51
Ny. E mengatakan orang yang berarti adalah suami dan anak- anaknya.
- Hubungan dengan keluarga
: Ny. E mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik.
- Hubungan dengan orang lain
: Ny. E mengatakan hubungan dengan orang lain baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Ny. E mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual :
- Nilai dan keyakinan : Islam
- Kegiatan ibadah : Ny. E mengatakan rajin beribadah
VIII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran
: Compos mentis -
Penampilan : Rapi
- Pembicaraan
: Normal -
Alam perasaan : Normal
- Afek
: Baiknormal -
Interaksi selama wawancara : Kooperatifnormal -
Persepsi : Pendengaran
- Proses pikir
: - -
Isi pikir : : -
- Waham
: - -
Memori : : Normal
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum Ny. E lemah
52
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu tubuh
: 36,2° -
Tekanan darah : 10070 mmHg -
Nadi : 82xmenit
- Pernafasan
:20xmenit -
Skala nyeri : 3
- TB
: 155 cm -
BB : 65 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk
: Kepala simetris dan tidak ada teraba benjolan.
- Ubun-ubun
: Ubun-ubun tidak teraba. -
Kulit kepala : Kulit kepala bersih dan lembab.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lebat.
- Bau
: Rambut tidak berbau menyengat. -
Warna kulit : Kuning langsat.
Wajah
- Warna kulit
: Kuning langsat. -
Struktur wajah : Wajah simetris dan strukturnya lengkap.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata berjumlah sepasang dan
Simetris antara kiri dan kanan. -
Palpebra : Tidak ditemukan kotoran atau benda asing.
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva berwarna merah muda
dan skleraberwarna putih. -
Pupil : Pupil bereaksi terhadap rangsangan cahaya,
53
Diameter pupil 3 mm. -
Cornea dan iris : Cornea dan iris terlihat bersih. -
Visus : Tidak dikaji.
- Tekanan bola mata : Tekanan bola mata kanan dan kiri sama.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung teraba
dan posisinya simetris. -
Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan tidak ada masa. -
Cuping hidung : Cuping hidung normal.
Telinga
- Bentuk telinga : Struktur telinga lengkap, teksturnya lengkap.
- Ukuran telinga : Ukuran telinga simetris, telinga kanan dan
kiri sama. -
Lubang telinga : Lubang telinga bersih dan tidak ada masabenjolan.
- Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran masih baik.
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Keadaan bibir simetris, lentur, mukosa bibir
baik. -
Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi baik, gigi masih utuh. -
Keadaan lidah : Warna lidah merah muda, lentur, tidak ada lesi.
- Orofaring
: Tidak ada lesi atau masa.
Leher
- Posisi trakea
: Posisi trakea simetris. -
Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.
54
- Suara
: Suara terdengar jelas. -
Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe. -
Vena jugularis : Vena jugularis teraba dengan jelas. -
Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba.
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan
: Kulit bersih dan lembab. -
Kehangatan : Kulit terasa hangat sesuai dengan
suhu tubuh. -
Warna : Warna kulit kuning langsat.
- Turgor
: Turgor baik 2 detik. -
Kelembaban : Kulit lembab.
- Kelainan pada kulit
: Tidak ditemukan kelainan pada kulit.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan.
Pemeriksaan thoraksdada
- Pernafasan frekuensi, irama
: 24xmenit, irama teratur. -
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ditemukan tanda-
tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan paru
- Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada keluhan.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi
: - -
Palpasi : -
- Perkusi
: - -
Auskultasi : -
55
Pemeriksaan abdomen
- Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan.
X. Pola kebiasaan sehari-hari
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makanhari
: Ny.E mengatakan makan 2 x sehari pagi dan sore.
- Nafsuselera makan
:Ny.E mengatakan nafsu makan pada saat dikaji cukup baik.
- Nyeri ulu hati
: Ny. E mengatakan tidak ada nyeri pada ulu hati.
- Alergi
: Ny. E mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan.
- Mual dan muntah
: Ny. E mengatakan merasa mual dan muntah.
- Tampak makan memisahkan diri pasien gangguan jiwa :
- Waktu pemberian makan : Pagi dan sore.
- Jumlah dan jenis makan : Satu piringnasi bubur.
- Waktu pemberian cairanminum : Tidak ada pemberian cairan
khusus. -
Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada masalah saat menelan, mengunyah dengan normal
II. Perawatan diripersonal hygiene
- Kebersihan tubuh
: Ny. E mengatakan mandi 2xhari
- Kebersihan gigi dan mulut
: Ny. E mengatakan gosok gigi 2xhari
56
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Ny. E mengatakan selalu
potong kukujika sudah panjang dan tidak pernahmembiarkan hingga panjang.
III. Pola kegiatanaktivitas
- Uraian aktivas pasien untuk mandi dan makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total : Ny. E mengatakan masih dapat melakukan semua dengan
sendiri tanpa bantuan. -
Uraikan aktivas ibadah pasien selama dirawatsakit :
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB
: Ny. E mengatakan BAB 1x sehari. -
Karakter feses : Ny.E mengatakan warna kuning segar dan tidak encer.
- Riwayat pendarahan : Ny. E mengatakan tidak ada pendarahan.
- BAB terakhir : Ny. E mengatakan pagi dihari ketika
dilakukanpengkajian. -
Diare : Ny. E mengatakan tidak diare.
- Penggunaan laksatif : Ny. mengatakan tidak ada.
2. BAK
- Pola BAK
: Ny. E mengatakan BAK 5x dalam sehari. -
Karakter urine : Ny. E mengatakan putih kekuning-kuningan. -
Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : Ny. E mengatakan tidak ada masalahsaat BAK.
- Riwayat penyakit ginjalkandung kemih : Ny. E mengatakan
tidak ada riwayat penyakit ginjal -
Penggunaan diuretik : Ny. E mengatakan mengonsumsi
obat jikamerasa pusing.
57
- Upaya mengatasi masalah : Ny. E mengatakan mengatasi
masalah dengan bermusyawarah kepada keluarga.
V. Mekanisme koping
