Riwayat keperawatan Riwayat kesehatan saat ini Riwayat kesehatan yang dahulu Riwayat keluarga Riwayat kebiasaan Kesimpulan

8 Keuntungan bila diberi sungkup muka ventury mask adalah konsentrasi O 2 yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dan tidak dipengaruhi perubahan pola napas terhadap FiO 2 , suhu dan kelembaban gas dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO 2 Kerugian sistem ini pada umumnya hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada aliran rendah.

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien Potter Perry, 2006. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien Potter Perry, 2006.

A. Riwayat keperawatan

Dalam membuat riwayat keperawatan yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler perawat dapat menanyakan tentang gangguan yang dirasakan klien sampai perlu pertolongan. Keluhan utama pada klien gangguan dengan sistem kardivaskular secara umum antara lain: sesak napas, batuk, nyeri dada, pingsan, berdebar-debar, cepat lelah, edema ekstemitas, dan sebagainya.

B. Riwayat kesehatan saat ini

Perawat menayakan tentang perjalan sejak timbul keluhan hingga klien meminta pertolongan. Misalnya: sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan itu muncul, apa yang dilakukan jika keluhan itu terjadi, keadaan apa yang dapat memperberat dan memperingan keluhan, usaha apa yang diatasi jika keluhan itu muncul.

C. Riwayat kesehatan yang dahulu

Perawat menanyakan tantang penyakit yang pernah dialami sebelumnya. Misalnya klien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa, apakah pernah mengalami sakit yang berat, dan sebagainya. Universitas Sumatera Utara 9

D. Riwayat keluarga

Menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami keluarga, serta bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga ditanyakan. Penyakit keturunan keturunan dalam keluarga.

E. Riwayat kebiasaan

Perawat menayakan kebiasaan dalam pola hidup, misalnya minum alkohol, atau obat-obatan tertentu, merokok. Tanyakan kebiasaan tentang kebiasaan merokok terkait sudah berapa lama, berapa batang perhari, dan jenis rokok.

F. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum Gambaran kondisi klien yang terobservasi oleh perawat seperti tingkat keteganggan atau kelelahan, warna kulit, tingkat kesadaran kualitasif maupun kuantitatif dengan penilaian Glasglow Coma Scale GCS, pola napas. 2. Tanda-tanda vital Pengkajian tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukan perawat dalam berbagai kondisi klinik klien. Tanda vital ukur untuk menentukan status kesehatan klien, biasanya untuk menguji respon klien terhadap stress fisiologi atau psikologi dan terhadap terapi medik atau keperawatan Potter Perry, 2006. 3. Pemeriksaan mata a. Kesimetrisan mata. b. Konjungtiva pucat anemi. c. Kornea dan pupil. d. Alis dan klopak mata. 4. Kulit a. Sianosis perifer vasokonstrinsik dan menurunnya aliran darah perifer. b. Sianosis secara umum hipoksemia. c. Penurunan turgor dehidrasi. d. Edema. Universitas Sumatera Utara 10 e. Edema periorbital. 5. Jari dan kuku a. Sianosis. b. Clubbing finger. 6. Mulut dan bibir a. Membran mukosa sianosis. b. Bernapas dengan mengerutkan mulut. 7. Vena leher a. Adanya distensibendungan Distensi vena jugularis lebih dari 5-2 cm atau lebih dari 3 cm H 2 O atau terlihat adanya pulsasi menunjukkan bendungan darah pada vena sistemik atau peningkatan tekanan atrium kanan. b. Arteri karotis Palpasi pada daerah karotis bertujuan untuk menilai adanya aterosklerosis pada arteri karotis kanan dan kiri. Jika teraba arteri karotis berdenyut seperti berdansa, ini merupakan tanda insufisiensi aorta. c. Trakea Palpasi trakea bertujuan menemuka adanya oliver sign dimana trakea tertarik kebawah setiap kali jantung berdenyut. Hal ini merupakan tanda aneurisma aorta. Selain ini, juga diamati kesemetrisan trakea. 8. Pemeriksaan dadathoraks a. Retraksi otot bantu pernapasan karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispenea, atau obstruksi jalan pernapasan. b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan kanan. c. Tactil Fremitus, thrills pergerakan pada dada karena udarasuara melewati saluranrongga pernapasan. d. Suara napas normal Vaskuler, bronchoveskuler, bronkhial. e. Suara napas tidak normal Crecklerrales, ronkhi, wheezing, friction rubpleural friction. f. Bunyi perkusi resonan, hiperesonan, dullness. Universitas Sumatera Utara 11 9. Pola pernapasan a. Sinkronisasi gerakan dinding dada-abdomen. b. Pola napas abnormal: dispnea, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, pernapasan Cheyne Stokes. c. Tanda-tanda retraksi otot intercosta dan superasternal merupakan manefestasi kesulitan bernapas. 10. Jantung a. Pembesaran vena didada menandakan adanya kongestif atau bendungan vena cava inferior. b. Denyut nadi abnormal di dada atau di punggung mengindikasikan adanya aneurisme. c. Denyut apeks jantung. d. Retraksi di perecordium, jika seirama dengan sistolik merupakan tanda perikarditis dan insufisiensi trikuspidalis, serta aorta.

2. Analisa Data

1. Patofisiologi Kelainan instrinsik pada kontraktilitas mikardium yang khas pada gagal jantung akibat kelainan pada jantung istemik, kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun dapat mengurangi curah jantung sekuncup dan dapat meningkatkan volume residu ventrikel. a. Respon sistem saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor. b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap peningkatan volume c. Vasokontriksi arterirenal dan aktivasi sistem rennin angiotensin d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH adan reabsorbsi terhadap cairan kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume darah sirkulasi yang dipompa untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperaktekan waktu pengisian vebtrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan menyebab oksigen yang tidak adekuat ke mikrokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan Universitas Sumatera Utara 12 peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung hipertensi terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan. Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap pningkatan kronis tekanan vena. Hipertensi pulmonary dapat meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan terjadi kongestif sistematik dan edema. 2. Analisa data dengan rumusan masalah gangguan pola napas Gagal jantung kongestif Pembesaran jantung Perubahan membran kapiler alveolus Ventilasi tidak adekuat Gangguan pola napas

3. Rumusan Masalah

1. Tidak efektifnya pembersihan jalan napas a. Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekretslem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan saluran pernapasan. b. Kemungkinan data yang ditemukan : 1 Suara napas tidak normal. 2 Perubahan jumlah pernapasan. 3 Batuk. 4 Sianosis. Universitas Sumatera Utara 13 5 Demam. 6 Kesulitan bernapas. 7 Adanya sputum. c. Faktor yang berhubungan : 1 Produksi sekresi yang kental. 2 Penurunan oksigen dalam udara inspirasi. 2. Tidak efektifnya pola napas a. Definisi: kondisi dimana inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat. b. Kemungkinan data yang ditemukan : 1 Penurunan tekanan inspirasiekspirasi. 2 Napas cuping hidung. 3 Perubahan gerakan dada. 4 Fase ekspirasi yang lama. 5 Menggunakan otot-otot bantu napas. c. Faktor yang berhubungan dengan : 1 Lemahnya otot pernapasan. 2 Nyeri. 3 Penurunan energi. 4 Turunnya ekspansi paru. 5 Depresi pusat pernapasan. 3. Penurunan perfusi jaringan a. Definisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler. b. Kemungkinan data yang ditemukan: 1 Nyeri dada. 2 Dispnea. 3 Penggunaan otot bantu pernapasan. 4 Pengembangan cuping hidung. 5 Retraksi dada. Universitas Sumatera Utara 14 c. Faktor yang berhubungan dengan : 1 Gangguan pertukaran. 2 Gangguan aliran arteri. 3 Gangguan aliran vena. 4 Ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah. 4. Gangguan pertukaran gas a. Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vaskuler. Dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau kelebihan akibat batuk yang tidak efektif. b. Kemungkinan data yang ditemukan : 1 Dispnea pada usaha napas. 2 Napas dengan bantuan mulut pada fase ekspirasi panjang. 3 Agitasi. 4 Lelah, latergi. 5 Meningkatnya tahanan vascular paru. 6 Menurunnya saturasi oksigen, meningkatnya pCO2. 7 Sianosis. c. Faktor yang berhubungan : 1 Perubahan membran kapiler-alveolus. 2 Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi. Universitas Sumatera Utara 15

4. Perencanaan Gangguan Pola Napas

No Dx Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil: 1. Menurunnya insufisiensi jantung. 2. Suara napas klien dalam keadaan normal. 3. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Kriterial hasil : 1. Tidak ada sesak napas. 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal. 3. Suara napas dalam keadaan normal. 4. Tidak ada suara tambahan. 5. Klien dapat istirahat pada malam hari 6. Mampu membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan. 7. Mampu menggambarkan rencana atau perawatan dirumah. Rencana dan tindakan Rasional Tindakan mandiri 1. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan. 2. Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan usmaul, pernapasan chyne stoke, apnea 3. Monitor TTV. 4. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 1. Untuk mengkaji adanya suara napas atau suara tambahan yang terjadi. 2. Untuk mengetahui adanya perubahan pola napas. 3. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR. 4. Untuk mengetahui adanya perubahan bentuk dada klien dan penggunaan otot napas. Universitas Sumatera Utara 16 Lanjutan 5. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 6. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. 7. Tinggikan kaki, hindarin tekanan bawah lutut. 8. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction. 9. Memberikan pendidikan kesehatan : proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat 10. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan O2, Suction, Inhalasi. Tindakan kolaborasi 11. Berikan oksigen sesuai indikasi 12. Pantau EKG dan foto dada. 5. Untuk mengetahui adanya kecemasan yang dialami klien. 6. Untuk memudahkan klien untuk memperoleh oksigen dan meningkatkan ekspansi dada. 7. Untuk mengurangin distensi vena. 8. Untuk mengeluarkan sekret. 9. Mengurangi kecemasan pada klien dan keluarga klien dengan alat yang akan dilakukan kepada klien. 10. Untuk meningkatkan pengetahuan klien dan untuk mencengah kekambuhan klien akibat ketidakpatuhan klien 11. Pemberian oksigen sesuai terapi dapat mengurangi sesak napas yang dirasakan klien. 12. Foto dada menunjukkan adanya pembesaran jantung dan adanya perubahan kongestif pulmonal. Universitas Sumatera Utara 17 Lanjutan 13. Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi. 13. Obat bronkodilator dapat meningkatkan oksigen dengan medilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretik ringan untuk menurunkan kongestif paru. Universitas Sumatera Utara 18

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 42 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Pedagang Gas Alamat : Jalan Pasar V Martita Martubung Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2014 No. Register : 00.76.83.96 RuanganKamar : Kenanga 2 Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Diagnosa Medis : Gagal Jantung Kongestif TB : 166 cm BB : 48 kg

b. Tanda-tanda vital

a. Suhu tubuh : 37 C b. Tekanan darah : 130110 mmHg c. Nadi : 90 xmenit d. Pernapasan : 30 xmenit e. Skala nyeri : Sedang 5

I. Keluhan Utama

Klien mengatakan sesak napas yang sudah dirasaka klien seminggu yang lalu. Ia mengatakan sesak napas, nyeri saat bernapas dan batuk-batuk. Universitas Sumatera Utara 19

II. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dirawat dirumah sakit sejak 7 hari yang lalu diruangan kenanga 2. Klien mengatakan sesak napas, nyeri pada saat bernapas dan batuk-batuk. Keadaan umum compos mentis, tekanan darah 130110 mmHg, nadi 90 xmenit irregular, RR 30 xmenit, suhu 37°C. Tidak ada pitting edema pada kedua pergelangan kaki. Kulit teraba dingin. Pada saat pengkajian, konjungtiva klien mengalami anemi, klien tampak menggunakan cuping hidung dan menggunakan bantuan alat pernapasan, Adanya pembesaran vena jugularis, denyut nadi karotis klien teraba kuat. Turgor kulit klien kembali 3 detik, kulit klien tampak pucat. kuku klien tampak sianosis dan terdapat clubbing finger. Membran mulut klien sianosis dan bibir tampak kering vena jugularis klien mengalami distensibendungan pada saat dilakukan pengkajian terdapat distensi 5 cm. arteri karotis teraba kuat dan irregular.

III. Riwayat Kesehatan yang Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami obesitas, kolesterol dan hipertensi, tindakan penggobatan yang dilakukan klien hanya meminum obat herbal.

IV. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan ibu klien dan adik laki-laki klien mengalami hipertansi. Ibu klien meninggal karena hipertensi yang tidak terkontrol dan ayah klien meninggal karena diabetes mellitus.

V. Riwayat Kebiasaan

Istri klien mengatakan klien sangat kuat merokok biasanya klien menghabiskan 2-3 bungkus rokok dalam sehari. Pertama kali klien merokok pada saat SMA. Istri klien mengatakan klien sangat suka memakan makanan yang berlemak dan bersantan. Universitas Sumatera Utara 20

VI. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan dadathoraks

Pada saat pengkajian. Frekuensi pernapasan 30 xmenit dengan irama irregular dan bentuk dada klien tampak funnel chest. Klien tampak mengalami kesulitan bernapas terlihat klien menggunakan oksigen 3 liter.

b. Pemeriksaan paru

Suara napas klien berbunyi wheezing dan pada saat diperkusi berbunyi hiperesonan. menggunakan otot bantu pernapasan.

c. Pemeriksaan jantung

Pada saat dipalpasi terdapat pulsasi irregular dan bunyi suara ketika diperkusi berbunyi dullness. Terdapat suara tambahan pada jantung di S3 dan S4 loope.

VII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1. Pola tidur kebiasaan

Klien biasanya tidur pada malam hari pukul 23.00 WIB, klien mengatakan sering sekali terbangun pada dini hari pukul 01.00 WIB dan sulit untuk memulai untuk tidur kembali. Klien biasanya jika kembali tertidur kembali pukul 03.30 WIB, pada siang hari klien terlihat tertidur. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena merasa batuk-batuk dan sesak napas serta nyeri yang dikarena kan batuk-batuk.

2. Pola makanan dan minuman

Klien biasanya makan sebanyak 3 kali sehari pagi pukul 08.00 WIB, siang pukul 12.00 WIB, malam pukul 18.30 WIB, biasanya klien dapat menghabiskan 4-5 sendok makan jenis makan yang dimakan klien nasi biasa, klien beralasan tidak selera untuk makan. Selama ini klien. Klien mengatakan sekarang ini klien mendapat batasan untuk minum karena itu klien hanya boleh meminum 1500 ml perhari. Universitas Sumatera Utara 21

VIII. Pola KegiatanAkivitas

Biasanya makan klien dilakukan dengan bantuan istri dan anak klien, mandi dan mengganti pakaian dilakukan dengan bantuan istri, klien susah tidur karena sesak napas dan adanya nyeri, selama di rumah sakit klien tidak pernah shalat maupun berdoa untuk kesembuhannya.

2. Analisa Data No.

Data Penyebab Masalah Keperawatan 1. Ds : Klien mengatakan sudah seminggu ini mengalami sesak napas dan hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu akan timbul lagi setelah terbagun, terkadang sesak napas ini membuatnya susah tertidur Do : 1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Kuku klien sianosi, 3. RR : 30xmenit, 4. TD : 130110 mmHg 5. Irama napas irregular Gagal jantung kongestif Pembesaran jantung Perubahan membran kapiler alveolus Ventilasi tidak adekuat Gangguan pola napas Gangguan pola napas Universitas Sumatera Utara 22 2. Ds : 1. Klien mengeluh dengan nyeri. 2. Klien mengatakan nyeri makin yang dirasakannya lebih berat pada saat terjadi sesak napas Do : 1. Klien meringis. 2. Skala nyeri klien sedang 5 3. Suhu tubuh : 37 C. 4. TD : 130110 mmHg 5. Nadi : 90 xmenit 6. RR : 30 xmenit Gagal jantung kongestif Pembesaran jantung Perubahan membran kapiler alveolus Ventilasi tidak adekuat Gangguan pertukaran gas Sesak Gangguan rasa nyaman: nyeri Nyeri Universitas Sumatera Utara 23 3. Ds : 1. Klien mengatakan sulit untuk tidur biasanya klien tidur pada malam hari pukul 23.00 WIB, klien juga mengatakan sering sekali terbangun pada dini hari pukul 01.00 WIB dan sulit untuk memulai untuk tidur kembali. 2. Klien mengatakan jika klien tertidur kembali biasanya pukul 03.30 WIB. 3. Klien mengatakan sulitnya tidur karena sesak yang dirasaka klien. Do : Klien terlihat lemas, sering menguap pada pagi hari, lingkar mata klien berwarna hitam. Klien terlihat tertidur disiang hari. Gagal jantung kongestif Pembesaran jantung Perubahan membran kapiler alveolus Ventilasi tidak adekuat Gangguan pola napas Sesak Gangguan rasa nyaman: nyeri Sulit untuk istirahat: tidur Gangguan pola tidur Gangguan pola tidur Universitas Sumatera Utara 24

3. Masalah Keperawatan

a. Gangguan pola napas b. Nyeri. c. Gangguan pola tidur.

4. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pola napas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar, akumulasi cairan dalam alveoli paru skunder terhadap status hemodinamik tidak stabil. b. Nyeri berhubungan dengan pembesaran jantung, perubahan membran alveolus, sesak napas. c. Gangguan pola tidur berhubungan nyeri, sesak napas.

5. Perencanaan Keperawatan

No Dx Perencanaan Keperawatan 1. Tujuan dan Kriteria Hasil: 1. Menurunnya insufisiensi jantung. 2. Suara napas klien dalam keadaan normal. 3. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Kriterial Hasil: 1. Tidak ada sesak napas. 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal. 3. Suara napas dalam keadaan normal. 4. Tidak ada suara tambahan. 5. Klien dapat istirahat pada malam hari 6. Mampu membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan. 7. Mampu menggambarkan rencana atau perawatan dirumah. Rencana dan tindakan : Rasional Tindakan mandiri 1. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan. 1. Untuk mengkaji adanya suara napas atau suara tambahan yang terjadi. Universitas Sumatera Utara 25 Lanjutan 2. Pantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan usmaul, pernapasan chyne stoke, apnea 3. Monitor TTV. 4. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 6. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. 7. Tinggikan kaki, hindarin tekanan bawah lutut. 8. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction. 9. Berikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat 10. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan O 2 , Suction, Inhalasi. 2. Untuk mengetahui adanya perubahan pola napas. 3. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR. 4. Untuk mengetahui adanya perubahan bentuk dada klien dan penggunaan otot napas. 5. Untuk mengetahui adanya kecemasan yang dialami klien. 6. Untuk memudahkan klien untuk memperoleh oksigen dan meningkatkan ekspansi dada. 7. Untuk mengurangin distensi vena. 8. Untuk mengeluarkan sekret. 9. Mengurangi kecemasan pada klien dan keluarga klien dengan alat yang akan dilakukan kepada klien. 10. Untuk meningkatkan pengetahuan klien dan untuk mencengah kekambuhan klien akibat ketidakpatuhan klien. Universitas Sumatera Utara 26 Lanjutan Tindakan kolaborasi 11. Berikan oksigen sesuai indikasi 12. Pantau EKG dan foto dada. 13. Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi. 11. Pemberian oksigen sesuai terapi dapat mengurangi sesak napas yang dirasakan klien. 12. Foto dada menunjukkan adanya pembesaran jantung dan adanya perubahan kongestif pulmonal. 13. Obat bronkodilator dapat meningkatkan oksigen dengan medilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretic ringan untuk menurunkan kongestif paru. Universitas Sumatera Utara 27 No Dx Perencanaan Keperawatan 2. Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC 2007, yaitu: 1. Menujukkan tehnik relaksasi secara individu yang efektif untuk mencapai ketidaknyamanan. 2. Mempertahankan tingkat nyeri pada skala ringan. 3. Dapat melaporkan nyeri yang dirasakan kepada petugas kesehatan dokter atau perawat. 4. Dapat mengurangi rasa nyeri dengan menggunakan analgesik dan non analgesik secara tepat. Hasil yang disarankan menurut NOC 2007, yaitu: 1. Perasaan senang secara fisik dan psikologis. 2. Meningkatnya prilaku menendalikan nyeri. 3. Menunjukkan penurunan tingkatan nyeri. Rencana dan tindakan Rasional Tindakan mandiri. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 3. Berikan tindakan kenyaman dasar misalnya: gosokan punggung dan aktivitas hiburan seperti: menonton televisi, mendegarkan musik. 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat dingin. 1. Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan intervensi. 2. Informasi untuk mendapatkan data tentang nyeri. 3. Meningkatkan reaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian. 4. Memungkinkan klien untuk mengontrol rasa nyeri. Universitas Sumatera Utara 28 Lanjutan 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. 6. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. Tindakan Kolaborasi 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri sesuai indikasi. 5. Meningkatkan rasa nyaman dan memfasilitasi pengurangan nyeriketidaknyamanan. 6. Agar klien mengetahui dan memahami bahwa nyeri yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif tidak akan berkurang secara total karena proses penyakit tersebut. 7. Nyeri adalah komplikasi yang sering dialami penyakit gagal janung kongestif meskti pun respon individual berbeda. Saat pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian obat akan sangat diperlukan. Universitas Sumatera Utara 29 No Dx Perencanaan Keperawatan 3. Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC 2007, yaitu: 1. Pasien menunjukkan untuk tidur. 2. Jumlah jam tidur tidak terganggu. 3. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat. 4. Perasaan segar setelah bangun tidur. Kriteria hasil yang disarankan, menurut NOC 2007, yaitu: 1. Meningkatkan perasaan fisik dan psikologi yang nyaman. 2. Menurunnya tingkatan nyeri yang dilaporkan. 3. Meningkatnya pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental. 4. Pengungkapan kepuasan individu terhadap status kesehatan. Rencana dan tindakan Rasional Tindakan mandiri 1. Pantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. misalnya, nyeriketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien dan faktor-faktor psikologi klien misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur. 2. Berikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. misalnya: bantal, guling, selimut. 1. Mengkaji dapat mengidentifikasi intervensi secara tepat. 2. Untuk meningkatkan kenyamanan tidur klien. Universitas Sumatera Utara 30 Lanjutan 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur membaca. 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman. 5. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur misalnya, mandi air hangat, minum segelas susu hangat atau teh hangat. 6. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 7. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat. Tindakan Kolaborasi 8. Kolaborasi pemberian obat tidur. 3. Dengan melakukan aktivitas sebelum tidur klien dapat memulai tidur dengan cepat. 4. Dengan lingkungan dapat membuat situasi menjadi nyaman dan ketenangan tidur. 5. Meningkatkan efek relaksasi, susu mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang dapat membantu klien tertidur. 6. Pagar tempat tidur memberi keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi tidur. Dapat ngurangi rasa takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur. 7. Obat tidur dapat membuat klien tidur dengan nyaman. 8. Dapat mendorong klien untuk tidur. Universitas Sumatera Utara 31

6. Pelaksanaan Keperawatan dan Evaluasi SOAP

Hari Tanggal No Dx Implementasi Rabu 04 Juni 2014 1 Tindakan mandiri 1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV. 4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi posisi semi fowler. 7. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan O 2 . 8. Memberikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat. Tindakan Kolaborasi 9. Berikan oksigen sesuai indikasi 3 liter. 10. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan masih mengalami sesak napas, napas itu akan timbul lagi setelah terbagun, terkadang sesak napas ini membuatnya susah tertidur. O: 1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Kuku klien sianosis, 3. Pernapasan 30 xmenit, 4. Tekanan darah : 130110 mmHg 5. Irama napas irregular. 6. Pola pernapasan takipnea. Universitas Sumatera Utara 32 Lanjutan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Hari Tanggal No Dx Implementasi Rabu 04 Juni 2014 2 Tindakan mandiri 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi dan frekuensi. 2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeriketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10. 3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan menonton televisi. 4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri tehnik relaksasi. 5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat 6. Memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan. 7. Mendiskusikan kepada klien bahwa pengurangan nyeri secara total. Tindakan Kolaborasi 8. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan nyeri dibagian dada kiri klien sampai kepunggung kiri klien, lama nyeri sekitar 10-15 menit, dalam sehari biasanya tidak tentu kadang nyeri tidak muncul kadang muncul tetapi klien tidak pernah menghitung berapa kali nyeri itu muncul, rasa nyeri biasanya hilang jika klien istirahat terkandang dengan istirahat pun nyeri tersebut tudak hilang. Universitas Sumatera Utara 33 Lanjutan O: Lokasi nyeri dibagian dada kiri, klien terlihat menahan kesakitan, klien terlihat memperhatikan anjuran yang diberikan perawat untuknya. A : Masalah teratasi sebahagian P : Intervensi dilanjutkan Hari Tanggal No Dx Implementasi Rabu 04 Juni 2014 3 Tindakan mandiri 1. Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. misalnya, nyeriketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien dan faktor-faktor psikologi klien misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur. 2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. misalnya: bantal, guling, selimut. 3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur membaca. 4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur misalnya, minum teh hangat. 5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi. 7. Mengajarkan klien untuk menggunkan tehnik relaksasi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan sulit untuk tidur memulai tidur pada malam hari dan klien sering terbangun pada tengah malam dan tidak dapat tetidur lagi dikarenakan rasa sesak yang Universitas Sumatera Utara 34 Lanjutan dialami klien. O: 1. Klien terlihat lemas, lingkar mata klien berwarna hitam. 2. Klien terlihat nyaman setelah diberikan tindakan uang diberikan oleh perawat tindakan memberikan tempat tidur yang nyaman, memberikan fasilitas kegiatan yaitu dengan membaca koran, memberikan air hangat. A: Masalah teratasi sebahagian. P: Intervensi dilanjutkan. Hari Tanggal No Dx Implementasi Kamis 05 Juni 2014 1 Tindakan mandiri 1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV. 4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal. 6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi posisi semi fowler. Tindakan Kolaborasi 7. Berikan oksigen sesuai indikasi 3 liter. 8. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi Evaluasi SOAP S: Setelah diberikan oksigenasi klien mengatakan klien masih merasakan sesak napas tetapi tidak separah kemarin- kemarin. Universitas Sumatera Utara 35 Lanjutan O: Setelah Diberikan Oksigen Pernapasan: 28 xMenit, Kuku Klien Masih Terlihat Sianosis, Tekanan Dara: 110130 mmHg, Frekuensi Pernapasan Irreguler. A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjutkan Hari Tanggal No Dx Implementasi Kamis 05 Juni 2014 2 Tindakan mandiri 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi. 2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeriketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10. 3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan menonton televisi. 4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri tehnik relaksasi,. 5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan. Tindakan Kolaborasi 6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 8-12 menit. O: Klien terlihat menahan rasa sakit dan dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika nyeri berlangsung. Universitas Sumatera Utara 36 Lanjutan A: Masalah teratasi sebahagian. P: Intervensi dilanjutkan. Hari Tanggal No Dx Implementasi Kamis 05 Juni 2014 3 Tindakan mandiri 1. Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor- faktor yang berhubungan dengan fisik klien. misalnya, nyeriketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien dan faktor-faktor psikologi klien misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur. 2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. misalnya: bantal, guling, selimut. 3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur membaca. 4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur misalnya, minum teh hangat. 5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan sudah dapat tidur walaupun nyeri tersebut sedang berlangsung. O: Klien terlihat nyaman, lingkar hitam di mata mulai memudar. A: Masalah teratasi sebahagian. P: intervensi dilanjutkan. Universitas Sumatera Utara 37 Hari Tanggal No Dx Implementasi Jumat 06 Juni 2014 1 Tindakan Mandiri 1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV. 4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi posisi semi fowler. Tindakan Kolaborasi 7. Berikan oksigen sesuai indikasi. 8. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan sesak napas dan sudah mulai hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu akan timbul jika pada siang hari. O: 1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Pernapasan 26xmenit, 3. Tekanan darah : 120100 mmHg 4. Irama napas irregular A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjudkan Universitas Sumatera Utara 38 Hari Tanggal No Dx Implementasi Jumat 06 Juni 2014 2 Tindakan Mandiri 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi. 2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10. 3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan menonton televisi. 4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri tehnik relaksasi. 5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan. Tindakan Kolaborasi 6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 2-6 menit. O: Klien sudah dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika nyeri berlangsung. A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 39 Hari Tanggal No Dx Implementasi Jumat 06 Juni 2014 3 Tindakan Mandiri 1. Pantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. misalnya, nyeriketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien dan faktor-faktor psikologi klien misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur. 2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. misalnya: bantal, guling, selimut. 3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur membaca. 4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur misalnya, minum teh hangat. 5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan sudah dapat tidur pada malam hari. O: Klien terlihat nyaman dengan tindakan yang dilakukan perawat. A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan Universitas Sumatera Utara 40

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Menurut Maslow, kebutuhan dasar manusia adalah sebuah teori yang digunakan perawat untuk memahami hubungan antara kebutuhan dasar manusia pada saat memberikan perawatan. Menurut teori ini, beberapa kebutuhan dasar manusia tertentu lebih besar daripada kebutuhan dasar manusia yang lainnya. Besarnya kebutuhan dasar yang terpenuhi sangat menentukan tingkat kesehatan dan posisi pada rentang sehat-sakit Potter Perry, 2006. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ sel Hidayat, 2006. Oksigenasi dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan. Perawat sering kali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya. Fungsi sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh Potter Perry, 2006. Pada saat penulis melakukan pengkajian selama 5 kepada Tn. S. Klien mengatakan sesak napas yang sudah dirasaka klien seminggu yang lalu. Ia mengatakan sesak napas, nyeri saat bernapas dan batuk-batuk Sehingga penulis membuat 3 diagnosa keperawatan 1. Gangguan pola napas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar, akumulasi cairan dalam alveoli paru skunder terhadap status hemodinamik tidak stabil. 2. Nyeri berhungan dengan nekrosis miokardium. 3. Gangguan pola tidur berhubungan nyeri, sesak napas dan lingkungan rumah sakit yang asing bagi klien. Evaluasi 5 hari penulis melakukan intervensi pada diagnosa pertama klien mengatakan sesak napas dan sudah mulai hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu akan timbul jika pada siang-siang hari, klien terpasang oksigen 3 liter, Tekanan darah 120100, pernapasan: 26 xmenit, irama napas irregular. Pada diagnosa 2 klien juga mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 2-6 menit. Klien sudah dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika Universitas Sumatera Utara 41 nyeri berlangsung. Diagnosa 3 klien mengatakan sudah dapat tidur pada malam hari, klien terlihat nyama dengan tindakan yang dilakukan perawat.

B. Saran 1. Bagi Pendidikan