 6 cm.
- Ubun-ubun
: Fontanel An. R tidak cekung -
Kulit kepala : Kulit kepala An. R tampak kotor, dan terdapat luka
dekubitus pada bagian oksipital dengan diameter 6 cm
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran pada rambut merata dan
menyeluruh, keadaan rambut kusam dan kotor -
Bau : Berbau khas, amis
- Warna kulit
: Sawo matang
Wajah
- Warna kulit
: Sawo matang
- Struktur wajah
: Simetris, tidak ada kelainan pada wajah Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
: Lengkap, simetris kiri kanan
- Palpebra
: Tidak ada edema
Unversitas Sumatera Utara
- Konjungtiva dan sclera
: Konjungtiva tidak anemis, dan sclera
tidak ikterus
- Pupil
: Isokor, reflek terhadap cahaya baik,
normal
- Cornea dan iris
: Tidak ada kelainan Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
: Normal dan simetris -
Lubang hidung : Normal dan simetris kiri kanan
- Cuping hidung
: Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga
: Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan
- Ukuran telinga
: Ukuran telinga normal, simetris kiri kanan
- Lubang telinga
: Tidak terdapat serumen pada lubang telinga keadaan telinga normal tidak ada masalah
- Ketajaman pendengaran
: Berespon suara dengan membuka mata
Mulut dan faring
- Keadaan bibir
: Mukosa kering dan pucat -
Keadaan gusi dan gigi : Gigi tampak kurang bersih dan gusi
berwarna kemerahan -
Keadaan lidah : Lidah terlihat kurang bersih
- Orofaring
: Tidak di temuka n adanya kelainan
Leher
- Posisi trachea
: Normal posisi trachea di bagian medial -
Thyroid :Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
- Suara
:Kurang jelas -
Kelenjar limfe :Tidak di temukan adanya pembesaran
- Vena jugularis
:Tidak di temukan adanya pembesaran pada vena jugularis
- Denyut nadi karotis
: Denyut nadi karotis teraba
Unversitas Sumatera Utara
Pemeriksaan integument
- Kebersihan
: Kulit tampak kotor -
Warna : Warna kulit sawo matang
- Turgor
: Turgor pada kulit kembali cepat -
Kelembaban : Kulit pasien tampak kering
- Kelainan pada kulit
: Terdapat dekubitus pada bagian oksipital dan luka lecet pada bagian ekstremitas bawah dan bagian punggung bagian
kanan pada daerah yang tertekan, seperti: dipunggung, kaki, dan dibagian kepala
Pemeriksaan thoraksdada
- Inspeksi thoraks
: Normal -
Pernafasan Frekuensi
: 26xmenit Irama
: Irreguler -
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan saat bernafas
Pemeriksaan paru : Pasien terpasang Oksigen 1 literi
- Palpasi getaran suara
: Vocal premitus, normal kiri dan kanan -
Perkusi : Normal, resonan
- Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara tambahan :
Tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak -
Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi
: Suara pekak -
Auskultasi : Bunyi jantung lup dup dan frekuensi 92x
menit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi bentuk, benjolan
: Simetris, tidak terdapat massa -
Auskultasi : Tidak ada kelainan, peristaltik usus
normal : 9 x m -
Palpasi : Tidak ada kelainan
Unversitas Sumatera Utara
- Perkusi
: Tympani, normal
Pemeriksaan kelaMIn dan daerah sekitarnya
-
Genetalia
rambut pubis : Tidak terdapat adanya rambut pubis
lubang uretra :
Normal, tidak ada kelainan -
Anus dan perineum
lubang anus : Normal, tidak ada kelainan
kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
perineum :
Tidak ada kelainan
Pemeriksaan muskuloskletalekstremitas
- Kesimetrisan
: Otot simetris kanan kiri -
Kekutan otot : 1
- Edema
: Tidak terdapat edema
Pemeriksaan neurologi Nervus cranialis
- Nervus OlfaktoriusN I
: tidak di lakukan pengkajian -
Nervus OptikusN II : pasien dapat membuka mata, tetapi tidak
mampu mengatakan apakah pasien dapat melihat tulisan atau tidak dalam jarak 1 m
- Nervus OkulomotoriusN III, TrochlearisN IV, Abdusen N VI: Reaksi pupil
kecil saat dilakukan pencahayaan, normal tidak ada masalah -
Nervus Trigeminus N V: tidak dilakukan pengkajian -
Nervus Fasialis N VII : Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi
saat melakukan penekanan -
Nervus Vestibulocochlearis N VIII: Pasien tidak mampu berdiri, pasien bedrest total.
- Nervus GlossopharingeusN IX, VagusN X: Pasien tidak mampu
mengunyah, menelan, dan membuka mulut dengan baik -
Nervus AsesorisN XI : tidak dilakukan pengkajian
- Nervus HipoglossusN XII: tidak dilakukan pengkajian
Unversitas Sumatera Utara
Fungsi motorik
- Identifikasi sentuhan
:Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan saat dilakukan pengakajian dengan membuka mata
- Tes tajam tumpul
: Tidak dilakukan pengkajian -
Panas dingin : Tidak dilakukan pengkajian
VIII POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I.
Pola makan dan minum
- Frekuensi makanhari
: 3x sehari -
Nafsuselera makan : An. R terpasang NGT
- Nyeri ulu hati
: Tidak dilakukan pengkajian -
Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan
minuman -
Mual dan muntah : tidak ada
- Waktu pemberian makan
: Pagi jam 07.00 siang 12.00 malam 18.00
- Jumlah dan jenis makanan
: 1 porsi bubur 30 cc setiap kali makan -
Waktu pemberian cairanminum : Sesuai dengan kebutuhan 50-60 cc per hari
- Masalah makan dan minum
: terpasang selang NGT
II. Perawatan diripersonal hygiene
- Kebersihan tubuh
: tubuh pasien tampak kotor -
Kebersihan gigi dan mulut : gigi tampak kurang bersih dan bibir
tampak kering -
Kebersihan kuku kaki dan tangan: kuku pasien terlihat panjang dan kotor
III. Pola kegiatanAktivitas
Kegiatan Mandiri
Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
Unversitas Sumatera Utara
BAK
Gantian pakaian
IV. Pola eleminasi
1. BAB
• Pola BAB : 1-2 xhari
• Karakter feses : Lembek, kuning, berbau khas
• Riwayat pendarahan : Tidak ada kelainan
• BAB terakhir : Tidak ada, pasien belum BAB
pada saat di lakukan pengkajian • Diare
: Klien tidak mengalami diare • Penggunaan laksatif
: Kidak ada penggunaan laksatif
2. BAK
• Pola BAK : 2-3kali sehari
• Karakter urine : Jernih, berbau khas
• Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : Tidak ada kelainan • Riwayat penyakit ginjalkandung kemih: Tidak ada riwayat penyakit
ginjal • Upaya mengatasi masalah
: Tidak di temukan adanya masalah
Unversitas Sumatera Utara
2. ANALISA DATA
Kategori