Pelaksanaan Keperawatan dan Evaluasi SOAP

31

6. Pelaksanaan Keperawatan dan Evaluasi SOAP

Hari Tanggal No Dx Implementasi Rabu 04 Juni 2014 1 Tindakan mandiri 1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV. 4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi posisi semi fowler. 7. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan O 2 . 8. Memberikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat. Tindakan Kolaborasi 9. Berikan oksigen sesuai indikasi 3 liter. 10. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan masih mengalami sesak napas, napas itu akan timbul lagi setelah terbagun, terkadang sesak napas ini membuatnya susah tertidur. O: 1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Kuku klien sianosis, 3. Pernapasan 30 xmenit, 4. Tekanan darah : 130110 mmHg 5. Irama napas irregular. 6. Pola pernapasan takipnea. Universitas Sumatera Utara 32 Lanjutan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Hari Tanggal No Dx Implementasi Rabu 04 Juni 2014 2 Tindakan mandiri 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi dan frekuensi. 2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeriketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10. 3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan menonton televisi. 4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri tehnik relaksasi. 5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat 6. Memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan. 7. Mendiskusikan kepada klien bahwa pengurangan nyeri secara total. Tindakan Kolaborasi 8. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan nyeri dibagian dada kiri klien sampai kepunggung kiri klien, lama nyeri sekitar 10-15 menit, dalam sehari biasanya tidak tentu kadang nyeri tidak muncul kadang muncul tetapi klien tidak pernah menghitung berapa kali nyeri itu muncul, rasa nyeri biasanya hilang jika klien istirahat terkandang dengan istirahat pun nyeri tersebut tudak hilang. Universitas Sumatera Utara 33 Lanjutan O: Lokasi nyeri dibagian dada kiri, klien terlihat menahan kesakitan, klien terlihat memperhatikan anjuran yang diberikan perawat untuknya. A : Masalah teratasi sebahagian P : Intervensi dilanjutkan Hari Tanggal No Dx Implementasi Rabu 04 Juni 2014 3 Tindakan mandiri 1. Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. misalnya, nyeriketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien dan faktor-faktor psikologi klien misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur. 2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. misalnya: bantal, guling, selimut. 3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur membaca. 4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur misalnya, minum teh hangat. 5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi. 7. Mengajarkan klien untuk menggunkan tehnik relaksasi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan sulit untuk tidur memulai tidur pada malam hari dan klien sering terbangun pada tengah malam dan tidak dapat tetidur lagi dikarenakan rasa sesak yang Universitas Sumatera Utara 34 Lanjutan dialami klien. O: 1. Klien terlihat lemas, lingkar mata klien berwarna hitam. 2. Klien terlihat nyaman setelah diberikan tindakan uang diberikan oleh perawat tindakan memberikan tempat tidur yang nyaman, memberikan fasilitas kegiatan yaitu dengan membaca koran, memberikan air hangat. A: Masalah teratasi sebahagian. P: Intervensi dilanjutkan. Hari Tanggal No Dx Implementasi Kamis 05 Juni 2014 1 Tindakan mandiri 1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV. 4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal. 6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi posisi semi fowler. Tindakan Kolaborasi 7. Berikan oksigen sesuai indikasi 3 liter. 8. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi Evaluasi SOAP S: Setelah diberikan oksigenasi klien mengatakan klien masih merasakan sesak napas tetapi tidak separah kemarin- kemarin. Universitas Sumatera Utara 35 Lanjutan O: Setelah Diberikan Oksigen Pernapasan: 28 xMenit, Kuku Klien Masih Terlihat Sianosis, Tekanan Dara: 110130 mmHg, Frekuensi Pernapasan Irreguler. A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjutkan Hari Tanggal No Dx Implementasi Kamis 05 Juni 2014 2 Tindakan mandiri 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi. 2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeriketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10. 3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan menonton televisi. 4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri tehnik relaksasi,. 5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan. Tindakan Kolaborasi 6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 8-12 menit. O: Klien terlihat menahan rasa sakit dan dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika nyeri berlangsung. Universitas Sumatera Utara 36 Lanjutan A: Masalah teratasi sebahagian. P: Intervensi dilanjutkan. Hari Tanggal No Dx Implementasi Kamis 05 Juni 2014 3 Tindakan mandiri 1. Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor- faktor yang berhubungan dengan fisik klien. misalnya, nyeriketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien dan faktor-faktor psikologi klien misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur. 2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. misalnya: bantal, guling, selimut. 3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur membaca. 4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur misalnya, minum teh hangat. 5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan sudah dapat tidur walaupun nyeri tersebut sedang berlangsung. O: Klien terlihat nyaman, lingkar hitam di mata mulai memudar. A: Masalah teratasi sebahagian. P: intervensi dilanjutkan. Universitas Sumatera Utara 37 Hari Tanggal No Dx Implementasi Jumat 06 Juni 2014 1 Tindakan Mandiri 1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV. 4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal 6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi posisi semi fowler. Tindakan Kolaborasi 7. Berikan oksigen sesuai indikasi. 8. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan sesak napas dan sudah mulai hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu akan timbul jika pada siang hari. O: 1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Pernapasan 26xmenit, 3. Tekanan darah : 120100 mmHg 4. Irama napas irregular A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjudkan Universitas Sumatera Utara 38 Hari Tanggal No Dx Implementasi Jumat 06 Juni 2014 2 Tindakan Mandiri 1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi. 2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10. 3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan menonton televisi. 4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri tehnik relaksasi. 5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan. Tindakan Kolaborasi 6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 2-6 menit. O: Klien sudah dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika nyeri berlangsung. A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 39 Hari Tanggal No Dx Implementasi Jumat 06 Juni 2014 3 Tindakan Mandiri 1. Pantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. misalnya, nyeriketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien dan faktor-faktor psikologi klien misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur. 2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. misalnya: bantal, guling, selimut. 3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur membaca. 4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur misalnya, minum teh hangat. 5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan. 6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi. Evaluasi SOAP S: Klien mengatakan sudah dapat tidur pada malam hari. O: Klien terlihat nyaman dengan tindakan yang dilakukan perawat. A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan Universitas Sumatera Utara 40

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan