14
A. Konsep dasar asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan dasar:
Cemas. 1.
Pengkajian
Pengkajian harus berfokus pada kebutuhan fungsi total klien. Sebelas pola sehat fungsi menurut Gordon memberikan suatu jenis kerangka kerja pengkajian
untuk memberikan dasar data berfokus pada kebutuhan total dan status fungsi klien Edelman dan Mandic, 1994; Carpenito, 1993, 1995. Pengkajian klien dan
keluarga dimulai sesuai dengan rujukan tersebut.Koordinator perawatan menyerahkan format rujukan tertulis kepada perawat pemberi pelayanan di rumah.
Format ini biasanya mencakup data demografi, program dokter, obat-obatan, tindakan pengobatan, diagnose keperawatan dan diagnose medis, tujuan dan
prognosis, dan pembatasan fungsi dan aktivitas.
2. Analisa data
No. Data
Penyebab Masalah
Keperawatan 1.
Data Subjektif: -
Ny. E mengatakan cemas dengan kehamilannya.
- Ny. E mengatakan masih
merasakan gerakan janin.
Data Objektif: -
Pasien banyak bertanya Kurangnya
pengetahuan tentang kehamilan
yang bermasalah Cemas
2. Data Subjektif:
- Ny. E mengatakan tidak
bisa tidur
semalaman karena gerakan janin dari
dalam perut. -
Ny. E mengatakan lama tidur 3 jam.
Tidur tidak
nyenyak Gangguan
pemenuhan istirahat tidur
15
Data Objektif: -Palpebrakantongmata
tampak hitam - Ibu sering menguap
- Conjungtiva anemis 3.
Data Subjektif: -Ny E mengatakan makan 2x
sehari pagi dan sore.
Data Objektif: -Keadaan umum klien tampak
lemah. -Klien tampak muntah jika
makan. Mual muntah
Nutrisi Kurang
dari kebutuhan
tubuh
4.Rumusan masalah
Setelah mengumpulkan data mengenai klien dan kondisi rumahnya, perawat pemberi pelayanan di rumah menentukan diagnosa keperawatan.
Beberapa diagnose keperawatan dapat diterapkan untuk klien di rumah, tetapi, ada beberapa masalah kesehatan yang terlihat sebagai masalah yang terjadi
secara rutin. Jika perawat telah mengkaji adanya sejumlah karateristik yang kurang lengkap untuk dibuat menjadi sebuah diagnose, maka informasi tambahan
dari keluarga atau teman-temannya dapat membantu menguatkan diagnosa tersebut. Penetapan diagnosa untuk klien yang mengalami gangguan rasa nyaman
cemas adalah : 1.
Cemas beerhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kehamilan yang bermasalah ditandai dengan pasien banyak bertanya.
2. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan kondisi kehamilan:janin aktif ditandai dengan tidak bisa tidur karena gerakan janin
dari dalam perut. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual munta
16
5.Perencanaan
Rencana perawatan mengidentifikasi diagnose keperawatan dan menetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Diagnosa keperawatan dan tujuannya
harus dihubungkan dengan proses penyakit yang utama, rencana tindakan, keterbatasan fungsi, dan masalah-masalah psikososial, keuangan dan lingkungan.
Proses perencanaan perawatan dirumah memerlukan keterlibatan dari klien, keluarga, dan orang yang berarti lainnya. Seluruh perawatan dilakukan dirumah.
Klien dan keluarga dibiasakan untuk mempunyai control, dan perawat harus menyadari hal ini.
Haritanggal No. Dx
Perencanaan Keperawatan
Rabu, 20 mei 2015
1. Cemas Tujuan dan kriteria hasil:
NOC:AnsietasCemas 1.Ansietas berkurang,dibuktikan oleh bukti
tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang,dan selalu menunjukkan pengendalian-diri terhadap
ansietas,konsentrasi,dan koping. 2.Menunjukkan
pengendalian-diri terhadap
ansietas yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut:
-Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan
-Mempertahankan Performa peran -Memantau distorsi persepsi sensori
-Memantau manifestasi perilaku ansietas -Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan
Ansietas
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian:
1. Kaji
dan dokumentasikan tingkat
Tingkat kecemasan
pasien dan reaksi fisik
17
kecemasan pasien
termasuk reaksi fisik
2.Kaji tanda-tanda vital klien
3.Gali bersama pasien tentang
teknik yang
berhasil dan
tidak berhasil
menurunkan ansietas di masa lalu
4.Kaji faktor
budayamisalnya, konflik
nilai yang
menjadi penyebab
ansietas.
Observasi:
1. Observasi tanda tanda
vital
2. Observasi tanda tanda
cemas berat tergantung dari tingkat
kecemasan yang
dialami.
Mengetahui keadaan
umum klien melalui tanda-tanda vital.
Dengan mengetahui
tingkat pengetahuan
pasien, perawat lebih mudah
memberikan pendidikan pada klien
secara efisien
dan efektif.
Mengetahui faktor
penyebab kecemasan yang dialami klien.
Peningkatan tekanan
darah dan frekuensi nadi
merupakan indikator peningkatan
cemas.
Memberikan penanganan
yang
18
Pendidikan kesehatan:
1.Berikan informasi
mengenai sumber
komunitas yang
tersedia, seperti
teman,tetangga,kelomp ok swabantu, tempat
ibadah, lembaga
sukarelawan dan pusat rekreasi.
Mandiri:
1.Dampingi pasien,
bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan
serta rasa nyaman.
2.Beri dorongan kepada pasien
untuk mengungkapkan secara
verbal pikiran
dan perasaan
untuk mengeksternalisasikan
cemas. 3.Bantu pasien untuk
memfokuskan pada
situasi saat ini. tepat.
Sumber komunitas
yang tersedia dapat menjadi sarana untuk
menurunkan cemas
pada klien.
Ketenangan dan rasa nyaman
akan menurunkan
cemas pada klien.
Mengetahui penyebab cemas pada klien
Sebagai cara untuk mengidentifikasi
mekanisme koping
yang dibutuhkan
untuk mengurangi
cemas.
19
4.Sediakan pengalihan melalui televisi, radio,
permainan, serta terapi okupasi .
5.Berikan penguatan
positif ketika pasien mampu
meneruskan aktivitas sehari-hari dan
aktivitas lainnya
meskipun mengalami
ansietas.
6.Yakinkan kembali
pasien melalui
sentuhan, dan
sikap empatik secara verbal
dan nonverbal secara bergantian.
7.Dorong pasien untuk mengekspresikan
kemarahan dan iritasi, serta
izinkan pasien
untuk menangis.
8.Kurangi rangsangan
yang berlebihan dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang, kontak yang terbatas dengan orang
lain jika dibutuhkan, untuk
menurunkan ansietas
dan memperluas fokus.
Mengalihkan pikiran klien dari cemas
Sentuhan dan sikap empatik secara verbal
dan nonverbal dapat menurunkan
cemas pada klien
Menangis dan
mengekspresikan kemarahan
dapat menurunkan hormon
stress pada otak
Menurunkan rasa
cemas pada klien.
20
serta pembatasan
penggunaan kafein dan stimulan lain.
9.Singkirkan sumber-
sumber ansietas jika memungkinkan.
10.Penurunan cemas: -Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan -Nyatakan dengan jelas
tentang harapan
terhadap perilaku
pasien. -Dampingi
pasienmisalnya, selama prosedur untuk
meningkatkan keamanan dan
mengurangi rasa takut -Berikan pijatan
punggungpijatan leher, jika perlu
-Jaga peralatan perawatan jauh dari
pandangan -Bantu pasien untuk
mengidentifikasi situasi yang
mencetuskan cemas. Mencegah cemas klien
Menurunkan cemas
pada klien Pijatan leher dapat
meningkatkan relaksasi pada klien
sehingga cemas
menurun
Rabu, 20 mei 2.Gangguan Tujuan dan kriteria hasil:
21
2015 pemenuhan
istirahat tidur
Tujuan : Pola tidur, kualitas dalam batas normal. Kriteria hasil :
- Jumlah jam tidur dalam batas
normal. -
Pola tidur, kualitas dalam batas normal.
- Perasaan
fresh sesudah
tiduristirahat.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri:
1.Kaji tanda-tanda vitalTD,HR,RR,T.
2.Lakukan kajian masalah tidur,
karateristik, dan penyebab tidur.
3.Kaji insomnia, anjurkan teknik
relaksasi
4.Tinjau ulang kebutuhan
perubahan tidur normal berkenaan
dengan kehamilan Untuk
mengumpulkandan menganalisis
data kardiovaskuler,
dan suhu tubuh.
Untuk memberikan
informasi dasar dalam menentukan
rencana perawatan.
Ansietas yang
berlebihan,kegembiraa n,ketidaknyaman
fisik,nokturia,dapat mempersulit tidur.
Membantu mengidentifikasi
kebutuhan pola tidur.
22
Kolaborasi:
1.Ajarkan pada
keluarga posisi tidur yang baik,agar dapat
memantau keadaan
pasien Agar keluarga dapat
memantau keadaanposisi
tidur pasien
Observasi:
1.Evaluasi tingkat kelelahan,anjurkan
pasien untuk istirahat 1-2 jam pada siang
hari dan 8 jam pada malam hari.
Meringankan rasa
lelah
Rabu, 20 mei 2015
3.Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh Tujuan dan kriteria hasil:
- Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
- Klien dapat mempertahankan
berat badan
dalam batas
normal. -
Klien dapat menjelaskan komponen
diet bergizi
adekuat. -
Klien menoleransi diet yang dianjurkan.
Mandiri:
1.Kaji faktor
yang mempengaruhi
kehilangan selera
makanseperti mual dan muntah.
2.Jelaskan pentingnya
Mengetahui apa yang menyebabkan
nafsu makan
menurun sehingga
dapat ditangani segera.
Meningkatkan
23
nutrisi yang adekuat selama kehamilan.
3.Anjurkan klien
menghindari makanan yang
beraroma menyengatfaktor yang
dapat menimbulkan
mual dan
muntah, misalnya bau amis.
4.Anjurkan klien untuk makan
sedikit tapi
sering dan tambahan makanan kecil yang
tepatseperti biskuit,
buah, dan lain-lain.
5.Anjurkan klien untuk menyajikan
makanan yang
bervariasimisalnya ikan teri, tahu, tempe,
daging dan sayur.
6.Anjurkan klien untuk menimbang berat badan
secara rutiminimal 1x seminggu.
pengetahuan klien dan keinginan
untuk mencukupi kebutuhan
nutrisi.
Aroma yang
menyengat dapat
menyebabkan mual
dan muntah.
Untuk menghindari
terjadinya mual
muntah dan
untuk mencukupi
asupan nutrisi.
Memungkinkan variasi
sediaan makanan
dapat meningkatkan
keinginan klien untuk makan.
Memberikan situasi
terstruktur mengontrol peningkatan berat dan
mengetahui status gizi klien.
24
Kolaborasi:
1.Bekerja sama dengan dokter, ahli gizi, dan
pasien untuk
merencanakan tujuan
asupan yang adekuat.
2.Pantau kadar HbHt Mungkin
diperlukan bantuan
tambahan terhadap
pilihan nutrisi
untuk meningkatkan
status gizi klien.
Mengidentifikasi adanya anemia atau
resiko penurunan
kapasitas pembawa
oksigen ibu.
25
FORMAT PENGKAJIAN DI HARJOSARI II KEC MEDAN AMPLAS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
Kategori