Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

kebawah, Nervus XII hipoglosus : Minta anak untuk mengeluarkan lidahnya. periksa lidah terhadap deviasi garis tengah, amati lidah bayi terhadap deviasi lateral ketika anak menangis dan tertawa.dengarkan kemampuan anak untuk mengucapkan “r”. letakkan spatel lidah di sisi lidah anak dan minta anak untuk menjauhkannya, kaji kekuatannya. Kemudian pemeriksaan fungsi motorik : massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot, fungsi sensorik : respon terhadap suhu, nyeri dan getaran dan fungsi cerebrum : kemampuan koordinasi dan keseimbangan. 2.1.1.7 Pemeriksaan diagnostik Hitung darah lengkap : menunjukkan normositik, anemia normositik Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g100 ml, Retikulosit : jumlahnya biasanya rendah, Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah 50.000mm akibat zat kemoterapi dan SDP : mungkin lebih dari 50.000cm dengan peningkatan SDP imatur “menyimpang ke kiri” mungkin ada sel blast leukemia

2.1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan menurut The North Aerican Nursing Diagnosis Association NANDA adalah “suatu penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan dimana perawat bertanggung gugat. Diagnosa pada anak post kemoterapi Wong, 2009; NANDA, 2014 ; Price, 2002 adalah : 10 2.1.2.1 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan asupan cairang yang tidak adekuat akibat mual muntah dan efek samping terapi 2.1.2.2 Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis 2.1.2.3 Risiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit 2.1.2.4 Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh 2.1.2.5 Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dan terapi kemoterapi 2.1.2.6 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia 2.1.2.7 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian zat kimia kemoterapi, radioterapi dan imobilitas

2.1.3 Perencanaan Keperawatan

Tabel 2.1 Intervensi asuhan keperawatan berdasarkan NANDA NIC-NOC 2014 N O Diangnosa Tujuan dan Kritera Hasil Intervensi 1 Kekurangan kebutuhan cairan b.d asupan cairan yang tidak adekuat akibat mual muntah dan efek samping terapi NOC - Manajemen Cairan - Hidrasi - Status Nutrisi : Masukan Makanan dan cairan NIC - Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ostostatik, jika di perlukan - Monitor vital sign 11 Kriteria hasil - Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, Berat jenis urine normal, HT dan Hb normal - Tanda-tanda vital dalam rentang noral - Tidak ada tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. - Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum, dan berat jenis urine - Monitor masukan cairan makanan dan hitung intake harian - Identifikasi faktor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi misalnya, obat-obatan, demam, stress, dan program pengobatan - Berikan terapi cairan IV, sesuai program - Berikan penggantian nasogastrik berdasarkan output, sesuai kebutuhan - Tingkatkan asupan oral misalnya, berikan cairan di antara waktu makan, jus kesukaan anak, cetak agar-agar dalam bentuk menarik, jika perlu. 12 2 Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah, efek samping terapi NOC - Status Nutrisi : Masukan makanan dan cairan Kriteria hasil : - Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan - Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan - Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi - Tidak ada tanda-tanda malnutrisi - Tidak terjadi penurunan berat badan NIC Manajemen Nutrisi - Kaji adanya alergi makanan - Berikan makanan yang terpilih sudah di konsultasikan dengan ahli gizi - Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe - Anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan vit. C - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi kebutuhan nutrisi Manajemen Nutrisi - BB dalam batas normal - Monitor adanya penurunan berat badan - Monitor lingkungan 13 selera makan - Monitor turgor kulit - Monitor mual dan muntah - Monitor kalori dan intake nutrisi 3 Risiko cedera : perdarahan b.d penurunan jumlah trombosit NOC - Kontrol Risiko Kriteria hasil : - Klien terbebas dari cedera - Klien mampu menjelaskan cara mencegah cedera - Klien mampu menjelaskan cara mencegah cedera dari lingkungan atau perilaku personal - Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury - Mampu mengenali perubahan status kesehatan. NIC Manajemen Lingkungan - Sediakan lingkungan yang aman untuk klien - Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuain konisi fisik - Menghindarkan lingkungan yang berbahaya - Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih - Memberikan penerangan yang cukup - Menganjurkan keluarga untuk menemani klien. 4 Resiko infeksi b.d menurunnya sistem NOC : NIC : 14 pertahanan tubuh - Status Kekebalan tubuh - Pengetahuan : Pengendalian Infeksi - Pengendalian Risiko Kriteria hasil : - Anak klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan dan penatalaksanaan-nya. - Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi - Jumlah leucosit dalam jumlah normal - Menunjukkan perilaku hidup sehat Pengendalian Infeksi - Tempatkan anak dalam ruangan khusus untuk meminimalkan terpaparnya anak dari sumber infeksi - Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan yang baik - Gunakan teknik aseptik untuk seluruh prosedur invasif - Monitor tanda vital anak - Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, masalah gigi. Pengendalian Infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal - Monitor hitung 15 granulosit, WBC - Monitor kerentanan terhadap infeksi - Batasi pengunjung 5 Nyeri b.d efek fisiologis dan terapi kemoterapi NOC - Tingkat Nyeri - Kontrol Nyeri - Tingkat Kenyamanan Kriteria hasil - Mampu mengontrol nyeri - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan menejemen nyeri - Mampu mengenali nyeri - Menyatakan rasa nyaman setelah rasa nyeri berkurang NIC Manajemen Nyeri - Lakukanpengkajian nyeri secara komperhensih - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Kontrol lingkungan yan dapat mempengaruhi nyeri - Pilih penanganan nyeri baik farmakologi mau pun non farmakologi - Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri - Tingkatkan istirahat Administrasi Analgesik 16 - Tentukan lokasi, karakteristik, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat - Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi - Cek riwayat alergi - Pilih analgesik tergantung tipe dan berat nyeri - Monitor tanda vital sebelu dan sesudah pemberian analgesik pertama kali. 5 Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum akibat anemia NOC : - Konservasi Energi - Perawatan Diri : ADL NIC Manajemen Energi - Observasi penyebab keletihan misalnya, perawatan, nyeri, dan pengobatan - Monitor respon kardiorepiratori terhadap aktivitas misalnya,takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan heodinamik dan frekuensi pernafasan - Monitor asupan 17 nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat - Instruksikan teknik nafas terkontrol selama aktivitas - Monitor pola tidur dan lamanya tiduristirahat pasien - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi yang berlebihan Terapi Aktivitas - Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik misalnya, untuk latihan ketahanan, atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu - Bantu klien untuk engidentifikasi aktivitas yang mampu di lakukan - Bantu aktivitas fisik teratur misalnya, 18 ambulasi, berpindah, mengubah posisi, jika perlu - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai - Berikan penguatan positif selama melakukan aktivitas 7 Kerusakan integritas kulit b.d pemberian zat kimia kemoterapi, radioterapi dan imobilitas NOC - Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa Kriteria hasil - Integritas kulityang baik bisa di pertahankan sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi - Tidak ada lukalesi pada kulit - Perfusi jaringan baik - Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang NIC Manajemen Tekanan - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar - Hindari kerutan pada tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien ubah posisi pasien setiap dua jam sekali - Monitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyakbaby oil pada daerah yang tertekan 19 - Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kuli dan perawatan alami - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Monitor status notrisi pasien

2.1.4 Implementasi