Lampiran 2 INSTRUMEN PENELITIAN
1. Data Demografi
Diisi oleh perawatpeneliti berdasarkan hasil wawancara terhadap responden. Beri tanda
√ pada kotak yang tersedia. Isilah pertanyaan sesuai dengan keadaan yang ada.
1. Inisial Nama :
2. Usia :
Tahun
3. Agama :
Islam Kristen
Hindu Budha
4. Status Perkawinan :
Kawin Belum Kawin
Janda Duda
5. Pendidikan Terakhir : SD
SMP
SMA PT
6. Lama rawat :
6 Bulan
6 Bulan
Universitas Sumatera Utara
2. Lembar Observasi
Kemampuan Klien
Penilaian hasil observasi kemampuan perawatan diri berdasarkan tingkat fungsional klien diklasifikasikan NANDA mengunakan skala berikut:
4 = Mandiri Penuh, 3 = Membutuhkan peralatan atau alat bantu,
2 = Membutuhkan pertolongan orang lain untuk bantuan, pengawasan, pendidikan,
1 = Membutuhkan pertolongan orang lain dan peralatan atau alat bantu, 0 = Ketergantungan, tidak dapat berpatisipasi dalam aktivitas.
Petunjuk Pengisian: Diisi oleh perawatpeneliti berdasarkan keadaan klien pada saat itu.
Beri tanda √ pada kotak yang tersedia. Isilah pertanyaan sesuai dengan
keadaan yang ada. 1. Kemampuan perawatan diri mandi
Klien tidak mampu mandi jika tidak dibantu sama sekali.
Perawat menyediakan seluruh peralatan; mengatur posisi klien; membersihkan punggung, tungkai, perineum, dan semua bagian
tubuh lain, sesuai keperluan. Klien dapat membantu. Perawat memberikan seluruh peralatan; mengatur posisi klien di
tempat tidurkamar mandi. Klien dapat mandi sendiri kecuali untuk bagian punggung dan kaki.
Hanya membutuhkan peralatan mandi, klien dapat melakukan perawatan mandi sendiri.
Mandiri penuh, klien menyediakan peralatan mandi dan dapat melakukan mandi sendiri.
Universitas Sumatera Utara
2. Kemampuan perawatan diri hygiene mulut Perawat melakukan seluruh perawatan hygiene mulut klien.
Perawat menyiapkan sikat gigi, pasta gigi, posisi mulut, mengatur posisi dan membantu melakukan perawatan hygiene mulut klien.
Perawat menyediakan peralatan; klien melakukan hygiene mulut dalam pengawasan perawat.
Klien hanya membutuhkan peralatan, klien dapat melakukan hygiene mulut sendiri.
Mandiri penuh, klien menyediakan peralatan dan dapat melakukan sendiri perawatan hygiene mulut.
3. Kemampuan perawatan diri berpakaianberhias Klien tidak mampu mengenakan pakaian jika tidak dibantu
perawat; perawat menyisirkan rambut klien.
Perawat menyisir rambut klien, membantu mengenakan pakaian, mengancingkan, meritsleting pakaian.
Perawat mempersiapkan pakaian, klien dapat mengancingkan, meristleting atau mengikat pakaian. Klien dapat mengenakan
pakaian sendiri dalam pengawasan perawat.
Klien hanya membutuhkan pakaian, klien dapat mengenakan pakaian sendiri.
Mandiri penuh, klien mempersiapkan pakaian dan dapat melakukan sendiri perawatan berpakaianberhias.
Universitas Sumatera Utara
4. Kemampuan perawatan diri makan Klien perlu dibantu untuk makan secara total.
Perawat memotong makanan, membuka wadah, mengatur posisi klien, memantau dan mendorong untuk makan.
Perawat mengatur posisi klien, mengambil makanan, memantau makan.
Klien hanya membutuhkan makanan, klien dapat melakukan sendiri perawatan makan.
Mandiri penuh, klien menyediakan makanan dan dapat melakukan sendiri perawatan makan.
5. Kemampuan perawatan diri toileting
Klien inkontinensia, perawat menempatkan klien pada pispot atau commode.
Perawat menyediakan pispot, menempatkan klien di pispot atau commode.
Klien dapat berjalan ke kamar kecilcommode dengan bantuan; perawat membantu mengenakan atau melepaskan pakaian.
Klien hanya membutuhkan pispotcommode, dapat berjalan ke kamar kecil, klien dapat melakukan sendiri perawatan toileting.
Mandiri penuh, klien menyediakan pispot dan dapat melakukan sendiri perawatan toileting.
Universitas Sumatera Utara
Skor : 17-20
= Mandiri penuh
13-16 =
Membutuhkan peralatanalat bantu 9-12
= Membutuhkan pertolongan bantuan, pengawasan,
pendidikan 5-8
= Membutuhkan pertolongan dan peralatanalat bantu
0-4 =
Ketergantungan, tidak dapat berpatisipasi dalam aktivitas
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN
Inisial Nama :
No Waktu
Kegiatan Tanggal
Ket
1 08.00-09.00
2 09.00-10.00
3 10.00-11.00
4 11.00-12.00
5 12.00-13.00
6 13.00-14.00
7 14.00-15.00
8 15.00-16.00
9 16.00-17.00
10 17.00-18.00
11 18.00-19.00
12 19.00-20.00
13 20.00-21.00
14 21.00-22.00
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
SATUAN ACARA PENGAJARAN STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI
DEFISIT PERAWATAN DIRI
Oleh Rahmi Surilesmana
071101009
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2010
Universitas Sumatera Utara
SATUAN ACARA PENGAJARAN
1. Perawatan kebersihan diri