Asuhan Keperawatan Kasus .1 Pengkajian

14 2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 66 tahun Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Protestan Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jln. Meterologi Baru, Lau Dendang, Deli Serdang Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2014 No. Register : 00.92.73.10 RuanganKamar : E. Terpadu Golongan Darah : A Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi : Klien belum pernah dioperasi Diagnosa Medis : DM

II. KELUHAN UTAMA :

Klien mengatakan tidak dapat BAB semenjak kurang lebih 2 minggu yang lalu, merasa lelah, dan merasa penuh pada bagian perut. Klien juga mengeluh sakit pada bagian perut. Dan klien mengatakan susah untuk bernafas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative Palliative

1. Apa penyebabnya : Proses penuaan dan menurunnya peristaltic usus 3 kali permenit 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien merasa lebih nyaman dan berkurang sesaknya saat sedang duduk Universitas Sumatera Utara 15

B. QuantityQuality

1. Bagaimana dirasakan Klien merasakan susah untuk bernafas Klien mengeluh sakit dibagian perut 2. Bagaimana dilihat Klien meringis kesakitan Klien terlihat susah untuk bernafas C. Region 1. Dimana lokasinya Klien merasa nyeri di bagian perut 2. Apakah menyebar Rasa nyeri tidak menyebar selain diarea perut

D. Severity

Klien sangat menjaga area perutnya dari bahaya, skala nyeri 7

E. Time

Nyeri abdomen yang dirasakan klien menetap

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit, tetapi kadar gula darah pasien selalu tinggi.

B. Pengobatantindakan yang dilakukan

Klien hanya mengkonsumsi obat gula yang diberikan oleh dokter

C. Pernah dirawatdioperasi

Klien mengatakan tidak pernah dirawat dan dioperasi sebelumnya

D. Lama dirawat

Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya

E. Alergi

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

F. Imunisasi

Klien tidak mengetahui imunisasinya lengkap atau tidak Universitas Sumatera Utara 16

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua

Klien mengatakan orang tuanya tidak ada penyakit apa-apa, namun sebelum meninggal orang tua wanita klien mengeluh sakit kepala.

B. Saudara Kandung

Klien mengatakan salah seorang saudara kandungnya meninggal tiba-tiba tanpa keluhan

C. Penyakit Keturunan yang ada

Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan yang dialami

D. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan Jiwa

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Namun sebelum meninggal ada salah satu anggota keluarga klien mengalami gangguan mental seperti berteriak-teriak sendiri.

E. Anggota Keluarga yang Meninggal

Klien mengatakan keluarga yang meninggal yaitu kedua orang tuanya dan empat orang saudara kandungnya.

F. Penyebab Meninggal

Klien mengatakan keluarganya meninggal secara tiba-tiba tanpa sebab yang pasti.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya

Klien merasa sakitnya sebagai cobaan dari Tuhan kepada dirinya.

B. Konsep Diri

− Gambaran diri : klien mengatakan sedih dengan keadannya sekarang − Ideal diri : klien mengatakan dia akan dapat segera sembuh − Harga diri : klien tidak merasa malu dengan dirinya sekarang − Peran diri : klien adalah seorang ibu dari anak- anaknya Universitas Sumatera Utara 17 − Identitas : klien telah menjadi masyarakat yang baik C. Keadaan emosi : keadaan emosi klien masih dapat terkontrol D. Hubungan sosial − Orang yang berarti : orang yang berklien adalah keluarganya. − Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga berjalan harmonis. − Hubungan dengan orang lain : klien dapat berinteraksi dengan baik. − Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien tidak ada hambatan saat bersosialisasi dengan orang lain.

E. Spiritual

− Nilai dan keyakinan : Ny. S memeluk agama protestan dan percaya pada tuhannya − Kegiatan ibadah : selama berada dirumah sakit ny.s beribadah dengan cara berdoa kepada tuhannya

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran klien compos mentis. Keadaan klien terlihat lemas, sesak dan kesakitan.

B. Tanda-tanda Vital

− Suhu tubuh : 37,2 C − Tekanan darah : 13090 mmhg − Nadi : 64 kali permenit − Pernafasan : 32 kali permenit − Skala nyeri : 7 − TB : 153 cm − BB : 67 kg Universitas Sumatera Utara 18

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut − Bentuk : Simetris − Ubun-ubun : Normal − Kulit kepala : Kotor Rambut − Penyebaran dan keadaan rambut : Keadaan rambut kotor − Bau : Rambut sedikit berbau − Warna kulit : Kuning langsat Wajah − Warna kulit : Kuning Langsat − Struktur Wajah : Lengkap dan Simetris Mata − Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata ada dua dan letaknya simetris − Palpebra : Tidak ada kotoran di palpebra − Konjungtiva dan Sclera : Konjungtiva merah muda dan sclera putih − Pupil : Isokor, bulat, dan sama besar. − Cornea dan Iris : Cornea tanpa arcus suatu struktur seperti cincin − Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan − Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan Hidung − Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal tidak ada kelainan − Lubang hidung : Ada dua dan simetris − Cuping hidung : tidak ada penggunaan cuping hidung saat bernafas Telinga − Bentuk telinga : simetris − Ukuran telinga : sama besar kiri dan kanan − Lubang telinga : ada dua Universitas Sumatera Utara 19 − Ketajaman pendengaran : kedua telinga dapat mendengar dengan baik Mulut dan Faring − Keadaan bibir : bibir lembab − Keadaan gusi dan gigi : gusi merah muda dan gigi terlihat kotor − Keadaan lidah : lidah berwarna merah muda − Orofaring : dalam keadaan normal Leher − Posisi trachea : Letak trachea ditengah − Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid − Suara : Suara kecil − Kelenjar limfe : Tidak ada kelainan − Vena jugularis : tidak tampak pembesaran vena jugularis − Denyut nadi karotis : denyut nadi karotis teraba jelas Pemeriksaan integumen − Kebersihan : kulit bersih − Kehangatan : 37,2 C − Warna : kuning langsat − Turgor : kembali cepat 2 detik − Kelembaban : keadaan kulit lembab − Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraksdada − Inspeksi thoraks : normal − Pernafasan : frekuensi 32 kali permenit, irama cepat − Tanda kesulitan bernafas : pasien terlihat megap-megap disaat bernafas Universitas Sumatera Utara 20 Pemeriksaan paru − Palpasi getaran suara : getaran premitus sama kanan dan kiri − Perkusi : resonan − Auskultasi : suara nafas normal, auskultasi vesikuler 21, auskultasi bronchial 11, auskultasi bronchovasikuler 12 Pemeriksaan jantung − Inspeksi : tidak ada tonjolan atau masa pada area dada − Palpasi : tidak teraba massa − Perkusi : dullness − Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada bunyi jantung S3 dan S4 Pemeriksaan abdomen − Inspeksi : bentuk tidak normal dan abdomen terlihat membesar − Auskultasi : peristaltic 3 kali permenit, tidak ada suara tambahan − Palpasi : nyeri tekan saat di palpasi − Perkusi : suara perkusi di bagian abdomen thympani Pemeriksaan musculoskeletal Kekuatan otot normal, simetris kanan dan kiri, tidak ada oedem

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I.

Pola makan dan minum − Frekuensi makanhari : 3 kali hari − Nafsuselera makan : pasien mengatakan sulit untuk makan − Nyeri ulu hati : terdapat nyeri ulu hati Universitas Sumatera Utara 21 − Alergi : tidak ada alergi makanan − mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah − Waktu pemberian makanan : 08.00 wib, 14.00 wib, dan