Kontak dengan peralatan yang mengandung nikel secara terus menerus dan dalam jangka waktu yang lama dapat mengakibatkan terjadi dermatitis kontak nikel, dimana nikel dapat
merangsang terjadinya reaksi kulit dan mukosa yang menyebabkan terjadinya reaksi inflamasi.
3
Marigo dan Nouer 2003, melaporkan hasil dari penelitian mereka tentang profil imunologis pada pasien dermatitis kontak nikel, didapatkan bahwa terjadi perubahan kadar yang
signifikan pada kadar Interferon- dan Interleukin-5 pada kadar serum yang diuji melalui pemeriksaan Enzyme-Linked Immunosorbent Assays ELISA, yaitu dijumpai penurunan kadar
Interferon- dan peningkatan kadar Interleukin-5 yang signifikan.
3
Czarnobilska dan Jenner 2009, menyatakan bahwa kadar sekresi dari IL-5 berhubungan dengan intensitas reaksi uji tempel positif nikel dan kemungkinan terdapat hubungan antara
kadar IL-5 dalam serum dengan derajat kepositifan uji tempel terhadap nikel.
11
Dari pemaparan di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa jelaslah ada hubungan antara nilai kadar IL-5 dalam serum serta dijumpainya peningkatan kadar IL-5 pada penderita
dermatitis kontak nikel. Dan walaupun paparan nikel dapat terjadi melalui inhalasi, ingesti dan kontak langsung, tetapi disini yang akan diteliti hanya paparan melalui kontak langsung yang
dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi nikel. Penelitian-penelitian sebelumnya masih belum memberikan gambaran mengenai korelasi derajat kepositifan uji tempel terhadap nikel
dengan nilai IL-5 dalam serum penderita dermatitis kontak nikel.
1.2 Rumusan masalah
Apakah ada hubungan antara kadar IL-5 dalam serum dan derajat kepositifan uji tempel pada pasien dermatitis kontak nikel ?
Universitas Sumatera Utara
1.3 Hipotesis
Semakin tinggi kadar IL-5 dalam serum maka semakin tinggi derajat kepositifan uji tempel pada pasien dermatitis kontak nikel.
1.4 Tujuan penelitian
1.4.1. Tujuan umum
Untuk mengetahui hubungan antara kadar IL-5 dalam serum dan derajat kepositifan uji tempel pada pasien dermatitis kontak nikel.
1.4.2. Tujuan khusus :
A. Untuk membandingkan kadar IL-5 dalam serum pada penderita dermatitis kontak nikel dengan hasil uji tempel positif dengan penderita yang diduga
dermatitis kontak nikel dengan hasil uji tempel nikel negatif B. Untuk mengetahui perbedaan kadar IL-5 berdasarkan kelompok umur pada
penderita dermatitis kontak nikel
1.5 Manfaat penelitian
1.5.1. Membuka wawasan mengenai peranan IL-5 dalam kaitannya dengan patogenesis dermatitis kontak nikel.
1.5.2. Sebagai data bagi penelitian selanjutnya dalam hal evaluasi peranan sitokin-sitokin lain dalam patogenesis dermatitis kontak nikel.
1.5.3. Sebagai dasar untuk mencari pengobatan yang lebih spesifik terhadap pasien dermatitis kontak nikel.
Universitas Sumatera Utara
Inhalasi
Alergen Nikel
Polusi
Permukaan Kulit
Limfosit T
Kelenjar Getah Bening
Keadaan Kulit Makanan
Ingesti
Paparan Lama Paparan Berulang
Th1
IL5
IL-4 IL-2
IFN -
Gejala Klinis
Minuman Asap
Antigen Protein
Sel T Efektor
Th2
IL-10
Kontak Langsung 1.6. Kerangka Teori
Kelenjar Getah Bening Pembuluh Darah
Kulit
Universitas Sumatera Utara
1.7 Kerangka Konsep
IL-5
Dermatitis Kontak Nikel
Derajat Kepositifan Uji Tempel +
Derajat Kepositifan Uji Tempel ++
Derajat Kepositifan Uji Tempel +++
Universitas Sumatera Utara
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Dermatitis kontak nikel 2.1.1 Pendahuluan
Dermatitis kontak terhadap nikel semakin lama semakin sulit untuk dihindari, karena semakin banyaknya peralatan-peralatan yang mengandung nikel digunakan sehari-
hari dan secara terus menerus. Yang paling sering ditimbulkan oleh nikel adalah dermatitis kontak alergi nikel, yang sering bersifat kronik dan residif karena sekali seseorang
tersensitisasi oleh nikel, maka sepanjang hidupnya orang tersebut akan sensitif terhadap nikel dan tidak ada satupun area dari tubuh yang tidak rentan terhadap nikel.
12,13
2.1.2 Epidemiologi
Nikel merupakan penyebab dermatitis kontak alergi yang paling sering dijumpai bila dibandingkan dengan logam-logam lainnya.
12,13
Prevalensi dermatitis kontak nikel bervariasi di berbagai negara, berkisar antara 4-13,1 dan terus meningkat. Dermatitis
kontak nikel lebih sering dijumpai pada wanita dibandingkan pada pria, dapat dijumpai pada berbagai usia, tetapi lebih sering dijumpai pada beberapa kelompok pekerjaan, seperti
penata rambut atau pekerja-pekerja industri dimana prevalensi dapat meningkat hingga 27- 38.
12
Prevalensi pada wanita lebih tinggi disebabkan karena wanita lebih sering kontak dengan alat-alat yang mengandung nikel, seperti perhiasan, kancing, retsleting dan pengait
pada baju, peralatan rumah tangga maupun dari telepon seluler.
12
Sedangkan pada pria,
Universitas Sumatera Utara
sebagian besar tersensitisasi karena terpapar pada saat bekerja, seperti dengan koin atau alat-alat pekerjaan lainnya.
13,14
2.1.3 Nikel
Nikel pertama kali ditemukan oleh ahli kimia yang berasal dari Swiss, Axel Fredrik Cronstedt pada tahun 1751, merupakan suatu komponen logam alami yang dapat
dijumpai di tanah, air, udara maupun di makanan.
13
Dr. Stephen Rothman, pendiri American Investigative Dermatology, pada tahun 1930 pertama kali mempublikasikan
bahwa nikel adalah salah satu pencetus dermatitis kontak dan pada tahun 2008 Nikel ditetapkan sebagai “Contact Allergen of the Year” oleh American Contact Dermatitis
Society karena dianggap sebagai penyebab masalah kesehatan yang signifikan.
16
Nikel adalah suatu unsur kimia dengan simbol kimia Ni dan nomor atom 28.
10,13
Nikel berwarna putih keperakan dan berkilau. Karena sifatnya yang tahan korosi dan mudah bercampur dengan logam-logamnya, maka nikel banyak sekali digunakan pada
berbagai macam peralatan.
10,13
Selama beberapa dekade terakhir ini, nikel merupakan penyebab alergi yang paling sering terdeteksi melalui pemeriksaan uji tempel di seluruh dunia.
16
Dermatitis kontak nikel secara signifikan dapat mempengaruhi kualitas hidup penderitanya, terutama
mempengaruhi gaya hidup dan pekerjaan penderita seperti mempengaruhi penampilan penderita maupun menghambat pekerjaannya.
16
Nikel dapat dengan mudah dijumpai dimana saja, dalam air minum, makanan, perhiasan, koin, bingkai kacamata, tambalan gigi
dan prostesis, kancing, resleting, alat-alat rumah tangga maupun insektisida.
12,16
Universitas Sumatera Utara
2.1.4 Patogenesis dermatitis kontak alergi
Dermatitis kontak alergi merupakan reaksi hipersensitivitas tipe IV tipe lambat yang terdiri dari 2 fase, yaitu fase sensitisasi dan elisitasi.
Fase Sensitisasi Fase sensitisasi adalah fase dimana terjadinya kontak pertama kali antara alergen
dengan kulit yang selanjutnya alergen tersebut akan dikenal dan direspon oleh limfosit T atau fase ketika sel T naive dirubah menjadi sel T efektor atau sel T memori spesifik-
antigen. Alergen pada umumnya merupakan bahan dengan berat molekul rendah 500 dalton, larut dalam lemak dan memiliki reaktivitas yang tinggi. Pada fase sensitisasi ini,
alergen yang belum diproses atau yang biasa disebut sebagai hapten akan dipaparkan ke stratum korneum dan selanjutnya akan berpenetrasi ke lapisan bawah epidermis dan
akhirnya ditangkap oleh sel langerhans kemudian akan terjadi beberapa proses, seperti proses endositosis atau pinositosis, proses degradasi nonlisosomal dari alergen atau proses
terjadinya ikatan antara peptida antigen dengan HLA-DR.
20
Paparan dari alergen ini dapat menurunkan jumlah sel langerhans pada epidermis sebanyak kurang lebih 50, yang
disebabkan karena sel langerhans tersebut beremigrasi dari epidermis.
21
Di dalam sel, hapten akan diberikatan dengan enzim sitosolik dan selanjutnya menjadi antigen lengkap
yang akan diekspresikan pada permukaan sel langerhans imatur yang juga dapat berfungsi sebagai makrofag walaupun masih memiliki kemampuan terbatas untuk menstimulasi
limfosit T. Tahap berikutnya adalah presentasi HLA-DR pada limfosit T helper yang akan mengekskresikan molekul CD4, dimana pada fase ini sel langerhans harus berinteraksi
dengan sel T CD4 dengan reseptor khusus untuk antigen klas II dan alergen.
20
Pengenalan
Universitas Sumatera Utara
antigen yang telah diproses dalam sel langerhans oleh Limfosit T terjadi melalui kompleks reseptor limfosit T CD3 dan dapat juga dipresentasikan oleh MHC klas I yang akan
dikenali oleh CD8. Selanjutnya, limfosit T yang telah tersensitisasi akan bermigrasi ke daerah parakortikal kelenjar getah bening regional untuk berdiferensiasi dan berproliferasi
membentuk sel T efektor yang tersensitisasi secara spesifik dan membentuk sel memori. Sebagian akan kembali ke kulit dan ke sistem limfoid, tersebar ke seluruh tubuh dan
menyebabkan keadaan sensitivitas yang sama di seluruh kulit tubuh.
18,19,20
Fase Elisitasi Fase ini melibatkan beberapa substansi, seperti sitokin, histamin, serotonin dan
prostaglandin. Selain itu beberapa neuropeptida juga terlibat seperti calcitonin gene- related peptide dan
α-melanocyte stimulating hormone yang dapat menurunkan regulasi dari fase elisitasi ini yang kemungkinan disebabkan karena adanya pengaruh dari sel
penyaji antigen.
19
Fase elisitasi terjadi pada saat terjadi kontak ulang antara kulit dengan hapten yang sama atau serupa. Hapten akan ditangkap dan kemudian dipresentasikan pada
permukaan sel langerhans, satu-satunya sel epidermal yang mengekspresikan antigen HLA-DR klas II pada permukaannya. Selanjutnya sel langerhans akan mengeluarkan
sitokin, yaitu interleukin-1 yang akan menstimulasi limfosit T untuk menghasilkan interleukin-2 dan mengekspresikan reseptor interleukin-2 yang akan menyebabkan
proliferasi dan ekspansi populasi limfosit T pada kulit. Limfosit T teraktifasi akan mensekresikan IFN- yang akan mengaktifkan keratinosit untuk mengekspresikan
Intercellular adhesion molecule I ICAM-I dan Histocompatability Locus A HLA- DR.
19,20
Sitokin tidak hanya diproduksi oleh sel langerhans dan limfosit T, tetapi dapat
Universitas Sumatera Utara
juga diproduksi oleh sel keratinosit, sel mast dan makrofag yang terlibat pada patogenesis dermatitis kontak alergi ini.
Sitokin mempunyai peranan penting pada molekul-molekul adhesi yang mengatur jalur sel langerhans, sel T dan sel-sel inflamasi lainnya di kulit.
Selain itu, ekspresi dari molekul-molekul adhesi lain pada sel langerhans dan sel T dapat mempengaruhi respon sel T terhadap alergen yang masuk.
20
HLA-DR pada keratinosit akan berinteraksi dengan limfosit T CD4 melalui molekul ICAM-1. Selain itu, ekspresi HLA-DR dapat menyebabkan keratinosit menjadi
target limfosit T. Keratinosit aktif juga memproduksi berbagai sitokin lain, seperti IL-1, IL-6 dan GMSCF yang selanjutnya akan mengaktifkan limfosit T. Selanjutnya IL-1 dapat
menstimulasi keratinosit untuk memproduksi eicosanoid yang akan menghasilkan sel mast dan makrofag. Histamin yang berasal dari sel mast dan keratinosit serta infiltrasi lekosit
menimbulkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas terhadap berbagai sel dan faktor inflamasi yang terlarut. Jalur tersebut merupakan respon kulit pada dermatitis kotak
alergik yang meliputi inflamasi, destruksi seluler dan proses perbaikan.
18,22
Beberapa teori mengungkapkan kemungkinan beberapa faktor yang bertanggungjawab dalam proses migrasi sel T helper ke kulit, antara lain sitokin-sitokin kemotaktik yang
secara lokal akan bertindak pada keadaan-keadaan kulit tertentu, adanya peningkatan regulasi molekul-molekul adherens pada kulit pada endotelium pembuluh darah, sel
stromal dan sel-sel di epidermis serta sel langerhans pada epidermis yang berfungsi sebagai bantalan untuk antigen yang transit di epidermis sebelum antigen tersebut
ditransmisikan ke kelenjar getah bening yang akan membantu sel T helper untuk berikatan dengan antigen pada kulit.
21
Universitas Sumatera Utara
2.1.5 Patogenesis dermatitis kontak nikel
Seperti yang kita ketahui selama ini bahwa patogenesis dermatitis kontak alergi nikel diperantarai oleh sel Th1 tetapi belakangan ini diketahui bahwa ternyata sel Th2 juga
berperan pada patogenesis dermatitis kontak nikel.
Nikel yang pada jalur ini berperan sebagai hapten, ketika kontak dengan kulit dan
masuk melalui stratum korneum kemudian akan berikatan dengan protein karier untuk selanjutnya akan ditangkap oleh antigen precenting cell dan diproses sehingga menjadi
fragmen peptida dan kemudian dipresentasikan ke permukaan antigen precenting cell bersama-sama dengan MHC sehingga dikenali oleh limfosit T yang diinduksi nikel atau
nickel-induced lymphocyte T yang akan berproliferasi dan mensekresikan sitokin, terutama sitokin IL-5 yang merupakan mediator spesifik pada dermatitis kontak nikel.
18
Menurut Sanderson 1992, IL-2 yang diproduksi oleh limfosit Th1 yang berperan pada patogenesis dermatitis kontak nikel ini ternyata dapat menginduksi produksi IL-5
oleh limfosit Th2 yang ternyata juga berperan pada patogenesis dermatitis kontak nikel ini.
23
Literatur lain berpendapat bahwa paparan nikel pada kulit dapat merangsang terjadinya respon imun yaitu yang terjadi pada saat terjadi kontak langsung antara nikel
dan permukaan kulit dimana nikel-nikel tersebut akan berikatan dengan makromolekul- makromolekul endogen dan sel-sel sitotoksik yang mengakibatkan peningkatan regulasi
molekul-molekul adhesi. Paparan dalam dosis yang rendah saja sudah dapat menyebabkan perubahan metabolisme limfosit, sehingga semakin lama dan seringnya paparan maka
semakin besarnya perubahan metabolisme limfosit.
3,7
Universitas Sumatera Utara
Czarnobilska memaparkan bahwa patogenesis dermatitis kontak nikel dapat terjadi melalui beberapa cara, yaitu 1 nikel berikatan dengan protein ekstraseluler dan
kemudian oleh antigen precenting cell APC akan disajikan sebagai molekul MHC klas II yang akan mengaktifkan limfosit CD4+ untuk memproduksi semakin banyak IL-5, 2
nikel akan berpenetrasi kedalam sel dan berikatan dengan protein intraseluler dan selanjutnya disajikan sebagai molekul MHC klas I yang meningkatkan aktivitas limfosit
CD8+ sehingga produksi sitokin meningkat, atau 3 nikel dapat juga berperan sebagai superantigen dengan cara berikatan dengan molekul MHC Klas II dan menyebabkan
peningkatan proliferasi limfosit melalui ikatannya dengan reseptor TCR.
22
2.1.6 Diagnosis A. Anamnesis penyakit
Diagnosis dermatitis kontak nikel dapat ditegakkan melalui anamnesis, seperti riwayat penyakit, riwayat keluarga, observasi klinis dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan
uji tempel. Riwayat keluarga perlu ditanyakan karena genetik, walaupun dalam persentasi
yang kecil, diduga mempunyai peranan terhadap kesensitivitasan seseorang terhadap nikel yang akan mempermudah seseorang menderita dermatitis kontak nikel dan bila seseorang
tersensitisasi oleh nikel maka semakin besar resiko anggota keluarga derajat 1 dari pasien tersebut untuk tersensitisasi.
20
Tetapi, lingkungan merupakan faktor yang paling berperan sebagai penyebab dermatitis kontak nikel, seperti melalui inhalasi, ingesti dan kontak
langsung.
12
Paparan terhadap nikel pada manusia yang secara inhalasi adalah melalui polusi udara, secara ingesti melalui konsumsi makanan dengan kandungan nikel yang
Universitas Sumatera Utara
tinggi seperti gandum, coklat, gelatin, kacangan-kacangan, dan beberapa jenis ikan dengan kadar melebihi 0,6 mghari dan yang paling sering adalah melalui kontak langsung dengan
alat-alat yang mengandung nikel.
10,11
Beberapa faktor predisposisi dapat meningkatkan resiko dermatitis kontak nikel, antara lain semakin banyak dan seringnya partikel-partikel
nikel terpapar ke kulit yaitu bila lebih dari 0,5 μgcm
2
minggu melalui pemakaian peralatan- peralatan yang mengandung nikel, adanya campuran bahan-bahan lain yang mempermudah
pelepasan nikel ke kulit, keadaan kulit pada saat kontak durasi, temperatur dan pH kulit dan keadaan sawar epidermis sedang mengalami inflamasi, adanya mikroorganisme,
dimana keadaan–keadaan tersebut dapat meningkatkan bioavailabilitas ion-ion nikel.
2,12,24
B. Gambaran klinis
Secara garis besar lesi dermatitis nikel dapat dibagi menjadi lesi lokal dan lesi sistemik. Lesi lokal timbul melalui paparan kontak langsung, sedangkan lesi sistemik
biasanya timbul akibat paparan melalui inhalasi dan ingesti.
12
Calnan mengklasifikasikan lesi lokal dari dermatitis nikel menjadi 2 kelompok : a Lesi primer : lesi yang timbul pada lokasi kontak langsung dengan nikel lesi
eksematosa dan terkadang papular. Lesi eksematosa berupa papul-papul, vesikel-vesikel yang dijumpai pada lokasi kontak langsung dan b lesi sekunder : lesi yang timbul
simetris dengan lokasi kontak langsung dan berhubungan dengan aktivitas lesi primer. Paparan dengan peralatan yang hanya mengandung sedikit nikel dan hanya sesaat hanya
akan menimbulkan gambaran klinis berupa eritema. Lokasi lesi sekunder paling sering timbul adalah lipat siku, kelopak mata, leher dan wajah dan terkadang lesi dapat menjadi
generalisata.
10
Beberapa penderita dermatitis kontak nikel melaporkan bahwa lesi
Universitas Sumatera Utara
semakin berat terutama pada musim kemarau karena penderita akan semakin banyak mengeluarkan keringat. Pada saat berkeringat kandungan klorida pada keringat akan
meningkat sehingga menguraikan garam-garam nikel dan mengakibatkan peningkatan absorbsi garam-garam nikel ke kulit.
12
Lesi akibat alergi nikel secara sistemik dapat dijumpai disemua lokasi tubuh, tetapi tangan merupakan lokasi tersering dijumpainya lesi ini, dengan gambaran klinis
berupa pomfoliks atau seperti gambaran dermatitis tangan pada umumnya. Beberapa fakta yang membuktikan paparan nikel melalui ingesti juga dapat menyebabkan lesi
antara lain, a timbulnya eksema dan atau reaksi uji tempel positif bila dilakukan uji nikel secara oral, b lesi mengalami perbaikan bila penderita melakukan diet nikel, c
lesi membaik dengan pemberian disulfiram secara oral yang mempunyai efek melarutkan nikel dan meningkatkan ekskresi nikel.
12
2.2 Derajat kepositifan uji tempel
Czarnobilska dan Jenner 2009, melaporkan bahwa terdapat hubungan antara derajat kepositifan uji tempel dengan kadar IL-5 pada penderita dermatitis kontak nikel.
10
Terdapat 3 jenis standart uji tempel, yaitu European standart series yang ditetapkan oleh The European environmental and Contact Dermatitis Research Group
EEC-DRG yang terdiri dari 22 alergen, The North American Standart Series yang ditetapkan oleh The North American Contact Dermatitis Group yang terdiri dari 20
alergen dan yang ketiga adalah The Japanese Standart Series yang ditetapkan oleh The Japanese Society for Contact Dermatitis yang terdiri dari 25 alergen.
24
Universitas Sumatera Utara
Nikel sulfat 5 dalam vaseline tersebut akan diujikan dengan cara dibiarkan berkontak dengan kulit selama 48-72 jam dan kemudian hasilnya, yaitu berupa reaksi
yang terjadi akan diamati, dibaca dan dicatat pada hari ke-2 48 jam, hari ke-3 72 jam dan hari ke-4 96 jam yang merupakan standart penilaian hasil uji tempel berdasarkan
The North American Standart Series yang ditetapkan oleh The North American Contact Dermatitis Group.
26
Dengan melakukan uji tempel yang benar, maka kita dapat mengetahui apakah
orang yang kita uji pernah mengalami kontak dan sudah tersensitisasi dengan alergen yang diuji.
Pembacaan hasil uji tempel yang positif diberi skor sesuai dengan derajat reaksi yang terjadi dengan penilaian sistem grading menurut NACDG sebagai berikut :
26
- Negatif tidak ada reaksi
+? Reaksi meragukan hanya eritema
+ Reaksi positif lemah eritema, infiltrasi, papel +-
++ Reaksi positif kuat eritema, infiltrasi, papel, vesikel
+++ Reaksi positif sangat kuat reaksi ++ disertai bula
2.3 Interleukin-5 2.3.1 Definisi
