Patogenesis Manifestasi Klinis TINJAUAN PUSTAKA

2.3. Patogenesis

Efusi pleura TB adalah efusi pleura yang disebabkan oleh M. TB suatu keadaan dimana terjadinya akumulasi cairan dalam rongga pleura. 35 Mekanisme terjadinya efusi pleura TB bisa dengan beberapa cara: 1. Efusi pleura TB dapat terjadi dengan tanpa dijumpainya kelainan radiologi toraks. Ini merupakan sekuele dari infeksi primer dimana efusi pleura TB biasanya terjadi 6-12 minggu setelah infeksi primer, pada anak-anak dan orang dewasa muda. 30,36 Efusi pleura TB ini diduga akibat pecahnya fokus perkijuan subpleura paru sehingga bahan perkijuan dan kuman M. TB masuk ke rongga pleura dan terjadi interaksi dengan Limfosit T yang akan menghasilkan suatu reaksi hipersensitiviti tipe lambat. Limfosit akan melepaskan limfokin yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dari kapiler pleura terhadap protein yang akan menghasilkan akumulasi cairan pleura. 30,35,36,37 Cairan efusi umumnya diserap kembali dengan mudah. Namun terkadang bila terdapat banyak kuman di dalamnya, cairan efusi tersebut dapat menjadi purulen, sehingga membentuk empiema TB. 36 2. Cairan yang dibentuk akibat penyakit paru pada orang dengan usia lebih lanjut. Jarang, keadaan seperti ini bia berlanjut menjadi nanah empiema. 36 Efusi pleura ini terjadi akibat proses reaktivasi yang mungkin terjadi jika penderita mengalami imuniti rendah. 37 3. Efusi yang terjadi akibat pecahnya kavitas TB dan keluarnya udara ke dalam rongga pleura. Keadaan ini memungkinkan udara masuk ke dalam ruang Universitas Sumatera Utara antara paru dan dinding dada. TB dari kavitas yang memecah mengeluarkan efusi nanah empiema. Udara dengan nanah bersamaan disebut piopneumotoraks. 36 2.4. Aspek Imunologis 2.4.1. Sitokin Sitokin merupakan golongan protein yang diproduksi oleh makrofag, eosinofil, sel mast, sel endotel, epitel, limfosit B, dan T yang diaktifkan yang semuanya ini masuk dalam golongan protein sistem imun yang mengatur interaksi antar sel yang memacu reaktivitas imun, baik pada imuniti non-spesifik maupun spesifik. 38 Sitokin yang penting pada imuniti spesifik: 1. IL-2 Sekresi berasal dari Sel T. Berperan dalam proliferasi sel T, promosi AICD, aktivasi dan proliferasi sel NK, proliferasi sel B. 2. IL-4 Sekresi berasal dari Th2, sel mast. Berperan dalam mempromosikan diferensiasi Th2, pengalihan isotop ke IgE. 3. IL-5 Sekresi berasal dari Th2. Berperan dalam aktivasi dan pembentukan eosinofil. Universitas Sumatera Utara 4. TGF- Sekresi berasal dari sel T, makrofag, dan jenis sel lainnya. Sitokin ini menghambat proliferasi dan fungsi efektor sel T, menghambat proliferasi sel B, promosi pengalihan isotop ke IgA, menghambat makrofag. 5. IFN- Sekresi berasal dari Th1, CD8 + , sel NK. Sitokin ini bekerja mengaktivasi makrofag, meningkatkan ekspresi MHC-I dan MHC-II, dan meningkatkan presentasi Ag. Sitokin-sitokin ini dapat memberikan lebih dari satu efek terhadap berbagai jenis sel pleitropik. 38 Gambar 1. Aktifitas pleotropik IFN- Aktivasi makrofag yang diinduksi IFN- sangat berperan pada inflamasi kronis. Sitokin tersebut disekresi sel Th1, sel NK dan sel Tc dan bekerja terhadap berbagai jenis sel. 38 Universitas Sumatera Utara

2.4.2. Efek Biologik Sitokin

Efek biologik sitokin timbul setelah diikat oleh reseptor spesifiknya yang diekspresikan pada membran sel organ sasaran. Pada imuniti nospesifik, sitokin diproduksi makrofag dan sel NK, berperan pada inflamasi dini, merangsang proliferasi, diferensiasi dan aktivasi sel efektor khusus seperti makrofag. Pada imuniti spesifik sitokin yang diproduksi sel T mengaktifkan sel-sel imun spesifik Gambar 2. 38 Gambar 2. Fungsi sitokin pada pertahanan penjamu. Pada imuniti spesifik sitokin yang diproduksi sel T mengaktifkan sel-sel imun spesifik. 38 Universitas Sumatera Utara

2.4.3. Efek Biologik IFN-

Interferon ditemukan tahun 1957 oleh Isaacs dan Lindenmann sebagai protein yang pembentukannya diinduksi oleh sel yang terinfeksi virus dan ia berperan mengganggu replikasi virus. 39 Di samping sifat antivirus, interferon terbukti mempunyai fungsi pengatur imun seperti penambahan produksi dan aktivasi sel NK serta berfungsi sebagai pengatur sel, misalnya penghambat pertumbuhan sel. 39,40 Berdasarkan sumber selnya interferon diklasifikasikan sebagai interferon fibroblas dan interferon imun. Ada 3 jenis IFN yaitu alfa, beta dan gamma. IFN- α diproduksi oleh leukosit, IFN- oleh sel fibroblast yang bukan limfosit, dan IFN- atau interferon imun yang dihasilkan oleh limfosit T. 38 Seperti halnya hormon, interferon dapat juga disebarkan ke seluruh tubuh melalui aliran darah dan dapat berpengaruh pada tempat-tempat sebelah distal dari tempat produksi. 39 IFN- yang diproduksi berbagai sel sistem imun merupakan sitokin utama MAC Macrophage Activating Cytokine dan berperan terutama dalam imuniti yang tidak spesifik dan spesifik seluler. IFN- adalah sitokin yang mengaktifkan makrofag untuk membunuh fagosit mikroba. IFN- merangsang ekspresi MHC-I dan MHC-II dan kostimulator APC. IFN- meningkatkan perbedaan sel CD4 + naik ke subset sel Th1 dan mencegah proliferasi sel Th2. IFN- bekerja terhadap sel B dalam pengalihan subkelas IgG yang mengikat Fc -R pada fagosit dan mengaktifkan komplemen. Kedua proses tersebut meningkatkan fagositosis mikroba yang diopsonisasi. IFN- dapat mengalihkan Ig yang berpartisipasi dalam eliminasi mikroba. IFN- mengaktifkan neutrofil dan merangsang efek sitolitik sel NK Universitas Sumatera Utara Gambar 1. IFN- mengaktifkan fagosit dan APC dan induksi pengalihan sel B isotip antibodi yang dapat mengikat komplemen dan Fc-R pada fagosit, yang berbeda dengan isotip yang diinduksi IL-4, menginduksi tidak langsung efek Th1 atas peran peningkatan produksi IL-12 dan ekspresi reseptor. 38 Gambar 3. Efek biologik IFN- . 38 Universitas Sumatera Utara

2.4.4. Sistem Imun pada TB

M.TB adalah patogen intraseluler yang dapat bertahan hidup dan berkembang biak di dalam makrofag. Makrofag dan limfosit T sangat berperan penting dalam respon imun terhadap TB. Makrofag alveolar memiliki reseptor khusus tool like receptors TLRs yang dapat mengenali bahan-bahan asing seperti lipoprotein mikobakterium. Makrofag memangsa M.TB dan menghasilkan sitokin, khususnya IL-12 dan IL-18 yang akan merangsang pertumbuhan limfosit T CD4+ melepaskan IFN- . IFN- penting dalam aktivasi mekanisme mikrobisid makrofag dan merangsang makrofag melepaskan TNF- α yang diperlukan dalam pembentukan granuloma. Makrofag akan memproses antigen Ag M.TB dan mempresentasikannya ke limfosit T CD4+ helper T cell dan limfosit T CD8+ cytotoxic T-cell. Ini akan berbentuk ekspansi klonal dari limfosit T yang spesifik. Responnya berupa tipe Th1 dengan sel CD4+, IFN- , dan IL-2 memainkan peranan penting. 41,42,43,44,45 Reaksi hipersensitiviti jaringan menghasilkan pembentukan granuloma yang akan membatasi replikasi dan penyebaran mikobakteria. Granuloma perkijuan adalah lesi patologik klasik TB. Pada individu dengan imunokompromis reaksi hipersensitiviti jaringan berkurang sehingga terjadi respon inflamasi non spesifik dengan serbukan sedikit leukosit polimorfonuklear dan monosit dan basil dalam jumlah besar tetapi tanpa bentukan granuloma. 41,43,44,46 Sel-sel mesotel pleura bertanggungjawab dan berperan terhadap terjadinya penumpukan netrofil dan fagositosis mononuklear dalam rongga pleura. Baru-baru ini dikelompokkan famili sitokin-kemotaktik disebut famili kemokin yang terbentuk dari Universitas Sumatera Utara tiga subfamili polipeptida yang berhubungan pada sel-sel mesotel. Subfamili ini secara generik dikenal sebagai famili kemokin dan termasuk kemokin C-X-R, kemokin C-C, atau kemokin C atau yang dikenal dengan limfotaktin. 5,49 Gambar 4. Imuniti Seluler pada Infeksi Tuberkulosis. 46 Pada penyakit-penyakit granulomatous pleura, cairan pleura paling banyak mengandung sel-sel mononuklear. Pada hewan dengan pleuritis TB, netrofil lebih dominan pada 24 jam pertama setelah masuknya BCG Bacillus Calmette Guerin diikuti masuknya makrofag dalam jumlah yang banyak. Kemokin C-C yang dinamai Monocyte Chemotactic Protein MCP-1, dijumpai dalam jumlah yang besar pada cairan efusi TB. Macrophage Inflammatory Protein MIP-1 juga dijumpai pada cairan pleura pasien-pasien efusi pleura TB. Pada pasien-pasien dimana fungsi kekebalan tubuhnya menurun seperti pada pasien dengan AIDS, kadar monosit dan kemokin monosit spesifik cairan pleura pasien efusi pleura TB lebih rendah. IFN- merupakan sitokin pertama yang penting dan dijumpai dalam jumlah yang besar pada cairan efusi pleura TB. Adanya IFN- ini sesuai dengan yang dilaporkan pada Universitas Sumatera Utara penelitian-penelitian sebelumnya yang memberikan kesan bahwa sel T helper tipe 1 Th1 subset memperantarai limfosit dalam memberi respon terhadap infeksi M.TB. Saat terdapat pembagian sel-sel CD4 dalam rongga pleura pasien dengan efusi pleura TB, terdapat peningkatan jumlah produksi IFN- . Netralisasi produksi IFN- menyebabkan penghapusan produksi kemokin lokal oleh sel-sel mesotel dan penurunan pelepasan MIP-1 dan MCP-1. 28,47

2.5. Manifestasi Klinis

Kadang-kadang efusi pleura TB asimptomatik jika cairan efusinya masih sedikit dan sering terdeteksi pada pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk tujuan tertentu. 48 Namun jika cairan efusi dalam jumlah sedang sampai banyak maka akan memberikan gejala dan kelainan dari pemeriksaan fisik. 15 Efusi pleura TB biasanya memberikan gambaran klinis yang bervariasi berupa gejala respiratorik, seperti nyeri dada, batuk, sesak nafas. 15 Gejala umum berupa demam, keringat malam, nafsu makan menurun, penurunan berat badan, rasa lelah dan lemah juga bisa dijumpai. Gejala yang paling sering dijumpai adalah batuk ~70 biasanya tidak berdahak, nyeri dada ~75 biasanya nyeri dada pleuritik, demam sekitar 14 yang subfebris, penurunan berat badan dan malaise. 30 Walaupun TB merupakan suatu penyakit yang kronis akan tetapi efusi pleura TB sering manifestasi klinisnya sebagai suatu penyakit yang akut. 30 Sepertiga penderita efusi pleura TB sebagai suatu penyakit akut yang gejalanya kurang dari 1 minggu. 49 Pada suatu penelitian terhadap 71 penderita ditemukan 31 mempunyai Universitas Sumatera Utara gejala kurang dari 1 minggu durasinya dan 62 dengan gejala kurang dari satu bulan. 30 Umur penderita efusi pleura TB lebih muda daripada penderita TB paru. Pada suatu penelitian yang dilakukan di Qatar dari 100 orang yang menderita usia rata-rata 31.5 tahun, sementara di daerah industri seperti US usia ini cenderung lebih tua sekitar 49.9 tahun. Efusi pleura TB paling sering unilateral dan biasanya efusi yang terjadi biasanya ringan sampai sedang dan jarang massif. 48 Pada penelitian yang dilakukan Valdes dkk pada tahun 1989 sampai 1997 terhadap 254 penderita efusi pleura TB ditemukan jumlah penderita yang mengalami efusi pleura di sebelah kanan 55,9, di sebelah kiri 42,5 dan bilateral efusi 1,6 penderita serta 81,5 penderita mengalami efusi pleura kurang dari dua pertiga hemitoraks. 50

2.6. Diagnosis