Gambaran Kejadian Hipotiroid Kongenital pada Anak di RSUP H. Adam Malik Medan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Rahelina Pareme Sinaga Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta/ 03 Januari 1995 Warga Negara : Indonesia
Status : Belum menikah
Alamat : Jl.Prof M. Yusuf No 21, Medan E-mail : rahel.pareme@gmail.com Riwayat Pendidikan :
1. SD Strada MGR Sugiyopranoto SJ (2000-2006) 2. SMP Negeri 1 Tangerang (2006-2009)
3. SMA Negeri 2 Tangerang (2009-2012)
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)
Organisasi :
1. Anggota Departemen Kerohanian PEMA FK USU (2012-2013) 2. Sekretaris Departemen Pendidikan dan Penelitian FK USU (2013-2014)
(2)
DATA INDUK NO .R M JENI S KEL AMI N USI A (BU LA N)
Gejala klinis HASIL
LABORAT ORIUM
M H
U D K HE HT DF I DI T3 T4 TS
H 61 70 12 LAKI -LAKI 3 TI D A K Y A TID
A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K
Y A 0,
7 9 5, 9 2 20 ,2 1 64 27 09 PERE MPU AN 0 Y
A YA YA YA YA YA TID A K
Y
A YA 1, 8 2 1 2, 2 4 4, 07 48 12 12 PERE MPU AN 24 Y
A YA TID A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K
Y A 1,
7 9 5, 1 2 10 0, 00 62 34 63 LAKI -LAKI 2 TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K 1 , 1 2 7, 7 3 14 ,8 2 66 38 99 1 PERE MPU AN 84 Y
A TID A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K 0 , 2 3 1, 3 6 10 0, 00 56 16 92 LAKI -LAKI 24 TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K 1 , 2 5 1 0, 1 2 5, 96 60 48 59 PERE MPU AN 7 Y
A YA TID A K
Y A TID
A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K 3 , 5 0 2, 9 0 50 ,9 0 42 25 73 LAKI -LAKI 12 Y
A TID A K TI D A K TI D A K TI D A K Y
A YA TID A K TI D A K 0 , 8 5 6, 0 1 11 ,8 0 50 97 31 LAKI -LAKI 1 TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K 1 , 0 9 8, 5 5 5, 58
(3)
60 74 34 PERE MPU AN 1 TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K
Y A TID
A K TI D A K 1 , 0 1 7, 4 7 1, 31 61 80 81 PERE MPU AN 48 Y
A YA TID A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K
Y A TID
A K 0 , 3 3 0, 6 7 10 0, 00 53 38 99 LAKI -LAKI 12 Y
A TID A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K 0 , 7 1 5, 7 5 9, 41 61 55 88 PERE MPU AN 6 Y
A TID A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K 1 , 7 8 1 1, 5 4 9, 75 63 71 54 LAKI -LAKI 3 TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K 1 , 5 4 8, 7 5 2, 43 52 55 65 LAKI -LAKI 5 TI D A K Y A TID
A K TI D A K Y A TID
A K
Y A TID
A K TI D A K 1 , 1 7 6, 4 7 6, 64 61 59 75 LAKI -LAKI 12 Y
A YA YA TID A K
Y
A YA YA YA YA 1, 1 9 1 0, 2 9 1, 34 51 40 77 LAKI -LAKI 0 Y
A TID A K
Y A TID
A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K 1 , 8 0 9, 8 8 18 ,1 9 48 81 34 PERE MPU AN 72 Y
A YA TID A K TI D A K TI D A K Y
A YA TID A K TI D A K 2 , 4 2 1 4, 3 6 3, 83 49 38 33 LAKI -LAKI 2 TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K 1 , 5 1 1 7, 1 3 0, 05 48 12 12 PERE MPU AN 2 Y
A YA TID A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K 1 , 2 3 5, 7 3 10 0, 00
(4)
09 LAKI A
K AK AK AK KA AK AK 36 5 2
51 96 01 PERE MPU AN 12 Y
A YA TID A K
Y A TID
A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K 0 , 3 3 0, 5 1 10 0, 00 53 60 20 LAKI -LAKI 132 TI D A K Y A TID
A K
Y A TID
A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A 0,
6 3 0, 4 2 10 0, 00 49 30 20 LAKI -LAKI 3 TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K TI D A K 1 , 5 2 1 4, 5 4 0, 47 59 52 29 LAKI -LAKI 36 TI D A K Y A TID
A K TI D A K TI D A K Y
A YA TID A K TI D A K 1 , 0 0 6, 1 4 16 ,5 3 62 26 30 LAKI -LAKI 24 Y
A TID A K
Y A TID
A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K 1 , 0 4 7, 0 5 1, 10 46 35 47 LAKI -LAKI 12 Y
A TID A K
Y A TID
A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K 0 , 5 9 9, 1 8 0, 45 55 09 47 PERE MPU AN 7 TI D A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K TI D A K 1 , 0 0 5, 6 6 12 ,7 1 49 66 34 LAKI -LAKI 11 TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K TI D A K Y A TID
A K TI D A K TI D A K 1 , 4 9 7, 7 4 2, 87
M : makroglosia HU : hernia umbilikalis D : diare
K : konstipasi HE : hipertelorisme HT : hipotonia DF : wajah dismorfik I : ikterus
(5)
OUTPUT DATA HASIL PENELITIAN a. Usia
Statistics Umur dalam bulan
N Valid 29
Missing 0
Mean 2,0690
Std. Deviation ,75266
Umur dalam bulan Frequenc
y Percent PercentValid Cumulative Percent
Valid Neonatus 5 17,2 17,2 17,2
Infant 19 65,5 65,5 82,8
Balita 3 10,3 10,3 93,1
Anak 2 6,9 6,9 100,0
Total 29 100,0 100,0
b. Jenis Kelamin
Statistics JenisKel
N Valid 29
Missing 0
JenisKel Frequenc
y Percent PercentValid Cumulative Percent
Valid LAKILAKI 18 62,1 62,1 62,1
PEREMPUA
N 11 37,9 37,9 100,0
(6)
c. Gejala Klinis
Statistics
M HU D K HE HT DF I DI
N Valid 29 29 29 29 29 29 29 29 29
Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid YA 15 51,7 51,7 51,7
TIDA
K 14 48,3 48,3 100,0
Total 29 100,0 100,0
HU
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid YA 12 41,4 41,4 41,4
TIDA K
17 58,6 58,6 100,0
(7)
D
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid YA 6 20,7 20,7 20,7
TIDA
K 23 79,3 79,3 100,0
Total 29 100,0 100,0
K
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid YA 5 17,2 17,2 17,2
TIDA
K 24 82,8 82,8 100,0
Total 29 100,0 100,0
HE Frequenc
y Percent PercentValid Cumulative Percent
Valid YA 4 13,8 13,8 13,8
TIDA
K 25 86,2 86,2 100,0
Total 29 100,0 100,0
HT Frequenc
y Percent PercentValid Cumulative Percent
Valid YA 10 34,5 34,5 34,5
TIDA
(8)
DF Frequenc
y Percent PercentValid Cumulative Percent
Valid YA 15 51,7 51,7 51,7
TIDA
K 14 48,3 48,3 100,0
Total 29 100,0 100,0
I Frequenc
y Percent PercentValid Cumulative Percent
Valid YA 4 13,8 13,8 13,8
TIDA
K 25 86,2 86,2 100,0
Total 29 100,0 100,0
DI Frequenc
y Percent PercentValid Cumulative Percent
Valid YA 5 17,2 17,2 17,2
TIDA
K 24 82,8 82,8 100,0
Total 29 100,0 100,0
d. Hasil Laboratorium Statistics
T3 T4 TSH
N Valid 29 29 29
Missing 0 0 0
Mean 1,2445 7,5407 27,9979
(9)
(10)
(11)
(12)
DAFTAR PUSTAKA
American College of Radiology, 2014. Thyroid Scintigraphy: Practice Parameter. Available from: www.acr.org [Accessed 18 Mei 2015] American Thyroid Association, 2014. Thyroid Function Test. Available from:
www.thyroid.org [Accessed 18 Mei 2015]
Batubara, J., Tridjaja, B., & Pulungan, A., 2010. Buku Ajar Endokrinologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
Deliana, M., Batubara, J., Tridjaja, B., & Pulungan, A., 2003. Hipotiroidisme kongenital di bagian ilmu kesehatan anak RS. Ciptomangunkusumo Jakarta, tahun 1992-2002. Sari Pediatri, Vol.5, No.2.
Departemen Pendidikan Nasional dan Balai Pustaka, 2001. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Pustaka.
Hungu, 2007. Demografi Kesehatan Indonesia. Jakarta: Penerbit Grasindo. Knoppert et al, 2007. Paediatric Age Categories to be Used in Differentiating
Between Listing on a Model Essential Medicines List for Children. Available from: http://archives.who.int.html [Accessed 18 Mei 2015] Kumorowulan, S. & Supadmi, S., 2010. Kretin Endemik dan Kretin Sporadik
(Hipotiroid Kongenital). MGMI, Vol.1 No.3.
Lifshitz, F., 2007. Pediatric Endocrinology. Available from:
http://books.google.co.id/books.htm [Accesed 20 April 2015] Lynn, J. & Bloom, S., 1993. Surgical Endocrinology. Available from:
http://books.google.co.id/books.htm [Accesed 20 April 2015]
Nelson, W., Behrman, R., Kliegman, R.., & Arvin, A., 2000. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 15. Volume 3. Jakarta: EGC.
Notoatmodjo, S., 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT.Rineka Cipta.
Nussey, S., Whitehead, S., 2001. Endocrinology: An Integrated Approach Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK28.html [Acessed 20 April 2015]
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2014. Skrining Hipotiroid Kongenital. Available from:
http://www.hukor.depkes.go.id/up_prod_permenkes.htm [Accessed 20 April 2015]
Rastogi, M., LaFranchi, S., 2011. Congenital Hypothyrodism. Orphanet Journal of Rare Disesases, 5:17.
Rudolph, A., Hoffman, J., and Rudolph, C., 2007. Rudolph’s Pediatrics. Edisi 20. Volume 3. Jakarta: EGC.
Sherwood, L., 2011. Human Physiology: from cells to systems. Edisi 6. Jakarta: EGC.
Susanto, R., 2009. Kelainan tiroid pada masa bayi. Semarang: Thyroidology Update.
Vanderpump, M., 2011. The Epidemiology of Thyroid Disease. British Medical Bulletin, 99: 39-51.
(13)
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep Penelitian
Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah :
\
Gambar 3.1 Skema Konsep Penelitian 3.2. Definisi Operasional
Sesuai dengan masalah, tujuan, dan model penelitian maka definisi operasionalnya adalah sebagai berikut.
1. Hipotiroid Kongenital
Definisi : Defisiensi hormon tiroid yang sudah ada sejak lahir (Rastogi dan LaFranchi, 2010)
Cara pengukuran : Mengambil data dari rekam medis Alat pengukuran : Rekam medis
Skala pengukuran : Nominal Hasil ukur : Ya atau tidak
2. Usia
Definisi : Lama waktu hidup atau ada sejak dilahirkan yang 1. Usia saat diagnosis 2. Jenis kelamin
3. Gambaran klinis awal
4. Gambaran hasil
laboratorium Kejadian Hipotiroid
(14)
Alat pengukuran : Rekam medis Skala pengukuran : Ordinal
Hasil pengukuran : 1. Neonatus = 0 - 1 bulan 2. Infant = 1 bulan – 2 tahun 3. Balita = 2 - 6 tahun 4. Anak = 6 – 12 tahun
5. Remaja = 12 – 18 tahun (Knoppert et al, 2007)
3. Jenis Kelamin
Definisi : Perbedaan antara perempuan dengan laki-laki secara biologi sejak seseorang baru lahir (Hungu, 2007)
Cara pengukuran : Mengambil data dari rekam medis Alat pengukuran : Rekam medis
Skala pengukuran : Nominal Hasil pengukuran : 1. Laki-laki
2. Perempuan
4. Gambaran Klinis
Definisi : Hasil keterangan yang bersangkutan atau berdasarkan pengamatan klinik (KBBI, 2007) Cara pengukuran : Mengambil data dari rekam medis
Alat pengukuran : Rekam medis Skala pengukuran : Nominal
Hasil pengukuran : Gejala : 1. Konstipasi
2. Masalah makan
3. Letargi 4. Respiratorik
(15)
Tanda:
1. Lidah besar (macroglossia)
2. Suara tangisan serak
3. Wajah sembab
4. Hernia umbilikalis
5. Hipotonia
6. Kulit belang-belang “mottling” 7. Akral dingin
8. Ikterus neonatal
(Rastogi dan LaFranchi, 2010)
5. Gambaran hasil laboratorium
1. Kadar T4 bebas
Definisi : Kadar thyroxine dalam darah yang tidak masuk ke dalam jaringan target (American Thyroid Association)
Cara pengukuran : Mengambil data dari rekam medis Alat pengukuran : Rekam medis
Skala pengukuran : Numerik Hasil pengukuran : µg/dL
2. Kadar T3
Definisi : Kadar triiodothyronine yang merupakan hasil koversi dari T4 (American Thyroid Association)
Cara pengukuran : Mengambil datua dari rekam medis Alat pengukuran : Rekam medis
Skala pengukuran : Numerik Hasil pengukuran : ng/dL
(16)
3. Kadar TSH
Definisi : Kadar hormon tropik tiroid dari hipofisis anterior (Sherwood, 2012)
Cara pengukuran : Mengambil data dari rekam medis Alat pengukuran : Rekam medis
Skala pengukuran : Numerik Hasil pengukuran : mU/mL
(17)
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. Jenis Penelitian
Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain cross sectional. Penelitian ini mendeskripsikan bagaimana gambaran kejadian hipotiroid kongenital pada anak di RSUP H. Adam Malik Medan bulan Januari 2012-Mei 2015.
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian 4.2.1. Lokasi penelitian
Tempat penelitian adalah Instalasi Rekam Medik dan Divisi Endokrinologi Anak RSUP H. Adam Malik. Tempat penelitian ini dipilih karena RSUP H. Adam Malik adalah rumah sakit tipe A sesuai SK MENKES No. 335/MENKES/VII/1990 yang merupakan tempat rujukan dari berbagai sarana pelayanan kesehatan sehingga cukup representatif untuk dijadikan acuan sumber data epidemiologi, khususnya di Sumatera Utara. Selain itu RSUP H. Adam Malik juga merupakan Rumah Sakit Pendidikan sesuai SK MENKES/SK/IXX/1991.
4.2.2. Waktu penelitian
Pengumpulan data dalam penelitian ini dilaksanakan pada bulan Maret-Desember 2015.
4.3. Populasi dan Sampel 4.3.1. Populasi
Populasi target pada penelitian ini adalah seluruh penderita penyakit hipotiroid kongenital pada anak. Sedangkan populasi terjangkaunya adalah penderita penyakit hipotiroid kongenital pada anak di RSUP H. Adam Malik pada tahun 2012 hingga bulan Mei 2015.
(18)
4.3.2. Sampel
Sampel pada penelitian ini adalah semua pasien penderita hipotiroid kongenital yang datang berobat ke RSUP H. Adam Malik pada tahun 2012 sampai bulan Mei 2015.
Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan total sampling, yaitu semua subjek yang datang berobat ke RSUP H. Adam Malik dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian. Pengambilan sampel dilakukan berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi.
Adapun kriteria inklusi dan eksklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : a. Kriteria inklusi :
Seluruh pasien yang terdiagnosis hipotiroid kongenital dengan usia 0-18 tahun
b. Kriteria eksklusi :
Pasien hipotiroid kongenital yang mempunyai data rekam medis yang tidak lengkap
4.4. Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan data dalam penelitian ini adalah dengan data sekunder menggunakan data rekam medis.
4.5. Metode Pengolahan dan Analisis Data
Semua data yang terkumpul dicatat dan dilakukan editing dan coding, kemudian dimasukkan ke dalam program komputer SPSS (Statistical Product and Service Solution) untuk dianalisis lebih lanjut. Jenis analisis data yang digunakan adalah analisis univariate (analisis deskriptif) yang akan menghasilkan distribusi frekuensi dan persentase dari tiap variabel (Notoatmodjo, 2010).
(19)
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1. Hasil Penelitian
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang berada di lantai satu gedung Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik terletak di Jalan Bunga Lau No.17 Km. 12 Kecamatan Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara dan merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK MENKES No. 335/MENKES/VII/1990 dan merupakan Rumah Sakit Pendidikan sesuai SK MENKES/SK/IXX/1991. Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik juga sebagai pusat rujukan wilayah Sumatera Utara, Nangroe Aceh Darusalam, Sumatera Barat, dan Riau.
5.1.2. Deskripsi Data Penelitian
Data penelitian yang digunakan adalah data sekunder, yaitu data yang berasal dari rekam medis penderita penyakit hipotiroid kongenital di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Dari rekam medis tersebut diambil data usia, jenis kelamin, gambaran klinis, dan gambaran hasil laboratorium. Data yang diambil berasal dari kurun waktu 2012 sampai dengan Mei 2015.
Jumlah data keseluruhan adalah 29 rekam medis lengkap yang berisi nomor rekam medis, nama pasien, usia, jenis kelamin, gambaran klinis, dan gambaran hasil laboratorium.
(20)
5.1.2.1. Karakteristik Penderita Hipotiroid Kongenital pada Anak
Distribusi data penelitian yang menunjukkan karakteristik usia dan jenis kelamin penderita hipotiroid kongenital dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 5.1. Karakteristik Penderita Hipotiroid Kongenital pada Anak Karakteristik Penderita Hipotiroid Kongenital pada Anak
Usia 19,24 ± 30,058
Jenis Kelamin
Laki-laki 18 (62,1)
Perempuan 11 (37,9)
Berdasarkan tabel 5.1., didapati rerata usia saat diagnosis pada pasien hipotiroid kongenital adalah 19,24 ± 30,058 (bulan) dan jumlah pasien laki-laki pada hipotiroid kongenital sebanyak 18 orang (62,1%) dan jumlah pasien perempuan sebanyak 11 orang (37,9%).
5.1.2.2. Distribusi Penderita Hipotiroid Kongenital berdasarkan Gejala Klinis
Distribusi data penelitian penderita hipotiroid kongenital berdasarkan gejala klinis dapat dilihat pada tabel berikut.
(21)
Tabel 5.2. Distribusi Penderita Hipotiroid Kongenital berdasarkan Gejala Klinis
Gejala Klinis N (Total= 29) %
Makroglosia 15 51,7
Hernia umbilikalis 12 41,4
Diare 6 20,7
Konstipasi 5 17,2
Distensi 5 17,2
Hipertelorisme 4 13,8
Wajah dismorfik 15 51,7
Hipotonia 10 34,5
Ikterus 4 13,8
Berdasarkan tabel 5.2., didapati bahwa manifestasi klinis yang paling sering muncul pada hipotiroid kongenital adalah makroglosia yaitu sebanyak 15 orang (51,7%) dan manifestasi klinis yang paling jarang muncul adalah ikterus sebanyak 4 orang (13,8%).
5.1.2.3. Rerata Kadar T3, T4, dan TSH pada Penderita Hipotiroid Kongenital berdasarkan Hasil Laboratorium
Distribusi data penelitian penderita hipotiroid kongenital berdasarkan hasil laboratorium dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 5.3. Rerata Kadar T3, T4, dan TSH pada Penderita Hipotiroid Kongenital berdasarkan Hasil Laboratorium
Fungsi tiroid Mean ± SD
T3 (ng/mL) 1,24 ± 0,67
(22)
Berdasarkan tabel 5.3., didapati bahwa rerata kadar T3 adalah 1,24 ng/mL, rerata kadar T4 adalah 7,54 µg/dL, dan rerata TSH adalah 28 µIU/mL.
5.2. Pembahasan
5.2.1. Analisis Gambaran Karakteristik Penyakit Hipotiroid Kongenital menurut Kelompok Usia
Pada penelitian ini frekuensi hipotiroid kongenital tertinggi berada pada kelompok usia infant yaitu pada rentang 2 bulan - 2 tahun. Hal ini sesuai dengan pelaporan Batubara et al (2003) bahwa sebagian besar (53,3%) pasien hipotiroid kongenital ditegakkan pada umur 1-5 tahun, hanya 10% pasien yang didiagnosis sebelum umur 3 bulan. Menurut Vanderpump (2011), penegakkan diagnosa pada usia neonatus sangat kecil persentasenya yaitu <5% dikarenakan tanda dan gejala yang muncul sangat minimal.
Sedangkan pada kelompok usia remaja yaitu rentang 12-18 tahun tidak ditemukan kasus. Adapun usia rata-rata dari penderita hipotiroid kongenital adalah 19 bulan. Usia termuda adalah 11 hari dan tertua 11 tahun.
5.2.2. Analisis Gambaran Karakteristik Penyakit Hipotiroid Kongenital menurut Jenis Kelamin
Berdasarkan hasil penelitian ini didapati bahwa jumlah pasien laki-laki yang menderita hipotiroid kongenital lebih banyak dibandingkan perempuan meskipun perbedaannya tidak begitu banyak yakni 18 orang dan 11 orang.
Hal ini berbeda dengan hasil yang dilaporkan oleh LaFranchi (2010) bahwa insidens hipotiroid kongenital di New York State lebih tinggi pada perempuan (1:1601) daripada laki-laki (1:1763). Menurut literatur, kejadian hipotiroid kongenital lebih sering pada anak perempuan daripada anak laki-laki dengan perbandingan 2:1.
(23)
5.2.3 Analisis Gambaran Karakteristik Penyakit Hipotiroid Kongenital menurut Manifestasi Klinis
Saat gejala klinis hipotiroid sudah tampak secara bertahap, diagnosis sering sudah terlambat. Pada penelitian ini gejala klinis tersering saat diagnosis adalah makroglosia dan wajah dismorfik dengan persentase yang sama (51,7%) diikuti dengan hernia umbilikalis (41,4%). Hal ini sejalan dengan penelitan Batubara et al (2003) yang menyebutkan gejala klinis awal pada hipotiroid kongenital berupa makroglosia (70%), wajah tipikal (60%), dan hernia umbilikalis (50%). Hal ini menunjukkan bahwa kedua hasil penelitian ini sejalan.
Batubara juga menyebutkan bahwa manifestasi klinis sangat bergantung pada etiologi, usia terjadinya in utero, beratnya penyakit, serta lamanya hipotiroid. Bayi yang sudah memperlihatkan gejala klinis hipotiroid kongenital pada minggu pertama kehidupannya dapat dipastikan sudah mengalami hipotiroid yang berlangsung lama sebelum anak tersebut lahir.
Menurut Susanto (2009), pada periode bayi biasanya manifestasi klinis hipotiroid kongenital sangat sulit ditemukan, 95% bayi yang lahir dengan hipotiroid kongenital secara klinis tidak menunjukkan gejala, karena T4 dari ibu dapat melalui plasenta. Gambaran klinis klasik seperti lidah besar, wajah sembab, dan hernia umbilikalis akan terlihat jelas dengan berjalannya waktu.
5.2.3 Analisis Gambaran Karakteristik Penyakit Hipotiroid Kongenital menurut Hasil Laboratorium
Berdasarkan hasil penelitian ini didapati bahwa rata-rata kadar T3 menurut hasil laboratorium pada penderita hipotiroid kongenital adalah 1,24 ng/mL, kadar T4 7,54 µg/dL , dan kadar TSH adalah 28 µIU/mL.
Belum ada penelitian sebelumnya yang menyebutkan kadar T3, T4, dan TSH, tetapi menurut Susanto (2009) sebagian besar bayi dengan kelainan primer kelenjar tiroid menetap mempunyai kadar serum TSH > 50 mU/L. Namun
(24)
dapat mempunyai kelainan fungsi tiroid yang menetap dibandingkan bayi yang pada saat lahir fungsi tiroidnya normal, sehingga dokter harus waspada karena kadar T4 serum pada bay i aterm kadarnya tinggi pada 2 bulan pertama kehidupan (84-210 nmol/L) dibandingkan nilai rujukan pada dewasa yang diberikan oleh sebagian besar laboratorium. Demikian juga nilai rujukan normal TSH tergantung pada umur kehamilan dan hari-hari pertama kehidupan. Pemeriksaan kadar T3, nilai kegunaannya sangat rendah untuk diagnosis hipotiroid kongenital.
(25)
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh, maka kesimpulan yang dapat diambil dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Berdasarkan kelompok usia, kelompok usia infant (1 bulan – 2 tahun) adalah yang paling banyak pada penderita hipotiroid kongenital di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tahun 2012 sampai Mei 2015 yaitu sebanyak 65,5%.
2. Berdasarkan jenis kelamin, penderita hipotiroid kongenital terbanyak di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan adalah berjenis kelamin laki-laki, yaitu sebanyak 62,1 %.
3. Gejala klinis yang paling sering muncul pada penderita hipotiroid kongenital di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan adalah makroglosia dan wajah dismorfik dengan persentase yang sama yaitu 51,7%.
4. Berdasarkan hasil laboratorium, umumnya menunjukkan kadar T3 dan
T4 yang rendah serta kadar TSH yang tinggi. 6.2. Saran
Berdasarkan hasil yang didapat pada penelitian yang telah dilakukan maka dapat dikemukakan beberapa saran sebagai berikut :
1. Bagi peneliti selanjutnya diharapkan dapat meneruskan penelitian lebih lanjut dengan penambahan variabel yang akan diteliti seperti prognosis berdasarkan waktu terapi atau variabel hasil pemeriksaan skintigrafi pada hipotiroid kongenital.
(26)
yang dilakukan dan lebih teliti dalam pengkodean penyakit pada nomor rekam medis.
3. Masyarakat sebaiknya menerima informasi yang baik mengenai
penyakit ini agar masyarakat menyadari pentingnya melakukan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir untuk mencegah komplikasi hipotiroid kongenital.
(27)
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Kelenjar Tiroid
Tiroid berbentuk perisai segi empat. Kelenjar tiroid merupakan organ yang bentuknya seperti kupu-kupu. Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus yang berada di sisi lateral trakea. Setiap lobusnya memiliki panjang 4 cm dan ketebalan 2 cm yang dihubungkan oleh jaringan ikat tipis yang dinamakan isthmus. Berat kelenjar tiroid mencapai 20 gram, dan merupakan salah satu kelenjar endokrin terbesar di dalam tubuh yang menerima aliran darah yang banyak dari arteri tiroid superior dan arteri tiroid inferior (Whitehead, 2001).
Gambar 2.1. Anatomi Kelenjar Tiroid Sumber: Netter, 1989
(28)
Kelenjar tiroid di leher setentang vertebra servikalis 5 sampai torakalis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh ismus. Setiap lobus berbentuk seperti buah pir, dengan basis di bawah cincin trakea 5 atau 6. Kelenjar tiroid mempunyai panjang lebih kurang 5 cm, lebar 3 cm, dan dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram (Cady & Rossy, 1998).
2.2. Fisiologi Hormon Tiroid
Hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan, konsumsi oksigen dan pembentukkan panas, fungsi saraf dan metabolisme lemak, karbohidrat, protein, asam nukleat, vitamin, serta ion anorganik, dan sangat mempengaruhi kerja hormon lain. Hormon bebas menembus membran sel dan berikatan dengan reseptor inti khusus. T3 merupakan suatu hormon aktif dan berikatan dengan reseptor inti dengan afinitas 10 kali lipat dari T4. T3 juga berikatan dengan reseptor pada membran plasma dan reseptor membran-dalam mitokondria. Efek utama hormon tiroid mungkin diperantarai melalui reseptor T3 inti. Pengikatan reseptor T3 akan merangsang transkripsi gen sehingga terjadi pengaturan sintesis RNA messenger dan protein yang memperantarai efek hormon tiroid pada berbagai jaringan (Nelson, 2000).
Reseptor inti hormon tiroid merupakan anggota super famili reseptor asam retinoat-hormon steroid. Pada manusia, terdapat dua gen yang mengkode reseptor inti hormon tiroid yaitu satu pada kromosom 3 yang ditandai sebagai beta dan satu lagi pada kromosom 17 yang ditandai sebagai alfa. Setiap gen ditranslasikan menjadi beberapa spesies mRNA, yang kepentingannya masih belum jelas (Nelson, 2000).
Berbagai fungsi jaringan dan sel dirangsang secara spesifik melalui berbagai pola aktivasi genom serta sintesis protein dan sintesis reseptor untuk menimbulkan berbagai kerja fisiologis hormon tiroid. Di samping kalorigenesis, hal ini mencakup stimulasi transpor air dan ion, percepatan penggantian substrat, metabolisme asam amino, lipid, serta stimulasi pertumbuhan dan perkembangan
(29)
berbagai jaringan pada masa kritis (termasuk sistem saraf dan rangka tulang). Terdapat bukti kuat yang menunjukkan bahwa efek pertumbuhan dan perkembangan mungkin diperantarai oleh stimulasi hormon tiroid yang terjadi pada sintesis faktor pertumbuhan dan produksi reseptor faktor pertumbuhan (Nelson, 2000).
Salah satu efek hormon tiroid yang menarik adalah efek menguatkan kerja katekolamin. Peningkatan efek katekolamin merupakan manifestasi yang menonjol pada keadaan hipertiroid. Efek-efek ini diperantarai oleh meningkatnya pengikatan reseptor beta adrenergik dan oleh ketanggapan pascareseptor (Nelson, 2000).
2.3. Hipotiroid kongenital
2.3.1. Definisi hipotiroid kongenital
Kretinisme adalah suatu istilah kuno yang telah lama digunakan di Eropa untuk menggambarkan suatu bentuk keterbelakangan dan kekerdilan yang lazim terjadi di daerah gondok endemis. Istilah kretinisme tetap digunakan untuk mencirikan gondok kongenital endemis, tetapi istilah hipotiroid kongenital sekarang lebih digunakan di daerah nonendemis (Rudolph, 2007). Hipotiroid kongenital secara tersendiri didefinisikan sebagai defisiensi hormon tiroid yang sudah ada sejak lahir (Rastogi dan LaFranchi, 2010).
2.3.2. Epidemiologi
Prevalensi hipotiroid kongenital telah ditemukan adalah 1 dalam 4.000 bayi di seluruh dunia, lebih rendah pada Negro Amerika (1 dalam 20.000) dan lebih tinggi pada keturunan Spanyol dan Amerika Asli (1 dalam 2000) (Nelson, 2000).
(30)
Tabel 2.1. Insidens Hipotiroid Kongenital di New York State
Demografi Insidens
Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan
1 : 1763 1 : 1601
Etnis : Putih Hitam Asia Spanyol
1 : 1815 1 : 1902 1 : 1016 1 : 1559
Berat badan lahir: < 1500 g
1500-2500 g > 2500 g
1 : 1396 1 : 851 1 : 1843
Jumlah kelahiran: Satu
Kembar Multipel
1 : 1765 1 : 876 1 : 575
Umur ibu: < 20 tahun 20-29 tahun 30-39 tahun > 39 tahun
1 : 1703 1 : 1608 1 : 1677 1 : 1328 Sumber: Rastogi dan LaFranchi, 2010
(31)
2.3.3. Etiologi
Tabel 2.2. Penyebab Hipotiroid Kongenital Hipotiroid permanen Hipotiroid transien
Disgenesis a. Aplasia b. Hipoplasia c. Ektopik
Drug induced a. PTU
b. Methimazole c. Yodium Dihormogenesis
a. Tidak responsif terhadap TSH b. Defek trapping yodium c. Defek pada tiroglobulin d. Defisiensi iodotirosine
deiodinase
Defisiensi yodium
Maternal antibody induced Idiopatik
Hipotiroid sentral
a. Anomali hipofisis-hipotalamus b. Panhipopituitarisme
c. Defisiensi TSH terisolasi
Sumber: Huang SA dalam Lifshitz F., 2007
A. Hipotiroid primer permanen 1. Disgenesis kelenjar tiroid
Aplasia, hipoplasia, dan kelenjar tiroid ektopik termasuk dalam disgenesis kelenjar tiroid. Disgenesis kelenjar tiroid merupakan penyebab tersering hipotiroid kongenital, meliputi 80% kasus dan dua pertiga di antaranya disebabkan oleh kelenjar tiroid ektopik. Hipoplasia tiroid dapat disebabkan oleh beberapa defek genetik, termasuk mutasi pada TSH subunit beta, reseptor TSH, dan faktor transkipsi PAX8.
2. Dishormogenesis
Dishormogenesis meliputi kelainan proses sintesis, sekresi, dan utilisasi hormon tiroid sejak lahir. Dishormogenesis disebabkan oleh defisiensi enzim yang diperlukan dalam sintesis hormon tiroid. Kelainan ini diturunkan secara autosomal resesif. Kelainan ini mencakup 10% kasus
(32)
Kelainan ini dapat terjadi karena: 1) Kelainan reseptor TSH
Kelainan ini jarang terjadi. Disebabkan oleh kegagalan fungsi reseptor TSH pada membran sel tiroid atau kegagalan sistem adenilat siklase untuk mengaktifkan reseptor TSH yang sebetulnya normal.
2) Kegagalan menangkap yodium
Kelainan ini jarang terjadi dan disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa yodium untuk memompa yodida konsentrat menembus membran sel tiroid.
3) Kelainan organik
Merupakan yang paling sering dijumpai dan disebabkan oleh defisiensi enzim tiroid peroksidase menyebabkan yodida tidak dapat dioksidasi sehingga tidak dapat meningkatkan diri pada tiroksin di dalam tiroglobulin.
4) Defek coupling
Jarang terjadi dan disebabkan oleh kegagalan enzimatik untuk menggabungkan MIT dan DIT menjadi T3 araupun DIT dan DIT menjadi T4.
5) Kelainan deiodinasi
Kegagalan ini menyebabkan MIT dan DIT tidak dapat melepaskan yodotirosin, sehingga “recycling” yodium terhambat.
6) Produksi tiroglobulin abnormal
Kelainan ini menyebabkan tiroglobulin tidak dapat melepaskan T3 dan T4 ke dalam sirkulasi darah.
7) Kegagalan sekresi hormon tiroid
Pada keadaan ini terjadi kegagalan enzim proteolitik untuk memecah ikatan tiroglobulin-T4 sebelum dilepaskan ke dalam sirkulasi.
8) Kelainan reseptor hormon tiroid perifer
Kelainan ini diturunkan secara autosomal dominan. Terjadi akibat gagalnya ikatan hormon tiroid dengan reseptor di inti sel jaringan target sehingga hormon tiroid tidak dapat berfungsi.
(33)
3. Ibu mendapat pengobatan yodium radioaktif
Preparat yodium radioaktif yang diberikan pada ibu dengan kanker tiroid atau penyakit Frave setelah usia gestasi 10 minggu melewati plasenta, selanjutnya ditangkap oleh tiroid janin sehingga mengakibatkan “ablasio tiroid”. Kelainan ini juga dapat mengakibatkan stenosis trakea dan hipoparatiroid.
B. Hipotiroid primer transien
1. Ibu dengan penyakit Graves atau mengonsumsi bahan goitrogenik
Obat golongan tiurasil yang dapat digunakan untuk mengobati penyakit Graves dapat melewati plasenta sehingga menghambat produksi hormon tiroid janin. Propiltiourasil (PTU) 200-400 mg/hari yang diberikan pada ibu dapat mengakibatan hipotiroid kongenital transien yang akan menghilang jika PTU sudah dimetabolisme dan diekskresi oleh bayi.
2. Defisiensi yodium pada ibu atau paparan yodium pada janin atau bayi baru lahir
Di daerah endemik goiter, hampir dapat dipastikan bahwa defisiensi yodium merupakan penyebab utama terjadinya goiter dan hipotiroid. Pemakaian yodium berlebihan pada ibu hamil seperti penggunaan antiseptik yodium pada mulut rahim saat ruptur kulit ketuban antepartum, ataupun antiseptik topikal pada neonatus dapat menyebabkan terjadinya hipotiroid primer pada neonatus.
3. Transfer antibodi antitiroid dari ibu
Terdapat laporan tentang tiroiditis neonatal yang berkaitan dengan antibodi antitiroid ibu yang menembus sawar plasenta. Kondisi ini membaik bersamaan dengan menghilangnya antibodi IgG pada bayi. TSH
(34)
4. Idiopatik
Bila hipotiroid transien tidak cocok dengan kategori yang telah disebutkan di atas, maka dapat dimasukkan dalam kelompok ini. Etiologi pasti belum diketahui, namun beberapa kasus diduga akibat adanya kelainan pada mekanisme umpan balik aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid.
C. Hipotiroid sekunder menetap
Kelainan ini merupakan 5% dari kasus hipotiroid kongenital. Penyebabnya antara lain:
a. Kelainan kongenital perkembangan otak tengah b. Aplasia hipofisis kongenital
c. Idiopatik
D. Hipotiroid sekunder transien
Bayi dengan kadar T4 total, T4 bebas, dan TSH normal rendah masih mungkin mengalami hipotiroid sementara. Keadaan ini sering dijumpai pada bayi prematur karena imaturitas organ dianggap sebagai dasar kelainan ini, yaitu imaturitas aksis hipotalamus-hipofisis. Hipotiroid pada bayi prematur sulit dibedakan dengan bentuk yang terjadi akibat penyakit nontiroid. (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).
2.3.4. Patogenesis
Hipotiroid dapat terjadi melalui beberapa jalur berikut : a. Jalur 1
Agenesis tiroid dan keadaaan lain yang sejenis menyebabkan sintesis dan sekresi hormon tiroid menurun sehingga terjadi hipotiroid primer dengan peningkatan kadar TSH tanpa adanya struma.
b. Jalur 2
Defisiensi yodium berat menyebabkan sintesis dan sekresi hormon tiroid menurun sehingga hipofisis mensekresi TSH lebih banyak untuk memacu
(35)
kelenjar tiroid mensintesis dan mensekresi hormon tiroid agar sesuai dengan kebutuhan. Akibatnya, kadar TSH meningkat dan kelenjar tiroid membesar (stadium kompensasi). Walaupun pada stadium ini terdapat struma difusa dan peningkatan kadar TSH, tetapi kadar hormon tiroid tetap normal. Bila kompensasi ini gagal, maka akan terjadi stadium dekompensasi, yaitu terdapatnya struma difusa, peningkatan kadar TSH, dan kadar hormon tiroid rendah.
c. Jalur 3
Semua hal yang terjadi pada kelenjar tiroid dapat mengganggu atau menurunkan sintesis hormon tiroid (bahan/obat goitrogenik, tiroiditis, pascatiroidektomi, pascaterapi dengan yodium radioaktif, dan adanya kelainan enzim dalam jalur sintesis hormon tiroid) disebut dishormogenesis yang mengakibatkan sekresi hormon tiroid menurun sehingga terjadi hipotiroid dengan kadar TSH tinggi, dengan atau tanpa struma tergantung pada penyebabnya.
d. Jalur 4a
Semua keadaan yang menyebabkan penurunan kadar TSH akibat kelainan hipofisis akan mengakibatkan hipotiroid tanpa struma dengan kadar TSH sangat rendah atau tidak terukur.
e. Jalur 4b
Semua kelainan hipotalamus yang menyebabkan sekresi TSH menurun akan menimbulkan hipotiroid dengar kadar TSH rendah dan tanpa struma (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).
2.3.5. Diagnosis
2.3.5.1. Manifestasi Klinis
Bayi dengan hipotiroid kongenital dilahirkan dengan sedikit atau tanpa bukti klinis defisiensi hormon tiroid. Dengan demikian, deteksi yang didasarkan pada tanda dan gejala biasanya akan terlambat 6-12 minggu atau lebih. Tanda
(36)
beberapa bulan pertama. Meskipun banyak tanda dan gejala hipotiroid tidak ditemukan atau tidak jelas pada bayi baru lahir, diagnosisnya harus dipertimbangkan pada setiap bayi yang memperlihatkan ikterus berkepanjangan, hipotermia ringan, pembesaran fontanela posterior (lebih besar dari 1 cm), kegagalan untuk menyusu dengan baik, atau gawat napas saat pemberian makan.
Tabel 2.3. Gejala dan Tanda Hipotiroid Kongenital Berdasarkan Kategori Umur
Umur (bln)
1-3 4-6 7-24
Gejala
Konstipasi 65 48 59
Masalah makan 60 61 35
Letargi 55 48 31
Respiratorik (tanda dan gejala) 30 13 1 Tanda
Hernia umbilikalis 68 65 44
Lidah membesar dan menonjol 65 91 100
Fasialis 25 91 100
Ikterus neonatal 28 17 15
Tangisan parau 23 30 21
Sumber : Rudolph, 2007
Wajah klasik pada bayi yang lebih tua menunjukkan penumpukan miksedema pada jaringan subkutan dan lidah. Lidah yang menebal tersebut akan menonjol keluar, sehingga bayi makin lama akan sulit menyusu dan mengalami sekret saliva. Tangisannya parau akibat miksedema pada pita suara. Hipotiroid yang berkepanjangan menimbulkan hipotonia muskular yang nyata serta ketumpulan mental, hipotermi, hernia umbilikalis, potbelly, konstipasi, bradikardi, dan melemahnya tekanan nadi (Rudolph, 2007).
2.3.5.2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan rutin untuk menegakkan diagnosis hipotiroid adalah serum T4 bebas, T3 total, TSH, dan T3 uptake. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah untuk mengetahui kadar T4 bebas, TSH, T4 total, T3RU, TBG
(37)
dan bila diperlukan untuk antibodi antitiroid, tiroglobulin, dan alfafetoprotein, pemeriksaan urin hanya dilakukan jika terdapat riwayat pemakaian atau paparan yodium berlebihan baik pranatal maupun pascanatal, atau tinggal di daerah endemik. Pemeriksaan ini bermanfaat untuk menegakkan diagnosis etiologi hipotiroid kongenital transien (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium:
a. Kadar T4 bebas yang rendah dan meningkatnya kadar TSH mengkonfirmasi diagnosis hipotiroid primer sedangkan kadar T4 bebas rendah dengan kadar TSH yang rendah pula mengarahkan pada diagnosis hipotiroid sekunder atau tersier.
b. Pada hipotiroid kompensata, awalnya kadar T4 normal/rendah dan TSH meninggi, selanjutnya kadar T4 normal dan TSH meninggi.
c. Pada hipotiroid transien kadar T4 mula-mula rendah dan TSH tinggi kemudian pada pemeriksaan selanjutnya kadar T4 dan TSH normal.
d. Pada defisiensi TBG, mula-mula kadar T4 rendah dan TSH normal, selanjutnya kadar T4 rendah, T3RU meningkat, dan TSH normal. Untuk konfirmasi diagnosis, dapat diperiksa kadar T4 bebas atau kadar TBG yang memberikan hasil kadar T4 bebas normal dan kadar TBG rendah.
e. Seperti yang telah diterangkan di atas, interpretasi hasil skrining maupun pemeriksaan lain sulit dilakukan pada bayi prematur atau yang mengalami penyakit nontiroid. Pada bayi tersebut sering dijumpai kadar T4 dan T3 rendah sedangkan kadar TSH normal.
f. Pada tiroiditis, pengukuran kadar antibodi antitiroid (termasuk anti -tiroglobulin antibodi dan anti-mikrosomal antibodi) dapat membantu menegakkan diagnosis pada bayi dengan riwayat tiroiditis familial. Dapat dilakukan pula pengukuran TSH binding inhibitor immunoglobulin.
g. Pengukuran tiroglobulin. Kadar tiroglobulin serum secara tidak langsung dapat membantu menegakkan diagnosis etiologi hipotiroid kongenital.
(38)
sekresi hormon antidiuretik (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010). 2.3.5.3. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis berupa skintigrafi kelenjar tiroid dan penilaian umur tulang. Sampai saat ini skintigrafi kelenjar tiroid masih merupakan cara terbaik untuk menentukan etiologi hipotiroid kongenital. Pada aplasia kelenjar tiroid, kelainan reseptor TSH, atau defek ambilan tidak terlihat ambilan zat radioaktif sehingga tidak terlihat bayangan kelenjar pada hasil skintigrafi. (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).
Jika pada hasil skintigrafi terlihat kelenjar hipoplastik atau ektopik, hal ini menunjukkan bahwa kelenjar masih mempunyai kemampuan mensekresi hormon tiroid. Bila terlihat kelenjar tiroid besar dengan ambilan zat radioaktif tinggi, maka ini mungkin merupakan “thiouracilinduced goiter” atau kelainan bawaan lainnya. Penilaian umur tulang dengan foto rontgen tangan kiri dapat digunaan untuk mengetahui berapa lama pasien sudah mengalami hipotiroid (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).
Tabel 2.4. Gambaran Radiologis pada Kasus Hipotiroid Kongenital
Kelainan tiroid Ambilan Skintigrafi
Aplasia Tidak ada Kelenjar tidak ada Hipoplasia Rendah Kecil, lokasi normal Kelenjar ektopik Rendah Kecil, lokasi abnormal Dishormogenesis
Defek trapping Defek oranifikasi
Rendah Kelenjar besar Tinggi Kelenjar besar Paparan zat goitrogen Normal-rendah Kelenjar besar Sumber : Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010
2.3.6. Penatalaksanaan
Pengobatan hipotiroid membutuhkan hormon tiroid eksogen. Na-L-tiroksin merupakan obat terpilih karena potensinya yang seragam dan penyerapannya yang baik. Pedoman terbaik bagi terapi yang adekuat. Pedoman
(39)
terbaik bagi terapi yang adekuat adalah pengukuran kadar T4 dan TSH dalam sirkulasi secara periodik. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penting dalam pemantauan lanjutan, tetapi hipotiroid ringan atau hipertiroidisme tidak selalu dapat disingkirkan berdasarkan alasan klinis (Rudolph, 2007).
Jika menggunakan Na-L-tiroksin untuk pengobatan, dokter harus menyesuaikan T4 ke serum ke rentang normal atas (10-14µg/dl atau 130-180 nmol/L), yang pada saat itu kadar T3 serum harus normal (70-220 ng/dl atau 1,07-3,38 nmol/L). Pada pasien yang mendapatkan pengobatan adekuat, kadar TSH serum mungkin normal atau agak meningkat. Set-point umpan balik hormon tiroid pada bayi dengan hipotiroid kongenital tampaknya mengalami perubahan, sehingga konsentrasi TSH serum tetap sedikit tinggi pada penggantian T4 yang adekuat, dengan kadar T4 serum yang normal atau bahkan meningkat (Rudolph, 2007).
Dosis awal Na-L tiroksin yang lazim untuk bayi hipotiroid adalah 10-15 µg/kg/hari dan biasanya butuh waktu 3-4 minggu sebelum efek maksimal dari dosis konstan dapat diamati. Bayi yang memiliki kemungkinan hipotiroid sementara akibat obat goitrogenik maternal tidak perlu diobati, kecuali bila kadar T4 serum yang rendah dan kadar TSH yang tinggi menetap selama lebih dari 2 minggu. Terapi biasanya dapat dihentikan setelah 8-12 minggu (Rudolph, 2007).
(40)
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Hormon dan faktor pertumbuhan memiliki tiga peran biologis umum pada organisme yang sedang berkembang serta organisme dewasa. Pertama, selama embriogenesis, hormon dan faktor pertumbuhan mempengaruhi tanggung jawab sel multipotensial pada keturunan sel yang spesifik. Kedua, hormon mempengaruhi waktu diferensiasi akhir sel tertentu. Ketiga, hormon mengatur metabolisme seluler dan memperantarai respon stres pada organisme pascanatal (Rudolph, 2007).
Salah satu hormon dalam tubuh manusia adalah hormon tiroid. Hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan, konsumsi oksigen dan pembentukkan panas, fungsi saraf, dan metabolisme lemak, karbohidrat, protein, asam nukleat, vitamin, serta ion anorganik dan sangat mempengaruhi kerja hormon lain. Terdapat bukti kuat yang menunjukkan bahwa efek pertumbuhan dan perkembangan diperantarai oleh stimulasi hormon tiroid (Rudolph, 2007).
Kelainan bawaan dengan kadar hormon tiroid di sirkulasi darah yang kurang dengan kadar TSH yang meningkat disebut hipotiroid kongenital. Telah diketahui bahwa hormon tiroid diperlukan di berbagai usia, terutama sangat berperan pada masa bayi dan anak untuk perkembangan otak. Hingga saat ini, hipotiroid kongenital merupakan salah satu penyebab terbesar terjadinya retardasi mental pada anak (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan 2010).
Salah satu penyebab terjadinya hipotiroid kongenital adalah kurangnya konsumsi iodine. Hampir sepertiga penduduk dunia mengalami defisiensi iodine. Di daerah dengan konsumsi iodine per hari sebanyak <50µg, penyakit goiter biasanya merupakan penyakit endemik dan di daerah dengan konsumsi iodine per hari sebanyak <25µg, banyak terjadi hipotiroid kongenital (Vanderpump, 2011).
Prevalensi hipotiroid kongenital sangat bervariasi di berbagai negara. Insidens hipotiroid kongenital di Amerika 1 kasus per 3500 kelahiran. Prevalensi
(41)
di Jepang 1 kasus per 7600 kelahiran dan di Israel 3 kali lebih tinggi. Prevalensi di Asia Timur bervariasi dari 1 kasus per 1000 kelahiran sampai 1 kasus per 6467 kelahiran, sehingga bila dilihat dari jumlah penduduk maka bayi dengan hipotiroid kongenital yang lahir tiap tahun mendekati angka 40.000 (Kumorowulan dan Supadmi, 2010).
Di negara-negara Asia, angka kejadian di Singapura 1 kasus per 3000-3500 kelahiran, Malaysia 1 kasus per 3026 kelahiran, Filipina 1 kasus per 3460 kelahiran, dan Hongkong 1 kasus per 2404 kelahiran. Angka kejadian lebih rendah di Korea 1 kasus per 4300 kelahiran dan Vietnam 1 kasus per 5502 kelahiran. Proyek pendahuluan di India menunjukkan kejadian yang lebih tinggi yaitu 1 kasus per 1700 kelahiran dan di Bangladesh 1 kasus per 2000 kelahiran (Permenkes RI, 2014).
Sejak tahun 2000-2013 telah diskrining 199.708 bayi di 11 provinsi di Indonesia dengan hasil sebanyak 73 kasus. Rasio ini lebih tinggi jika dibandingkan dengan rasio global yaitu 1 kasus per 3000 kelahiran bila diasumsikan rasio angka kejadian hipotiroid kongenital adalah 1 kasus per 3000 dengan proyeksi angka kelahiran 5 juta bayi per tahun, maka diperkirakan lebih dari 1600 bayi dengan hipotiroid kongenital akan lahir tiap tahun (Permenkes RI, 2014).
Sebelum adanya program skrining neonatus, hipotiroid jarang dikenali pada bayi baru lahir karena tanda dan gejalanya biasanya tidak cukup berkembang. Beberapa program skrining melaporkan bahwa pada kasus yang berat, seperti terlihat pada kadar T4 terendah dan maturasi skeleton yang retardasi, mengalami penurunan IQ dan sekuele neurologis lain. Deteksi dini baik melalui skrining hipotiroid kongenital atau dengan mengenal gejala awal yang khas merupakan hal yang sangat penting, sehingga pengobatan bisa segera dimulai, untuk mencegah kerusakan otak ireversibel (Nelson, 2000).
Penelitian menunjukkan bahwa bayi dengan hipotiroid kongenital dapat mempunyai perkembangan mental yang normal pada umur 6-7 tahun jika
(42)
(Deliana, 2003).
Di Indonesia, kebijakan Kementerian Kesehatan untuk perluasan cakupan program skrining hipotiroid kongenital dilakukan secara bertahap, sehingga tahun 2013, skrining hipotiroid kongenital baru dilaksanakan di 11 provinsi (Permenkes RI, 2014).
Berdasarkan paparan atas dapat disimpulkan bahwa hipotiroid kongenital merupakan salah satu penyebab retardasi mental pada anak yang prognosisnya akan membaik jika dilakukan diagnosis dan terapi secara dini. Oleh karena itu, peneliti ingin mengetahui bagaimana gambaran kejadian hipotiroid kongenital pada anak di RSUP H. Adam Malik.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian, yaitu bagaimana gambaran kejadian hipotiroid kongenital pada anak di RSUP H. Adam Malik Medan bulan Januari 2012 – Mei 2015?
1.3. Tujuan Penelitian 1.1.1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran kejadian hipotiroid kongenital pada anak di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2012 hingga bulan Mei tahun 2015.
1.1.2. Tujuan Khusus
Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:
1. Mengetahui usia saat menegakkan diagnosis hipotiroid kongenital. 2. Mengetahui distribusi jenis kelamin pada penderita hipotiroid
kongenital.
3. Mengetahui gambaran klinis awal pada penderita hipotiroid kongenital 4. Mengetahui gambaran hasil pemeriksaan laboratorium pada penderita
(43)
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat:
1. Bagi masyarakat, informasi hasil penelitian dapat menjadi tambahan informasi dalam mengenali gejala klinis awal hipotiroid kongenital dan menyadari pentingnya skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir. 2. Bagi petugas kesehatan, melalui pengetahuan tentang gejala klinis awal,
dapat memudahkan untuk mendiagnosis dan memberikan terapi secara dini, sehingga angka terjadinya retardasi mental akibat hipotiroid kongenital dapat berkurang.
3. Sebagai referensi untuk penelitian selanjutnya mengenai hipotiroid kongenital.
(44)
ABSTRAK
Hipotiroid kongenital merupakan penyakit endokrin yang paling sering menyebabkan retardasi mental. Gejala klinis pada hipotiroid kongenital kurang terlihat jelas, sehingga diagnosisnya sering terlambat. Konfirmasi diagnosis hipotiroid kongenital dilakukan menurut hasil laboratorium pemeriksaan kadar fungsi tiroid. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui distribusi usia, jenis kelamin, gejala klinis, dan hasil laboratorium pada kasus hipotiroid kongenital.
Penelitian ini merupakan penelitian dengan desain cross sectional yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan. Pengumpulan data dilakukan melalui analisis pada 29 data rekam medis dari 2012 sampai Mei 2015 yang dipilih dengan metode total sampling. Jenis analisis data yang digunakan adalah analisis univariate (analisis deskriptif).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kejadian hipotiroid kongenital pada laki-laki sebanyak 18 kasus dan pada perempuan 11 kasus. Kasus hipotiroid kongenital lebih sering terdiagnosis pada kategori usia infant (19%). Gejala klinis yang paling sering muncul adalah makroglosia dan wajah dismorfik (51,7%). Pada pemeriksaan laboratorium, kadar T3 rata-rata 1,24 ng/mL, T4 7,54 µg/dL, dan TSH 28 µIU/mL.
(45)
ABSTRACT
Congenital Hypothyroidism is an endocrine disease that most often causes mental retardation. Clinical symptoms in congenital hypothyroidism are less visible, so the diagnosis is often delayed. Confirmation of the diagnosis of congenital hypothyroidism is done according to results of laboratory examination of thyroid function levels. This study was conducted to determine the distribution of age, sex, clinical symptoms and laboratory results in the case of congenital hypothyroidism.
This study was a cross sectional study design, which is in Medical Record Installation General Hospital Haji Adam Malik, Medan. Data collected through the analysis of 29 medical records from 2012 to May 2015 were selected by total sampling method. The type of data analysis used is a univariate analysis (descriptive analysis).
The results showed that the incidence of congenital hypothyroidism is 18 cases in boys and 11 cases in girls. Cases of congenital hypothyroidism is often
diagnosed at infant age category (19%). The most common signs are
macroglossia and dysmorphic face (51.7%). From the laboratory tests, the average T3 concentration of 1.24 ng / mL, T4 of 7.54 g / dL and TSH 28 μIU / mL. Keywords: congenital hypothyroidism, newborn screening, children
(46)
KARYA TULIS ILMIAH
GAMBARAN KEJADIAN HIPOTIROID KONGENITAL PADA ANAK
DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
Oleh :
RAHELINA PAREME
120100237
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
(47)
GAMBARAN KEJADIAN HIPOTIROID KONGENITAL PADA ANAK
DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2009-2012
“Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran”
Oleh :
RAHELINA PAREME 120100237
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2015
(48)
(49)
ABSTRAK
Hipotiroid kongenital merupakan penyakit endokrin yang paling sering menyebabkan retardasi mental. Gejala klinis pada hipotiroid kongenital kurang terlihat jelas, sehingga diagnosisnya sering terlambat. Konfirmasi diagnosis hipotiroid kongenital dilakukan menurut hasil laboratorium pemeriksaan kadar fungsi tiroid. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui distribusi usia, jenis kelamin, gejala klinis, dan hasil laboratorium pada kasus hipotiroid kongenital.
Penelitian ini merupakan penelitian dengan desain cross sectional yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan. Pengumpulan data dilakukan melalui analisis pada 29 data rekam medis dari 2012 sampai Mei 2015 yang dipilih dengan metode total sampling. Jenis analisis data yang digunakan adalah analisis univariate (analisis deskriptif).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kejadian hipotiroid kongenital pada laki-laki sebanyak 18 kasus dan pada perempuan 11 kasus. Kasus hipotiroid kongenital lebih sering terdiagnosis pada kategori usia infant (19%). Gejala klinis yang paling sering muncul adalah makroglosia dan wajah dismorfik (51,7%). Pada pemeriksaan laboratorium, kadar T3 rata-rata 1,24 ng/mL, T4 7,54 µg/dL, dan TSH 28 µIU/mL.
(50)
ABSTRACT
Congenital Hypothyroidism is an endocrine disease that most often causes mental retardation. Clinical symptoms in congenital hypothyroidism are less visible, so the diagnosis is often delayed. Confirmation of the diagnosis of congenital hypothyroidism is done according to results of laboratory examination of thyroid function levels. This study was conducted to determine the distribution of age, sex, clinical symptoms and laboratory results in the case of congenital hypothyroidism.
This study was a cross sectional study design, which is in Medical Record Installation General Hospital Haji Adam Malik, Medan. Data collected through the analysis of 29 medical records from 2012 to May 2015 were selected by total sampling method. The type of data analysis used is a univariate analysis (descriptive analysis).
The results showed that the incidence of congenital hypothyroidism is 18 cases in boys and 11 cases in girls. Cases of congenital hypothyroidism is often
diagnosed at infant age category (19%). The most common signs are
macroglossia and dysmorphic face (51.7%). From the laboratory tests, the average T3 concentration of 1.24 ng / mL, T4 of 7.54 g / dL and TSH 28 μIU / mL. Keywords: congenital hypothyroidism, newborn screening, children
(51)
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yesus Kristus, karena atas berkat dan anugrah -Nya, penulis dapat menyelesaikan Penelitian Karya Tulis Ilmiah ini. Penulisan penelitian ini dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Sarjana di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Penulis menyadari sangatlah sulit untuk dapat menyelesaikan Penelitian Karya Tulis Ilmiah ini tanpa bimbingan dari berbagai pihak .
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada:
1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar
A. Siregar, Sp. PD. KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar, meningkatkan ilmu pengetahuan dan keahlian.
2. Direktur Utama RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan ijin
untuk melakukan penelitian di Instalasi Rekam Medis RSUP H. Adam Malik.
3. dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked. (Ped.), Sp.A dosen pembimbing karya
tulis ilmiah, yang sangat membantu dan membimbing penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
4. dr.Sufitni, M.Kes, Sp.PA selaku dosen penguji I dan dr.Mutiara Indah Sari, M.Kes selaku dosen penguji II unuk kritik dan saran dalam penulisan karya tulis ilmiah ini.
5. Keluarga tercinta yaitu Ayah, Bosar Sinaga, S.E, Ibu, Demak Massaida Simamora, S.E, kakak penulis, Riris Hilda Theresia, S.E dan adik penulis, Rani Agatha Prisca, atas doa dan motivasi untuk menyelesaikan penelitian ini.
6. Teman-teman Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas bantuannya dalam menyelesaikan
(52)
7. Teman-teman anggota dan pengurus UKM Marching Band Universitas Sumatera Utara yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas doa dan motivasinya dalam menyelesaikan penelitian ini.
8. Teman-teman kelompok persekutuan doa “The Secret of Life” atas doa dan motivasinya dalam menyelesaikan penelitian ini.
Akhir kata, semoga Tuhan memberkati kita semua dan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu dan semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.
(53)
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan... i
Abstrak... ii
Abstract ... iii
Kata Pengantar... iv
Daftar Isi... vi
Daftar Tabel... viii
Daftar Gambar... ix
Daftar Singkatan... x
Daftar Lampiran... xii
BAB 1 PENDAHULUAN... 1
1.1. Latar Belakang... 1
1.2. Rumusan Masalah... 3
1.3. Tujuan Penelitian... 3
1.4. Manfaat Penelitian... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 5
2.1. Anatomi Kelenjar Tiroid... 5
2.2. Fisiologi Hormon Tiroid... 6
2.3. Hipotiroid Kongenital... 7
2.3.1. Definisi Hipotiroid Kongenital... 7
2.3.2. Epidemiologi... 7
2.3.3. Etiologi... 9
2.3.4. Patogenesis... 12
2.3.5. Diagnosis... 13
2.3.5.1. Manifestasi Klinis... 13
2.3.5.2. Pemeriksaan Laboratorium... 15
2.3.5.3. Pemeriksaan Radiologis... 16
2.3.6. Penatalaksanaan... 17
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 18 3.1. Kerangka Konsep Penelitian... 18
3.2. Definisi Operasional... 18
(54)
4.2.1. Lokasi Penelitian... 22
4.2.2. Waktu Penelitian... 22
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian... 22
4.3.1. Populasi... 22
4.3.2 Sampel... 23
4.4. Metode Pengumpulan Data... 23
4.5. Metode Pengolahan dan Analisis Data... 23
BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN... 24
5.1. Hasil Penelitian... 24
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian... 24
5.1.2. Deskripsi Data Penelitian... 24
5.2. Pembahasan... 27
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN... 30
6.1. Kesimpulan... 32
6.2. Saran... 32
DAFTAR PUSTAKA... .. 32
(55)
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1. Insidens Hipotiroid Kongenital di New York State... 9
Tabel 2.2. Penyebab Hipotiroid Kongenital... 10
Tabel 2.3. Gejala dan Tanda Hipotiroid Kongenital Berdasarkan
Kelompok Umur... 16
Tabel 3.1. Gambaran Radiologis pada Kasus Hipotiroid Kongenital 18
Tabel 5.1. Karakteristik Penderita Hipotiroid Kongenital
pada Anak... 25
Tabel 5.2. Distribusi Penderita Hipotiroid Kongenital berdasarkan
Gejala Klinis... 26
Tabel 5.3. Rerata Kadar T3, T4, dan TSH pada Penderita
(56)
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
Gambar 2.1. Anatomi Kelenjar Tiroid... 5
(57)
DAFTAR SINGKATAN
DIT Diiodothyroxine
IgG Immunoglobulin-G
IQ Intelligence Quotient
MIT Monoiodothyroxine
mRNA messenger Ribo Nucleic Acid
Na-L-tiroksin Natrium Levo-tiroksin
PTU Propiltiourasil
RNA Ribo Nucleic Acid
TBG Thyroid Binding Globulin
TRH Thyrotropin Releasing Hormone
TSH Thyroid Stimulating Hormone
T3 Triiodothyronine
T3RU Triiodothyronine Resin Uptake
(58)
DAFTAR LAMPIRAN
Daftar Riwayat Hidup Data Induk
Output SPSS Ethical Clearance Surat ijin Penelitian
(1)
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan... i
Abstrak... ii
Abstract ... iii
Kata Pengantar... iv
Daftar Isi... vi
Daftar Tabel... viii
Daftar Gambar... ix
Daftar Singkatan... x
Daftar Lampiran... xii
BAB 1 PENDAHULUAN... 1
1.1. Latar Belakang... 1
1.2. Rumusan Masalah... 3
1.3. Tujuan Penelitian... 3
1.4. Manfaat Penelitian... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 5
2.1. Anatomi Kelenjar Tiroid... 5
2.2. Fisiologi Hormon Tiroid... 6
2.3. Hipotiroid Kongenital... 7
2.3.1. Definisi Hipotiroid Kongenital... 7
2.3.2. Epidemiologi... 7
2.3.3. Etiologi... 9
2.3.4. Patogenesis... 12
2.3.5. Diagnosis... 13
2.3.5.1. Manifestasi Klinis... 13
2.3.5.2. Pemeriksaan Laboratorium... 15
2.3.5.3. Pemeriksaan Radiologis... 16
2.3.6. Penatalaksanaan... 17
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 18 3.1. Kerangka Konsep Penelitian... 18
3.2. Definisi Operasional... 18
BAB 4 METODE PENELITIAN... 22
4.1. Jenis Penelitian... 22
(2)
4.2.1. Lokasi Penelitian... 22
4.2.2. Waktu Penelitian... 22
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian... 22
4.3.1. Populasi... 22
4.3.2 Sampel... 23
4.4. Metode Pengumpulan Data... 23
4.5. Metode Pengolahan dan Analisis Data... 23
BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN... 24
5.1. Hasil Penelitian... 24
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian... 24
5.1.2. Deskripsi Data Penelitian... 24
5.2. Pembahasan... 27
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN... 30
6.1. Kesimpulan... 32
6.2. Saran... 32
DAFTAR PUSTAKA... .. 32
(3)
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1. Insidens Hipotiroid Kongenital di New York State... 9 Tabel 2.2. Penyebab Hipotiroid Kongenital... 10
Tabel 2.3. Gejala dan Tanda Hipotiroid Kongenital Berdasarkan
Kelompok Umur... 16
Tabel 3.1. Gambaran Radiologis pada Kasus Hipotiroid Kongenital 18
Tabel 5.1. Karakteristik Penderita Hipotiroid Kongenital
pada Anak... 25
Tabel 5.2. Distribusi Penderita Hipotiroid Kongenital berdasarkan
Gejala Klinis... 26
Tabel 5.3. Rerata Kadar T3, T4, dan TSH pada Penderita
(4)
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
Gambar 2.1. Anatomi Kelenjar Tiroid... 5 Gambar 2.2. Skema Konsep Penelitian... 20
(5)
DAFTAR SINGKATAN
DIT Diiodothyroxine
IgG Immunoglobulin-G
IQ Intelligence Quotient
MIT Monoiodothyroxine
mRNA messenger Ribo Nucleic Acid Na-L-tiroksin Natrium Levo-tiroksin PTU Propiltiourasil
RNA Ribo Nucleic Acid
TBG Thyroid Binding Globulin TRH Thyrotropin Releasing Hormone TSH Thyroid Stimulating Hormone
T3 Triiodothyronine
T3RU Triiodothyronine Resin Uptake
(6)
DAFTAR LAMPIRAN
Daftar Riwayat Hidup Data Induk
Output SPSS Ethical Clearance Surat ijin Penelitian