Asuransi Kesehatan TINJAUAN PUSTAKA

9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Asuransi Kesehatan

2.1.8 Pengertian Asuransi Kesehatan Asuransi adalah perjanjian antar dua pihak atau lebih yang pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi untuk memberikan pergantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul akibat suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. UU RI No. 2 Tahun 1992 tentang Usaha Peransuransian Asuransi yang dikutip dari Ather suatu instrument sosial yang menggabungkan resiko individu menjadi resiko kelompok dan menggunakan dana yang dikumpulkan oleh kelompok tersebut untuk membayar kerugian yang diderita. Dalam asuransi kesehatan, resiko sakit secara bersama-sama di tanggung oleh peserta dengan mengumpulkan premi ke perusahaan atau badan penyelenggara asuransi kemudian pihak asuransi mentransfer resiko individu kesuatu kelompok dan membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok Ilyas, 2006 Universitas Sumatera Utara 10 2.1.9 Jaminan Kesehatan Nasional Kata “Jaminan” secara bahasa dapat diartikan asuransi insurance, peyakinan assurance, janji promise, dan dapat berarti pengamanan security kata Jaminan yang berarti asuransi di Indonesia berakar dari proses pengumpulan dana bersama untuk kepentingan bersama yang memiliki arti transfer resiko. Thabrany, 2014 Dalam Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional JKN Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional, beberapa pengertian yang patut diketahui terkait dengan asuransi tersebut adalah Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya. Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. Jaminan Kesehatan Nasional JKN yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional SJSN. Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib mandatory berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka Universitas Sumatera Utara 11 dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak. UU SJSN No.40 tahun 2004 2.1.10 Prinsip-prinsip Jaminan Kesehatan Nasional JKN Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional SJSN berikut: 1. Prinsip Kegotongroyongan Gotong-royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong royong jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. 2. Prinsip Nirlaba Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BPJS adalah nirlaba bukan untuk mencari laba for profit oriented. Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesar- besarnya untuk kepentingan peserta. Universitas Sumatera Utara 12 3. Prinsip Keterbukaan Kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas. Dengan prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya. 4. Prinsip Portabilitas Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 5. Prinsip Kepesertaan Bersifat Wajib Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional SJSN dapat mencakup seluruh rakyat. 6. Prinsip Dana Amanat Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta. Universitas Sumatera Utara 13 7. Prinsip Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta Kemenkes, 2014. 2.1.11 Kepesertaan Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Dalam Peraturan Presiden nomor 12 Tahun 2013, Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 enam bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain. Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya. Peserta tersebut meliputi Penerima Bantuan Iuran PBI JKN dan bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut: a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu. b. Peserta bukan PBI adalah peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas : 1. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu : a. Pegawai Negeri Sipil; b. Anggota TNI; c. Anggota Polri; d. Pejabat Negara; e. Pegawai Pemerintahan Non Pegawai Negeri Universitas Sumatera Utara 14 f. Pegawai Swasta; dan g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai huruf f yang menerima upah. 2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a. Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri; b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah; c. Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 enam bulan. 3. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas: a. Investor; b. Pemberi Kerja; c. Penerima Pensiun; d. Veteran; e. Perintis Kemerdekaan; dan f. Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai huruf e yang mampu membayar iuran. 4. Penerima pensiun terdiri atas: a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun; b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun; c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun; d. Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c; Universitas Sumatera Utara 15 e. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun; f. Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi: a Istri atau suami yang sah dari peserta; b Anak kandung, anak tiri danatau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 tahun atau belum berusia 25 tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal; c Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain. 5. WNI di Luar Negeri Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri. PP No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 2.1.12 Pembiayaan a. Iuran Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh peserta, pemberi kerja, danatau pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan. b. Pembayar Iuran • Bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah. Universitas Sumatera Utara 16 • Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. • Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. • Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui Peraturan Presiden dan di tinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak. c. Pembayaran Iuran Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan Presentase dari upah untuk pekerja penerima upah atau sejumlah nominal tertentu bukan peneriama upah dan PBI. Setiap pemberi kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala paling lambat tanggal 10 setiap bulannya. Apabila tanggal 10 sepuluh jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2 dua persen perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja. Peserta pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 sepuluh setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal. BPJS Kesehatan menghitung Universitas Sumatera Utara 17 kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi Kerja danatau Peserta paling lambat 14 empat belas hari kerja sejak diterimanya iuran diperhitungkan dengan pembayaran iuran bulan berikutnya. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara diatur dengan peraturan BPJS Kesehatan. PP No.12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 2.1.13 Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas 2 jenis, yaitu manfaat medis berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis. Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. b. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmette Guerin BCG, Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis B DPTHB, Polio, dan Campak. c. Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan tubektomi bekerjasama dengan lembaga yang membidangi keluarga Universitas Sumatera Utara 18 berencana. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah danatau Pemerintah Daerah. d. Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, masih ada manfaat yang tidak dijamin meliputi: 1. Tidak sesuai prosedur; 2. Pelayanan di luar Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS; 3. Pelayanan bertujuan kosmetik; 4. General checkup; 5. Pengobatan alternative; 6. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi; 7. Pelayanan kesehatan pada saat bencana; 8. Pasien Bunuh Diri Penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk menyiksa diri sendiri Bunuh DiriNarkoba Kemenkes, 2014. 2.1.14 Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional BAB V tentang cara penyelenggaraan JKN menerangkan: 1. Pendayagunaan Sumber Daya Manusia Kesehatan a. Pemerintah bekerjasama dengan Pemerintah Daerah melakukan upaya penempatan tenaga kesehatan yang ditujukan untuk mencapai pemerataan yang berkeadilan dalam pembangunan kesehatan. Universitas Sumatera Utara 19 b. Dalam rangka penempatan tenaga kesehatan untuk kepentingan pelayanan publik dan pemerataan, Pemerintah Pemerintah Daerah melakukan berbagai pengaturan untuk memberikan imbalan material atau non material kepada tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan di daerah yang tidak diminati, seperti daerah terpencil, daerah sangat terpencil, daerah tertinggal, daerah perbatasan, pulau-pulau terluar dan terdepan, serta daerah bencana dan rawan konflik. c. Dalam rangka pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan yang memiliki kompetensi sesuai standar kompetensi yang telah disahkan oleh pemerintah, perlu dikembangkan dan melaksanakan program pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan yang dibiayai oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, danatau swasta. 2. Pembinaan dan Pengawasan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan a. Pembinaan, penyelenggaraan, pengembangan, dan pemberdayaan sumberdaya manusia kesehatan diberbagai tingkatan danatau organisasi memerlukan komitmen yang kuat dari Pemerintah dan Pemerintah Daerahserta dukungan peraturan perundang-undangan mengenai pengembangandan pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan tersebut. b. Pembinaan dan pengawasan praktik profesi bagi tenaga kesehatan dilakukan melalui uji kompetensi, sertifikasi, registrasi, dan pemberian izin praktik izin kerja bagi tenaga kesehatan yang memenuhi syarat. Universitas Sumatera Utara 20 c. Pengawasan sumber daya manusia kesehatan dilakukan untuk mencegah terjadinya pelanggaran etikdisiplinhukum yang dilakukan oleh tenaga kesehatan maupun tenaga pendukungpenunjang kesehatan yang bekerja dalam bidang kesehatan. Pelanggaran etik dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yang bersangkutan. Pelanggaran disiplin dapat dikenakan sanksi disiplin sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila pelanggaran tersebut menyebabkan kerugian kepada pihak lain, maka dalam rangka melindungi masyarakat, yang bersangkutan dapat dikenakan sanksi hukum sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Subsistem Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Makanan a. Pengertian Subsistem sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan adalah pengelolaan berbagai upaya yang menjamin keamanan, khasiatmanfaat, mutu sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional, dan kosmetika. b. Tujuan Tujuan penyelenggaraan subsistem sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan adalah tersedianya sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan yang terjamin aman, berkhasiatbermanfaat dan bermutu, dan khusus untuk obat dijamin ketersediaan dan keterjangkauannya guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Universitas Sumatera Utara 21 c. Unsur-unsur Unsur-unsur subsistem sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan yang terdiri dari: a. komoditi; b. sumber daya; c. pelayanan kefarmasian; d. pengawasan; dan e. pemberdayaan masyarakat. Fasilitas sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan adalah peralatan atau tempat yang harus memenuhi kebijakan yang telah ditetapkan, baik di fasilitas produksi, distribusi maupun fasilitas pelayanan kesehatan primer, sekunder, dan tersier. Pelayanan kefarmasian ditujukan untuk dapat menjamin penggunaan sediaan farmasi dan alat kesehatan, secara rasional, aman, dan bermutu disemua fasilitas pelayanan kesehatan dengan mengikuti kebijakan yang ditetapkan. PP No. 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehtan Nasional

2.2 Pelaksanaan rujukan di Indonesia