Patogenesis Profil Penderita Karsinoma Hepatoseluler di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada Tahun 2009-2012

Telah dipastikan terdapat tiga keterkaitan etiologik yang utama : infeksi oleh HBV, Penyakit hati kronis khususnya yang berkaitan dengan HCV dan alkohol dan kasus khusus hepatokarsinogen dalam makanan terutama aflatoksin - Banyak faktor, termasuk usia, jenis kelamin, bahan kimia, virus, hormon, alkohol, dan gizi, berinteraksi dalam pembentukan HCC. Sebagai contoh, penyakit yang paling besar kemungkinannya menimbulkan HCC pada kenyataannya adalah tirosinemia herediter yang sangat jarang, hampir 40 pasien akan terjangkit tumor ini walaupun sudah dilakukan kontrol diet Kumar, 2007. - Patogenesis pasti HCC mungkin berbeda antara populasi prevalen -HBV insidensi tinggi versus populasi dengan insidensi rendah Negara Barat, sedang pada penyakit hati kronis lainnya, seperti alkoholism, HCV, dan hemokromatosis herediter lebih sering terjadi. - Sirosis yang terjadi tampaknya merupakan kontirubutor penting, tetapi tidak mutlak untuk muncul HCC Kumar, 2007. Banyak bukti epidemiologis yang mengaitkan infeksi HBV kronis dengan kanker hati, dan terdapat bukti kuat yang mengisyaratkan peran infeksi HCV. Penelitian molekular terhadap karsinogenesis HBV memperlihatkan bahwa genom HBV tidak mengandung sekuensi onkogenik. Selain itu, tidak terdapat tempat selektif untuk integrasi DNA virus ke genom pejamu, sehingga tidak terjadi mutasi atau pengaktivan proto-onkogen tertentu. Faktor berikut diperkirakan berperan : - Siklus kematian dan regenerasi sel yang berulang, seperti terjadi pada hepatitis kronis apapun sebabnya, penting dalam patogenesis kanker hati - Akumulasi mutasi selama siklus pembelahan kontinu sel akhirnya menyebabkan sebagian hepatosit mengalam i transformasi. Instabilitas genom lebih besar kemungkinannya terjadi jika terdapat DNA HBV yang terintegrasi dan hal ini menimbulkan penyimpangan kromosom sep erti delesi, translokasi dan duplikasi - Analisis molekular terhadap sel tumor pada orang yang terinfeksi HBV memperlihatkan bahwa setiap kasus bersifat klonal dalam kaitannya dengan pola integrasi DNA HBV yang mengisyaratkan integrasi virus mendahului atau menyertai proses transformasi - Genom HBV mengkode suatu elemen regulatorik, protein X HBV yang merupakan suatu activator transkripsional transacting pada banyak gen dan terdapat di sebagian besar tumor deng an DNA HBV terintegrasi. Tampaknya di sel hati yang terinfeksi HBV, protein X HBV menggang gu pengendalian pertumbuhan normal dengan mengaktifkan proto -onkogen sel pejamu dan mengacaukan kontrol daur sel. Protein ini juga memiliki efek anti apoptotik - Seperti pada virus papiloma manusia, sebagian tetapi tid ak semua studi mengisyaratkan bahwa protein HBV tertentu mengikat dan mengaktifkan gen penekan tumor TP53. Keterkaitan antara infeksi hepatitis C dan kanker hati cukup kuat Kumar, 2007. Memang dibanyak belahan dunia termasuk Jepang dan Eropa tengah, inf eksi HCV kronis merupakan fa ktor risiko terbesar terjadinya kanker hati. HCC pada pengidap hepatitis C hampir selalu timbul pada sirosis. Didaerah tertentu didunia seperti Cina dan Afrika Selatan, tempat HBV endemi k juga banyak terjadi pajanan ke aflatoksin dalam makanan yang berasal dari jamur Aspergillus flavus . Toksin yang sangat karsinogenik ini ditemukan dalam kacang dan padi -padian yang “berjamur”. Penelitian pada hewan memperlihatkan bahwa aflatoksin dapat berikatan secara kovalen dengan DNA sel dan menyebabkan mutasi diproto -onkogen atau gen penekan tumor terutama TP53. Namun karsinogenesis tidak terjadi kecuali jika hati aktif secara mitosis, seperti pada kasus hepatitis virus kronis dengan pro ses kerusakan dan perbaikan yang berulang -ulang Kumar, 2007. Tidak ada satupun pengaruh yang berkaitan dengan HCV berperan dalam pembentukan kolangiokarsinoma. Pengaruh kausal yang diakui pada tumor yan g jarang ini adalah kolangitis sklerotikans primer, infeksi kronis saluran empedu oleh cacing hati Opisthorchis sinensis dan yang sejenis, serta riwayat pajanan ke Thorotrast dahulu digunakan dalam radiografi saluran empedu. Namun sebagian besar kolangio karsinoma timbul tanpa adanya faktor risiko sebelumnya Kumar, 2007.

2.6. Patologi

Secara makroskopis karsinoma hepatoseluler dapat muncul sebagai masa soliter besar, sebagai nodul multipel atau sebagai lesi infiltratif difus. Secara mikroskopis, neoplasma d isusun oleh sel-sel hati abnormal dengan berbagai diferensisasi. Tumor dengan diferensiasi yang lebih baik disusun oleh sel -sel mirip sel hati yang teratur di dalam pita -pita yang terpisah oleh sinusoid -sinusoid. Sel-sel ini berinti besar yang memperlihat kan anak inti yang menonjol dan hiperkromasi dan dapat mengandung empedu di dalam sitoplasmanya. Tumor -tumor yang kurang berdiferensiasi baik mempunyai lembaran -lembaran sel-sel anaplastik. Invasi pada radikulus vena hepatika merupakan gambaran khas yang m embedakan dengan adenoma. Sulit membedakan karsinoma hepatoselular berdiferensiasi buruk dengan karsinoma metastatik Chandrasoma, 2005 . Pewarnaan imunohistokimia dapat memperlihatkan alfa -fetoprotein AFP di dalam sel neoplasma. Karsinoma hepatoseluler juga mensekresi AFP ke dalam darah, peningkatan kadar di jumpai pada 90 pasien, membuat pemeriksaan AFP serum sebagai tes diagnostik yang penting. Catatan : Kadar AFP juga dapat sedikit meningkat pada beberapa kasus hepatitis dan sirosis, demikian juga pada beberapa neoplasma sel germinal pada gonad. Karsinoma hepatoseluler cenderung bermetastasis dini melalui pembuluh limfe ke kelenjar getah bening regional dan melalui darah menimbulkan metastasis pada paru. Metastasis ke tempat lain terjadi pada tahap akhir Chandrasoma, 2005 .

2.7. Stadium Klinis

Tingkat penyakit stadium hepatoma primer terdiri dari : Ia : Tumor tunggal diameter ≤ 3 cm tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh Ib : Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter ≤ 5 cm di separuh hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh IIa : Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan ≤ 10 cm di separuh hati, atau dua tumor dengan gabungan ≤ 5 cm di kedua belahan hati kiri dan kanan tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh IIb : Tumor tunggal atau multiple dengan diameter gabungan ≥ 10 cm di separuh hati, atau tumor multiple dengan gabungan ≥ 5 cm di kedua belahan hati kiri dan kanan tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh IIIa : Tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal jauh salah satu daripadan ya IIIb : Tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis Desen, 2008.

2.8. Diagnosis

Melakukan pemeriksaan berkala bagi kelompok risiko tinggi antara lain pengidap virus Hepatitis B dan C, dokter, promiskus, dan bagi orang yang mempunyai anggota keluarga penderita kanker hati. Pemeriksaan dilakukan setiap 3 bulan sekali pada penderita sirosis hati dengan HBsAg positif dan pada penderita hepatitis kronis dengan HBsAg negatif atau penderita penyakit hati kronis atau dengan sirosis dengan HBsAg negatif pernah mendapat transfusi atau hemodialisa diperiksa 6 bulan sekali. Diagnosis dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

2.8.1. Anamnesis