Mual dan Muntah Evaluasi penggunaan obat anti muntah pada pasien Retinoblastoma anak yang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit Kanker Dharmais

merah. Akibat anemia adalah seorang menjadi merasa lemah, mudah lelah dan tampak pucat. d. Kulit dapat menjadi kering dan berubah warna Lebih sensitive terhadap matahari. Kuku tumbuh lebih lambat dan terdapat garis putih melintang Diananda, 2007.

2.9. Mual dan Muntah

Mual dan muntah mungkin merupakan manifestasi dari berbagai keadaan, termasuk kehamilan, mabuk perjalanan. Obstruksi saluran pencernaan, ulkus peptikum, toksisitas obat, infark miokard, gagal ginjal, dan hepatitis. Pada kemoterapi kanker, mual dan muntah yang diinduksi oleh obat dapat terjadi secara teratur sehingga antisipasi muntah terjadi jika penderita kembali untuk berobat- sebelum penderita diberi obat kemoterapi. Bila muntah tidak dapat dikontrol, perasaan tidak enak yang menyertai muntah yang diinduksi oleh obat dapat menyebabkan penderita menolak untuk menggunakan kemoterapi. Mekanisme fisiologik yang mnenyebabkan terjadinya mual dan muntah ini belum seluruhnya diketahui. Koordinasi aktivitas gerakan yang kompleks dari lambung dan otot-otot abdomen terletak di ”pusat muntah”, yang berlokasi di dalam formasi retikularis di medula. Pusat muntah menerima masukan dari chemoreceptor trigger zone CTZ yang berlokasi di lantai ventrikel keempat, aparatus vestribular, dan daerah-daerah lain. CTZ memberikan respons terhadap rangsangan kimia, seperti obat kemoterapi kanker, yang jelas terbukti melalui akivitas reseptor dopamin atau serotonin Tehuteru, 2007. Sumber yang dapat menjadi input ke pusat muntah antara lain : • Chemoreceptor trigger zone yang mengandung reseptor dopamine D 2 , reseptor serotonin 5-HT 3 , reseptor opioid, reseptor asetilkolin, dan reseptor substansi P. Stimulasi dari reseptor yang berbeda tersebut dapat merangsang pusat muntah melalui jalan yang berbeda. • Sistem vestibular yang memberikan sinyal ke otak melalui saraf otak ke-VIII vestibulocochlearis. Sistem ini berperan pada gejala muntah yang disebabkan oleh mabuk perjalanan motion sickness dan berkaitan dengan reseptor muskarinik dan reseptor histamin H 1 . • Saraf otak ke-X vagus diaktifasi bila daerah faring terangsang sehingga menimbulkan refleks muntah. • Sistem saraf usus dan vagus merupakan input dari sistem gastrointestinal. Iritasi dari mukosa gastrointestinal. Iritasi dari mukosa gastrointestinal karena kemoterapi, radiasi, distensi usus, dan gastroenteritis dapat mengaktivasi reseptor 5-HT 3 melalui jalur ini. • Susunan saraf pusat mempunyai peran pada muntah yang berkaitan dengan gangguan psikiatrik dan stres. Selain itu, mual juga didefinisikan sebagai perasaan tidak enek berhubungan dengan saluran makan bagian atas dan biasanya diikuti dengan rasa ingin muntah dan pucat, berkeringat, salivasi, dan tachikardi. Muntah adalah keluarnya isi lambung melalui mulut. Ditemukan pada 40-70 penderita kanker stadium lanjut Diananda, Rama. 2007. Penyebabnya antara lain: • Iritasi faring dan obstruksi parsial atau komplet saluran cerna akibat kanker ususdi luar usus seperti asites, hepatomegoli, tumor pankreas, konstipasi, peregangan kapsul organ visera. • Metabolik : hiperkalsemia, gagal ginjal, hati, dan hiponatremia. • Infeksi berat infeksi candida, herpes, lesimukosal infeksi cytomegalovirus dan infeksi sistemik yang lain. • Obat : kemoterapi, opioid, digoxin, antibiotik, radioterapi, dan seterusnya. • Gangguan sistem vestribuler : infiltrasi keganasan, obat aspirin, platinum. • Pusat kortikal : faktor psikologis kecemasan, bau, rasa kecap, peningkatan tekanan intrakarnial, iritasi meningeal. Pada anak-anak penderita kanker, obat-obat kemoterapi menyebabkan sel-sel di usus melepaskan serotonin yang kemudian sensasi ini diteruskan dan mengaktivasi pusat muntah di otak, yaitu di medula oblongata. Akhir dari proses yang kompleks ini ditandai dengan filorus yang mengalami relaksasi, yang memungkinkan isi duodenum dan proksimal yeyunum bergerak menuju lambung akibat gerakan peristaltik yang kuat untuk kemudian terjadi regurgitasi isi lambung melalui esofagus dan farings. Kategori utama obat-obat antimuntah termasuk anti-histamin H 1 , fenotiazin, metoklopramid, dan ondansetron. Antihistamin dengan aktivitas antiemetik yang baik seperti difenhidramin, hidroksizin mempunyai efek anti muskarinik dan sedatif yang jelas. Nampaknya mungkin kedua kerja ini dan efek penghambat H 1 yang menambah efektivitas antiemetik. Obat-obat ini terutama efektif untuk mual dan muntah yang berkaitan dengan mabuk perjalanan, mungkin karena depresi spesifik konduksi di jalur vestibuloserebelar. Obat-obat antikolinergik, khususnya skopolamin, juga digunakan untuk mencegah mabuk perjalanan. Fenotiazin menghambat reseptor dopamin dalam CTZ juga pada daerah lain di otak. Prokloperazin dan prometazin sering digunakan sebagai antiemetik. Walaupun hampir semua fenotiazin mempunyai beberapa aktivitas antiemetik, penggunaannya dibatasi oleh derajat sedasi yang berhubungan dengan kerja antiemetik. Gejala ekstrapiramidal, khususnya distonia, dapat menjadi berat bila dosis besar digunakan untuk menghentikan mual dan muntah yng berhubungan dengan kemoterapi. Distonia biasanya dapat dipulihkan dengan pemberian 50 mg difenhidramin intravena. Metoklopramid juga bekerja sebagai antagonis dopamin dan telah digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah. Ondansetron, penghambat 5-HT 3 , juga diakui penggunaannya dalam pencegahan mual dan muntah yang disebabkan oleh kemoterapi dan yang terjadi pada pasca operasi. Turunan mariyuana, termasuk tetrahidrokanabinol THC, dronabinol sendiri adalah antiemetik yang efektif pada beberapa penderita, termasuk beberapa di antara mereka yang tidak efektif terhadap antiemetik lain. Dronabinol disetujui untuk indikasi ini. Mekanisme kerja obat ini tidak diketahui tetapi tampaknya melibatkan reseptor dalam chemoreceptor trigger zone. Kortikosteroid bersifat antiemetik, tetapi mekanisme kerjanya tidak diketahui. Akhirnya, sedatif-hipnotik, seperti benzodiazepin, sering digunakan untuk mengontrol antisipasi mual dan muntah. Berikut ini adalah manajemen untuk keparahan mual muntah berdasarkan tingkatan agen kemoterapi : Hesketh, Paul. 2008 1. Resiko muntah berat Kombinasi 5-HT 3 -reseptor antagonis antagonis serotonin, deksametason, aprepitant direkomendasikan penggunaannya sebelum pemberian agen kemoterapi yang diasosiasikan dengan emetik resiko tinggi. Muntah tipe tertunda delayed emesis terjadi kira-kira pada 90 pasien yang diobati dengan cisplatin tanpa pemberian antiemetik sebelumnya. Pasien yang menerima kemoterapi dengan potensial emetik level tinggi harus menerima kombinasi aprepitant pada hari ke 2-3 dan deksametason pada hari 2-4. 2. Resiko muntah sedang Pada pasien yang menerima pengobatan dengan antrasiklin dan siklofosfamid, kombinasi 5-HT 3 -reseptor antagonis, deksametason, dan aprepitant direkomendasikan penggunaannya sebelum kemoterapi. Setelah menjalani kemoterapi dapat diberikan aprepitant pada hari ke 2 dan 3 atau deksametason pada hari 2 dan 3. Untuk regimen lain selain agen kemoterapi diatas dapat diberikan 5-HT 3 - reseptor antagonis dan deksametason sebelum kemoterapi. Kemudian diberikan 5-HT 3 -reseptor antagonis atau deksametason pada hari 2 dan 3 setelah menjalani kemoterapi. Karena regimen kemoteapi antrasiklin dan siklofosfamid mempunyai potensial emetik menengah untuk delayed emesis, maka aprepitant juga harus diberikan pada hari 2 dan 3. 3. Resiko muntah rendah Dosis tunggal deksametason sebelum kemoterapi direkomendasikan untuk agen-agen yang berhubungan dengan emesis resiko rendah. Dosis tunggal antagonis dopamin dapat digunakan sebagai pilihan lain untuk pencegahan. Tidak ada profilaksis rutin yang diindikasikan untuk delayed emesis. 4. Resiko muntah minimal Tidak ada profilaksis rutin untuk tipe muntah akut atau tertunda dibutuhkan untuk agen kemoterapi yang berhubungan dengan muntah resiko minimal. Beberapa penggolongan antiemetik : a 5-HT 3 -reseptor antagonis Saat ini 5-HT 3 -reseptor antagonis yang secara luas sudah digunakan antara lain ondansetron, granisetron, dolasetron, tropisetron, dan agen terbaru yaitu palonosetron. Obat-obatan ini digunakan sebagai terapi untuk pencegahan potensial emetik dari agen kemoterapi menengah sampai tinggi. Dalam penelitian terbaru, telah ditunjukkan ekivalensi terapeutik pada ke-empat 5-HT 3 -reseptor antagonis lama yang didukung dengan metode meta-analisis. Obat-obatan ini memiliki efek samping yang kecil. Percobaan klinis pada 5-HT 3 -reseptor antagonis lama misal : granisetron, ondansetron, menunjukkan efikasi yang rendah untuk muntah tipe tertunda pada mual dan muntah akibat kemoterapi dibandingkan dengan muntah tipe akut. Agen ini menunjukkan sedikit aktivitas bila digunakan untuk pencegahan muntah tipe tertunda yang diinduksi oleh cisplatin. Tahun 2003, 5-HT 3 -reseptor antagonis baru, palonosetron, ditemukan. Berbeda dengan golongan 5-HT 3 -reseptor antagonis lain, obat ini memiliki waktu paruh yang lebih lama kira-kira 40 jam dan secara substansial afinitasnya dalam mengikat reseptor 5-HT 3 lebih besar. Contoh obat: Solimando, 2004 dan Taketomo, 2001 • Ondansetron Kategori farmakologi : Antiemetik; selektif 5-HT 3 -reseptor antagonis Penggunaan : Pencegahan mual dan muntah yang berhubungan dengan kemoterapi kanker level emetogenik sedang sampai menengah; radioterapi pada pasien yang menerima fraksi iradiasi total tubuh untuk perut; pencegahan dan pengobatan mual dan muntah setelah operasi. Secara umum tidak direkomendasikan untuk pencegahan mual dari agen kemoterapi dengan potensial emetogenik rendah. Mekanisme Kerja : Selektif 5-HT 3 -reseptor antagonis, menghambat serotonin, secara periferal pada saraf vagal terminalis dan secara sentral di chemoreceptor trigger zone CTZ. Perhatian : Ondansetron harus digunakan sesuai jadwal, bukan “bila diperlukan”, karena berdasarkan data pendukung penggunaan obat ini hanya dalam pencegahan mual dan muntah karena terapi antineoplastik dan bukan dalam penyembuhan mual dan muntah. Ondansetron harus diberikan 24-48 jam pertama pada kemoterapi. Farmakodinamikkinetik: Waktu mula kerja : ~ 30 menit Absorbsi : oral : 100; non linear absorbsi terjadi dengan peningkatan dosis oral. Distribusi : Vd : anak-anak : 1.6-1.7 Lkg Pengikatan protein : plasma : 70-76 Metabolisme : secara luas di hati melalui hidroksilasi, diikuti oleh konjugasi glukuronid atau sulfat. Bioavailabilitas : oral : 50-70 karena metabolisme awal yang signifikan Waktu paruh : anak-anak : 3-7 tahun: 2.6 jam 7-12 tahun: 3.1 jam Dewasa : 4-5 jam Eliminasi : dalam urin dan feses diperoleh 5 obat induk yang tidak diubah dalam urin. Klirens : anak-anak : 3-7 tahun : 0.5 Ljamkg; 7-12 tahun : 0.39 Ljamkg Dewasa : 25-50.7 Ljam normal; 16-32 Ljam kanker Dosis : Pencegahan mual dan muntah akibat kemoterapi : Oral semua dosis deberikan 30 menit sebelum kemoterapi dan diulang tiap interval 8 jam: Anak-anak : 4 tahun : FDA tidak menyetujui pemberian oral, bagaimapun penggunaan dosis berdasar luas permukaan tubuh telah digunakan : 0.3 m 2 : 1 mg 3xhari 0.3-0.6 m 2 : 2 mg 3xhari 0.6-1 m 2 : 3 mg 3xhari 1 m 2 : 4 mg 3xhari Atau 4-11 tahun : 4 mg 3xhari 11 tahun dan dewasa: 8 mg 3xhari atau 24 mg sehari sekali Intravena : 3 tahun :0.15 mgkgdosis diinfus 30 menit sebelum kemoterapi; diberikan dosis yang sama 4 dan 8 jam setelah dosis pertama; efektifitasnya menurun bila diberikan untuk terapi yang lama misal: lebih dari 3 dosis. b NK 1 -reseptor antagonis Neurokinin-1- reseptor antagonis merupakan kelas baru agen antiemetik yang efektif untuk mencegah mual dan muntah yang diinduksi oleh kemoterapi. Aprepitant telah disetujui FDA pada tahun 2003 dalam formulasi oral, sebagai agen kelas pertama dalam kelasnya. Aprepitant memiliki metabolisme yang kompleks. Dalam studi in vitro menggunakan mikrosom hati manusia menunjukkan bahwa aprepitant di metabolisme terutama melalui jalur sitokrom P-450 3A4, dengan metabolisme minor oleh jalur sitokrom P-450 1A2 dan sitokrom P-450 2C9. Aprepitant juga merupakan penghambat dan penginduksi menengah jalur CYP-450 3A4. Informasi ini relevant bila diberikan dengan kortikosteroid yang juga dimetbolisme melalui jalur CYP-450 3A4. Pemberian aprepitant dan deksametason meningkatkan konsentrasi plasma deksametason. Jumlah yang substansial pada agen antineoplastik yang dimetabolisme melalui jalur CYP-450 3A4, meningkatkan kemungkinan peningkatan toksisitas ketika agen ini diberikan dengan aprepitant. Saat ini, tidak ada data klinis yang berarti tentang interaksi antara aprepitant dengan agen antineoplastik. Aprepitant merupakan penginduksi jalur CYP-450, yang mana warfarin dan medikasi lain juga dimetabolisme di jalur ini. Pada tahun 2008 baru-baru ini, digunakan NK 1 -reseptor antagonis yang diberikan secara intravena, Fosaprepitant, merupakan prodrug phosphoryl larut air untuk aprepitant yang diubah menjadi aprepitant dalam 30 menit setelah pemberian secara intravena. c Kortikosteroid Kortikosteroid efektif bila diberikan sebagai agen tunggal pada pasien yang menerima kemoterapi dengan potensial muntah rendah. Kortikosteroid sangat menguntungkan, begitu juga bila kombinasi dengan antiemetik lain. Bila dikombinasi dengan 5-HT 3 -reseptor antagonis efektif untuk tipe akut dan tertunda. Contoh obat : • Deksametason Kategori farmakologi : Antiemetik, kortikosteroid, anti-inflamasi Penggunaan : Secara sistemik dan lokal digunakan untuk bengkak yang kronik; alergi, hematologik, neoplastik, dan penyakit autoimun, antiemetik tambahan dalam pengobatan muntah yang diinduksi oleh kemoterapi. Mekanisme kerja : Mengurangi peradangan dengan cara menekan perpindahan leukosit polimorfonuklear dan pemutaran pada peningkatan kapiler permeabiliti; menekan respon imun normal. Mekanisme aktivitas deksametason sebagai antiemetik tidak diketahui. Potensial emetik : Sangat rendah 10; dapat menimbulkan mualgangguan pencernaan bila digunakan secara oral pada perut kosong. Farmakodinamik : Durasi : efek metabolik sampai 72 jam Farmakokinetik : Metabolisme : di hati Waktu paruh : anak umur 3-16 tahun : 4.3 jam Konsentrasi puncak serum : oral : 1-2 jam; IM : 8 jam Eliminasi : urin Dosis : Anak-anak : Antiemetik diinduksi oleh kemoterapi : awal : 10 mgm 2 dosis dosis maksimal 20 mg kemudian 5 mgm 2 dosis tiap 6 jam. Diberikan dalam bentuk sodium phosohate. Diberikan 15-30 menit sebelum kemoterapi. Pemberian : Oral : Diberikan bersama makanan atau susu untum menurunkan efek samping gastrointestinal. IV : Diberikan secara bolus 5-10 menit; pemberian secara cepat berhubungan dengan tingginya insiden ketidaknyamanan perianal. IM : Asetat injeksi bukan untuk penggunaan intravena. Sediaan : IV : Dalam bentuk sodium phosphate; larutan, oral : Intensol 0.5mg5ml rasa cherry Mual dan muntah dibagi berdasarkan keparahannya Tabel I dan onsetnya. Berdasarkan onsetnya, mual dan muntah umumnya dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Tipe antisipatori: munculnya sebelum mulai seri kemoterapi baru akibat rangsang bau, pandangan, dan suara di ruang terapi, sering kali muncul setelah seri 3-4 karena pengalaman mual dan muntah tipe akut dan tertunda. 2. Tipe akut: munculnya 24jam setelah kemoterapi. 3. Tipe tertunda: munculnya 24 jam setelah kemoterapi Tabel I. Tingkat Keparahan Mual dan Muntah NCI, 2006 Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4 Tingkat 5 Mual Hilang selera makan, kebiasaan makan tidak berubah Asupan makan berkurang tanpa penurunan BB bermakna; Cairan i.v. atau TPN perlu ≥24 jam Asupan kalori dan cairan oral tak memadai; Cairan i.v. tube feeding atau TPN perlu ≥24 jam Mengancam nyawa Kematian Muntah 1 episode dalam 24jam 2-5 episode 24jam Cairan i.v. perlu 24 jam ≥6episode24jam Cairan i.v. atau TPN perlu ≥24 jam Mengancam nyawa Kematian Beberapa versi terapi standar mual muntah pasca kemoterapi kanker sebagai berikut: 1. Versi National Cancer InstituteNCI 2006: antagonis serotonin ondansetron 8mg iv dan dexametason 20 mg iv sesaat sebelum kemoterapi, dilanjutkan setelah 8 jam sampai dengan 2-3 hari, terapi ini adalah standar konvensional. 2. Versi ASCO Cit NCI, 2006 and Grunberg et.al., 2004: mual dan muntah frekuensi tinggi; antagonis serotonin plus dexametason 12 mg iv plus aprepitant 125 mg sesaat sebelum kemoterapi, dilanjutkan aprepitant sampai dengan 2-3 hari; mual dan muntah frekuensi sedang seperti standar konvensional; mual dan muntah frekuensi rendah terapi anti mual dan muntah tunggal yaitu antagonis serotonin atau kortikosteroid. 3. Versi Adeleide Royal Hospital 2004: mual dan muntah frekuensi sangat tinggi 90: antagonis serotonin po bila muntah iv dan dexametason 20 mg iv, bila sangat berat atau terjadi muntah antisipatori misalnya pada kemoterapi dengan cisplatin ditambahkan benzodiazepin lorazepam; mual dan muntah frekuensi sedang memilih salah satu berikut metoklopramid, domperidon, atau dexametason po; mual dan muntah frekuensi rendah pemberian anti mual dan muntah hanya bila perlu. Protokol A Obat kemoterapi + Obat anti muntah Protokol B Obat anti muntah + Obat kemoterapi BAB III ALUR PENELITIAN 0100090000032a0200000200a20100000000a201000026060f003a03574d464301 000000000001004484000000000100000018030000000000001803000001000000 6c0000000000000000000000350000006f00000000000000000000003e010000f60 4000020454d4600000100180300001200000002000000000000000000000000000 000c01200008a180000cb00000009010000000000000000000000000000f818030 0280b0400160000000c000000180000000a0000001000000000000000000000000 9000000100000004b0000002c010000250000000c0000000e000080250000000c0 000000e000080120000000c00000001000000520000007001000001000000a4fffff f000000000000000000000000900100000000000004400022430061006c0069006 200720069000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000001100b0b3110010000 00014b7110094b411005251603214b711000cb41100100000007cb51100f8b6110 02451603214b711000cb411002000000049642f310cb4110014b7110020000000ff ffffff1c38d200d0642f31ffffffffffff0180ffff01800fff0180ffffffff000007000008000 000080000d4fb320801000000000000005802000025000000632e90010008020f0 502020204030204ef0200a07b20004000000000000000009f000000000000004300 61006c006900620072000000000041007200690061006c00200052006f0075006e 0040b411009c38273104000000010000007cb411007cb41100e878253104000000 Efektifitas obat Kesesuaian aturan pakai Kesesuaian dosis Kesesuaian obat Evaluasi penggunaan obat anti muntah pada pasien anak dengan retinoblastoma yang menjalani kemoterapi 0100090000032a0200000200a20100000000a201000026060f003a03574d464301 000000000001004484000000000100000018030000000000001803000001000000 6c0000000000000000000000350000006f00000000000000000000003e010000f60 4000020454d4600000100180300001200000002000000000000000000000000000 000c01200008a180000cb00000009010000000000000000000000000000f818030 0280b0400160000000c000000180000000a0000001000000000000000000000000 9000000100000004b0000002c010000250000000c0000000e000080250000000c0 000000e000080120000000c00000001000000520000007001000001000000a4fffff muntah tidak f000000000000000000000000900100000000000004400022430061006c0069006 200720069000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000001100b0b3110010000 00014b7110094b411005251603214b711000cb41100100000007cb51100f8b6110 02451603214b711000cb411002000000049642f310cb4110014b7110020000000ff ffffff1c38d200d0642f31ffffffffffff0180ffff01800fff0180ffffffff000007000008000 000080000d4fb320801000000000000005802000025000000632e90010008020f0 502020204030204ef0200a07b20004000000000000000009f000000000000004300 61006c006900620072000000000041007200690061006c00200052006f0075006e 0040b411009c38273104000000010000007cb411007cb41100e878253104000000 a4b411001c38d2006476000800000000250000000c00000001000000250000000c 00000001000000250000000c00000001000000180000000c000000000000025400 0000540000000000000000000000350000006f000000010000005555874026fd86 400000000057000000010000004c0000000400000000000000000000004b000000 2c01000050000000200036003600000046000000280000001c0000004744494302 000000ffffffffffffffff4c0000002d010000000000004600000014000000080000004 744494303000000250000000c0000000e000080250000000c0000000e0000800e0 00000140000000000000010000000140000000400000003010800050000000b020 0000000050000000c0233000d00040000002e0118001c000000fb0203000100000 00000bc02000000000102022253797374656d00000000000000000000000000000 00000000000000000000000040000002d010000040000002d01000004000000020 101001c000000fb02f0ff0000000000009001000000000440002243616c69627269 00000000000000000000000000000000000000000000000000040000002d010100 040000002d010100040000002d010100050000000902000000020d000000320a0f 00000001000400000000000d00330020840900040000002d010000040000002d01 0000030000000000 BAB IV METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Tempat dan Waktu Penelitian

Dokumen yang terkait

Identifikasi Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Kanker Payudara di Instalasi Rawat Inap RSU Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2011 – 2012

13 117 144

Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di RSUP H. Adam Malik Medan

29 211 102

Gambaran Penyesuaian Pernikahan Pada Wanita yang Menjalani Commuter Marriage

12 127 105

Perbedaan Perilaku Nyeri Pasien Kanker Kronis yang Didampingi Pasangan Hidup dengan yang Tidak Didampingi di Rsup Haji Adam Malik Medan

0 46 91

EVALUASI RASIONALITAS PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS PADA PASIEN ANAK EVALUASI RASIONALITAS PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS PADA PASIEN ANAK TUBERKULOSIS PARU DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUDONO KABUPATEN BOYOLALI PERIODE JAN

4 11 14

EVALUASI PENGGUNAAN OBAT ANALGETIK PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RUMAH SAKIT UMUM Evaluasi Penggunaan Obat Analgetik Pada Pasien Kanker Payudara Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Tahun 2010.

0 0 13

Respon Kemoterapi Penderita Kanker Ovarium Di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta (Tahun 1997 2002).

0 4 17

PERAN PERPUSTAKAAN ANAK DI RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS” JAKARTA

0 1 77

EVALUASI EFEKTIVITAS PENGGUNAAN OBAT ANTIEMETIK DAN RESPON MUAL MUNTAH PADA PASIEN KANKER KOLOREKTAL YANG MENJALANI KEMOTERAPI DI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO - repository perpustakaan

0 7 13

EVALUASI EFEKTIVITAS PENGGUNAAN OBAT ANTIEMETIK DAN RESPON MUAL MUNTAH PADA PENDERITA KANKER PAYUDARA YANG MENJALANI KEMOTERAPI DI RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARDJO - repository perpustakaan

0 1 14