Ultrasonografi pada Tumor Ovarium

Ada dua dasar metode teknologi untuk aplikasi Doppler dalam bidang medis. Sangat mungkin untuk mentransmisi dan menerima gelombang ultrasonografi secara kontinyu dengan menggunakan probe yang mengandung transduser transmisi dan transduser penerima. Kemungkinan lain adalah untuk mentransmisi dalam bentuk sinyal dimana perubahan Doppler dinilai setelah waktu yang dibutuhkan ultrasonografi mencapai kedalaman dalam tubuh. Sistem continuous wave CW tidak mempunyai resolusi kedalaman jadi dilakukan penilaian semua aliran sepanjang pembuluh darah. Sistem ini dapat mengukur semua kecepatan cepat dan lambat. Jika hanya ada satu pembuluh darah atau satu aliran yang dominan, sistem ini sangat bagus untuk latihan. Sistem pulse wave PW dapat mengukur volum yang sensitif, yang mempunyai panjang yang tergantung panjang sinyal dalam waktu dan lebar tergantung tebal beam . Kerugian sistem ini adalah tidak dapat mengukur kecepatan tinggi yang berlokasi jauh di dalam tubuh. Dapat juga digunakan kombinasi sistem CW dan PW atau sistem HPRF. Sistem ini dapat menilai beberapa tempat dalam satu waktu. Jika operator dapat mengenali tempat dengan aliran yang dominan atau posisi kursor tepat pada aliran, sistem ini lebih baik untuk pengukuran kecepatan yang tinggi. 11 Pemeriksaan USG yang mengutamakan pengukuran aliran darah vaskuler merupakan pemeriksaan yang mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi. Tampilan Doppler memungkinkan pemeriksaan denyut pembuluh darah, arah aliran darah memakai Doppler berwarna dan melakukan perhitungan kecepatan aliran darah di dalam pembuluh darah velositas. 30

2.3.3 Ultrasonografi pada Tumor Ovarium

Perkembangan dalam pemeriksaan USG pelvik wanita, karakteristik ovarium normal dan abnormal telah diteliti secara luas, terutama pada kasus-kasus dengan dugaan massa pelvis. Penelitian juga dilakukan Universitas Sumatera Utara mengenai peranan USG sebagai bagian protokol skrining untuk deteksi kanker ovarium. 7 Karakteristik USG ovarium dan massa adneksa: 1. Ukuran Massa ovarium berukuran besar, disertai adanya karakteristik lain, merupakan faktor yang signifikan dalam memprediksi kanker ovarium. Sebuah penelitian pendahuluan pada wanita pascamenopause menemukan bahwa tumor dengan ukuran melebihi 10 cm secara signifikan berkaitan dengan risiko keganasan. Hal ini dikonfirmasi pada penelitian lainnya; dimana penilaian tunggal atau multipel yang dilakukan secara terpisah atau sebagai bagian dari analisis multiparameter, massa yang berukuran besar secara signifikan berkaitan dengan peningkatan risiko kanker ovarium. 7 2. Karakteristik Morfologis Sejumlah besar penelitian USG tentang neoplasma ovarium mempromosikan suatu pola untuk mengenali gambaran ultrasonografi untuk memprediksi morfologis tumor, seperti yang pernah dikemukakan oleh Sassone et al. skala Sassone et al. yang kemudian diperbaharui oleh International Ovarian Tumor Analysis IOTA Group . Beberapa gambaran sonografi tersebut adalah komposisi tumor kistik dan padat juga adanya dan tipe septa dan papil. 7 Universitas Sumatera Utara Tabel 1. Ultrasound and Clinical Variables for Ovarian Cancer from Selected Studies dikutip dari daftar pustaka 7 Salah satu analisis ovarium dan massa adneksa adalah untuk mengidentifikasi massa non-neoplastik, seperti kista fungsional, penyakit tuba dan radang panggul, atau endometriosis. Massa non- neoplastik biasanya berukuran lebih kecil dan menampilkan gambaran ultrasonografi klasik yang patognomonis. 7 Jika massa diduga neoplastik, satu hal yang perlu dipertimbangkan apakah massa tersebut mempunyai gambaran klasik neoplasma jinak ovarium yang paling sering dijumpai, tumor dermoid. Tumor dermoid, atau teratoma, mempunyai beberapa gambaran klasik. Tumor dermoid ovarium bisa salah diklasifikasikan Universitas Sumatera Utara menjadi tumor curiga ganas, karena gambaran yang padat dan ekogenik. 7 Sassone et al 1991 menggunakan empat morfologi USG yaitu: 37 • Struktur dinding dalam papil yang diklasifikasikan menjadi dinding yang halus, ireguler 3mm, papiler 3mm. • Tebal dinding, diklasifikasikan menjadi tipis 3mm, tebal 3mm. • Septa yang diklasifikasikan menjadi tidak ada septa, tipis 3mm, tebal 3mm. • Ekogenisitas yang diklasifikasikan menjadi sonolucent , ekogenisitas rendah, ekogenisitas rendah dengan bagian sentral ekogenik; ekogenisitas campuran. Tabel 2. Sassone Scoring System dikutip dari daftar pustaka 25 IOTA Group menggunakan pola kualitatif sonografi untuk membedakan tumor ovarium jinak dan ganas, yang meliputi septa, lokulasi, papil dan area solid serta ada atau tidaknya asites. IOTA Group juga mneggunakan pencitraan Doppler yang meliputi skor warna aliran darah intratumor dan aliran darah pada tumor solid papiler. 7 Tebal septa bervariasi dari beberapa milimeter hingga mencapai 1 cm. Septa dengan ukuran 3 mm dikategorikan Universitas Sumatera Utara sebagai septa yang tebal dan septa dengan ukuran ≤ 3 mm dikategorikan sebagai septa yang tipis. Tumor ovarium dengan septa 3 mm dikatakan mempunyai risiko malignansi. 38 Simatupang 2005-2008 dalam penelitian untuk mengetahui keakuratan pemeriksaan USG dalam diagnosis kanker ovarium, pada gambaran asites didapatkan akurasi 79,5, sensitivitas 42,1, spesifisitas 90,6, nilai praduga positif 57,1, dan nilai praduga negatif 84,1; gambaran septa didapatkan akurasi 63,9, sensitivitas 63,2, spesifisitas 64,1, nilai praduga positif 34,3, dan nilai praduga negatif 85,4; gambaran papil didapatkan akurasi 69,9, sensitivitas 42,1, spesifisitas 78,1, nilai praduga positif 36,4, dan nilai praduga negatif 82,5. 39 A B C A. Very large, complex solid–cystic mass calipers in 48-year-old woman obtained in sagittal planes, with large calculated volume and maximal diameter. B. Measurement of thickened septa greater than 3 mm calipers in 58-year-old woman. C. Asites manifesting as fluid in posterior cul-de-sac and surrounding uterus in 63-year-old woman. Gambar 2. Variables of tumor characteristics dikutip dari daftar pustaka 7 3. Evaluasi Doppler Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan USG untuk menilai karakteristik morfologi massa adneksa bersifat terbatas. Semua neoplasma ovarium harus diklasifikasikan secara tepat berdasarkan temuan USG, meliputi bentuk, ukuran, dan ekogenitas struktur kistik internal septa, papil, dinding kista juga lokulasi. Aplikasi sonografi Color Doppler memungkinkan visualisasi pembuluh-pembuluh darah kecil yang berperan dalam pertumbuhan tumor. Parameter sonografi Color Doppler yang digunakan adalah lokasi dan kualitas vaskuler, dan pola gelombang Doppler yang ditandai oleh dengan nilai RI dan PI yang rendah. 40 Penggunaan analisis Doppler untuk tujuan pemetaan aliran darah dengan warna color-flow mapping dan karakteristik bentuk gelombang wave-forms telah digunakan untuk evaluasi neovaskularisasi neoplasma ovarium, yang sering dikombinasikan dengan petanda USG lain. Pemeriksaan kecepatan aliran dan resistensi aliran darah dengan Color Doppler memungkinkan identifikasi pertumbuhan yang cepat. 7,33 Angiogenesis merupakan proses patologis selama proses onkogenesis. Formasi pembuluh-pembuluh darah baru angiogenesis menyebabkan terjadinya neovaskularisasi. Neovaskularisasi merupakan peristiwa awal dari pertumbuhan tumor dan neoplasia. Perubahan yang dramatis dari jaringan vaskuler ovarium selama proses onkogenesis diperantarai oleh sejumlah faktor angiogenik. Pembuluh darah baru terbentuk pada postcapillary venules sebagai respon terhadap rangsangan faktor angiogenik. Setelah terjadi proteolisis dari membran basalis dan degradasi dari matriks intraseluler, sel-sel endotelial mengalami migrasi kemudian membentuk kapiler, yang kemudian mengalami kanalisasi tubuler dan menyatu menjadi sebuah loop . 7,19,35,38,40 Tumor yang tumbuh dengan cepat memiliki banyak pembuluh- pembuluh darah baru. Perkembangan vaskuler yang adekuat Universitas Sumatera Utara sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan kanker dan metastasisnya. Sebagian besar tumor dengan ukuran lebih besar dari 2-3 mm tidak dapat tumbuh tanpa dukungan vaskularisasi. Pembuluh darah pada proses keganasan biasanya mengalami dilatasi, berkelok-kelok, sebagian besar terdiri dari lapisan endotel dan mungkin mengandung sel tumor di dalamnya. Gambaran lainnya adalah adanya sambungan arteri-vena dalam jumlah banyak karena kecepatan yang ekstrim pada lokasi dengan gradien bertekanan tinggi. Tipe pembuluh darah ini biasanya berlokasi di daerah perifer tumor. Tipe lainnya adalah pembuluh darah dengan variasi sistolik-diastolik yang kecil, biasanya berlokasi di daerah sentral tumor. Pembuluh-pembuluh darah ini mempunyai sedikit otot polos pada dinding bila dibandingkan dengan ukurannya, dan lebih menyerupai kapiler daripada arteri atau arteriol. Pembuluh darah dengan lapisan otot yang lebih tipis mempunyai resistensi aliran yang lebih rendah sehingga dapat menerima aliran darah yang lebih banyak bila dibandingkan pembuluh darah dengan impedansi yang lebih tinggi. Distribusi pembuluh darah dan impedansi terhadap aliran darah tergantung dari tipe dan ukuran tumor. Tidak adanya pembuluh limfe yang fungsional pada stroma tumor dan peningkatan permeabilitas pada pembuluh darah tumor menyebabkan peningkatan tekanan interstisial tumor dan sumbatan pada pembuluh darah yang berlokasi di sentral. Hal ini mengakibatkan aliran darah berhenti dan terjadi nekrosis sentral. Rendahnya resistensi pada pembuluh darah yang berlokasi di sentral merupakan respon terhadap aktivitas angiogenik sel tumor dan perbedaan proses nekrotik. 7,38 Pulsed Doppler dan resistensi vaskuler terhadap aliran darah masih menjadi gambaran utama yang diperoleh pada pemeriksaan karakteristik tumor vaskuler. Perbedaan vaskularitas dan pembuluh darah pada lesi adneksa ganas menunjukkan resistensi yang lebih Universitas Sumatera Utara rendah terhadap aliran darah dibandingkan dengan massa adneksa jinak. 7,38 Folkman et al 1992 menyatakan bahwa faktor angiogenesis tumor sangat penting bagi pembentukan neovaskularisasi pada tumor ganas. Pembuluh-pembuluh darah baru ini mempunyai morfologi abnormal dengan anastomosis arteri-vena dan kurangnya lapisan otot pada dinding, yang tercermin pada resistensi yang rendah atau aliran diastolik yang tinggi. 41 Resistance index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi dengan sistolik. Sedangkan pulsatility index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi dengan rerata kecepatan pada siklus kardiak. Beberapa peneliti mengemukakan nilai titik potong yang berbeda, tetapi nilai 0,4 dan 1,0 untuk RI dan PI menjadi nilai diskriminan yang terbaik untuk diferensiasi tumor adneksa jinak dan ganas. Permasalahan yang mungkin dihadapi adalah adanya variasi hasil RI dan PI pada tumor yang sama disebabkan area vaskularisasi yang berbeda pembuluh darah yang telah ada dan yang baru terbentuk. 7,12,35,36,41,42 Gambar 3. Flow Velocity Indices dikutip dari daftar pustaka 42 Secara makroskopis vaskularisasi tumor dapat dikategorikan menjadi vaskularisasi perifer dan sentral. Walaupun klasifikasi ini tidak sesuai dan anatomis, klasifikasi ini dapat membantu menilai lokasi pembuluh darah secara ultrasonografi. Pembuluh darah yang Universitas Sumatera Utara berlokasi di daerah perifer tumor berasal dari vaskularisasi sel induk, sementara pembuluh darah yang berlokasi di daerah sentral berkembang karena respon terhadap aktivitas angiogenik sel tumor danatau karena proses nekrotik. Pembuluh darah yang berlokasi di dalam septa atau papil menampilkan cabang intratumoral yang spesifik. Pada massa adneksa jinak, pada umumnya vaskularisasi berlokasi di daerah perikistik dan perifer, sementara pada tumor ganas lebih sering berlokasi di daerah sentral. 11 Kurjak et al 1992 dalam penelitian pada 14.000 pasien dengan massa ovarium menemukan 56 pasien dengan malignansi. Pada 54 pasien ditemukan pola aliran yang abnormal dengan RI 0,4. Sensitivitas, spesifisitas dan positive predictive value PPV yang dilaporkan adalah 96.4, 99.8 dan 98.2. 7 Fleischer et al 1993 dalam penelitian pada 43 pasien dengan massa ovarium menggunakan nilai titik potong PI 1,0 dan mendapatkan sensitivitas 100 dan spesifisitas 82, PPV 73 dan negatif predictive value NPV 100. 7 Scheneider et al 1993 meneliti 55 pasien dengan massa adneksa dan mengggunakan titik potong nilai RI 0,4. Dari penelitian ini didapatkan sensitivitas 96 dan spesifisitas 95. 43 Arun et al 2005 meneliti 50 pasien dengan diagnosis kista ovarium dan menggunakan nilai titik potong RI 0,4. Didapatkan hasil sensitivitas 90,9 dan spesifisitas 92,3. 7 Penelitian dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa pemeriksaan Power Doppler 3 dimensi lebih akurat daripada pemeriksaan Power Doppler 2 dimensi. Kurjak et al 2000 dalam penelitian pada 120 orang dengan tumor ovarium membandingkan pemeriksaan Power Doppler 2 dan 3 dimensi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemeriksaan Power Doppler 3 dimensi lebih akurat dibandingkan pemeriksaan Power Doppler 2 dimensi dengan Universitas Sumatera Utara peningkatan sensitivitas, spesifisitas, nilai praduga positif dan nilai praduga negatif. 29 Cohen et al 2001 dalam penelitian pada 71 orang dengan massa ovarium menemukan bahwa pemeriksaan Power Doppler 3 dimensi lebih akurat dibandingkan pemeriksaan Power Doppler 2 dimensi, dengan sensitivitas 100, spesifisitas 75 dan nilai praduga positif 50. 29 Universitas Sumatera Utara

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Desain penelitian adalah uji diagnostik dengan tujuan untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas Resistance Index dan Pulsatility Index dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian dimulai pada bulan Desember 2010 sampai jumlah sampel minimal terpenuhi.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1 Populasi penelitian Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien yang didiagnosis dengan tumor ovarium suspek malignansi di Poliklinik Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan dan direncanakan laparotomi serta memenuhi kriteria penelitian. 3.3.2 Sampel Penelitian 44 Sampel adalah semua anggota populasi yang memenuhi kriteria di RSUP. H. Adam Malik. Diambil dengan cara purposive sampling . n = Z α 2 Sen1-Sen d 2 .p dimana: n = Besar sampel Sen = Sensitivitas yang diinginkan dari USG Doppler, yaitu 95 d = Presisi tingkat ketepatan 18 Universitas Sumatera Utara