24
3. Masalah Keperawatan
a. Gangguan pola napas
b. Nyeri.
c. Gangguan pola tidur.
4. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pola napas berhubungan dengan perubahan membran kapiler
alveolar, akumulasi cairan dalam alveoli paru skunder terhadap status hemodinamik tidak stabil.
b. Nyeri berhubungan dengan pembesaran jantung, perubahan membran
alveolus, sesak napas. c.
Gangguan pola tidur berhubungan nyeri, sesak napas.
5. Perencanaan Keperawatan
No Dx
Perencanaan Keperawatan 1.
Tujuan dan Kriteria Hasil: 1.
Menurunnya insufisiensi jantung. 2.
Suara napas klien dalam keadaan normal. 3.
Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Kriterial Hasil:
1. Tidak ada sesak napas.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
3. Suara napas dalam keadaan normal.
4. Tidak ada suara tambahan.
5. Klien dapat istirahat pada malam hari
6. Mampu membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan.
7. Mampu menggambarkan rencana atau perawatan dirumah.
Rencana dan tindakan : Rasional
Tindakan mandiri
1. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan. 1.
Untuk mengkaji adanya suara napas atau suara tambahan yang terjadi.
Universitas Sumatera Utara
25 Lanjutan
2. Pantau pola pernapasan :
bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan
usmaul, pernapasan chyne stoke, apnea
3. Monitor TTV.
4. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal.
5. Pantau peningkatan
kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
6. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
7. Tinggikan kaki, hindarin
tekanan bawah lutut. 8.
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
9. Berikan pendidikan kesehatan:
proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet
dan efek obat 10.
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan
O
2
, Suction, Inhalasi. 2.
Untuk mengetahui adanya perubahan pola napas.
3. TD dapat meningkat sehubungan
dengan SVR. 4.
Untuk mengetahui adanya perubahan bentuk dada klien dan penggunaan
otot napas.
5. Untuk mengetahui adanya
kecemasan yang dialami klien.
6. Untuk memudahkan klien untuk
memperoleh oksigen dan meningkatkan ekspansi dada.
7. Untuk mengurangin distensi vena.
8. Untuk mengeluarkan sekret.
9. Mengurangi kecemasan pada klien
dan keluarga klien dengan alat yang akan dilakukan kepada klien.
10. Untuk meningkatkan pengetahuan
klien dan untuk mencengah kekambuhan klien akibat
ketidakpatuhan klien.
Universitas Sumatera Utara
26 Lanjutan
Tindakan kolaborasi
11. Berikan oksigen sesuai
indikasi
12. Pantau EKG dan foto dada.
13. Berikan obat bronkodilator
sesuai indikasi. 11.
Pemberian oksigen sesuai terapi dapat mengurangi sesak napas yang
dirasakan klien. 12.
Foto dada menunjukkan adanya pembesaran jantung dan adanya
perubahan kongestif pulmonal. 13.
Obat bronkodilator dapat meningkatkan oksigen dengan
medilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretic ringan
untuk menurunkan kongestif paru.
Universitas Sumatera Utara
27 No
Dx Perencanaan Keperawatan
2. Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC 2007, yaitu:
1. Menujukkan tehnik relaksasi secara individu yang efektif untuk mencapai
ketidaknyamanan. 2.
Mempertahankan tingkat nyeri pada skala ringan. 3.
Dapat melaporkan nyeri yang dirasakan kepada petugas kesehatan dokter atau perawat.
4. Dapat mengurangi rasa nyeri dengan menggunakan analgesik dan non
analgesik secara tepat. Hasil yang disarankan menurut NOC 2007, yaitu:
1. Perasaan senang secara fisik dan psikologis.
2. Meningkatnya prilaku menendalikan nyeri.
3. Menunjukkan penurunan tingkatan nyeri.
Rencana dan tindakan Rasional
Tindakan mandiri.
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi. 3.
Berikan tindakan kenyaman dasar misalnya: gosokan
punggung dan aktivitas hiburan seperti: menonton
televisi, mendegarkan musik. 4.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat dingin.
1. Informasi memberikan data dasar
untuk mengevaluasi kebutuhan intervensi.
2. Informasi untuk mendapatkan data
tentang nyeri. 3.
Meningkatkan reaksasi dan membantu memfokuskan kembali
perhatian.
4. Memungkinkan klien untuk
mengontrol rasa nyeri.
Universitas Sumatera Utara
28 Lanjutan
5. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan. 6.
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
Tindakan Kolaborasi
7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri sesuai indikasi.
5. Meningkatkan rasa nyaman dan
memfasilitasi pengurangan
nyeriketidaknyamanan.
6. Agar klien mengetahui dan
memahami bahwa nyeri yang disebabkan oleh gagal jantung
kongestif tidak akan berkurang secara total karena proses penyakit
tersebut.
7. Nyeri adalah komplikasi yang sering
dialami penyakit gagal janung kongestif meskti pun respon
individual berbeda. Saat pengobatan terjadi, penilaian dosis dan
pemberian obat akan sangat diperlukan.
Universitas Sumatera Utara
29 No
Dx Perencanaan Keperawatan
3. Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC 2007, yaitu: 1.
Pasien menunjukkan untuk tidur. 2.
Jumlah jam tidur tidak terganggu. 3.
Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat. 4.
Perasaan segar setelah bangun tidur. Kriteria hasil yang disarankan, menurut NOC 2007, yaitu:
1. Meningkatkan perasaan fisik dan psikologi yang nyaman.
2. Menurunnya tingkatan nyeri yang dilaporkan.
3. Meningkatnya pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental.
4. Pengungkapan kepuasan individu terhadap status kesehatan.
Rencana dan tindakan Rasional
Tindakan mandiri
1. Pantau pola tidur klien dan
catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan
fisik klien. misalnya, nyeriketidaknyamanan dan
keletihan yang dialami oleh klien dan faktor-faktor
psikologi klien misalnya: kecemasan, atau ketakutan
yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur.
2. Berikan tempat tidur yang
aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang
milik klien. misalnya: bantal, guling, selimut.
1. Mengkaji dapat mengidentifikasi
intervensi secara tepat.
2. Untuk meningkatkan kenyamanan
tidur klien.
Universitas Sumatera Utara
30 Lanjutan
3. Fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas sebelum tidur membaca.
4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman.
5. Tingkatkan rengimen
kenyamanan waktu tidur misalnya, mandi air hangat,
minum segelas susu hangat atau teh hangat.
6. Gunakan pagar tempat tidur
sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila
memungkinkan.
7. Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat.
Tindakan Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian obat
tidur. 3.
Dengan melakukan aktivitas sebelum tidur klien dapat memulai tidur
dengan cepat. 4.
Dengan lingkungan dapat membuat situasi menjadi nyaman dan
ketenangan tidur. 5.
Meningkatkan efek relaksasi, susu mempunyai kualitas suporifik,
meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang dapat
membantu klien tertidur. 6.
Pagar tempat tidur memberi keamanan dan dapat digunakan
untuk membantu mengubah posisi tidur. Dapat ngurangi rasa takut jatuh
karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur.
7. Obat tidur dapat membuat klien tidur
dengan nyaman.
8. Dapat mendorong klien untuk tidur.
Universitas Sumatera Utara
31
6. Pelaksanaan Keperawatan dan Evaluasi SOAP
Kategori