kebawah, Nervus XII hipoglosus : Minta anak untuk mengeluarkan lidahnya.
periksa lidah terhadap deviasi garis tengah, amati lidah bayi terhadap deviasi lateral ketika anak menangis dan tertawa.dengarkan kemampuan anak untuk
mengucapkan “r”. letakkan spatel lidah di sisi lidah anak dan minta anak untuk menjauhkannya, kaji kekuatannya. Kemudian pemeriksaan fungsi motorik : massa
otot, tonus otot, dan kekuatan otot, fungsi sensorik : respon terhadap suhu, nyeri dan getaran dan fungsi cerebrum : kemampuan koordinasi dan keseimbangan.
2.1.1.7 Pemeriksaan diagnostik Hitung darah lengkap : menunjukkan normositik, anemia normositik
Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g100 ml, Retikulosit : jumlahnya biasanya rendah, Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah 50.000mm akibat zat
kemoterapi dan SDP : mungkin lebih dari 50.000cm dengan peningkatan SDP imatur “menyimpang ke kiri” mungkin ada sel blast leukemia
2.1.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut The North Aerican Nursing Diagnosis Association NANDA adalah “suatu penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan dimana perawat bertanggung gugat.
Diagnosa pada anak post kemoterapi Wong, 2009; NANDA, 2014 ; Price, 2002 adalah :
10
2.1.2.1 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan asupan cairang yang tidak adekuat akibat mual muntah dan efek samping terapi
2.1.2.2 Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau
stomatitis 2.1.2.3 Risiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan
jumlah trombosit 2.1.2.4 Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
2.1.2.5 Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dan terapi kemoterapi 2.1.2.6 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
2.1.2.7 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian zat kimia kemoterapi, radioterapi dan imobilitas
2.1.3 Perencanaan Keperawatan
Tabel 2.1 Intervensi asuhan keperawatan berdasarkan NANDA NIC-NOC 2014
N O
Diangnosa Tujuan dan Kritera Hasil
Intervensi 1
Kekurangan kebutuhan cairan
b.d asupan cairan yang tidak adekuat
akibat mual muntah dan efek samping
terapi NOC
- Manajemen Cairan - Hidrasi
- Status Nutrisi : Masukan Makanan
dan cairan NIC
- Monitor status hidrasi
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ostostatik, jika
di perlukan
- Monitor vital sign
11
Kriteria hasil - Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB,
Berat jenis urine normal, HT dan Hb
normal
- Tanda-tanda vital dalam rentang noral
- Tidak ada tanda dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
- Monitor hasil Lab
yang sesuai dengan retensi cairan BUN,
albumin, protein
total, osmolalitas serum, dan berat jenis
urine
- Monitor masukan
cairan makanan dan hitung intake harian
- Identifikasi faktor
pengaruh terhadap bertambah buruknya
dehidrasi misalnya, obat-obatan, demam,
stress, dan program pengobatan
- Berikan terapi cairan
IV, sesuai program
- Berikan penggantian
nasogastrik berdasarkan output,
sesuai kebutuhan
- Tingkatkan asupan
oral misalnya,
berikan cairan di antara waktu makan,
jus kesukaan anak, cetak agar-agar dalam
bentuk menarik, jika perlu.
12
2 Kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d anoreksia, mual dan muntah, efek
samping terapi NOC
- Status Nutrisi : Masukan makanan
dan cairan
Kriteria hasil : - Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Tidak terjadi
penurunan berat
badan NIC
Manajemen Nutrisi - Kaji adanya alergi
makanan - Berikan makanan
yang terpilih sudah di
konsultasikan dengan ahli gizi
- Anjurkan klien untuk meningkatkan intake
Fe
- Anjurkan klien untuk meningkatkan protein
dan vit. C
- Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori - Berikan informasi
kebutuhan nutrisi
Manajemen Nutrisi
- BB dalam batas normal
- Monitor adanya
penurunan berat
badan - Monitor lingkungan
13
selera makan - Monitor turgor kulit
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kalori dan intake nutrisi
3 Risiko cedera :
perdarahan b.d penurunan jumlah
trombosit NOC
- Kontrol Risiko
Kriteria hasil : - Klien terbebas dari
cedera - Klien
mampu menjelaskan cara
mencegah cedera
- Klien mampu
menjelaskan cara mencegah cedera dari
lingkungan atau
perilaku personal - Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk mencegah injury
- Mampu mengenali perubahan
status kesehatan.
NIC Manajemen Lingkungan
- Sediakan lingkungan yang aman untuk
klien
- Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien sesuain konisi fisik
- Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya
- Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
- Memberikan penerangan yang
cukup
- Menganjurkan keluarga
untuk menemani klien.
4 Resiko infeksi b.d
menurunnya sistem NOC :
NIC :
14
pertahanan tubuh - Status Kekebalan
tubuh - Pengetahuan
: Pengendalian Infeksi
- Pengendalian Risiko Kriteria hasil :
- Anak klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
- Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan
dan penatalaksanaan-nya.
- Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah leucosit dalam jumlah normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat
Pengendalian Infeksi - Tempatkan
anak dalam
ruangan khusus
untuk meminimalkan
terpaparnya anak dari sumber infeksi
- Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
yang baik
- Gunakan teknik
aseptik untuk seluruh prosedur invasif
- Monitor tanda vital anak
- Evaluasi keadaan anak
terhadap tempat-tempat
munculnya infeksi seperti
tempat penusukan jarum,
ulserasi mukosa, masalah gigi.
Pengendalian Infeksi
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
- Monitor hitung
15
granulosit, WBC - Monitor kerentanan
terhadap infeksi - Batasi pengunjung
5 Nyeri b.d efek
fisiologis dan
terapi kemoterapi NOC
- Tingkat Nyeri - Kontrol Nyeri
- Tingkat Kenyamanan
Kriteria hasil - Mampu mengontrol
nyeri - Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan menggunakan menejemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri
- Menyatakan rasa nyaman setelah rasa
nyeri berkurang NIC
Manajemen Nyeri - Lakukanpengkajian
nyeri secara
komperhensih - Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan - Kontrol lingkungan
yan dapat
mempengaruhi nyeri - Pilih penanganan
nyeri baik
farmakologi mau pun non farmakologi
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
- Tingkatkan istirahat
Administrasi Analgesik
16
- Tentukan lokasi,
karakteristik, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi - Pilih
analgesik tergantung tipe dan
berat nyeri
- Monitor tanda vital sebelu dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali.
5 Intoleran aktivitas
b.d kelemahan umum
akibat anemia
NOC : - Konservasi Energi
- Perawatan Diri : ADL NIC
Manajemen Energi - Observasi penyebab
keletihan misalnya, perawatan, nyeri, dan
pengobatan
- Monitor respon
kardiorepiratori terhadap aktivitas
misalnya,takikardi, disritmia, dispnea,
diaforesis, pucat, tekanan heodinamik
dan
frekuensi pernafasan
- Monitor asupan
17
nutrisi untuk
memastikan sumber energi yang adekuat
- Instruksikan teknik nafas
terkontrol selama aktivitas
- Monitor pola tidur dan
lamanya tiduristirahat pasien
- Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi yang berlebihan
Terapi Aktivitas
- Kolaborasikan dengan ahli terapi
okupasi, fisik
misalnya, untuk latihan ketahanan,
atau rekreasi untuk merencanakan dan
memantau program aktivitas, jika perlu
- Bantu klien untuk engidentifikasi
aktivitas yang mampu di lakukan
- Bantu aktivitas fisik teratur misalnya,
18
ambulasi, berpindah, mengubah posisi,
jika perlu
- Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas yang di
sukai
- Berikan penguatan positif
selama melakukan aktivitas
7 Kerusakan
integritas kulit b.d pemberian
zat kimia kemoterapi,
radioterapi dan imobilitas
NOC - Integritas Jaringan:
Kulit dan Membran Mukosa
Kriteria hasil - Integritas kulityang
baik bisa di pertahankan sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi
- Tidak ada lukalesi pada kulit
- Perfusi jaringan baik - Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera berulang
NIC Manajemen Tekanan
- Anjurkan pasien
untuk menggunakan pakaian yang longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
- Mobilisasi pasien ubah posisi pasien
setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyakbaby oil pada
daerah yang tertekan
19
- Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kuli dan perawatan alami
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status notrisi pasien
2.1.4 Implementasi