Uji Klinis Manfaat Vitamin A Dalam Pengobatan Diare Akut Pada Anak

UJI KLINIS MANFAAT VITAMIN A DALAM PENGOBATAN DIARE AKUT PADA ANAK

TESIS

MARLISYE MARPAUNG 087103011/IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – KONSENTRASI ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

UJI KLINIS MANFAAT VITAMIN A DALAM PENGOBATAN DIARE AKUT PADA ANAK

TESIS

Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Kesehatan Anak / M. Ked (Ped) pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

MARLISYE MARPAUNG 087103011/IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – KONSENTRASI ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

Judul Tesis : Uji Klinis Manfaat Vitamin A Dalam Pengobatan Diare Akut Pada Anak

Nama Mahasiswa : Marlisye Marpaung

Nomor Induk Mahasiswa : 087103011/IKA

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi : Kesehatan Anak

Menyetujui Komisi Pembimbing

Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji,Sp.A(K) Ketua

dr. Supriatmo,Sp.A(K) Anggota

Ketua Program Magister Ketua TKP-PPDS

Prof. dr. H. Munar Lubis,Sp.A(K) dr. H. Zainuddin Amir,Sp.P(K)

Telah diuji pada

Tanggal: 18 Agustus 2010

PANITIA PENGUJI TESIS

KETUA : Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji,Sp.A(K) ………….

Anggota : dr. Supriatmo,Sp.A(K) ………….

Prof. DR.dr.Harun Alrasyid Damanik, ………….

Sp.PD,Sp.GK,FInaSIM

dr. Sri Sofyani,Sp.A(K) ………….

dr. H. Muhammad Ali,Sp.A(K) ………….

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji dan syukur kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan rahmat, karunia dan

kasih-Nya sehingga memberikan kesempatan kepada penulis dapat menyelesaikan

penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir

pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari

kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala

kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di

masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan

ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing utama Prof.dr.Atan Baas Sinuhaji,Sp.A(K) dan dr. Supriatmo,

Sp.A(K) yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang

sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. Prof. dr. H. Munar Lubis,Sp.A(K), selaku Ketua Program Studi Pendidikan

Dokter Spesialis Anak FK USU, dan dr. Hj. Melda Deliana,Sp.A(K), sebagai

Sekretaris Program Studi yang telah banyak membantu dalam

menyelesaikan tesis ini.

3. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Syahril Pasaribu, DTM&H,

P Lubis, DTM&H, Sp.A(K) dan Dekan FK-USU Prof. dr. Gontar A.Siregar,

Sp.PD-KGEH, FInaSIM yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti

program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK-USU

4. dr. H. Ridwan M. Daulay,Sp.A(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah

memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

5. Prof. DR. dr. Harun Alrasyid Damanik,SpPD,SpGK,FInaSIM, Prof. dr. Rafita Ramayani,Sp.A(K), dr. Sri Sofyani,Sp.A(K), dan dr. Muhammad Ali,Sp.A(K)

yang telah memberi masukan dan bimbingan dalam penyelesaian tesis ini.

6. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP

H. Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam

pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

7. Kepala desa dan kepala Puskesmas Secanggang, Hinai Kiri, dan Tanjung

Ibus yang telah memberikan izin serta atas keramahtamahannya selama

pelaksanaan penelitian.

8. Kepada Bidan Lina, Bidan Linda, pak Kasta yang banyak membantu dalam

pelaksanaan penelitian ini dari awal hingga akhir.

9. Teman-teman PPDS periode Januari 2008 yang tidak mungkin dapat saya

lupakan yang telah membantu saya dalam pendidikan, keseluruhan

penelitian maupun penyelesaian tesis ini, Winra Pratita, Aridamuriany Lubis,

Meirina Daulay, Sri Yanti Harahap, Windya Sari N.,Ifo F.Sihite, Linawaty, Mars Nashrah A., Nur’aini, khususnya Ade Amelia, Hafaz Zakky Abdillah, Hendri Wijaya, Masyitah Sri Wahyuni. Kepada rekan-rekan PPDS lain

terutama Ade Rachmat, Della Rosa Daulay, Ridha Rahmalia, terima kasih

untuk kebersamaan kita dalam melaksanakan penelitian dan pendidikan

selama ini.

10. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah

memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis

ini.

Kepada yang sangat penulis cintai dan hormati, orang tua, dr.Betthin

Marpaung, Sp.PD-KGEH, FInaSIM dan Ibunda DR.Roswita Silalahi, Dip.TESOL,

M.Hum yang telah bersusah payah membesarkan, memberikan rasa aman, cinta

dan doa restu kepada penulis sejak lahir hingga saat ini, dalam menjalani segala hal.

Kepada yang penulis sayangi dan hormati, mertua, dr.Jules H. Hutagalung, MPH

dan A.Caroline Clementine Lumbantobing yang penulis rasakan sangat

mendukung, memberi semangat dan doa dalam menyelesaikan pendidikan

spesialisasi dan magister ini.

Kepada seluruh saudara kandung penulis, Luther Bikarsa Marpaung, ST,

MT, Beatrix Marpaung, SE.Ak, dan dr.Yudi Andre Marpaung, yang banyak

memberikan semangat dan doa kepada penulis selama menjalani pendidikan

spesialisasi dan penyusunan tesis ini. Seluruh ipar penulis, Merry M Sitorus, Amd,

S.Sos, Ronal Situmorang, SE.Ak, Nova D Siregar, SH, dr. Suzanne

C.Hutagalung,M.Kes, dr.Ingrid A Hutagalung, dan Irving A Hutagalung,ST, yang

banyak memberikan semangat dan doa kepada penulis selama menjalani

Akhirnya kepada suami tercinta, Kapten Laut (K) dr.Rudyhard Edgar

Hutagalung, Sp.KJ, beserta kedua buah hati yang tersayang, Rafael Marcelhard

Hutagalung dan Rebecca Marcelin Hutagalung, terima kasih atas segala doa dan

dukungan, kesabaran dan pengertian yang mendalam serta pengorbanan atas

segala waktu dan kesempatan yang tidak dapat penulis habiskan bersama-sama

kalian dalam suka cita dan keriangan selama penulis menjalani pendidikan

spesialisasi dan menyelesaikan tesis ini.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat

bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Medan, Juli 2010

DAFTAR ISI

Lembaran Persetujuan Pembimbing i Lembar Panitia Penguji Tesis ii

Ucapan Terima Kasih iii

Daftar Isi vii

Daftar Tabel ix

Daftar Gambar x

Daftar Singkatan xi

Daftar Lambang xiii

Abstrak xiv

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan Masalah 3

1.3. Hipotesis 3

1.4. Tujuan Penelitian 3

1.4.1. Tujuan Umum 3

1.4.2. Tujuan Khusus 3

1.5. Manfaat Penelitian 4 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diare Akut dan Penatalaksanaannya 5

2.2. Vitamin A 8

2.3. Hubungan Diare Dengan Vitamin A 9 2.4. Manfaat Vitamin A pada Terapi Diare Akut 12

2.5 Kerangka Konseptual 15

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain 16

3.2. Tempat dan Waktu 16

3.3. Populasi dan Sampel 16

3.4. Besar Sampel 17

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 18

3.5.1. Kriteria Inklusi 18

3.5.2. Kriteria Eksklusi 18

3.6. Persetujuan / Informed Consent 18

3.7. Etika Penelitian 19

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 19

3.9. Identifikasi Variabel 22

3.10. Definisi Operasional 22

BAB 4. HASIL 27

BAB 5. PEMBAHASAN 35

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.2. Kesimpulan 45

6.3. Saran 45

BAB 7. RINGKASAN 46

DAFTAR PUSTAKA 48

Lampiran

1. Komite Etik Fakultas Kedokteran USU

2. Personil Penelitian

3. Biaya penelitian

4. Jadwal Penelitian

5. Draft Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua 6. Kuesioner Penelitian 7. Pemantauan Keparahan Diare

8. Tabel Angka Random

9. Riwayat Hidup

DAFTAR TABEL

1. Tabel 2.1. Penentuan derajat dehidrasi pada diare 6

2. Tabel 4.1. Karakteristik dasar demografi sampel 29 3. Tabel 4.2. Karakteristik diare sebelum terapi 30 4. Tabel 4.3. Konsistensi tinja kedua kelompok setelah terapi 32

DAFTAR GAMBAR

1. Gambar 2.1. Hubungan vitamin A dengan diare 11 2. Gambar 4.1. Profil penelitian 27

3. Gambar 4.2. Frekuensi diare per hari setelah terapi 30 4. Gambar 4.3. Volume tinja per hari setelah terapi 32

DAFTAR SINGKATAN

USU : Universitas Sumatera Utara

SKRT : Survei Kesehatan Rumah Tangga Balita : Bawah Lima Tahun

WHO : World Health Organization

bb : Berat Badan

dkk : Dan kawan-kawan

ASI : Air Susu Ibu

CIC : Conjunctival-Impression Cytology

L:M : Lactose : Maltose

RDR : Relative-Dose-Response

sIgA : Secretory Immunoglobulin A

IL : Interleukin

IFN- : Interferon-

IVACG : International Vitamin A Consultative Group

IU : International Unit

PAM : Perusahaan Air Minum PUSKESMAS : Pusat Kesehatan Masyarakat PUSTU : Puskesmas Pembantu

POLINDES : Pondok Bersalin Desa POSYANDU : Pos Pelayanan Terpadu

NCHS : National Centre for Health Statistic

SPSS : Statistical Package for Social Science

TB : Tinggi Badan

SD : Sekolah Dasar

SMP : Sekolah Menengah Pertama SMU : Sekolah Menengah Umum D3 / D4 : Diploma 3 / Diploma 4 S1 / S2 : Strata 1 / Strata 2 PNS : Pegawai Negeri Sipil BAB : Buang air besar

U.S.NAMRU-2 : The United States Naval Medical Research Unit No. 2

DHS : The Demographic and Health Survey

SKDI : Survei Demografi Kesehatan Indonesia RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat

PSP : Persetujuan Setelah Penjelasan

P : Probability

IK : Interval Kepercayaan

SD : Standard Deviasi

OR : Odds Ratio

mg : miligram

ml : mililiter kg : kilogram

mol/L : mikromol per liter g/dL : mikrogram per desi liter

cm : centi meter

km : kilometer

Km2 : kilometer kuadrat

P1 : Proporsi efek terapi kelompok I P2 : Proporsi efek terapi kelompok II

Q1 : 1 – P1

Q2 : 1 – P2

P : (P1 + P2) : 2

DAFTAR LAMBANG

: persentase

: lebih besar atau sama dengan : lebih kecil dari

: lebih besar dari : sama dengan ± : tambah kurang

n : jumlah sampel / subjek

n1 : Jumlah subyek yang masuk dalam kelompok I

n2 : Jumlah subyek yang masuk dalam kelompok II z : Deviat baku normal untuk

z : Deviat baku normal untuk α : Kesalahan tipe I

ABSTRAK

Latar Belakang Diare akut dan defisiensi mikronutrien merupakan salah

satu masalah kesehatan yang cukup banyak ditemukan pada bayi dan anak terutama di negara sedang berkembang. Beberapa peneliti telah menemukan adanya hubungan defisiensi mikronutrien tertentu dengan penyakit diare. Pada saluran pencernaan, defisiensi vitamin A dapat sebagai faktor risiko maupun akibat diare. Telah banyak studi mengenai manfaat penggunaan vitamin A dalam penanganan diare akut, namun masih kontroversial.

Tujuan Menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut.

Metode Uji klinis acak tersamar tunggal, dilakukan pada anak usia 6 bulan

sampai 5 tahun di unit pelayanan kesehatan yang ada di delapan desa di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara, sejak Agustus 2009 sampai Januari 2010. Semua anak diare yang datang di rehidrasi terlebih dahulu sesuai standar WHO. Setelah itu pasien dipilih secara consecutive sampling. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan dalam penelitian, diacak menjadi dua kelompok. Kelompok I diberikan vitamin A dosis tunggal dengan dosis 100 000 IU untuk usia 6 sampai 11 bulan atau berat badan < 10 kg dan 200 000 IU untuk usia ≥ 12 bulan atau berat badan > 10 kg. Kelompok II diberikan plasebo satu kali secara oral. Penyembuhan diare dinilai berdasarkan penurunan keparahan diare akut dengan mengamati perubahan frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare setelah pemberian terapi. Untuk membandingkan perbedaan antara kedua kelompok digunakan uji t independen dan uji Kai-kuadrat, juga dilakukan analisis intention to treat.

Hasil Seratus dua puluh anak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

berpartisipasi pada studi ini, diacak menjadi dua kelompok, 60 anak menerima terapi vitamin A dan selebihnya menerima plasebo. Ditemukan perbedaan yang bermakna pada frekuensi diare (P = 0.009) dan konsistensi

tinja (P = 0.001) sejak pemantauan hari kedua, pada volume tinja (P = 0.001) sejak pemantauan hari pertama, serta durasi diare antara kedua

kelompok (84.0 jam dan 117.2 jam; P = 0.001 ; IK 95% = - 40.60 ; - 25.79). Bila diamati sejak hari pertama diare sampai diare sembuh, juga didapatkan perbedaan bermakna pada lama diare antara kedua kelompok (106.9 jam dan 146.5 jam; P = 0.001 ; IK 95% = - 49.70 ; - 29.46).

Kesimpulan Pemberian vitamin A efektif mengurangi keparahan diare akut

Kata kunci: Diare akut, Defisiensi vitamin A, Vitamin A, Keparahan diare akut, Pengobatan diare akut

ABSTRACT

Background Acutediarrhea disease and micronutrient deficiencies are ones

health problems mostly suffered by infant and children, especially in developing countries. Some researchers have found the relationship between deficiencies of specific micronutrients and diarrhea. In gastrointestinal tract, vitamin A deficiency may be the risk or the cause of diarrhea. Many studies conducted regarding the effect of vitamin A on the management of acute diarrhea, but the outcomes remain controversial.

Objective To determine the utility of vitamin A in reducing the severity of acute diarrhea

Methods We conducted a single blind randomized clinical trial on children 6

months to 5 years of age at the public health centre in eight villages of local government clinic of Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara from August 2009 until January 2010. All children with diarrhea first rehydrated due to WHO standard. Then, patients selected by consecutive sampling. Children fulfilling criterion of inclusion and exclusion packed into a research, randomly become two groups. Group I was given single oral dose of vitamin A with 100 000 IU dose for the age of 6 until 11 months or body weights < 10 kg and 200 000 IU for the age of 12 months or body weights > 10 kg. Group II was given placebo single oral dose. Cessation of diarrhea assessed by the reduced of acute diarrhea severity by monitoring the changes of diarrhea frequency, faeces consistency, volume of faeces and duration of diarrhea after treatment. Independent t- test , Kai-Kuadrat test, and intention to treat analysis were used to compare the two groups.

Results One hundred and twenty children fulfilled inclusion and exclusion

criteria were participated in this study, randomized into two groups, 60 childrens treated with vitamin A and other 60 childrens with placebo. The findings showed significant differences on frequency of diarrhea (P = 0.009) and faeces consistency (P = 0.001) starting the second day observation, on volume of faeces starting the first day observation (P = 0.001), and duration of diarrhea between the two groups (84.0 hours vs 117.2 hours; P = 0.001 ; CI 95% = - 40.60 ; - 25.79). Finally, it was found significant differences on length of cessation diarrhea since the first day of diarrhea between experimental group and control group (106.9 hours vs 146.5 hours; P = 0.001 ; CI 95% = - 49.70 ; - 29.46).

Conclusions Vitamin A suplementation is effective in reducing severity of acute diarrhea in young children and has positive impact in the treatment of acute diarrhea in children.

Keywords : Acute diarrhea, Vitamin A deficiency, Vitamin A, Severity of

ABSTRAK

Latar Belakang Diare akut dan defisiensi mikronutrien merupakan salah

satu masalah kesehatan yang cukup banyak ditemukan pada bayi dan anak terutama di negara sedang berkembang. Beberapa peneliti telah menemukan adanya hubungan defisiensi mikronutrien tertentu dengan penyakit diare. Pada saluran pencernaan, defisiensi vitamin A dapat sebagai faktor risiko maupun akibat diare. Telah banyak studi mengenai manfaat penggunaan vitamin A dalam penanganan diare akut, namun masih kontroversial.

Tujuan Menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut.

Metode Uji klinis acak tersamar tunggal, dilakukan pada anak usia 6 bulan

sampai 5 tahun di unit pelayanan kesehatan yang ada di delapan desa di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara, sejak Agustus 2009 sampai Januari 2010. Semua anak diare yang datang di rehidrasi terlebih dahulu sesuai standar WHO. Setelah itu pasien dipilih secara consecutive sampling. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan dalam penelitian, diacak menjadi dua kelompok. Kelompok I diberikan vitamin A dosis tunggal dengan dosis 100 000 IU untuk usia 6 sampai 11 bulan atau berat badan < 10 kg dan 200 000 IU untuk usia ≥ 12 bulan atau berat badan > 10 kg. Kelompok II diberikan plasebo satu kali secara oral. Penyembuhan diare dinilai berdasarkan penurunan keparahan diare akut dengan mengamati perubahan frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare setelah pemberian terapi. Untuk membandingkan perbedaan antara kedua kelompok digunakan uji t independen dan uji Kai-kuadrat, juga dilakukan analisis intention to treat.

Hasil Seratus dua puluh anak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

berpartisipasi pada studi ini, diacak menjadi dua kelompok, 60 anak menerima terapi vitamin A dan selebihnya menerima plasebo. Ditemukan perbedaan yang bermakna pada frekuensi diare (P = 0.009) dan konsistensi

tinja (P = 0.001) sejak pemantauan hari kedua, pada volume tinja (P = 0.001) sejak pemantauan hari pertama, serta durasi diare antara kedua

kelompok (84.0 jam dan 117.2 jam; P = 0.001 ; IK 95% = - 40.60 ; - 25.79). Bila diamati sejak hari pertama diare sampai diare sembuh, juga didapatkan perbedaan bermakna pada lama diare antara kedua kelompok (106.9 jam dan 146.5 jam; P = 0.001 ; IK 95% = - 49.70 ; - 29.46).

Kesimpulan Pemberian vitamin A efektif mengurangi keparahan diare akut

Kata kunci: Diare akut, Defisiensi vitamin A, Vitamin A, Keparahan diare akut, Pengobatan diare akut

ABSTRACT

Background Acutediarrhea disease and micronutrient deficiencies are ones

health problems mostly suffered by infant and children, especially in developing countries. Some researchers have found the relationship between deficiencies of specific micronutrients and diarrhea. In gastrointestinal tract, vitamin A deficiency may be the risk or the cause of diarrhea. Many studies conducted regarding the effect of vitamin A on the management of acute diarrhea, but the outcomes remain controversial.

Objective To determine the utility of vitamin A in reducing the severity of acute diarrhea

Methods We conducted a single blind randomized clinical trial on children 6

months to 5 years of age at the public health centre in eight villages of local government clinic of Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara from August 2009 until January 2010. All children with diarrhea first rehydrated due to WHO standard. Then, patients selected by consecutive sampling. Children fulfilling criterion of inclusion and exclusion packed into a research, randomly become two groups. Group I was given single oral dose of vitamin A with 100 000 IU dose for the age of 6 until 11 months or body weights < 10 kg and 200 000 IU for the age of 12 months or body weights > 10 kg. Group II was given placebo single oral dose. Cessation of diarrhea assessed by the reduced of acute diarrhea severity by monitoring the changes of diarrhea frequency, faeces consistency, volume of faeces and duration of diarrhea after treatment. Independent t- test , Kai-Kuadrat test, and intention to treat analysis were used to compare the two groups.

Results One hundred and twenty children fulfilled inclusion and exclusion

criteria were participated in this study, randomized into two groups, 60 childrens treated with vitamin A and other 60 childrens with placebo. The findings showed significant differences on frequency of diarrhea (P = 0.009) and faeces consistency (P = 0.001) starting the second day observation, on volume of faeces starting the first day observation (P = 0.001), and duration of diarrhea between the two groups (84.0 hours vs 117.2 hours; P = 0.001 ; CI 95% = - 40.60 ; - 25.79). Finally, it was found significant differences on length of cessation diarrhea since the first day of diarrhea between experimental group and control group (106.9 hours vs 146.5 hours; P = 0.001 ; CI 95% = - 49.70 ; - 29.46).

Conclusions Vitamin A suplementation is effective in reducing severity of acute diarrhea in young children and has positive impact in the treatment of acute diarrhea in children.

Keywords : Acute diarrhea, Vitamin A deficiency, Vitamin A, Severity of

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Diare merupakan salah satu manifestasi gangguan fungsi saluran cerna, yang umumnya berlangsung akut.1 Di Indonesia, diare masih merupakan penyebab kematian utama pada bayi dan anak. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001,diare menempati urutan ketiga (10%) dari 10 penyebab kematian Balita.2 Berdasarkan Biro Pusat Statistik 2003, prevalensi diare pada anak tertinggi terjadi pada usia 6 sampai 11 bulan (19,4%), 12 sampai 23 bulan (14,8%) dan 24 sampai 35 bulan (12%).1

Walaupun persentase diare sebagai penyebab kematian pada anak di Indonesia cenderung menurun tetapi angka kesakitan dan kematian masih tetap tinggi.1 World Health Organization (WHO) memprediksikan pada tahun 2025 masih akan terjadi 5 juta kematian pada anak usia kurang dari lima tahun, dimana 97% terjadi di negara sedang berkembang dengan penyakit infeksi sebagai penyebab utama yang salah satunya adalah diare.3

WHO menganjurkan pemberian zink 10 sampai 20 mg selama 10 sampai 14 hari untuk mengurangi lama, berat dan kekambuhan diare.4 Namun karena harga obat yang mahal dan masa pemberian yang lama, kemungkinan dapat mengurangi kepatuhan penderita dan atau keluarga penderita dalam mengkonsumsinya. Karena itu, diperlukan penanganan diare yang komprehensif yang diharapkan akan memberikan hasil yang maksimal.

Sejak tahun 1980-an, beberapa peneliti telah mulai mempertanyakan apakah defisiensi mikronutrien tertentu dapat berhubungan dengan penyakit diare.5 Pada saluran pencernaan, defisiensi vitamin A dapat sebagai faktor risiko maupun akibat diare.6

Defisiensi mikronutrien merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama di negara sedang berkembang.7 Vitamin A dapat diperoleh dari makanan maupun suplemen vitamin. Pengetahuan yang kurang akan pentingnya asupan vitamin A dalam makanan sehari-hari dan sosio-ekonomi yang rendah, menjadi penyebab utama defisiensi vitamin A di negara sedang berkembang, terutama pada usia balita. Pemberian suplemen vitamin A merupakan suatu cara yang rasional karena efektif, efisien dan biaya terjangkau.8

Telah banyak studi mengenai manfaat pemberian vitamin A pada diare akut dalam beberapa dekade terakhir, namun masih kontroversial.6 Penelitian di Indonesia mengenai manfaat vitamin A terhadap prevalensi diare dan terhadap insiden dan durasi diare pernah dilakukan di Aceh (1991)9 dan Jawa Barat (1996)10, dan mendapat hasil bahwa tidak ada manfaat suplementasi vitamin A terhadap prevalensi, insiden maupun durasi diare. Namun belum pernah ada penelitian di Indonesia mengenai manfaat vitamin A terhadap keparahan diare.

1.2. Perumusan Masalah

Apakahvitamin A efektif dalam mengurangi keparahan diare akut?

1.3. Hipotesis

Pemberian vitamin A efektif dalam mengurangi keparahan diare akut.

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan Umum

Menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak.

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Menilai manfaat vitamin A dalam menurunkan frekuensi diare pada anak 2. Menilai manfaat vitamin A dalam mengubah konsistensi tinja pada anak 3. Menilai manfaat vitamin A dalam menurunkan volume diare pada anak 4. Menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi durasi diare pada anak.

1.5 Manfaat Penelitian

1. Di bidang pelayanan masyarakat : Dengan terapi yang lebih efektif, efisien dan biaya yang terjangkau, diharapkan angka kesakitan dan kematian yang disebabkan diare akut dapat berkurang sehingga akan bermanfaat dalam upaya peningkatan kesehatan masyarakat khususnya kesehatan anak

2. Di bidang akademik / ilmiah : meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang gastroentero-hepatologi anak, khususnya dalam pengobatan diare akut

3. Di bidang pengembangan penelitian : memberikan kontribusi ilmiah pada bidang gastroentero-hepatologi anak dalam pengobatan diare akut.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diare Akut dan Penatalaksanaannya

Diare didefenisikan sebagai pengeluaran tinja dengan frekuensi ≥ 3x/24 jam disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau tanpa darah/lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah.11 Disebut diare akut bila diare berlangsung kurang dari 14 hari. 1

Umumnya diare akut yang terjadi di negara berkembang merupakan diare infeksius yang disebabkan oleh virus, bakteri dan parasit.11 Dari beberapa penelitian di Indonesia tentang penyebab diare akut, rotavirus merupakan penyebab tersering, dengan penyebaran tersering melalui transmissi faecal-oral, dan masa inkubasi 1 sampai 3 hari.12

Pada diare infeksius terjadi pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi serta reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Selain itu juga terjadi invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili usus yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorpsi. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik.11,13

WHO dalam revisi keempat tahun 2005 mengenai tatalaksana diare akut pada anak menyebutkan prioritas pengobatan diare pada anak adalah: 4

1. Pencegahan dehidrasi: bila tidak dijumpai tanda-tanda dehidrasi 2. Pengobatan dehidrasi: bila dijumpai tanda-tanda dehidrasi

3. Mencegah timbulnya kurang kalori protein:dengan cara memberikan makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti

4. Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan diare pada masa-masa mendatang dengan memberikan zink dengan dosis 10 sampai 20 mg selama 10 sampai 14 hari

Tabel 2.1 Penentuan derajat dehidrasi pada diare :13

GEJALA/ TANDA

KLASIFIKASI DEHIDRASI*

TANPA DEHIDRASI RINGAN-SEDANG BERAT

Keadaan umum Baik, Sadar Gelisah Letargi/Tidak sadar

Mata Normal Cekung Cekung

Rasa haus Minum biasa, tidak

haus

Sangat haus Tidak bisa minum

Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat

(≥ 2 detik) Pembacaan tabel dari kanan ke kiri

Kesimpulan derajat dehidrasi ditentukan bila dijumpai ≥ 2 gejala/tanda pada kolom yang sama

WHO menganjurkan pemberian oralit untuk mengganti cairan yang hilang melalui diare. Pemberian oralit berguna untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan mengobati dehidrasi pada diare akut. Bila pemberian oralit gagal, dilakukan pemberian cairan secara intravena dan penderita harus

dirawat di rumah sakit. Pemberian cairan dilakukan berdasarkan derajat dehidrasi yang terjadi. Pada anak tanpa dehidrasi diberikan cairan per oral sekehendak hati (oralit, minuman bergaram, cairan sayur atau sop bergaram) sampai diare berhenti. Pada penderita dehidrasi ringan sedang diberikan cairan rehidrasi per oral atau intravena 75 ml/kg BB (berat badan) selama 4 jam, sedangkan pada dehidrasi berat diberikan cairan intravena 100 ml/kg BB dalam waktu 3 sampai 6 jam.1,4

Antibiotika diberikan hanya pada kasus kolera, disentri basiler, amubiasis dan giardiasis ataupun ada penyakit penyerta (sepsis, pneumonia, dan lain-lain). Obat antidiare dan antimuntah tidak dianjurkan karena tidak terbukti bermanfaat dalam pengobatan diare bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan usus dan bahkan menimbulkan kematian pada bayi.4,13

Setelah rehidrasi selesai makanan segera diberikan walaupun diare masih terus berlangsung. Tujuan pemberian makanan untuk mencegah terjadinya kurang kalori protein karena anak dengan diare akan kehilangan berat badan sebanyak satu persen setiap harinya, mempercepat rehabilitasi mukosa usus yang rusak dan mengurangi pemecahan lemak dan protein tubuh sehingga mengurangi pembentukan asam-asam organik dan mencegah terjadinya asidosis metabolik.8 ASI (Air Susu Ibu) pada anak yang menderita diare harus tetap diberikan.4,13

Keberadaan oralit sebagai terapi pencegahan dehidrasi telah menurunkan angka kematian yang disebabkan diare akut, dari 5 juta anak

per tahun menjadi 3.2 juta per tahun. Sayangnya oralit tidak dapat mengurangi keparahan diare.14

2.2. Vitamin A

Vitamin A (retinol) pertama kali ditemukan oleh McCollum dan Davis pada tahun 1913 namun gambaran klinis dan patologis dari defisiensi vitamin ini baru diketahui 20 tahun kemudian.15 Vitamin A merupakan salah satu vitamin larut lemak disamping vitamin D,E dan K, yang diabsorpsi dengan cara yang kompleks dan sejalan dengan absorpsi lemak. Vitamin A terutama terdapat pada bahan yang berasal dari hewan seperti mentega, telur, hati dan daging, juga terdapat dalam sayuran berwarna hijau atau kuning dan pada buah-buahan seperti wortel, pepaya, tomat. Vitamin ini terutama disimpan di hati dan dieksresi melalui feses. Karena metabolismenya sangat lambat, dosis yang berlebihan dapat menimbulkan efek toksik. 16

Vitamin A berperan dalam proses penglihatan, pertumbuhan, diferensiasi sel dan proliferasi epitel serta dalam sistem imunitas. Defisiensi vitamin A dapat mempengaruhi semua sel dan organ tubuh, dengan perubahan yang cepat terjadi pada epitelial sistem penglihatan, pencernaan dan pernafasan.17

Indikator yang digunakan untuk menilai status vitamin A pada seseorang meliputi riwayat pemberian makanan, gambaran klinis, tes fungsional dan biokimia. Klinis yang paling sering terjadi yaitu rabun senja.18 Indikator fungsional digunakan untuk mengukur integritas epitelial organ, dengan tehnik biopsi conjunctival-impression cytology (CIC), uji L:M dual-sugar intestinal-permeability dan uji papillary dark adaptation.19,20 Indikator biokimia digunakan untuk mengukur kadar serum retinol seseorang, dengan menggunakan uji relative-dose-response (RDR assay).18 Baku emas untuk penilaian ini adalah kadar vitamin A dalam hati.21 Konsentrasi serum retinol diklasifikasikan menurut kriteria WHO sebagai defisiensi (< 0.35 mol/L = < 10 g/dL); rendah (0.35 sampai 0.70 mol/L = 10 sampai 20 g/dL) dan normal ( 0.70 mol/L = 20 g/dL).22

2.3. Hubungan Diare Dengan Vitamin A

Sejak awal abad XX, vitamin A telah digolongkan sebagai vitamin anti infeksi,19 karena defisiensi vitamin ini memungkinkan terjadinya beragam kejadian infeksi,23,24 walaupun mekanisme pasti masih belum jelas. Fauzi dkk mengutip laporan Scrimshaw dkk (1968) yang menyatakan bahwa “tidak ada defisiensi nutrien yang lebih bersifat sinergistik dengan penyakit infeksi selain defisiensi vitamin A.”25 Semba dkk dan Grotto dkk mengutip hasil penelitian Green dan Mellanby tahun 1928 yang pertama sekali menemukan adanya

mekanisme kerja anti infeksi vitamin A pada percobaan yang dilakukannya pada hewan.24,26

Beberapa peneliti juga mendapat bukti bahwa salah satu organ utama efek imunologik dari vitamin A adalah usus dan vitamin A merupakan salah satu mikronutrien essensial sistem imun tubuh. Secara langsung, vitamin A dapat memulihkan dan mempertahankan integritas epitel yang rusak, sehingga menekan translokasi mikroorganisme dan infeksi lebih lanjut.27 Secara tidak langsung vitamin A menstimulasi sistem imun tubuh dengan menginduksi respon antibodi sIgA (secretory IgA), antibodi terbanyak yang diproduksi limfosit usus, yang menghalangi kontak mukosa dengan mikroorganisme. Vitamin A juga meningkatkan aktifitas sel T, Interleukin-12

(IL-12), IL-5 dan IL-6 dan menekan aktifitas interferon- (IFN- ) yang kemudian mengaktifasi sel T sitotoksik dan makrofag.26,27

Pada saluran pencernaan, defisiensi vitamin A dapat sebagai faktor risiko maupun akibat diare. Diare dapat menyebabkan defisiensi vitamin A melalui beberapa mekanisme. Pertama, kerusakan mikrovili usus menekan fungsi brush border retinyl esterase yang berperan dalam absorpsi vitamin A pada usus. Kedua, banyaknya vitamin A yang keluar bersama dengan diare. Sebaliknya, anak dengan defisiensi vitamin A cenderung mengalami diare karena defisiensi vitamin A memperpanjang siklus sel dari sel crypt dan menggangu kemampuan migrasinya, menekan differensiasi sel goblet usus

dan produksi mukus, menyebabkan terjadi kerusakan atau atrofi vili usus, sehingga integritas epitel usus terganggu, dan menjadi rentan terhadap infeksi.23,26 Selain itu, defisiensi vitamin A menyebabkan gangguan respon antibodi tubuh.27 Karena itu, pada tahun 1996, IVACG (International Vitamin A Consultative Group) mengeluarkan Policy Statement on Vitamin A, Diarrhea and Measles, yang merekomendasikan suplementasi vitamin A sebagai strategi penting memperkecil konsekuensi dari defisiensi vitamin ini.18

Diare

Infeksi mikroorganisme (virus, bakteri&parasit) di saluran cerna

DefisiensiVitamin A

Gangguan stabilitas &

integritas membran usus halus Gangguan imunitas saluran

cerna (sIgA& Sel T)

Ekskresi vitamin A >>

Gambar 2.1. Hubungan vitamin A dengan diare

Absorbsi vitamin A <<

2.4. Manfaat Vitamin A pada Terapi Diare Akut

Manfaat pemberian vitamin A pada diare masih kontroversial. Beberapa studi di berbagai negara terutama di negara berkembang telah membuktikan manfaat vitamin A pada diare. Suatu meta analisis menyatakan pemberian vitamin A dosis tinggi menurunkan mortalitas akibat diare sekitar 39% pada bayi dan anak usia 6 bulan sampai 5 tahun.28 Suatu meta analisis lainnya menunjukkan suplementasi vitamin A menurunkan angka mortalitas dan keparahan diare.26

Penelitian uji klinis acak tersamar ganda dengan plasebo di New Delhi memperlihatkan bahwa pemberian vitamin A selama diare akut menurunkan keparahan diare dan risiko menjadi diare persisten.29 Di Bangladesh, penelitian pada anak penderita shigellosis ditemukan waktu penyembuhan yang lebih cepat dengan pemberian vitamin A 200 000 IU.30

Fawzi dkk mengumpulkan data mengenai efek protektif vitamin A dalam menurunkan keparahan diare. Hasil dua uji klinis dengan kontrol yang dilakukan di Brazil dan New Delhi,memperlihatkan peningkatan imunitas seluler dan humoral tubuh setelah pemberian vitamin A.31 Villamor dkk dalam bukunya menyatakan anak dengan campak dan diare yang mendapat vitamin A lebih cepat sembuh dari diarenya.32

Defisiensi vitamin A juga mengganggu integritas sel epitel tubuh lainnya terutama membran mukosa. Konjungtiva adalah yang paling cepat terganggu. Xeropthalmia, disebut juga ”mata kering”, adalah gambaran

abnormalitas mata yang diakibatkan defisiensi vitamin A, dengan gejala klinis yang paling awal dan paling sering adalah rabun senja, yang bila tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan kebutaan.17

Semba mengutip penelitian yang dilaksanakan di Nepal, Ethiopia Selatan, India dan Pasifik Selatan yang menyatakan bahwa keadaan defisiensi vitamin A pada anak berhubungan dengan kejadian diare.33 Suatu penelitian longitudinal di Indonesia menunjukkan bahwa anak dengan keadaan xeropthalmia berisiko tinggi untuk mengalami kejadian diare berulang,34 dan bahwa keterlibatan kornea akibat defisiensi vitamin A umumnya disertai keadaan malnutrisi atau penyakit sistemik seperti diare, tuberkulosis atau bronkopneumonia.17 Penelitian di Sudan juga menyatakan bahwa keadaan xeropthalmia berhubungan dengan peningkatan risiko diare.25 Penelitian di Bangladesh menemukan pada semua anak yang mengalami gangguan mata yang diakibatkan defisiensi vitamin A, sebelumnya juga mengalami diare.35

Beberapa penelitian lain menyatakan suplementasi vitamin A tidak menunjukkan manfaat terhadap diare. Penelitian di Indonesia mendapatkan hasil tidak ada manfaat suplementasi vitamin A terhadap insiden maupun durasi diare.10 Fawzi dkk mengutip hasil beberapa penelitian lain yang dilakukan di Indonesia, Nepal, India dan Ghana, dimana tidak ditemukan adanya manfaat suplementasi vitamin A terhadap risiko maupun durasi

diare.31 Hasil penelitian di India Selatan juga tidak menemukan adanya hubungan antara kadar serum vitamin A dengan insiden diare.36

Penelitian uji klinis acak tersamar ganda di Turkey, membandingkan efek suplementasi vitamin A tunggal dosis tinggi dengan plasebo pada 120 anak usia enam sampai 12 bulan tanpa malnutrisi yang mengalami diare akut dan juga melakukan pengukuran serum vitamin A pada saat masuk rumah sakit dan dua minggu kemudian. Hasilnya tidak didapatkan adanya efek suplementasi vitamin A baik pada kadar serum vitamin A maupun durasi diare.37

2.5. Kerangka Konseptual

Diare akut : 1. Frekuensi diare 2. Konsistensi tinja 3. Volume tinja 4. Durasi diare

Status pendidikan & ekonomi

orang tua Infeksi mikroorganisme

(virus,bakteri&parasit) di saluran cerna

: Hal yang diamati dalam penelitian

Higiene sanitasi & perilaku Vitamin A

Gangguan transport air & elektrolit Komplikasi:

-Dehidrasi

-Gangguan elektrolit -Asidosis Metabolik

Gangguan stabilitas & integritas membran

usus halus Gangguan imunitas saluran

cerna (sIgA& Sel T)

Defisiensi vitamin A

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain

Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar tunggal untuk menilai manfaat vitamin A (kelompok I) dibandingkan dengan plasebo (kelompok II) terhadap keparahan diare akut pada anak.

3.2. Tempat dan Waktu

Penelitian ini dilakukan di Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat yang berjarak ± 65 km dari ibukota propinsi Sumatera Utara, karena insiden diare pada anak cukup banyak di daerah ini, dan penelitian dilakukan selama 6 bulan mulai Agustus 2009 sampai Januari 2010.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target adalah anak yang mengalami diare akut. Populasi terjangkau adalah populasi target yang berobat ke unit pelayanan kesehatan yang ada di Kecamatan Secanggang. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4. Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan mempergunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi independen, yaitu :38

n1 =n2 = (Z √2PQ + Z √P1Q1 + P2Q2 )2

(P1 – P2)2

n1 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok I

n2 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok II = kesalahan tipe I = 0,05 → Tingkat kepercayaan 95% Z = nilai baku normal = 1,96

= kesalahan tipe II = 0,2 → Power (kekuatan penelitian) 80% Z = 0,84

P1 = Proporsi efek terapi kelompok I (tinjauan pustaka) = 44% = 0.4429

Q1 = 1 – P1 = 0,56

P2 = Proporsi efek terapi kelompok II (clinical judgment) = 69% = 0.69

Q2 = 1 – P2 = 0,31

P = P1+P2 = 0,565

2

Dengan menggunakan rumus di atas didapat jumlah sampel untuk masing-masing kelompok sebanyak 60 orang.

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.5.1. Kriteria Inklusi

1. Anak usia enam bulan sampai lima tahun 2. Anak yang menderita diare akut

3. Orang tua bersedia mengisi informed consent.

3.5.2. Kriteria Eksklusi

1. Anak dengan dehidrasi berat 2. Anak dengan kolera

3. Anak dengan klinis defisiensi vitamin A

4. Mendapat suplementasi vitamin A dalam 4 bulan terakhir 5. Anak yang menderita campakdalam 6 minggu terakhir

6. Anak dengan penyakit penyerta yang berat seperti gizi buruk, ensefalitis, meningitis, sepsis, bronkopneumonia, tuberkulosis paru dan lain – lain.

3.6. Persetujuan / Informed Consent

Semua subyek penelitian telah diminta persetujuan dari orang tua setelah diberikan penjelasan terlebih dahulu untuk pemberian vitamin A pada penderita diare akut.

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian

1. Data dasar diperoleh dari wawancara dan kuesioner (Hospital Based) 2. Pemilihan subjek penelitian dipusatkan di salah satu puskesmas yang ada

di Kecamatan Secanggang yaitu Puskesmas Hinai Kiri

3. Pengambilan subjek penelitian dilakukan tiap 3 hari sampai jumlah subjek terpenuhi

4. Subjek yang datang dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi (consecutive sampling)

5. Penilaian derajat dehidrasi subjek berdasarkan derajat dehidrasi WHO 2005

6. Semua subjek diberikan cairan per oral atau intravena sesuai standar WHO

7. Subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan mendapat persetujuan orang tua dimasukkan dalam penelitian dan dibagi menjadi dua kelompok secara acak dengan menggunakan randomisasi sederhana, memakai tabel random

8. Pemberian terapi vitamin A pada kelompok I dengan dosis 100 000 IU pada usia 6 sampai 11 bulan atau berat badan < 10 kg dan 200 000 IU pada usia 12 bulan atau berat badan > 10 kg yang diberikan satu kali secara oral pada saat datang ke Puskesmas. Sementara pada kelompok II diberikan plasebo satu kali secara oral pada saat datang ke Puskesmas. Untuk subjek dengan dehidrasi ringan sedang, dilakukan rehidrasi terlebih dahulu dan dipantau sampai selesai, dan setelah rehidrasi tercapai diberikan vitamin A atau plasebo satu kali secara oral. Pemberian terapi vitamin A maupun plasebo dilakukan oleh peneliti

9. Pemantauan dilakukan tiap 3 hari sampai subjek sembuh. Orangtua diminta mengamati dan mengisi lembar pemantauan frekuensi diare, konsistensi tinja, dan volume tinja yang dilakukan setiap hari (24 jam). Pada orangtua dijelaskan cara mengukur frekuensi, menilai konsistensi tinja, dan penilaian volume tinja per kali mencret dengan gelas plastik yang sudah diberi tanda garis penakar. Subjek dan orangtua / pengasuh bertemu kembali dengan peneliti setiap 3 hari di puskesmas. Pada saat ini peneliti memeriksa kembali kondisi subjek dan meminta lembar pemantauan yang sudah diisi dan menanyakan ulang pada orangtua / pengasuh tentang kebenaran pengisian lembar pemantauan tersebut. Peneliti juga menanyakan apakah terdapat komplikasi seperti muntah, mual, demam, sakit kepala, kejang dan lain-lain. Juga ditanyakan apakah

kepada subjek diberikan obat lain selain vitamin A. Bila orangtua dan subjek tidak datang ke puskesmas, peneliti melakukan kunjungan ke rumah subjek untuk memantau penyembuhan diarenya

10. Penilaian penyembuhan diare akut berdasarkan perubahan frekuensi, konsistensi, volume tinja, dan durasi diare yang dinilai setiap hari sampai diare sembuh

11. Pengolahan dan analisis data.

Alur Penelitian

Vitamin A : 6-11 bulan / BB < 10 kg 1x100 000 IU 12 bulan / BB > 10 kg 1x200 000 IU

Plasebo 1 x 1 tablet

Keparahan diare akut 1. Frekuensi diare

2. Konsistensi tinja 3. Volume tinja 4. Durasi diare

Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

3.9. Identifikasi Variabel

Variabel bebas Skala

Jenis obat Nominal dikotom

Variabel tergantung Skala

Konsistensi tinja Ordinal

Frekuensi diare Numerik

Durasi diare Numerik

Volume tinja Numerik

3.10. Definisi Operasional

1. Diare akut adalah pengeluaran tinja dengan frekuensi ≥ 3 x /24 jam disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau tanpa darah/ lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah yang berlangsung kurang dari 14 hari.1,11

2. Dehidrasi berat adalah keadaan kekurangan cairan dengan gejala dan tanda keadaan umum penderita letargi/tidak sadar, mata cekung, tidak bisa minum dan turgor kulit kembali sangat lambat ( ≥ 2 detik).4

3. Kolera adalah diare infeksius yang disebabkan bakteri Vibrio cholera,

umumnya terjadi di daerah endemik, dengan karakteristik diare cair yang fulminan, onset akut, disertai terjadinya dehidrasi berat hingga syok hipovolemik, dan dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal hingga

kematian,4 yang didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja tanpa pemeriksaa penunjang lainnya.

4. Campak adalah penyakit akut yang sangat menular, disebabkan oleh infeksi virus, umumnya menyerang anak. Gejala klinis khas yang terdiri dari tiga stadium: (1) stadium masa tunas kira-kira 10-12 hari, (2) stadium prodromal : gejala pilek, batuk, bercak Koplik pada mukosa pipi, faring dan peradangan konjungtiva, dan (3) stadium akhir : keluarnya ruam mulai dari belakang telinga menyebar ke muka,badan, lengan dan kaki. Ruam timbul didahului peningkatan suhu tubuh, selanjutnya ruam menjadi menghitam dan mengelupas,39 yang didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja tanpa pemeriksaa penunjang lainnya.

5. Penyakit penyerta adalah semua penyakit berat yang ada saat diare akut terjadi seperti gizi buruk, ensefalitis,meningitis,sepsis,bronkopneumonia, tuberkulosis paru dan lain-lain, yang didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja tanpa pemeriksaan penunjang lainnya.

6. Gizi buruk adalah suatu keadaan dimana secara klinis anak tampak sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh serta secara antropometri didapatkan berat badan dibandingkan tinggi badan berdasarkan usia dan jenis kelamin berada di bawah persentil tiga standar deviasi (dinilai dari National Centre for Health Statistic (NCHS) tahun 2000).40

7. Vitamin A adalahtablet salut dengan dosis sesuai rekomendasi WHO yaitu pada anak usia 6 sampai 11 bulan atau berat badan < 10 kg 100 000 IU dan usia 12 bulan atau berat badan > 10 kg 200 000 IU.41

8. Plasebo adalah sediaan yang dibuat dengan warna, bentuk, rasa dan aroma yang mirip dengan vitamin A dan tidak mengandung zat aktif. 9. Klinis defisiensi vitamin A adalah keadaan defisiensi vitamin A dengan

gejala klinis yang paling awal dan paling sering adalah rabun senja.17

10.Pengobatan diare akut adalah terapi yang diberikan untuk menyembuhkan diare akut yang hasilnya dinilai dari penurunan keparahan diare.

11.Keparahan diare akut adalah beratnya diare akut yang dinilai dari frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare penderita. 12.Frekuensi diare adalah jumlah kejadian diare dalam 24 jam.

13.Konsistensi tinja adalah keadaan kepadatan tinja. Pada penyembuhan diare konsistensi tinja yang cair atau lembek berubah menjadi normal.

a. Konsistensi tinja cair adalah bentuk tinja yang seperti air

b. Konsistensi tinja lembek adalah bentuk tinja antara cair dan normal (sudah mengandung ampas) namun masih mengikuti bentuk wadah penampungnya

c. Konsistensi tinja normal adalah bentuk tinja yang sesuai dengan bentuknya sendiri (tidak mengikuti bentuk wadah penampungnya)

14.Volume tinja adalah banyaknya tinja yang keluar setiap buang air besar, diukur dengan menggunakan gelas plastik berukuran 240 mililiter (ml) yang ditandai dengan garis batas 30 ml, 60 ml, 90 ml, 120 ml, 150 ml dan 180 ml.

15.Diare sembuh adalah keadaan tidak dijumpai lagi pengeluaran tinja dengan frekuensi ≥ 3 x /24 jam disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau tanpa darah/ lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah selama lebih atau sama dengan 48 jam.42

16. Durasi diare adalah waktu (dalam hitungan jam) yang dihitung sejak mulai pengobatan vitamin A sampai diare sembuh.

17.Lama diare adalah waktu (dalam hitungan jam) yang dihitung sejak diare terjadi sampai diare sembuh.

3.11. Pengolahan dan Analisa Data

Data yang terkumpul diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan program komputer (SPSS Versi 15.0, Microsoft Excel tahun 2007). Interval kepercayaan yang digunakan adalah 95% (IK 95%) dan batas kemaknaan

P < 0.05.

Untuk menilai hubungan antara pemberian vitamin A berskala nominal dengan frekuensi diare, durasi diare dan volume tinja yang berskala numerik digunakan uji t independen. Untuk menilai hubungan antara pemberian vitamin A berskala nominal dengan konsistensi tinja yang berskala ordinal digunakan uji Kai-kuadrat. Pada penelitian ini dilakukan analisis intention to treat.

BAB 4. HASIL PENELITIAN

Sampel diperoleh dari anak diare yang berobat ke Puskesmas Hinai Kiri Kecamatan Secanggang. Diperoleh sampel 129 anak yang menderita diare dengan derajat dehidrasi yang berbeda, dimana 9 anak dieksklusikan dari penelitian karena: 5 anak menderita gizi buruk, 2 anak dengan dehidrasi berat, dan 2 anak tidak mendapat persetujuan dari orang tua. Dari 120 anak diare yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dibagi dua kelompok secara acak terbuka, yaitu 60 anak mendapat vitamin A dosis tunggal dan 60 anak mendapat plasebo dosis tunggal. Kedua kelompok masing-masing dipantau sampai sembuh (Gambar 4.1).

Gambar 4.1. Profil penelitian

Kedua kelompok memiliki gambaran karakteristik demografi subjek yang sama. Dimana rerata usia subjek adalah 24 bulan, usia ibu 28 tahun, usia ayah 31 tahun dan sebagian besar tingkat pendidikan orang tua adalah Sekolah Dasar (SD) (Tabel 4.1).

129 anak penderita diare

9 orang dieksklusikan: 5 menderita gizi buruk 2 dehidrasi berat

2 tidak disetujui orang tua ikut dalam penelitian

120 anak yang memenuhi

kriteria inklusi dan eksklusi

Vitamin A ( n =60 ) Plasebo (n = 60 )

Mengikuti penelitian dan pemantauan dilakukan sampai sembuh

n = 60

Mengikuti penelitian dan pemantauan dilakukan sampai sembuh

Tabel 4.1. Karakteristik dasar demografi sampel

Karakteristik Vitamin A

n = 60

Plasebo n = 60 Umur (bulan), rerata (SD) 21.9 (13.48) 26.2 (10.91) Jenis kelamin, n (%)

Laki-laki 32 (53.3) 30 (50.0)

Perempuan BB/TB, rerata (SD)

Usia ibu (bulan), rerata (SD) Usia ayah (bulan), rerata (SD)

28 (46.7) 95.2 (1.67) 27.6 (5.23) 30.2 (4.98) 30 (50.0) 97.2 (2.03) 29.7 (6.89) 32.9 (7.39) Pendidikan ayah, n (%)

SD 24 (40.0) 27 (45.0)

SMP 23 (38.3) 25 (41.6)

SMU 13 (21.6) 7 (11.7)

D3/D4 0 1 (1.6)

S1/S2 0 0

Pendidikan ibu, n (%)

SD 32 (53.3) 29 (48.3)

SMP 15 (25.0) 21 (35.0)

SMU 13 (21.7) 10 (16.7)

D3/D4 0 0

S1/S2 0 0

Pekerjaan ayah, n (%)

PNS 0 1 (1.7)

Karyawan Swasta 5 (8.3) 1 (1.7)

Wiraswasta 12 (20.0) 9 (15.0)

Petani/Nelayan 43 (71.7) 49 (81.6)

Tidak Bekerja 0 0

Pekerjaan ibu, n (%)

PNS 0 1 (1.7)

Karyawan Swasta 0 0

Wiraswasta 17 (28.3) 1 (1.7)

Petani/Nelayan 36 (60.0) 33 (55.0)

Tidak Bekerja 7 (11.7) 25 (41.6)

Penghasilan ayah/bulan, n (%)

< Rp. 500.000 6 (10.0) 28 (46.7)

Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 43 (71.7) 28 (46.7) Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000 11 (18.3) 4 (6.6)

> Rp. 3.000.000 0 0

Penghasilan ibu/bulan, n (%)

< Rp. 500.000 42 (70.0) 50 (83.3)

Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 11 (18.3) 10 (16.7)

Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000 0 0

> Rp. 3.000.000

Tidak punya penghasilan sendiri

0 7 (11.7)

0 0

Rata-rata frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan lama diare sebelum pemberian terapi pada kedua kelompok berturut-turut adalah 5.05 kali per 24 jam, bersifat cair, 75.7 ml/kali dan 26 jam. Sebelum diberikan terapi, lebih banyak ditemukan anak dengan tanpa dehidrasi (rata-rata 69%) daripada dengan dehidrasi ringan sedang (rata-rata 31%) pada kedua kelompok. Karakteristik diare sebelum terapi pada kedua kelompok tidak terdapat perbedaan yang bermakna dengan nilai P > 0.05 (Tabel 4.2).

Tabel 4.2. Karakteristik diare sebelum terapi Karakteristik diare Vitamin A

n = 60

Plasebo n = 60

P

Rerata frekuensi diare (x/hari) (SD) Konsistensi tinja, n (%)

Cair Lembek

Rerata volume tinja ( ml/kali) (SD) Rerata lama diare (jam)(SD) Derajat dehidrasi, n (%) tanpa dehidrasi ringan-sedang 5.1 (1.86) 54 (90.0) 6 (10.0) 73.5 (28.92) 22.9 (12.74) 41 (68.3) 19 (31.7) 5.0 (1.32) 52 (86.7) 8 (13.3) 78.0 (24.82) 29.3 (16.18) 42 (70.0) 18 (30.0)

Pemantauan keparahan diare pada kedua kelompok dilakukan setiap hari selama 5 hari. Setelah pemberian terapi, ditemukan perbedaan

bermakna rata-rata frekuensi diare/hari pada kelompok vitamin A dibandingkan dengan kelompok plasebo sejak pemantauan hari kedua hingga hari kelima (Gambar 4.2).

Setelah pemberian terapi, ditemukan perbedaan bermakna pada perubahan konsistensi tinja/kali diare pada kelompok vitamin A dibandingkan dengan kelompok plasebo sejak pemantauan hari kedua hingga hari kelima. Meskipun demikian, terdapat penurunan persentase konsistensi tinja cair atau lembek pada kedua kelompok dari hari pertama hingga hari kelima pemantauan (Tabel 4.3)

Ket : a : IK 95% = - 0.74 ; 0.14 ; P = 0.184 b : IK 95% = - 1.34 ; - 0.65 ; P = 0.001 c : IK 95% = - 1.69 ; - 1.10 ; P = 0.001 d : IK 95% = - 1.34 ; - 0.75 ; P = 0.001 e : IK 95% = - 0.57 ; - 0.08 ; P = 0.009

Tabel 4.3. Konsistensi tinja setelah terapi

Konsistensi Tinja

Vitamin A, n = 60

cair lembek normal n (%) n (%) n (%)

Plasebo, n = 60

cair lembek normal n (%) n (%) n (%)

Hari Ia Hari IIb Hari IIIc Hari IVd Hari Ve

45 (75.0) 14 (23.3) 1 (1.6) 16 (26.6) 36 (60.0) 8 (13.4) 0 20 (33.3) 40 (66.7) 0 5 (8.3) 55 (91.7) 0 0 60 (100.0)

52 (86.7) 8 (13.3) 0 46 (76.6) 14 (23.4) 0

17 (28.4) 42 (70.0) 1 (1.6) 1 (1.6) 50 (83.3) 9 (15.0) 0 19 (31.7) 41 (68.3)

Setelah pemberian terapi, juga ditemukan perbedaan bermakna pada rata-rata volume tinja/hari diare pada kelompok vitamin A dibandingkan dengan kelompok plasebo, dimana ditemukan rata-rata volume tinja/hari yang lebih sedikit pada kelompok vitamin A dibandingkan dengan kelompok plasebo sejak pemantauan hari pertama (Gambar 4.3).

Ket :

a. IK 95% = - 0.34 ; 0.30; P _{=0.117 d. IK 95% = 0.09 ; 0.59 ;} P _=0.007

b. IK 95% = 0.40 ; 0.82 ; P _{= 0.001 e. IK 95% = 0.59 ; 1.33 ;} P _=0.001

Pada penelitian ini, didapatkan perbedaan bermakna pada durasi diare sejak pemberian terapi hingga diare sembuh antara kedua kelompok dimana kelompok vitamin A ditemukan durasi diare yang lebih singkat dibandingkan dengan kelompok plasebo, dengan nilai rerata masing-masing adalah 84.0 jam (3.5 hari) dan 117.2 jam (4.9 hari). Bila diamati sejak hari pertama diare sampai diare sembuh, maka juga didapatkan perbedaan bermakna pada lama diare antara kedua kelompok, dimana kelompok vitamin A lebih cepat sembuh dibanding kelompok plasebo dengan nilai rerata masing-masing 106.9 jam (4.5 hari) dan 146.5 jam (6.1 hari) (Tabel 4.4)

Ket : a : IK 95% = 192.30 ; 327.51 ; P = 0.001 b: IK 95% = 82.95 ; 238.27 ; P = 0.0001 c: IK 95% = 21.55 ; 152.23 ; P = 0.0001 d: IK 95% = 6.49 ; 67.62 ; P = 0.0001 e: IK 95% = 2.08 ; 17.11 ; P = 0.0001

Tabel 4.4. Rerata durasi penyembuhan diare

Lama diare (jam)

Vitamin A rerata (SD)

Plasebo rerata (SD)

IK 95% P

Vitamin A – sembuh Awal diare - sembuh

84.0 (19.51)

106.9 (27.73)

117.2 (21.68)

146.5 (32.30)

- 40.60; - 25.79

- 49.70; - 29.46

0.001

BAB 5. PEMBAHASAN

Diare merupakan penyebab kesakitan dan kematian anak yang utama di seluruh dunia.44 Telah diketahui bahwa defisiensi mikronutrien tertentu berhubungan dengan penyakit diare.45 Pada saluran pencernaan, diare dan defisiensi vitamin A mempunyai hubungan timbal balik.6 Studi ini mencoba untuk mendapatkan penanganan diare yang lebih baik dengan menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak.

Sejak ditemukan sebagai penyebab penyakit pada manusia di tahun 1973, rotavirus dinyatakan sebagai penyebab diare akut paling penting pada bayi dan balita baik di negara maju maupun negara sedang berkembang, dengan mekanisme penularan umumnya melalui tinja-mulut.44 Hal ini sesuai dengan yang ditemukan di Kupang, Nusa Tenggara Timur, pada Agustus 2002 saat terjadi wabah diare. The United States Naval Medical Research Unit No. 2 (U.S.NAMRU-2) di Jakarta melaporkan terjadi lebih dari 2000 kasus diare dan 12 kematian akibat diare, dan dari hasil pemeriksaan specimen feses pasien ditemukan rotavirus merupakan penyebab diare tersebut.46

Data The Demographic and Health Survey (DHS) di Iran (2000-2001) melaporkan bahwa rendahnya tingkat pendidikan ibu merupakan faktor risiko meningkatnya angka kesakitan akibat diare pada anak usia di bawah lima tahun (OR = 1.26, IK 95% 1.20; 1.32), sedangkan peningkatan tingkat

pendidikan ibu merupakan faktor protektif pada penurunan angka kematian anak akibat diare (OR = 0.52, IK 95% 0.46; 0.59). Selain tingkat pendidikan ibu, ketersediaan air bersih dan lokasi tempat tinggal (urban atau rural) juga merupakan faktor yang mempengaruhi kejadian diare pada anak. 47

Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 1994 menemukan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian diare pada anak balita adalah faktor sosiodemografi dan lingkungan. Analisa bivariat menunjukkan bahwa pendidikan orangtua dan usia anak sebagai faktor sosiodemografi, dimana anak usia 12 sampai 24 bulan memiliki 2.23 kali lebih sering kejadian diare daripada usia 25 sampai 59 bulan. Sementara sumber air minum dan jarak kakus dengan septik tank sebagai faktor lingkungan yang mempengaruhi insiden diare. Analisa multivariat menunjukkan bahwa tingkat pendidikan ibu, kemiskinan, dan usia anak merupakan faktor dominan yang mempengaruhi insiden diare pada anak usia di bawah lima tahun. Dimana usia ini merupakan risiko terbesar kejadian diare pada anak.48

Karakteristik diare akut adalah peningkatan frekuensi pengeluaran tinja (≥ 3x/24 jam) disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) selama kurang dari 14 hari.4 Episode baru diare dapat terjadi setelah dua hari penuh tanpa diare.43 Kematian akibat diare terutama disebabkan keadaan dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa.49 WHO menganjurkan pemberian oralit sebagai terapi pencegahan dan pengobatan dehidrasi.4

Pada penelitian ini, pemilihan subjek penelitian adalah sesuai dengan karakteristik diare tersebut, dengan rata-rata frekuensi diare 5.05 kali dalam 24 jam, konsistensi tinja cair dan lembek, volume tinja 75.7 ml per kali diare dan lama diare 26 jam. Subjek dipilih anak usia 6 sampai 60 bulan dengan usia rata-rata 24 bulan. Anak usia di bawah 6 bulan masih mendapatkan ASI eksklusif sehingga tidak dimasukkan dalam kelompok penelitian. Penilaian derajat dehidrasi dilakukan berdasarkan kriteria WHO dengan lebih banyak ditemukan sampel tanpa dehidrasi pada kedua kelompok dan semua subjek penelitian diberikan oralit sesuai derajat dehidrasinya. Berdasarkan gambaran karakteristik subjek didapati bahwa tingkat pendidikan ibu dan sosioekonomi yang rendah merupakan faktor yang mempengaruhi kejadian diare pada anak. Hanya saja faktor lingkungan tidak dinilai dalam penelitian ini.

Hubungan diare dan status vitamin A, telah diteliti pada tahun 1987 pada 137 anak di Lima,Peru, dengan mengukur kadar serum retinol pada 72 anak dengan diare dan 65 anak tanpa diare. Didapatkan kadar serum retinol lebih rendah pada anak yang diare.50 Penelitian di Zambia menunjukkan terjadinya gangguan bioavaibilitas vitamin A pada anak dan dewasa yang menderita diare.7 Penelitian di Malatya, Turkey mendapatkan bahwa kejadian diare berulang pada anak berhubungan dengan serum vitamin A yang rendah.51 Penelitian di Sudan juga menemukan bahwa suplementasi vitamin A menurunkan risiko terjadinya diare.25

Penelitian di Bangladesh menemukan bahwa rendahnya absorpsi vitamin A di usus berhubungan dengan beberapa infeksi terutama diare, kecacingan dan infeksi pernafasan. Hasil penelitian tersebut menunjukkan adanya hubungan yang sangat erat antara diare dan defisiensi vitamin A, walaupun tidak jelas apakah diare yang menyebabkan terjadinya defisiensi vitamin A atau sebaliknya atau adanya infeksi lain pada anak. Juga ditemukan bahwa defisiensi vitamin A memperbesar kemungkinan terjadinya diare kronik dan disentri.35

Penelitian di India mendapatkan bahwa kerusakan integritas epitel saluran pencernaan saat terjadi gangguan pencernaan, akan menunjukkan respon positif dengan pemberian vitamin A.19 Penelitian selanjutnya di India juga membuktikan bahwa kelompok yang mendapat suplementasi vitamin A lebih cepat terlihat pemulihan integritas epitel usus dibanding kelompok yang mendapat plasebo, walau bagaimana mekanismenya masih belum jelas.23

WHO memperkirakan sekitar 254 juta anak pra-sekolah di dunia berisiko tinggi mengalami defisiensi vitamin A, dimana 50% diantaranya terdapat di Asia Tenggara.52 Xeropthalmia adalah gambaran karakteristik dan spesifik lesi pada mata yang diakibatkan defisiensi vitamin A, dengan gejala klinis yang paling awal adalah rabun senja.53 Berdasarkan data di Indonesia, diperkirakan 5 sampai 10 juta anak di Asia mengalami xeropthalmia setiap tahunnya, dengan prevalensi tertinggi terjadi pada usia 1 sampai 6 tahun.17

Efek samping suplementasi vitamin A ditemukan bila diberikan melebihi dosis rekomendasi. Efek samping dapat berupa muntah, mual, diare, sakit kepala, demam, dan ubun-ubun membonjol.54

Mengingat tingginya prevalensi defisiensi vitamin A dan efek samping yang ditimbulkannya pada anak pra-sekolah, WHO telah merekomendasikan pemberian suplementasi vitamin A pada semua anak terutama di negara sedang berkembang. Dosis yang direkomendasikan yaitu 100 000 IU untuk usia enam sampai 11 bulan dan 200 000 IU untuk anak berusia 12 bulan atau lebih setiap 3 sampai 6 bulan.42

Penelitian ini dilakukan di daerah rural di salah satu negara sedang berkembang dengan luas wilayah 223.27 Km2, terdiri dari delapan desa pantai dengan sumber air bersih keluarga dari sumur galian dan PAM. Jumlah kepala keluarga 17 262, dengan jumlah penduduk 69 940 orang yang terdiri dari 29 406 orang (42.04%) anak-anak. Mata pencaharian sebagian besar penduduk adalah nelayan dan petani dengan insiden diare cukup tinggi dan sangat mungkin terjadi keadaan defisiensi vitamin A pada subjek. Kepada subjek diberikan suplementasi vitamin A sesuai dosis rekomendasi WHO. Pemberian dengan dosis ini terbukti efektif dalam mengurangi angka mortalitas dan morbiditas akibat defisiensi vitamin A dengan efek samping minimal.54 Namun pada penelitian ini tidak ditemukan sampel dengan klinis defisiensi vitamin A rabun senja maupun efek samping setelah pemberian suplementasi vitamin A.

Pada penelitian ini peneliti berusaha untuk menghindari bias dengan cara mengekslusikan sampel dengan campak dan gizi buruk yang selalu disertai keadaan defisiensi vitamin A dan memberi respon positif pada pemberian suplementasi vitamin A. Sampel dengan dehidrasi berat, kolera atau dengan penyakit penyerta yang berat dieksklusikan karena umumnya akan memerlukan pemberian terapi tambahan lain sehingga dapat mempengaruhi hasil penelitian. Sampel yang mendapat suplementasi vitamin A dalam 4 bulan terakhir juga dieksklusikan untuk menghindari terjadinya hipervitaminosis A.

Telah banyak studi mengenai manfaat pemberian vitamin A dalam mengurangi keparahan pada diare akut dalam beberapa dekade terakhir, namun masih kontroversial.6 Vitamin A terbukti berperan dalam memulihkan dan mempertahankan integritas epitel yang rusak akibat diare dan menstimulasi sistem imun tubuh saat terjadi infeksi.26,27

Suatu uji klinis yang dilakukan di Brazil mendapatkan penurunan keparahan dan durasi diare dengan pemberian vitamin A.33 Uji klinis tersamar ganda yang dilakukan di Calcutta pada 174 anak usia 12 sampai 71 bulan yang mendapat vitamin A 200 000 IU dan plasebo, di dapat hasil yang signifikan dalam menurunkan durasi diare per episode.55 Di New Delhi, uji klinis acak tersamar ganda yang dilakukan pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun yang mendapat suplementasi vitamin A dosis tunggal sesuai rekomendasi WHO, tidak mendapatkan perbedaan yang signifikan dalam

rata-rata durasi diare pada kedua kelompok, namun di dapat penurunan durasi diare yang signifikan pada beberapa sampel yang telah mengalami defisiensi vitamin A.56 Uji klinis acak tersamar ganda dengan plasebo pada 900 anak usia 12 sampai 60 bulan yang juga dilakukan di New Delhi, melaporkan terjadi penurunan keparahan diare pada sampel setelah diberi suplementasi vitamin A 200 000 IU.57

Hasil penelitian tersebut sesuai dengan hasil penelitian ini. Pada penelitian ini, setelah pemberian terapi, ditemukan perbedaan bermakna rata-rata frekuensi diare per hari, konsistensi tinja per kali diare, serta volume tinja per hari yang dinilai sejak pemberian terapi sampai sembuh. Frekuensi diare dan konsistensi tinja menjadi normal pada pemantauan hari kedua dan volume tinja sejak pemantauan hari pertama pada kelompok vitamin A. Sementara pada kelompok plasebo, frekuensi diare dan volume tinja mulai normal pada pemantauan hari ketiga, sedangkan konsistensi tinja pada hari keempat. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan durasi penyembuhan antara kelompok vitamin A dan plasebo, dimana kelompok vitamin A lebih cepat mengalami penyembuhan diare daripada kelompok plasebo.

Kesembuhan diare akut dinilai dari frekuensi diare menjadi normal yaitu kurang dari 3x dalam sehari, konsistensi tinja dari cair atau lembek menjadi normal, serta volume tinja menjadi normal yaitu kurang dari 200 ml

per hari,58 yang diamati selama 48 jam.43 Penyembuhan diare akut dapat terjadi spontan 7 sampai 10 hari tanpa pengobatan.59

Pada penelitian ini, dengan mengamati frekuensi diare, konsistensi tinja, dan volume diare sejak diberi vitamin A, maka didapati perbedaan yang bermakna durasi penyembuhan diare yaitu 84.0 jam (3.5 hari) pada kelompok vitamin A dan 117.2 jam (4.9 hari) pada kelompok plasebo (P = 0.001). Jika dinilai dari hari pertama terjadi diare, didapati rerata lama diare yang dialami kelompok vitamin A adalah 106.9 jam (4.5 hari) sedangkan kelompok plasebo 146.5 jam (6.1 hari).

Dua penelitian sebelumnya di Indonesia tidak mendapatkan manfaat suplementasi vitamin A pada anak yang mengalami diare. Perbedaan ini kemungkinan disebabkan oleh beberapa hal. Penelitian yang dilakukan di Aceh adalah suatu uji klinis acak dengan plasebo yang berbasis komunitas, bertujuan untuk menilai manfaat vitamin A terhadap prevalensi diare pada anak usia 1 sampai 5 tahun, yang diberikan vitamin A 200 000 IU pada awal penelitian dan enam bulan kemudian dan dilakukan pengamatan selama satu tahun. Hasilnya, tidak terdapat perbedaan prevalensi diare pada anak pada kedua kelompok. Penelitian lainnya di Jawa Barat adalah suatu uji klinis acak tersamar ganda dengan plasebo yang berbasis komunitas, bertujuan untuk menilai manfaat vitamin A terhadap insiden dan durasi diare pada anak usia 6 sampai 47 bulan, yang diberikan vitamin A sesuai dosis rekomendasi WHO tiap empat bulan selama 24 bulan. Pada penelitian ini juga dilakukan

pengukuran serum retinol darah subjek pada awal dan akhir penelitian. Didapati 6% subjek dengan status vitamin A yang defisiensi, 52% rendah dan selebihnya normal pada awal penelitian, dan pada akhir penelitian didapatkan rerata kadar serum retinol pada kelompok vitamin A 24% lebih tinggi dibanding kelompok plasebo. Namun tidak didapatkan perbedaan bermakna insiden dan durasi diare pada kedua kelompok pada akhir penelitian.

Sedangkan penelitian ini adalah uji klinis acak tersamar tunggal dengan plasebo yang berbasis rumah sakit, bertujuan untuk menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun yang mengalami diare akut dan diberi vitamin A dosis tunggal sesuai rekomendasi WHO, dan dilakukan pengamatan terhadap frekuensi diare, konsistensi diare, volume tinja dan durasi diare.

Peneliti menyadari bahwa penelitian ini masih belum sempurna dan banyak dijumpai keterbatasan, diantaranya yaitu tidak dilakukannya ketersamaran ganda dalam pemberian terapi, tidak dilakukannya pemeriksaan status vitamin A sampel sebelum dan sesudah pemberian terapi sehingga tidak diketahui ada tidaknya hubungan timbal balik diare dan defisiensi vitamin A, serta ketidakmampuan peneliti mengamati setiap harinya kesembuhan pasien dan hanya berdasarkan keterangan orangtua atau pengasuh sehingga bisa menyebabkan bias pengukuran.

Keterbatasan lannya adalah tidak dilakukannya pemeriksaan feses untuk mengetahui penyebab diare dan tidak dilakukannya analisa terhadap

faktor lain seperti tingkat pendidikan dan pengetahuan ibu, sarana air bersih, serta kondisi lingkungan pasien yang dapat mempengaruhi kesembuhan diare akut.

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Telah dilakukan penelitian uji klinis acak tersamar tunggal yang bertujuan menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak, dan didapatkan penurunan frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare yang signifikan pada kelompok vitamin A. Durasi penyembuhan kelompok vitamin A lebih cepat, demikian pula lamanya diare lebih singkat pada kelompok vitamin A. Dapat disimpulkan bahwa pemberian vitamin A terbukti efektif dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak sehingga bermanfaat dalam pengobatan diare akut pada anak.

6.2 Saran

Dibutuhkan penelitian lebih lanjut dengan desain dan cara kerja yang lebih baik untuk mendukung hasil penelitian ini. Penelitian yang akan datang diharapkan dapat mempertimbangkan status vitamin A anak sebelum dan sesudah pemberian terapi, sehingga lebih tepat dalam menilai hubungan timbal balik diare dan status vitamin A dan efektivitas vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soenarto Y, Jufrie M. Tatalaksana diare pada anak. Disampaikan pada Lokakarya Tatalaksana Diare, Medan, 7-10 Juni 2007

2. Handayani L, Siswanto. Pola keluhan kesakitan penduduk Indonesia, analisis data SUSENAS 2001. Bul. Penel. Kesehatan. 2002; 30(4):189 – 200

3. Thapar N, Sanderson IR. Diarrhoea in children: an interface between developing and developed countries. Lancet. 2004; 363:641-53

4. WHO. The Treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. Revisi ke-4. Geneva: Who Press; 2005

5. Brown KH. Diarrhea and malnutrition. J Nutr. 2003; 133:328S-332S

6. Mannick E, Zhang Z, Udall JN. Immunophysiology and nutrition of the gut. Dalam: Walker WA, Watkins JB, Duggan C, penyunting. Nutrition in pediatrics. Edisi ke-3. Hamilton London: BC Decker Inc; 2003. h.341-57 7. Kassu A, Andualem B, Nhien NV, Nakamori M, Nishikawa T, Yamamoto S

et al. Vitamin A deficiency in patients with diarrhea and HIV infection in ethiopia. Asia Pac J of Clin Nutr. 2007;16 Suppl 1:323-8

8. WHO. Vitamin A supplements : a guide to their use in the treatment and prevention of vitamin A deficiency and xeropthalmia. Edisi ke-2. Geneva: Who Press; 1997

9. Abdeljaber MH, Monto AS, Tilden RL, Schork A, Tarwotjo I. The impact of vitamin A supplementation on morbidity : a randomized community intervention trial. Am J Public Health. 1991; 81:1654-6

10. Dibley MJ, Sadjimin T, Kjolhede CL, Moulton LH. Vitamin A supplementation fails to reduce incidence of acute respiratory illness and diarrhea in preschool-age indonesia children. J Nutr. 1996; 126:434-42 11. Sinuhaji AB, Sutanto AH. Mekanisme diare infektisius akut. Cermin Dunia

Kedokteran edisi khusus. 1992; 80:44-6

12. Noerasid H, Suraatmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (diare) akut. Dalam: Suharyono, Boediarso A, Halimun EM, penyunting. Gastroenterologi anak praktis. Edisi ke-4. Jakarta: FK-UI; 2003. h.51-76

13. Sinuhaji AB. Asidosis metabolik salah satu penyulit diare akut pada anak yang seharusnya dapat dicegah (Pidato pengukuhan jabatan guru besar tetap fakultas kedokteran USU). Medan: Universitas Sumatera Utara, 2007

14. Molla AM, Molla AM. Improved oral rehydration therapy. Dalam: Bhutta ZA, penyunting. Contemporary issues in childhood diarrhea and malnutrition. Pakistan: Oxford University Press; 2000. h.242-55

15. Duggan C, Gannon J, Walker WA. Protective nutrients and functional foods for the gastrointestinal tract. Am J Clin Nutr. 2002; 75:789-808 16. Dewoto HD. Vitamin dan mineral. Dalam: Gunawan SG, penyunting.

Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta:Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK-UI; 2007. h.779-83

17. Sommer A. Nutritional blindness : xeropthalmia and keratomalacia. Dalam: Tasman W, Jaeger EA, penyunting. Duane’s clinical ophthalmology. Volume ke-5. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. h.1-11

18. Reddy V. History of the international vitamin A consultative group 1975-2000. J Nutr. 2002; 132:2852S-2856S

19. McCullough FSW, Northrop-Clewes CA, Thurnham DI. The effect of vitamin A on epithelial integrity. Proceedings of the Nutr Soc. 1999; 58:289-93

20. Congdon NG, West KP. Physiologic indicators of vitamin A status. J of Nutr. 2002; 132:2990S-2894S

21. Habicht JP, Stoltzfus RJ. What do indicators indicate? Am J Clin Nutr. 1997; 66:190-1

22. Donnen P, Dramaix M, Brasseur D, Bitwe R, Vertongen F, Hennart P. Randomized placebo-controlled clinical trial of the effect of a single high dose or daily low doses of vitamin A on the morbidity of hospitalized, malnourished children. Am J Clin Nutr. 1998; 68:1254-60

23. Thurnham DI, Northrop-Clewes CA, McCullough FSW, Das BS, Lunn PG. Innate immunity, gut integrity, and vitamin A in gambian and indian infants. The J of Inf Dis. 2000;182 Suppl 1:S23-8

24. Semba RD. Impact of vitamin A on immunity and infection in developing countries. Dalam: Bendich A, Deckelbaum RJ, penyunting. Prevention nutrition: the comprehensive guide for health professionals. New Jersey: Humana Press; 1997. h.337-47

25. Fawzi WW, Herrera MG, Willett WC, Nestel P, Amin AE, Mohamed KA. Dietary vitamin A intake and the incidence of diarrhea and respiratory infection among sudanese children. J Nutr. 1995; 125:1211-21

26. Grotto I, Mimouni M, Gdalevich M, Mimouni D. Vitamin A supplementation and childhood morbidity from diarrhea and respiratory infections: a meta-analysis. J Pediatr. 2003; 142:297-304

27. Hanson LA. Vitamin A and intestinal function. Dalam: Bhutta ZA, penyunting. Contemporary issues in childhood diarrhoea and malnutrition. Edisi ke-1. Pakistan: Oxford University Press; 2000.h.324-33

28. Glasziou PP, Mackerras DEM. Vitamin A supplementation in infectious diseases: a meta-analysis. BMJ. 1993;306:366-70

29. Bhandari N, Bahl R, Sazawal S, Bhan MK. Breast-feeding status alter the effect of vitamin A treatment during acute diarrhea in children. J Nutr. 1997; 127:59-63

30. Hossain S, Biswas S, Kabir I, Sarker S, Michael D, Fuchs G, et al. Single dose vitamin A treatment in acute shigellosis in bangladeshi children : randomised double blind controlled trial. BMJ. 1998; 316:422-6

5. Kuesioner Penelitian

No Sampel : ……….

Tanggal Pengisian kuesioner : ………. Puskesmas tempat berobat/dirawat : ………. IDENTITAS PRIBADI

Nama : ………...Jenis Kelamin: L / P Umur/Tanggal Lahir : …....Tahun ….. Bulan/... Anak Ke : ... dari ...bersaudara

Alamat Rumah : ………...……....

………...

Nomor Telpon/HP : ………...…

Berat Badan : ...Kg Panjang Badan :...cm

DATA ORANG TUA

Umur Orang Tua : Ayah…...Tahun, Ibu……….Tahun Pendidikan Terakhir

Ayah : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Ibu : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Pekerjaan

Ayah : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Ibu : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta

4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Pendapatan / Bulan

Ayah : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta – 3 juta 4. >Rp. 3 juta

5.Tidak berpenghasilan tetap

Ibu : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta – 3 juta 4. >Rp. 3 juta

ANAMNESE PRIBADI :

1. Apakah anak ada menkonsumsi vitamin A dalam 4 bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak

2. Apakah anak mengeluh / menderita penglihatan yang kabur terutama pada waktu senja hari atau keadaan penerangan yang redup?

1. Ya 2. Tidak

ANAMNESE PENYAKIT:

1. Sejak kapan anak mengalami diare (sebelum berobat ke Puskesmas)? 1. < 1 hari 2. 1-2 hari 3. 3-4 hari 4. ≥ 5 hari 2. Sebelum berobat, berapa kali anak mengalami diare per hari?

1. 3 - 5x/hari 2. 6 -10x/hari 3. >10x/hari

3. Bagaimana konsistensi tinja perkalinya pada saat diare?

1. Cair 2. Lembek 3. Normal

4. Berapa rata-rata volume tinja perkali BAB?

1. < 30mL 3. 30 mL 5. 90 mL 7. > 120 mL

2. 30 mL 4. 40 mL 6. 120 mL

5. Apakah ditemukan gambaran tinja seperti air cucian beras dan berbau amis? 1. Ya 2. Tidak

6. Penyakit yang pernah diderita sebelumnya:

6. Pemantauan Keparahan Diare

Nomor Sampel : ...

Nama Pasien : ...

Umur : ... L / P

Tanggal berobat/dirawat : ...

Hari Pemantauan

Konsistensi tinja

Frekuensi BAB perhari

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : dr. Marlisye Marpaung Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 9 Agustus 1977

Alamat : Jln. Sei Silau no 82

Medan 20131

Nama Orang Tua :

Ayah : dr. Betthin Marpaung, Sp.PD-KGEH, FInaSIM

Ibu : DR.Roswita Silalahi, Dip.TESOL, M.Hum

PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD St.Antonius II Medan, tamat tahun 1989 Sekolah Menengah Pertama : SMP St.Thomas I Medan, tamat tahun 1992 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 1995 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat

tahun 2001

Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk Januari 2008

RIWAYAT PEKERJAAN : Dokter PTT RS Kusta Daya, Makassar, tahun 2002 - 2005

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN

1. Workshop “ECG in Daily Practice” di Medan, 14 April 2007, sebagai peserta. 2. Simposium “Era Baru Penggunaan Probiotic” di Medan, 28 April 2007,

sebagai peserta.

3. Biennial Scientific Meeting of Indonesia Psychiatric Asssociation di Palembang, 3 – 5 Juli 2007, sebagai peserta.

4. Workshop “Hepatitis dan Simposium” di Medan, 9-10 November 2007, sebagai peserta.

5. Simposium “New Trend in Management of Pediatric Problems 2008” di Medan, 14 – 18 Januari 2008, sebagai peserta..

6. Scientific Meeting “Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective” di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta.

7. Scientific Meeting “What doctor’s should know: Update on Diarrhoea management. What is new? & Albendazole as a treatment of intestinal helmenthiasis” di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta.

8. Lunch Symposia “Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi” di Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta.

9. Malam Klinik “The Role of Ganglioside in Brain Cell Connection & Memory Learning” di Medan, 9 Februari 2008, sebagai peserta.

10. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 14 – 16 Maret 2008, sebagai peserta.

11. Simposium “The Role of Probiotic and Antibiotic For Children” di Medan, 13 Juni 2009, sebagai peserta.

12. 4th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22 – 24 Februari 2010, sebagai peserta.

13. 4th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22 – 24 Februari 2010, sebagai panitia