2. Bersihan jalan nafas, takefektif.
Tindakanintervensi
a. Mandiri
a Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan
kedalaman serta penggunaan otot aksesori. b
Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosabatuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemopisis.
c Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk
batuk dan latihan nafas dalam. d
Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; penghisapan sesuai keperluan.
e Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 mlhari kecuali
kontraindikasi.
b. Rasional
a Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis. Ronki, mengi
menunjukkan akumulasi sekretketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot
aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan. b
Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal mis. efek infeksi danatau tidak adekuat hidrasi. Sputum berdarah kental atau darah cerah
diakibatkan oleh kerusakan kavitasi paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasiintervensi lanjut.
c Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk
dikeluarkan. d
Mencegah obstruksiaspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bila pasien tak mampu mengeluarkan sekret.
e Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret,
membuatnya mudah dikeluarkan.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
c. Kolaborasi
a Lembabkan udaraoksigen inspirasi.
b Beri obat-obatan sesuai indikasi:
Agen mukolitik, contoh asetilsistein Mucomyst. Bronkodilator, contoh okstrifillin Choledyl; teofillin Theo-Dur.
Kortikosteroid Prednison. c
Bersiap untukmembantu intubasi darurat.
d. Rasional
a Mencegah pengeringan membran mukosa; membantu pengenceran
sekret. b
Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan.
c Bronkodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan
trakeobronkial, sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. d
Berguna pada adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bila respons inflamasi mengancam hidup.
e Intubasi diperlukan pada kasus jarang bronkogenik TB dengan
edema laring atau perdarahan paru akut. 3.
Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi Tindakanintervensi
a. Mandiri
Kategori