19
- Skala keluhan mis., penggunaan skala nyeri
- Depresi
- Masker wajah mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis -
Letih -
Takut terjadi cedera berulang -
Sikap melindungi area nyeri -
Iritabilitas -
Perilaku protektif yang dapat diamati -
Penurunan interaksi dengan orang lain -
Keluhan nyeri -
Gelisah -
Berfokus pada diri sendiri -
Respons yang diperantarai saraf simpatis mis., suhu dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitivitas
3. Rumusan Masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar
keperawatan dari klien Gordon, 1994. Untuk mengidentifikasikan kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan
apakah masalah tersebut potensial atau aktual Potter Perry, 2005.
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Menurut
20
North American Nursing Diagnosis Association NANDA, 2012, nyeri akut didefenisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dan intensitas yang
ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan. Nyeri kronis didefenisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dari
intensitas yang ringan sampai berat, tidak dapat diprediksi berakhirnya dan durasi lebih dari enam bulan NANDA, 2012.
4. Perencanaan keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, menurut Wilkinson dan Ahren 2012, intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa
keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah:
1. Nyeri Akut
Intervensi Keperawatan a
Kaji nyeri yang meliputi lokasi, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya.
b Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada
mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif. c
Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.
21
d Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologis misalnya, hipnosis,
relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, kompres hangat atau dingin, dan masase
sebelum, setelah dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri.
e Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri
dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape dan interaksi dengan pengunjung.
f Kendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan.
2. Nyeri Kronis
Intervensi Keperawatan a
Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri b
Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup misalnya, tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan, hubungan,
kinerja, dan tanggungjawab peran c
Tawarkan tindakan meredakan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri misalnya, tehnik relaksasi, dan masase punggung.
d Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri
e Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk peredaan nyeri
22
Menurut Brunner dan Suddarth 2001, intervensi keperawatan dengan diagnosa nyeri adalah:
TujuanKriteria hasil Intervensi
Rasional Tujuan: klien secara
aktif akan berpartisipasi dalam
rencana pelaksanaan nyeri
Kriteria hasil: klien akan
- Melaporkan peredaan
nyeri yang diterima secara nyata dan
bahwa pasien akan mendapat bantuan
dalam meredakan nyeri
- Melaporkan intensitas
nyeri dan ketidaknyamanan
nyeri menurun setelah intervensi digunakan
- Melaporkan lebih
1. Yakinkan pasien
bahwa anda mengetahui nyeri
yang dialami pasien nyata dan akan
membantunya dalam menghadapi nyeri
tersebut. 2.
gunakan skala pengkajian nyeri
untuk mengidentifikasi
intensitas nyeri dan ketidaknyamanan.
3. Kaji dan catat nyeri
dan karakteristiknya : lokasi, kualitas,
frekuensi, dan durasi. 4.
Berikan analgesik sesuai yang
1. Ketakutan bahwa nyeri
akan tidak dapat diterima seperti peningkatan
ketegangan dan ansietas yang nyata dan
menurunkan toleransi nyeri.
2. Berikan nilai dasar untuk
mengkaji perubahan dalam tingkat nyeri dan
mengevaluasi intervensi 3.
Data membantu mengevaluasi nyeri dan
peredaan nyeri serta mengidentifikasi sumber-
sumber multiple dan jenis nyeri.
4. Analgesik, lebih
efektifbila diberikan pada awal siklus nyeri.
23
sedikit gangguan dan ketidaknyamanan
akibat nyeri setelah pengunaan intevensi
- Menerima medikasi
nyeri sesuai yang diresepkan
- Menunjukkan tanda-
tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri
akut tidak merengut, menangis, waspada
terhadap lingkungan sekitar, ikut serta
dalam peristiwa dan aktivitas
- Mengidentifikasi
keefektifan strategi peredaan nyeri
- Memperagakan
pengunaan strategi baru untuk meredakan
nyeri dan melaporkan keefektifannya
diresepkan untuk meningkatkan
peredaan nyeri yang optimal.
5. Berikan kembali skala
pengkajian nyeri. 6.
Catat keparahan nyeri pasien pada bagan.
7. Identifikasi dan
dorong pasien untuk menggunakan strategi
yang menunjukkan keberhasilan pada
nyeri sebelumnya. 8.
Ajarkan pasien strategi tambahan
untuk meredakan nyeri dan
ketidaknyamanan : distraksi, imajinasi
terbimbing, relaksasi. 9.
Intruksikan pasien dan keluarga tentang
potensial efek 5.
Memungkinkan pengkajian terhadap
keefektifan analgesik dan mengidentifikasi
kebutuhan terhadap tindak lanjut bila tidak efektif.
6. Membantu dalam
menunjukkan kebutuhan analgesik tambahan atau
pendekatan alternatif terhadap peñatalaksanaan
nyeri. 7.
Mendorong penggunaan strategi peredaan nyeri
yang familiar dan dapat diterima oleh pasien.
8. Menggunakan strategi
ini sejalan dengan analgesia dapat
menghasilkan peredaan yang lebih efektif.
9. Mengantisipasi dan
mencegah efek samping memampukan pasien
24
- Mengalami efek
samping minimal dari analgesic tanpa
gangguan untuk mengatasi efek
samping samping analgesik dan
pencegahan serta penatalaksanaannya.
untuk melanjutkan penggunaan analgesik
tanpa gangguan karena efek samping.
B. Asuhan Keperawatan Kasus
