7
Gambar 2.3 metabolisme trigliserida. APO A-V Apolipoprotein A-V; CMR kilomikron remnant; FFA asam lemak bebas; HTGL lipase TG hepar; IDL
intermediate density lipoprotein; LDL low density lipoprotein; LDL-R reseptor LDL; LRP LDL receptor related protein; VLDL very low density lipoprotein;
VLDL- R reseptor VLDL
Sumber: Michael Miller. 2011
TG dari makanan dihidrolisis menjadi asam lemak bebas dan gliserol kemudian diabsorpsi oleh sel epitel usus. Selanjutnya terjadi re-esterifikasi TG
dalam mukosa usus. TG ini akan diangkut dalam kilomikron nascent melewati saluran limfatik menuju pembuluh darah. Apolipoprotein dalam kilomikron yaitu
apo B-48. Selanjutnya kilomikron nascent menjadi kilomikron matur setelah memperoleh apo C II , C III dan E dari HDL. Terjadi aktivasi LPL yaitu suatu enzim
yang bertugas memecah lipoprotein oleh apo C II pada dinding pembuluh darah kapiler jaringan adiposa dan otot. LPL akan menghidrolisis TG kilomikron
sehingga dihasilkan asam lemak bebas dan gliserol. Proses ini dinamakan lipolisis. Gliserol digunakan dalam glukoneogenesis dan asam lemak bebas digunakan
sebagai bahan bakar metabolik atau disimpan menjadi TG jika sudah tersedia cukup energi melalui esterifikasi dengan gliserol di dalam jaringan adiposa dan otot.
Hidrolisis parsial kilomikron oleh LPL endotel akan menghasilkan kilomikron remnant. Apoliproprotein yang terkandung adalah Apo B 48, C III dan apo E.
Selanjutnya kilomikron remnant dimetabolisme oleh hepar melalui LRP LDL reseptor related protein. Hepar memproduksi VLDL yang banyak mengangkut
TG. VLDL merupakan sumber TG endogen yang banyak diproduksi saat puasa dan mengandung apo B 100, C II, C III dan E. VLDL diperoleh dari produksi langsung
8
oleh hepar dari asetat dan ambilan asam lemak bebas plasma. VLDL mengalami hidrolisis parsial oleh LPL endotel menjadi Intermediate Density Lipoprotein IDL
setelah aktivasi LPL oleh apo C II. Selanjutnya IDL akan dimetabolisme oleh hepar melalui LRP atau berubah menjadi LDL yang mengandung apo B 100. Hidrolisis
parsial kilomikron dan VLDL mengurangi kadar TG dalam kilomikron remnant dan IDL yang menyebabkan proporsi ester kolesteril meningkat. Kilomikron remnant
dan IDL inilah yang berpotensi aterogenik.
27
Mekanisme lipolisis dan esterifikasi melibatkan peran berbagai faktor metabolik, nutrisi dan hormon. Insulin ikut berberan dalam mobilisasi lemak. Peran
berbagai enzim dan protein dalam jalur pengangkutan dan penyimpanan TG penting dalam mengontrol keseimbangan kadar lipid dalam darah. Kelainan pada
protein dan enzim ini dapat mengakibatkan hipertrigliserida.
26
2.1.4. Penelitian Hubungan Kurma dengan Trigliserida
Rock dkk menyebutkan adanya penurunan kadar TG sesudah mengkonsumsi buah kurma varietas Medjool dan Hallawi.
11
Mard dkk menunjukkan penurunan TG darah signifikan pada tikus Wistar yang diinduksi
diabetes menggunakan Alloxan.
12
Vembu dkk menunjukkan penurunan TG secara signifikan sesudah pemberian ekstrak kurma selama 4 minggu pada tikus yang
diinduksi obesitas dengan diet tinggi lemak.
13
Sedangkan Freha dkk menunjukkan tidak adanya penurunan kadar TG yang signifikan sesudah pemberian kurma
varietas Ghars dan Tamesrit pada individu normal sebanyak 7 buah per hari selama 21 hari.
14
2.1.5.
Hipertrigliserida Diagnosis hipertrigliserida pada dewasa ditegakkan dengan pengukuran
kadar TG puasa. Menurut endocrin Society dan NCEP ATP III hipertrigliserida adalah kadar TG puasa 150 mg dl. Klasifikasi hipertrigliserida menurut endocrin
society adalah ringan 150-199 mgdl, sedang 200-999 mgdl, berat 1000- 1999 mddl dan sangat berat
≥2000 mgdl. Sedangkan klasifikasi menurut NCEP ATP III adalah batas- tinggi 150-199 mgdl, tinggi 200-499 mgdl, sangat tinggi
9
≥500 mgdl. Klasifikasi yang banyak digunakan adalah NCEP ATP III. Evaluasi hipertrigliserida dianjurkan dilakukan tiap 5 tahun.
9
Berdasarkan penyebab hipertrigliserida dibagi menjadi primer dan sekunder. Diagnosis hipertrigliserida primer ditegakan jika tidak ditemukan
penyebab hipertrigliserida sekunder. Penyebab hipertrigliserida sekunder belum sepenuhnya dipahami. Diperkirakan adanya kerentanan genetik seorang mengalami
hipertriglierida yang dapat dipicu oleh beberapa faktor diantaranya obesitas, sindrom metabolik, diabetes melitus tipe 2, konsumsi alkohol berlebihan, gangguan
ginjal terutama uremia dan glumerulonefritis, diet dengan keseimbangan energi positif dan tinggi lemak atau diet indeks glikemik tinggi, kurangnya aktifitas fisik,
hipotiroidism, penyakit autoimun dan beberapa obat- obatan. Kehamilan dapat menyebabkan hipertrigliesrida fisiologis selama trimester ketiga.
2
2.1.6. Kelainan yang diakibatkan hipertrigliserida
1. Sindrom metabolik
Sindrom metabolik MetS merupakan kelainan multifaktorial dan sangat erat berhubungan dengan resistensi insulin yang disebabkan oleh faktor biomolekular.
Hingga kini MetS banyak diderita oleh populasi diseluruh dunia. MetS berhubungan dengan penyakit kardiovaskular seperti ateroklerosis, diabetes melitus
tipe 2, perlemakan hepar non-alkohol, hiperurisemia, sindrom ovarium polikistik dan obstructive sleep apnea.
28
Beberapa kriteria dapat digunakan untuk mendiagnosis MetS dan yang sering digunakan adalah kriteria National Cholesterol Education Program Third Adult
Treatment Pane NCEP- ATP III.. Diagnosis ditegakan jika didapatkan minimal 3 kriteria dari kriteria dibawah ini, yaitu:
a. Obesitas sentral dengan lingkar pinggang LP laki- laki 102 cm dan
perempuan 88 cm. b.
Hipertrigliserida, yaitu kadar TG ≥150 mgdl. c.
Kadar HDL 40 mgdl. d.
Hipertensi, sistolik 130 mmHg atau diastolik 85 mmHg. e.
Kadar glukosa puasa yang 100 mgdl atau telah didiagnosis diabetes melitus tipe 2.
3
10
2. Aterosklerosis
Hipertrigliserida merupakan faktor independen aterosklerosis. Mekanisme aterosklerosis masih belum dipahami dengan jelas. Endotel pembuluh darah normal
akan mensekresikan zat vasodilator seperti nitrat oksida. Pada aterosklerosis terjadi disfungsi endotel sehingga tidak mampu mendilatasi lumen pembuluh darah jika
terjadi sumbatan. Dalam keadaan hipertrigliserida, akumulasi kilomikron remnant dan IDL yang berukuran kecil menembus endotel menuju tunika intima pembuluh
darah yang kemudian menarik makrofag vaskular karena lemak dianggap zat asing dalam dinding pembuluh darah. Makrofag selanjutnya menjadi sel busa foam cell.
Jika berlanjut maka lumen pembuluh darah semakin menyepit dan mengalami oklusi sehingga nutrisi dan oksigen yang dibawa pembuluh darah untuk sel tubuh
yang diperdarahinya berkurang atau bahkan tidak ada. Lokasi oklusi pembuluh darah menunjukkan manifestasi klinis pasien. Jika terletak di arteri koronaria, maka
terjadi manifestasi angina pektoris. Jika terjadi pada pembuluh darah otak, maka terjadi stroke iskemik yang menyebabkan paralisis atau kematian.
28
3. Perlemakan hepar non alkoholik
Penyakit ini mirip dengan perlemakan hepar alkoholik, perbedaannya hanya tidak ada riwayat atau kebiasaan minum alkohol. Diagnosis perlemakan hepar
melalui spesimen biopsi dan didapatkan minimal 5-10 sel lemak yang didominasi oleh TG dari seluruh hepatosit. Penyakit ini berhubungan dengan dislipidemia,
obesitas, resistensi insulin, hiperinsulinemia dan diabetes melitus DM tipe 2. Patogenesis perlemakan hepar belum sepenuhnya dipahami. Peningkatan lemak
tubuh yang selanjutnya meningkatkan ambilan asam lemak oleh hepar akan meningkatan oksidasi dan esterifikasi lemak sehingga terjadi akumulasi lemak yang
didominasi TG dalam hepatosit. Faktor lain seperti stress oksidatif juga berperan dalam patogenesis perlemakan hepar. Gejala yang muncul berupa malaise,
kelelahan dan rasa tidak nyaman perut kuadran kanan atas.
29,30
2.1.7. Perubahan Gaya Hidup
Perubahan gaya hidup merupakan langkah awal penanganan hipertrigliserida. Yuan dkk menganjurkan gaya hidup untuk menurunkan kadar TG
11
darah yaitu dengan menurunkan BB, asupan energi, asupan lemak, asupan karbohidrat olahan seperti makanan dengan indeks glikemik tinggi dan membatasi
asupan alkohol. Rade dkk menganjurkan diet rendah lemak bersaturasi rendah yaitu maksimal 7 hari dan karbohidrat 50-60 hari dengan menghindari glukosa
sederhana seperti sukrosa, membatasi asupan alkohol dan rokok, serta latihan aerobik teratur. Asupan asam lemak omega- 3 menurunkan kadar TG darah secara
signifikan. Konsumsi 4 gr asam lemak omega-3, mengurangi asupan energi dan lemak bersaturasi dilaporkan menurunkan TG sebanyak 20.
1,2
2.1.8. Prinsip Pemeriksaan Trigliserida
Metode pemeriksaan TG menggunakan prinsip hidrolisis enzimatik dengan lipase. Indikatornya adalah quinoneimine yang dibentuk dari hidrogen peroksida
H2O2, 4- aminoantipyrine dan 4- chlorophenol yang dikatalisis oleh peroxidase. Mulanya TG dihidrolisis oleh LPL dan melepaskan gliserol yang kemudian
mengalami fosfatasi dengan enzim gliserol kinase membentuk gliserol 3-fosfat yang selanjutnya dioksidasi menghasilkan dihidroksi-aseton-fosfat DHAP dan
H2O2. Akhirnya terbentuk quinoneimine.
31
Gliserol + Adenosin TrifosfatATP
Gliserol kinase Gliserol-3-fosfat
+ADP
DHAP + H2O2 Gliserol-3-fosfat +
O2 2 H2O2 + 4- aminoantipyrine + 4
chlorophenol Quinoneimine +
H2O + HCl Peroksidase
12
2.2. KERANGKA TEORI
2.3. KERANGKA KONSEP
kurma
↑ hidrolisis
TG menjadi
gliserol dan asam
lemak bebas
↑ aktivitas
LPL vaskular
Trigliserida
Sumber endogen
VLDL Sumber
eksogen
Sistem saraf
Hormon Substrat: asam
lemak Kilomikron
Dietary fat Dominan
berada di vaskular
saat setelah makan
Dominan berada di
vaskular saat
puasa hipertrigliseridemia
Faktor penyebab, kondisi dan faktor
pendukung Salah satu
kriteria sindrom
metabolik
↑ IDL dan kilomikron
remnant dalam sirkulasi
Faktor independen
kejadian aterosklerosis
Yang diteliti Yang tidak diteliti
Keterangan
Variabel dependen: Trigliserida
Variabel independen: Kurma
?
Antihiperlipidemik, ↑ aktifitas LPL
Jenis kelamin
13
2.4. DEFINISI OPERASIONAL
No .
Variabel Definisi
operasional dan
cara pengukuran Alat ukur
Satuan variabel
Rentang nilai
variabel Skala
Pengukur an
1 TG
Kadar TG puasa dalam
darah, diambil
melalui vena
mediana cubitti sebanyak 3
cc Spektrofoto
meter mgdL
NCEP ATP III: batas-
tinggi 150-199
mgdl, tinggi
200-499 mgdl,
sangat tinggi
≥500 mgdl.
Numerik
2. Berat
Badan KBBI:
besar ukuran badan
33
Timbangan kg
- Numerik
3. Jenis
kelamin KBBI:
Sifat keadaan jantan
atau betina
33
Kuesioner -
Laki- laki 1 Perempuan 2
kategorik
14
BAB III METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah eksperimental jenis pretest- posttest design.
3.2. Lokasi Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan melalui dua tahapan, yaitu pengisian kuisioner disertai pengukuran BB di skill lab dan pengambilan darah untuk mengukur kadar
TG di laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta. Penelitian berlangsung dari bulan
Desember 2014 sampai dengan Mei 2015.
3.3. Populasi dan Sampel
3.3.1 Populasi Terjangkau
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah PSPD UIN
Jakarta Tingkat II periode 2014-2015 yang sudah menyetujui informed consent lampiran 3 dan telah mengisi kuesioner lampiran 4. Hormon reproduksi
mahasiswa yang masih aktif dan pola makan yang seragam merupakan alasan pemilihan populasi terjangkau.
3.3.2 Kriteria Pemilihan
Kriteria pemilihan dalam penelitian ini terdiri dari kriteria inklusi dan kriteria ekslusi. Kriteria inklusi terdiri dari mahasiswa PSPD UIN Jakarta tingkat II
periode 2014-2015. Kriteria ekslusi yang digunakan adalah responden memiliki
penyakit metabolik berdasarkan data kuesioner. Kriteria drop out adalah responden
yang menolak di teliti ditengah penelitian atau mengalami sakit berat selama penelitian.
15
3.3.3 Perkiraan Besar Sampel
a. Menentukan rumus besar sampel Penelitian yang digunakan adalah penelitian analitik dengan skala
pengukuran numerik antara dua kelompok berpasangan. Sehingga, rumus besar sampel yang dipilih adalah:
Keterangan: N
= jumlah sampel Zα
= deviat baku alfa Zβ
= deviat baku beta x1-x2 = selisih minimal rerata yang dianggap bermakna
S = standar deviasi dari selisih nilai antar kelompok
b. Menghitung besar sampel Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 10, hipotesis satu arah
, sehingga Zα = 1,28 Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 30
, maka Zβ = 0,53 Selisih minimal yang dianggap bermakna x1-x2 = 13
Standar deviasi = 26 didapatkan dari standar deviasi gabungan penelitian terdahulu
Dengan demikian, besar sampel yang diperoleh untuk masing- masing kelompok sebesar 13 responden.
3.3.4 Teknik Pemilihan Sampel
Teknik pengambilan sampel dengan simple random sampling menggunakan tabel random yang terdiri dari 97 nama yang diambil nama secara acak.
3.4. Bahan uji
Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah buah kurma jenis Ajwa’. 7 buah kurma diberikan kepada masing- masing responden penelitian tiap
hari sehingga total kalori yang kurma yang dikonsumsi oleh responden adalah 219 kalorihari yang setara dengan porsi makanan selingan. Bahan untuk analisis
penelitian adalah serum darah responden yang diambil melalui vena mediana cubiti.
16
Kit analisis kadar TG terdiri dari R1: 4 x 100 enzyme reagent berisi PIPES buffer pH7.5 sebanyak 50 mmolL, 5 mmolL 4- chlorophenol, 0.25 mmolL 4-
aminoantipyrine, 4.5 mmolL Magnesium ions, 2 mmolL ATP, ≥ 1.3 mmolL Lipases, ≥ 0.5 mmolL Peroxidase, ≥ 0.4 mmolL Glycerol kinase dan ≥ 1.5 mmolL
Glycerol 3- phosphate oxidase dan R2: 3 ml standar yang berisi triglycerides sebanyak 200 mgdL.
3.5. Alat
Alat yang dipergunakan dalam penelitian ini terbagi menjadi tiga, yaitu untuk pungsi darah, penghitungan kadar TG dan pengukuran BB. Alat untuk pungsi
darah adalah torniquet, spuit ukuran 3 cc, kapas alkohol dan vakutener. Alat untuk pengukuran kadar TG adalah tabung reaksi keciltabung mikro, microplate, tabung
sentrifugasi, sentrifugator merk EBA 21 HeHich Zentrifugen, Spektrofotometer merk hitachi U2910, kuvet, dan mikropipet. Pengukuran BB menggunakan
timbangan.
3.6. Cara Kerja Penelitian
3.6.1. Persiapan responden penelitian
Responden sebanyak 13 orang, perempuan dan laki-laki yang memenuhi kriteria inklusi, kriteria ekslusi dan telah setuju menjadi responden penelitian ini.
Sebelum penelitian dimulai, dilakukan sosialisasi penelitian dan persetujuan informed consent. Pengambilan darah dilakukan dua kali hari ke-0 dan ke 29
dengan persiapan puasa 10 jam dan bersamaan pengisian kuisioner serta pengukuran BB.
3.6.2. Persiapan kurma
Kurma diberikan kepada responden penelitian adalah jenis kurma A jwa’ yang
dibeli di pasar tanah abang. Kurma sudah dideterminasi di Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia LIPI Bogor lampiran 1.
17
3.6.3. Pengukuran BB dan Pengisian kuisioner
Pengukuran BB dilakukan di skill lab menggunakan timbangan. Pengisian kuosioner dilakukan dengan mengisi jawaban pada kertas kuisioner yang
disediakan.
3.6.4. Pemberian kurma pada responden penelitian
Responden mengkonsumsi kurma Ajwa sebanyak 7 buah per hari selama 28 hari. Kurma diberikan tiap minggu kepada responden untuk meminimalisir tingkat
kekeliruan responden dan menjaga agar kurma yang dikonsumsi responden tetap segar.
3.6.5. Pengambilan darah
Pengambilan darah melalui vena mediana cubiti sebanyak 3 cc yang kemudian dipindahkan kedalam vakutener dan disentrifugasi serta diambil
serumnya. Serum dimasukkan kedalam microtube dan disimpan dalam lemari pendingin suhu -21
C.
3.6.6. Pengukuran kadar TG
Langkah kerja: 1.
Persiapan alat dan bahan yang digunakan. 2.
Masukan standar, blanko dan semua sampel masing- masing sebanyak 10 µL kedalam tabung reaksi yang berbeda
3. Tambahkan Reagen 1000 µL kedalam masing- masing tabung reaksi
menggunakan pipet. 4.
Inkubasi selama 20 menit dalam suhu kamar. 5.
Hitung absorbansi sampel dalam waktu 60 menit dengan panjang gelombang 500 λ.
6. Hitung konsentrasi sampel dengan rumus:
C = 200 x
∆A a p ∆A a a
mgdl
