Trakheostomi Perkutaneus Krikotiroidotomi TEKNIK OPERASI

Trakeostomi Emergensi Merupakan tindakan trakeostomi untuk mengatasi keadaan gawat darurat dengan waktu sangat mendesak karena jika terlambat akan sangat membahayakan jiwa penderita. Dilakukan tanpa harus harus persiapan yang lengkap dan tidak harus di kamar operasi. Trakeostomi Elektif Merupakan tindakan trakeostomi terencana sehingga persiapan-persiapan dapat dilakukan lebih sempurna termasuk dalam persiapan alat-alat dan dilakukan di kamar operasi Mini Trakeostomi Merupakan prosedur trakeostomi yang dilakukan untuk memberikan akses saluran nafas yang temporer dan suboptimal. Meliputi :

a. Trakheostomi Perkutaneus

Prosedur ini tidak dilakukan pada waktu keadaan emergensi. Prosedur ini sebaiknya dilakukan secara elektif, pada pasien yang telah diintubasi di kamar operasi atau di ICU.

b. Krikotiroidotomi

Prosedur tindakan ini dilakukan secara cepat dengan peralatan yang minimal. Biasanya dikerjakan pada kondisi-kondisi yang tidak optimal dan potensi kemungkinan terdapatnya trauma laring cukup tinggi. Bila pasien telah stabil, harus dilakukan pemeriksaan di kamar opersai dan laring harus diperiksa secara endoskopis. Bila ada tanda-tanda kerusakan pada laring atau jika diperlukan ventilasi dalam jangka waktu lama, maka krikotiroidotomi harus diganti dengan trakeostomi formal.

2.6. TEKNIK OPERASI

2.6.1. Alat-alat yang diperlukan : a. Kanul trakea dengan ukuran sesuai ukuran penderita b. Skalpel, klem Universitas Sumatera Utara c. Pisau bisturi d. Tenakulum model Chavelier Jackson e. Retraktor kecil 6 buah f. Trousseau dilator g. Klem hemostat 6 buah h. Gunting tajam i. Jarum kecil j. Needle holder k. Cut gut l. Cairan antiseptic 2.6.2. Pemilihan Kanul tube Trakheostomi 10 Kanul trakeostomi terbuat dari plastik atau dari bahan metal, dengan berbagai macam panjang dan diameter yang berbeda. Hal ini juga berperngaruh ke dalam perawatan pasca trakeostomi. Ukuran dan jenis kanul yang dipergunakan sangat bergantung kepada ukuran trachea dan kebutuhan individual seseorang. Namun secara umum ukuran yang optimal adalah dipilih kanul dengan diameter dalam yang paling lebar untuk menurunkan resistensi jalan nafas, Sedangkan diameter luar yang dipilih haruslah yang paling kecil untuk mencegah stenosis. Lewis 1992. Dalam keadaan situasi gawat darurat, untuk memilih trakeostomi tube pada anak-anak adalah dengan melihat jari kelingking anak tersebut. Ukuran kelingking kira-kira mendekati diameter luar tuba yang dipilih. Selain itu, kanul trachea juga tersedia dalam bentuk terdapat balon dan tidak disertai balon. Ketika balon diinflasi, hal ini akan menutup celah antara kanul dengan trachea, sehingga hanya aliran udara yang yang melewati lumen kanul yang dapat sampai ke paru-paru. Kanul yang dilengkapi balon harus dipergunakan pada pasien yang memerlukan ventilasi mekanis. Untuk pasien yang bernafas spontan, balon mungkin diperlukan untuk diinflasi ketika pasien menerima makanan oral, selain daripada itu balon dikempeskan. Sedangkan kanul yang tidak dilengkapi dengan balon dipergunakan pada pasien di rumah dengan trakeostomi permanen. Universitas Sumatera Utara Jenis kanul yang lain, berdasarkan ada tidaknya “fenestrasi”. Jenis kanul ini mempunyai lubang pada dinding posterior dari kanul luar, yang memungkinkan lewatnya aliran udara melalui saluran nafas atas dan lubang trakeostomi. Aliran udara ini memungkinkan pasien berbicara dan menghasilkan batuk yang lebih efektif. Kanul yang mempunyai “fenestrasi” ini seringkali digunakan sebelum proses dekanulasi untuk menjamin seorang pasien dapat mentoleransi nafas melalui jalan nafas normal . Jenis-jenis kanul trakeostomi yang banyak beredar , antara lain : 1. Bahan dari metal :  Holinger  Jackson 2. Bahan dari polyvinyl chlorida :  Shiley  Portex 3. Bahan dari silastic :  Argyle  Bivona Keuntungan memakai kanul dari polyninyl chlorida adalah lebih lentur sehingga lebih mudah mengikuti bentik trakea dan cenderung mengumpulkan secret lebih sedikit. Pipa silicon yang lembut penting terutama pada anak dengan abnormalitas spinal dengan bentuk atau deviasi abnormal trakea. Kanul Holinger dan Jackon mempunyai inner kanul dan mungkin penting pada prosedur rekontruksi saat stent diikat dengan kawat ke pipa trakeostomi. Inner kanul menjadikan cara untuk membersihkan lumen pipa trakeostomi untuk periode lama. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.2. Jenis-jenis kanul trakeostomi 10 1. Kanul metal Inner outer canule 2. Kanul buntut udang 3. Kanul dengan katub bicara 4. Kanul dengan cuff 2.5.3. Metode dan Pelaksanaannya 8,9,10 a. Pretrakeostomi Sebelum melakukan tindakan trakeostomi, operator harus menjelaskan kepada penderita dan keluarganya tentang tindakan yang akan dilakukan dengan segala resikonya, sehingga penderita dan keluarganya mengerti dan menyetujui tindakan trakeostomi tersebut. b. Posisi penderita Secara umum penderita penderita dalam posisi terlentang, kepala ekstensi dengan menempatkan bantalan di bawah bahu, sehingga leher lebih menonjol dan trakea lebih mudah dicapai. Operator berdiri di sebelah kanan penderitan asisten di sebelah kiri. Kepala penderita dipegang sedemikian rupa sehingga tercapai ekstensi yang diharapkan. Dagu dan sternal noch terletak pada garis lurus dan posisi ini terus dipertahankan sampai kanul terpasang. Pada anak-anak biasanya dibalut dengan selimut, kedua tangannya berada dalam selimut dengan maksud untuk mengurangi gerakan pada anak pada saat dilakukan tindakan trakeoostomi. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.3. Posisi penderita saat dilakukan tindakan trakeostomi 9 c. Anestesi Biasanya dilakukan dengan anestesi local secara infiltrasi ke jaringan intrakutan atau subkutan pada linea mediana leher setinggi batas kartilago tiroid menelusur ke bawah sampai batas istmus tiroid pada insisi vertical atau pada garis horizontal setinggi pertengahan antara tonjolan krikoid dan insisura suprasternalis. Pada anak kecil anestesi local kurang memuaskan, sebaiknya dilakukan narkose umum ringan atau dapat dilakukan dalam endotrakeal tuba sehingga memudahkan palpasi trakea. Gambar 2.4. Lokasi anestesi lokal 9 Universitas Sumatera Utara d. Metode Digby Metode ini dilakukan pada trakeostomi elektif 1. Setelah ditempatkan pada posisi yang benar dilakukan tindakan a dan antiseptik, dipasang duk berlubang dan dilanjutkan dengan pemberian anestesi di daerah operasi. 2. Selanjutkan dilakukan insisi kulit. Insisi kulit dapat dilakukan dengan 2 dua cara, yaitu : a. Insisi Vertikal Dilakukan tepat di linea mediana mulai dari batas atas kartilago krikoidea memanjang ke bawah 4 – 6 cm . b. Insisi Horisontal Dilakukan 2 cm di bawah kartilago krikoidea kurang lebih setinggi pertengahan antara tonjolan krikoid dan insisura suprasternal sampai kira-kira sepanjang 5 cm Gambar 2.5. Garis tempat diberikannya anestesi lokal dan insisi 8 Insisi horizontal mempunyai keuntungan secara kosmetika tetapi mempunyai kerugian, yaitu :  Kulit dapat terlipat akibat terdorong kanul ke arah dalam Universitas Sumatera Utara  Sering terjadi penumpukan secret pada lipatan insisi kulit bagian bawah  Ujung kanul sering menekan dinding depan trakea sehingga mudah timbul jaringan granulasi, nekrosis, stenosis dan perdarahan. Sedangkan insisi vertical di linea mediana dari segi kosmetika kurang bagus tetapi lapangan pandang lebih luas. 3. Setelah insisi kulit, selanjutnya fascia dipisahkan dengan hemostat secara tumpul dan vertical sepanjang insisi ke arah trakea. Asisten menyisihkan fascia ke arah lateral dengan retractor kecil. Bila terdapat perdarahan di klem dan bila perlu dilakukan ligasi. 4. Fascia yang membungkus batas bawah kartilago krikoidea diinsisi secara transversal sehingga mencapai trakea. Dengan hemostat terbuka dan dilakukan penekanan ke bawah, pemandangan ke trakea lebih terbuka di belakang istmus tiroid. Gbr. 2.6 Strap mucles diidentifikasi dan dilakukan diseksi di garis tengah; kel. tiroid dibebaskan di atas dan bawah 8 Universitas Sumatera Utara 5. Kelenjar tiroid dengan istmus yang terletak di atas trakea, biasanya dapat diretraksi ke atas atau ke bawah, dengan demikian dapat langsung mencapai keempat cincin trakea yang pertama. Bila tidak mudah di retraksi maka istmus harus diklem, dipotong dan ditambatkan jauh dari garis tengah lapangan operasi. Gbr. 2.7 Kel. tiroid dibebaskan dari trachea dengan klem atau gunting 10 Gbr. 2.8 Istmus tiroid diangkat dengan dilakukan kauter seperlunya untuk ekspos trachea D; prosedur alternative : istmus tiroid diangkat 10 Universitas Sumatera Utara Gbr. 2.9 Prosedur alternative : istmus tiroid dipotong dengan menggunakan klem sebelumnya 9 6. Skalpel dipegang seperti memegang pensil, kelingking diletakkan di atas manubrium sterni dan secara hati-hati dilakukan insisi vertical melalui cincin trakea ke II dan III, bila perlu sampai ke IV. Sebaiknya dilakukan aspirasi udara di trakea lebih dahulu sebelum melakukan insisi. Insisi sebaiknya menghindari cincin trakea ke satu oleh karena dapat menimbulkan stenosis trakea. Universitas Sumatera Utara Gbr 2.10. dilakukan insisi trakea pada kartilago 2-4 7. Pada saat trakea dibuka cincin trakea diinsisi, asisten harus sudah mempersiapkan alat penghisap lendir suction untuk menghisap secret atau mucus yang ada dalam lumen trakea dan untuk mencegah menyemprotnya secret. 8. Tepi luka dijepit dengan hemostat dan dengan gunting, cincin trakea ke III dipotong melingkar sehingga terdapat celah di dinding anterior trakea. Cara ini lebih baik daripada menekan atau menikam ujung kanul melalui celah yang sudah dibuat itu dan sekaligus menghilangkan sesak serta memudahkan ligasi istmus tiroid. 9. Kemudian kanul trakea dipasang dan pita untuk mengfiksasi kanul diikat dengan melilitkan pada leher. Kanul tidak boleh terlalu dekat dengan kulit karena dapat terjadi empisema subkutis bahkan empisema mediastinum. Untuk menghindari hal tersebut maka diantara sayap kanul dengan kulit dipasang kasa yang juga berfungsi sebagai penutup luka insisi. Gbr. 2.11 Dilakukan penarikan dengan benang nilon untuk menjamin insersi kanul Universitas Sumatera Utara 10. Selama tindakan operai berlangsung, oksigen harus selalu terpasang di depan hidung dan setelah trakea terbuka oksigen dipasang di depan stoma. Gbr. 2.12 Kanul dalam diinsersi, sayap trakheostomi diikat ke leher dan dipasang kassa untuk menutupi luka K Kanul dihubungkan dengan “air supply”: 10 e. Metode Chevalier Jackson 9,10,11 Cara ini dilakukan pada tindakan trakeostomi emergensi di mana alat-alat operasi tidak harus lengkap. Bila tidak ada scalpel digunakan pisau biasa atau silet untuk melakukan insisi. Demikian pula bila tidak ada kanul trakea dapat digunakan slang dari karet. Tindakan trakeostomi ini dapat dilakukan di mana saja tapi tidak boleh lupa tindakan a dan antiseptik semaksimal mungkin sehingga tujuan untuk menyelamatkan jiwa penderita tercapai. Tekhnik yang dilakukan adalah sebagai berikut : 1. Penderita ditidurkan terlentang dengan posisi kepala ekstensi 2. Ibu jari dan jari tengah tangan kiri menekan M.Sternokleidomastoideus pada kedua sisinya untuk melindungi pembuluh darah dan sekaligus mengfiksir kartilago laring dan trakea. 3. Dengan scalpel ditangan kanan, dibuat insisi di linea mediana memanjang vertical dari krikoid sampai istmus tiroid sehingga tampak trakea Universitas Sumatera Utara 4. Dengan memakai telunjuk sebagai penuntun, cincin trakea ke II, III dan IV dipotong secara longitudinal 5. Tangkai skalpel ditekan pada celah insisi trakea sehingga memungkinkan memasukkan kanul Gbr. 2.13 Insisi kulit secara vertical, dilakukan diseksi Jaringan dan strap muscle dengan tangan 10 Gbr. 2.14 Insisi trachea secara vertical,canul dimasukan ke dalam trakhea 1 Universitas Sumatera Utara

2.7. PERAWATAN POST TRAKEOSTOMI