Rumusan Masalah Kerangka Konsep Penelitian Definisi Operasional

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut : Bagaimanakah karakteristik pasien radiodermatitis di RSUP H. Adam Malik Medan Januari 2014 – Agustus 2015 1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum Mengetahui karakteristik pasien radiodermatitis di RSUP H. Adam Malik Medan Januari 2014 – Agustus 2015

1.3.2. Tujuan Khusus 1. Mengetahui gambaran radiodermatitis pada pasien

2. Mengetahui karakteristik pasien radiodermatitis berdasarkan jenis kelamin 3. Mengetahui karakteristik pasien radiodermatitis berdasarkan usia 5. Mengetahui distribusi pasien radiodermatitis berdasarkan lama terapi 6. Mengetahui distribusi pasien radiodermatitis berdasarkan jenis terapi Universitas Sumatera Utara 1.4. Manfaat Penelitian 1.4.1. Bagi Peneliti 1. Mengetahui jenis kelainan kulit pada pasien radioterapi di RSUP H. Adam Malik Medan 2. Menambah bidang keilmuan peneliti khususnya terhadap ilmu penyakit kulit dan kelamin 1.4.2. Bagi Masyarakat 1. Untuk memberi jawaban akan pertanyaan masyarakat khususnya pada pasien radioterapi akan timbulnya kelainan kulit tersebut. 2. Untuk menambah pengetahuan masyarakat terhadap kelainan kulit tersebut khususnya pada pasien radioterapi.

1.4.3. Bagi Keilmuan

1. Sebagai data dasar untuk membuktikan kebenaran timbulnya efek kelainan kulit pada pasien radioterapi. Universitas Sumatera Utara BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Kulit 2.1.1. Definisi Kulit Marwali Harahap 2013, mengemukakan bahwa kulit adalah merupakan pembungkus yang elastik yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Kulit juga merupakan alat tubuh yang terberat dan terluas ukurannya, yaitu 15 persen dari berat tubuh dan luasnya 1,50-1,75 m. Menurut Syarif M. Wasitaatmadja 2011, mengemukakan bahwa kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Kulit juga merupakan organ yang melindungi seluruh bagian tubuh dari lingkungan luar, pada saat kulit memungkinkan untuk terpapar lingkungan luar Fitzpatrick, 2003. Kulit bersifat dinamis, kompleks, dan terintegrasi mengatur sel, jaringan, dan elemen lainnya yang menyusun berbagai fungsi kulit Fitzpatrick, 2003. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira – kira 15 berat tubuh. Rata rata tebal kulit 1-2 mm. Paling tebal 6 mm terdapat di telapak tangan dan kaki dan paling tipis 0,5 mm terdapat di penis Marwali Harahap, 2013. Warna kulit berbeda beda, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam kecokelatan pada genitalia orang dewasa Syarif M. Wasitaatmadja, 2011. Demikian pula kulit bervariasi mengenai lembut, tipis dan tebalnya. Kulit yang elastik dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan perineum, kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada muka, yang berambut kasar terdapat pada kepala Syarif M. Wasitaatmadja, 2011. Universitas Sumatera Utara Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis, dan lapisan subkutis. Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak Tortora, Derrickson , 2009.

2.1.2. Lapisan Lapisan Kulit

Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis atau korium, dan jaringan subkutis atau subkutan. 1 . Epidermis Epidermis terbagi atas empat lapisan menurut Marwali Harahap 2013 a. Lapisan basal atau stratum germinativum b. Lapisan malpighi atau stratum spinosum c. Lapisan granular atau stratum granulosum d. Lapisan tanduk atau stratum korneum Pada telapak kaki dan tangan terdapat lapisan tambahan di atas lapisan granular yaitu stratum lusidum atau lapisan sel sel jernih. Lapisan basal terdiri dari satu lapis sel-sel yang kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Didalam sel terdapat sitoplasma yang basofilik dengan inti yang besar dan lonjong, dan berwarna hitam. Sel-sel basal ini tersusun sebagai tiang pagar palisade. Lapisan basal ini merupakan lapisan paling bawah dari epidermis dan berbatasan dengan dermis. Dalam lapisan ini juga terdapat lapisan melanosit yang nantinya akan membentuk melanin. Melanin berfungsi melindungi kulit terhadap sinar matahari. Semua ras mempunyai jumlah melanosit yang sama, perbedaan warna kulit bergantung pada kegiatan melanosit. Lapisan malpighi merupakan lapisan epidermis yang paling tebal dan kuat. Terdiri dari sel-sel poligonal yang dilapisan atas menjadi lebih gepeng. Sel-sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri- duri Junquera, 2012. Lapisan granular terdiri dari satu sampai empat baris sel- Universitas Sumatera Utara sel berbentuk intan, berisi butir butir keratohialin yang basofilik Junquera, 2012. Lapisan tanduk terdiri dari 20-25 lapis sel sel tanduk tanpa inti, gepeng, tipis, dan mati. Lapisan ini dilapisi dan dikelilingi oleh lemak yang mencegah cairan masuk kedalam lapisan ini. Pada lapisan ini selnya 20 terdiri dari berbeda dengan lapisan paling bawah dengan kandungan air 70 pada selnya Donald C. Rizzo, 2001. Lapisan epidermis memiliki ketebalan 0,4-1,5 mm dari ketebalan penuh kulit sekitar 1,5-4,0 mm Fitzpatrick, 2013. Epidermis juga mengandung : a kelenjar ekrin, b kelenjar apokrin, c kelenjar sebaseous, d rambut, dan e kuku Syarif M. Wasitaatmadja, 2011. Gambar 2.1 Dikutip dari tensando.wodpress.com

2. Dermis

Lapisan dermis adalah lapisan pendukung yang berupa jaringan ikat yang mengandung struktur khusus yang langsung berada di bawah lapisan epidermis, dengan perbedaan variasi ketebalan, lapisan tipis 0,6 mm berada di kelopak mata, dan lapisan yang tebal 3 mm atau lebih berada di bagian belakang, telapak tangan dan kaki David J. Gawkrodger, 2002. Lapisan dermis adalah merupakan gabungan sistem organ yang berserabut, berserat, difus, dan bagian jaringan ikat yang Universitas Sumatera Utara mengakomodasi saraf, pembuluh darah, dan dengan berbagai macam tipe sel, termasuk fibroblast, mast sel, dan sel imun tubuh Fitzpatrick, 2013. Secara garis besar menurut Syarif M.Wasitaatmadja 2011 dermis dibagi menjadi 2 bagian yakni: A. Lapisan papiler: yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. B. Lapisan retikulare: yaitu bagian dibawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput.

3. Subkutis

Lapisan subkutis adalah lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak dan lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya David Perdanakusumah, 2007. Sel-sel terbanyak adalah liposit yang menghasilkan banyak lemak Marwali Harahap, 2013. Sel sel lemak lemak merupakan sel bulat besar, dengan nilai inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah Syarif M. Wasitaatmadja, 2011. Jaringan subkutan mengandung saraf, pembuluh darah, limfe, kantung rambut, dan di lapisan atas jaringan subkutan terdapat kelenjar keringat Marwali Harahap, 2013. Fungsi jaringan subkutan adalah penyekat panas, bantalan terhadap trauma, dan tempat penumpukan energi. Universitas Sumatera Utara

2.1.3. Fungsi Kulit

Kulit mempunyai fungsi bermacam-macam untuk menyesuaikan tubuh dengan lingkungan. Fungsi kulit adalah sebagai : A. Pelindung Jaringan tanduk sel-sel epidermis paling luar membatasi masuknya benda-benda dari luar dan keluarnya cairan berlebihan dari tubuh. Melanin yang memberi warna pada kulit melindungi kulit dari akibat buruk sinar ultra violet Marwali Harahap, 2013 . B. Pengatur suhu Di waktu suhu dingin, perederan darah di kulit berkurang guna mempertahankan suhu badan. Pada waktu suhu panas, peredaran darah di kulit meningkat dan terjadi penguapan keringat dan kelenjar keringat, sehingga suhu tubuh dapat di jaga tidak terlalu panas Marwali Harahap, 2013. C. Penyerap Kulit dapat menyerap bahan bahan tertentu seperti gas dan zat yan larut dalam lemak, tetapi air dan elektrolit sukar masuk melalui kulit. Zat-zat yang larut melalui lemak lebih mudah masuk kedalam kulit dan masuk ke dalam peredaran darah, karena dapat bercampur dengan lemak yang menutupi permukaan kulit. Masuknya zat-zat tersebut melalui folikel rambut dan sedikit sekali yang masuk melalui folikel keringat Marwali Harahap, 2013. Universitas Sumatera Utara D. Indera perasa Indera perasa di kulit terjadi karena rangsangan terhadap saraf sensoris dalam kulit. Fungsi indera perasa yang pokok adalah merasakan nyeri, perabaan, panas, dan nyeri Marwali Harahap, 2013. E. Fungsi pergetahan Kulit diiputi oleh 2 jenis pergetahan, yaitu sebum dan keringat. Getah sebum dihasilkan oleh kelenjar sebaseus dan keringat dihasilkan oleh kelenjar keringat. Sebum adalah sejenis zat lemak yang membuat kulit menjadi lentur Marwali Harahap, 2013. F. Sintesis vitamin D Kulit dapat mengubah 7 dihidroksil kolesterol dengan pertolongan sinar matahari . Tetapi kebutuhan akan vitamin D tidak cukup hanya dari hal tersebut, sehingga pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan Graham, 2011. 2.2. Radioterapi 2.2.1. Definisi Radioterapi Radioterapi adalah salah satu mekanisme terapi yang menggunakan energi atau partikel tinggi dari sinar-x untuk membunuh sel kanker Massachusetts Cancer Center , 2011. Menurut Adrijono dikutip dari Sinopsis Kanker Ginekologik 2003, radioterapi adalah terapi menggunakan radiasi yang memanfaatkan sinar pengion Sinar-x, sinar gamma dan partikel lain neutron, proton, dll untuk mematikan sel- sel kanker tanpa akibat fatal pada jaringan sehat di sekitarnya. Terapi radiasi ini akan mematikan sel sel kanker jika mencapai dosis tertentu . Universitas Sumatera Utara Radioterapi digunakan sebagai salah satu modalitas utama penanganan kanker menurut Massachusetts Cancer Center 2011 didasarkan sebagai berikut : a. Penanganan awal untuk menyusutkan tumor sebelum dilakukan pembedahan b. Sebagai proteksi daerah di sekitar tumor sebelum dilakukan pembedahan c. Untuk menghilangkan sisa sisa sel kanker sesudah dilakukan pembedahan d. Diberikan bersamaan dengan kemoterapi untuk membuat sel kanker lebih sensitif dalam pemberian radioterapi e. Sesudah kemoterapi untuk membunuh sisa sisa sel kanker f. Untuk mengontrol gejala seperti nyeri ataupun pendarahan Durasi dalam pemberian radioterapi disesuaikan dengan tipe, posisi, ukuran dari kanker yang ditemukan. Pemberian radioterapi bisa diberikan hanya sekali saja dalam penangannnya, tetapi biasanya dalam pengobatannya bisa diberikan lebih dari sekali diikuti dengan durasi waktu yang lama Barett, 2009.

2.2.2. Tipe Tipe Radioterapi

Tipe-tipe radioterapi menurut American Cancer Society 2014 terbagi atas terapi internal dan terapi eksternal yaitu sebagai berikut : A. Terapi Internal a. Brachyterapy Terapi ini adalah terapi yang sumbernya ditempatkan didalam tubuh. Sumber terapinya seperti implant yang ditanamkan dalam tubuh dalam bentuk kabel, kapsul, ataupun tabung plastik. Brachyterapy dapat digunakan untuk semua tipe kanker. Dengan menggunakan high dose rate HDR Brachyterapy , mesin radioterapi akan menyampaikan zat radioaktif ke tumor dengan dosis tinggi secara cepat. Pasien yang Universitas Sumatera Utara menjalani terapi ini biasanya dapat tinggal di rumah sakit sehari atau tiga hari untuk pemulihan. B. Terapi Eksternal a. Stereotactic Radiosurgery SRS Terapi ini digunakan untuk memberi ketepatan dosis yang diberikan terhadap area yang ditargetkan. Terapi ini bisa digunakan untuk beberapa indikasi tumor otak. Terapi ini dapat digunakan untuk pengobatan tumor yang tidak dimungkinkan untuk melaksanakan operasi. SRS ini dapat diberikan pada daerah kecil pada jaringan tumor, tanpa mengganggu daerah yang normal di sekitar tumor. Sinar radiasi dapat diberikan dari arah yang bebeda sehingga dapat memberi terapi maksimal dari terapi tumor dalam sekali pengobatan. b. Intensity Modulated Radiation Therapy IMRT Terapi ini menggunakan komputer dalam penanganannya untuk memberi gambaran tumor dari berbagai arah yang berbeda dengan menggunakan akselerator linear khusus dalam berbagai sudut. Terapi ini memberi dosis maksimal pada daerah yang bermasalah tanpa merusak daerah yang normal di sekitarnya. Terapi ini biasa digunakan pada terapi di otak, paru-paru, leher dan prostat. c. No-exit Dose Proton Beam Therapy Terapi ini menggunakan radiasi proton untuk membunuh sel sel kanker. Acyvlotron adalah salah satu penghasil energi proton yang tinggi dalam terapi ini. Sinar radiasi proton dapat ditujukan tepat pada daerah tumor tetapi dapat sedikit membahayakan daerah yang normal di sekitar tumor. Universitas Sumatera Utara

2.2.3. Efek Samping Radioterapi

Menurut American Cancer Society 2014 efek yang ditimbulkan oleh radioterapi adalah : a. Perubahan perilaku b. Depresi c. Kerontokan rambut d. Kelelahan e. Mual dan muntah f. Masalah seksual g. Gangguan kulit h. Gangguan pola tidur

2.2.4. Dosis Radioterapi

Jumlah dosis radioterapi menggunakan skala pengukuran Gray Gy, dan sangat bergantung pada tipe dan stadium kanker yang akan diterapi, dan faktor yang beresiko pada pasien. Umumnya dosis 2 Gy atau lebih sedikit diberikan 5 hari setiap minggu di Amerika utara dan Eropa Barett, 2009. Universitas Sumatera Utara 2.3. Kelainan Kulit Dan Radioterapi 2.3.1. Faktor Resiko Timbulnya Reaksi Kulit Menurut St James Institute Of Oncology 2011 timbulnya reaksi kulit dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik sebagai berikut : 1.Faktor Intrinsik a. Umur b. Nutrisi c. Merokok dan alcohol d. Penyakit penyerta e. Obesitas f. Infeksi 2. Faktor Ekstrinsik a. Dosis radioterapi b. Radiosensitivitas c. Faktor kimia, suhu, dan mekanis.

2.3.2. Patofisiologi Kelainan Kulit Dan Radioterapi

Proses patofisiologi dari timbulnya kelainan kulit menurut Jennifer l .Harper et al , 2004 dijelaskan sebagai berikut : 1. Efek awal dari proses radioterapi biasanya timbul lamanya sekitar 90 hari. 2. Pada minggu ke-2 sampai dengan minggu ke-4 akan timbul kekeringan kulit, bulu rambut yang terkelupas, perubahan pigmentasi dan eritema. 3. Kekeringan kulit dan proses pengelupasan bulu rambut akibat sinar radiasi yang merusak kelenjar sebaseous dan folikel rambut pada lapisan kulit, Universitas Sumatera Utara sedangkan hiperpigmentasi diakibatkan stimulasi melanosit pada epidermal, eritema kulit akibat dari proses sitokin yang memediasi proses inflamasi melepaskan mediator inflamasi pada tubuh. 4. Mingu ke –3 sampai dengan minggu ke-6, lapisan basal akan habis pada daerah yang teradiasi, bersamaan dengan aktivitas mitotik yang meningkat, akibatnya akan timbul deskuamasi kering pada kulit berupa pruritus. 5. Sel basal tidak akan dapat menghasilkan sel-sel baru untuk menggantikan yang lama, dan akan timbul deskuamasi lembab akibat rusaknya lapisan epidermis yang akan memunculkan edema dan eksudat pada minggu ke-4 sampai dengan minggu ke -5. 6. Efek akhir yang muncul selama lebih dari 90 hari terkadang bisa memunculkan kerusakan pada lapisan dermis yaitu berupa atropi dan fibrosis karena menurunnya fibroblast dan reabsorbsi serat kolagen pada lapisan dermis. 7. Telangiektasis dapat berkembang 6 bulan sampai beberapa tahun setelah selesai radioterapi dimana akan muncul daerah yang menonjol, dilatasi, berdinding tipis yang terlihat di kulit akibat pembuluh darah kecil kehilangan sel endotel sehinnga atropi pada daerah tersebut. 8. Setelah perubahan kulit akut kulit menjadi normal bisa dalam beberapa bulan dan tahun bergantung dari tingkat keparahan radiasi yang diberikan.

2.3.3. Skala Ukur Reaksi Kulit

Kondisi kulit setelah proses radioterapi menurut Cox et al 1995 dapat diklasifikasikan berdasarkan Radiation Therapy Oncology Group RTOG sebagai berikut Universitas Sumatera Utara RTOG Skin Reaction Observation Effect In Skin Cell Tidak ada perubahan warna kulit 1 Ada eritema tumpul atau samar, kaku kulit dan gatal-gatal 2 Eritema jelas,deskuamasi kerin, nyeri, gatal, kulit kaku 2,5 Deskuamasi lembab merata, eksudat kuninghijau pucat, nyeri dengan bengkak 3 Deskuamasi lembab menyatu jelas, eksudat kuninghijau pucat, nyeri dengan bengkak 4 Ulserasi, pendarahan, nekrosis jarang terlihat Gambar 2.2 Dikutip dari St.James Institute Of Oncology Universitas Sumatera Utara BAB 3 KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep Penelitian

Berdasarkan tujuan penelitian yang telah dibahas, maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian Radioterapi Kelainan kulitRadioder matitis 1. Bentuk radiodermatitis 2.Jenis kelamin 3.Usia 4. Lama terapi 5. Jenis terapi Universitas Sumatera Utara

3.2. Definisi Operasional

Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah bentuk radiodermatitis, jenis kelamin, usia, dosis radioterapi, dan lama radioterapi. 1. Bentuk radiodermatitis Definisi : Bentuk radiodermatitis adalah gambaran kelainan kulit pada daerah yang di radioterapi pada pasien yang menjalani radioterapi Cara ukur : Mengambil dari data rekam medis Alat ukur : Data-data dari rekam medis Hasil ukur : Gambaran radiodermatitis yang dijumpai pada pasien Skala ukur : Nominal 2. Jenis kelamin Definisi : Jenis kelamin adaah perbedaan antara laki-laki dan perempuan Cara ukur : Mengambil data rekam medis Alat ukur : Data-data dari rekam medis Kategori : Jenis kelamin yaitu laki-laki dan perempuan Skala ukur : Nominal 3. Usia Definisi : Usia adalah umur pasien pada saat pertama mengalami radiodermatitis Cara ukur : Mengambil data dari rekam medis Alat ukur : Data-data dari rekam medis Kategori : 20-40 tahun, 40 tahun Skala ukur : Nominal Universitas Sumatera Utara 4. Lama radioterapi Definisi : Lama radioterapi adalah waktu pasien menjalani radioterapi mulai dari awal sampai munculnya radiodermatitis Cara ukur : Mengambil data dari rekam medis Alat ukur : Data-data dari rekam medis Hasil ukur : Lama waktu pasien menjalani radioterapi Skala ukur : Nominal 5. Jenis terapi Definisi : Jenis terapi adalah jenis terapi pasien saat menjalani radioterapi Cara Ukur : Mengambil data rekam medis Alat – alat ukur : Data – data rekam medis Kategori : Jenis terapi Brachytherapy dan Radiasi Eksterna Skala ukur : Nominal Universitas Sumatera Utara BAB 4 METODE PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian