Hemangiomatosis kapiler pulmonal Hipertensi pulmonal dengan penyakit jantung kiri
- Penyakit atrium atau ventrikel kiri jantung - Penyakit katup jantung kiri
Hipertensi pulmonal yang dihubungkan dengan penyakit paru dan atau hipoksia
- Penyakit paru obstruksi kronik - Penyakit jaringan paru
- Gangguan nafas saat tidur - Kelainan hipoventilasi alveolar
- Tinggal lama ditemapt yang tinggi - Perkembangan abnormal
Hipertensi pulmonal oleh karena penyakit emboli dan trombitik kronik
- Obstruksi tromboembolik arteri pulmonalis proksimal - Obstruksi tromboembolik arteri pulmonalis distal
- Emboli pulmonal non trombotik tumor, parasit, benda
asing Miscellaneous
Sarcoidosis, histiocytosis-X, lymphangiomatosis, penekanan pembuluh darah paru adenopati, tumor, fibrosis mediastinitis.
WHO juga mengusulkan klasifikasi fungsional HTP dengan memodifikasi klasifikasi fungsional dari New York Heart Association NYHA sistem.
Tabel 2.2 Klasifikasi Status Fungsional WHO Penderita Hipertensi Pulmonal Diah et al 2006
Kelas I : Pasien dengan hipertensi pulmonal tanpa keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari – hari.
Kelas II : Pasien dengan hipertensi pulmonal, dengan sedikit keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari – hari.
Kelas III : Pasien dengan hipertensi pulmonal, yang bila melakukan aktifitas ringan akan merasakan sesak dan rasa lelah yang
hilang bila istirahat. Kelas IV : Pasien dengan hipertensi pulmonal, yang tidak mampu
melakukan aktifitas apapun aktifitas ringan akan merasakan sesak, dengan tanda dan gejala gagal jantung kanan.
2.1.2 Etiologi Hipertensi Pulmonal
Etiologi pasti HTP pada pasien PGTA masih belum diketahui. Beberapa proses etiologi yang berbeda telah ditetapkan sebagai faktor-faktor yang
mempengaruhinya. Perubahan hormonal dan metabolik yang berkaitan dengan
Universitas Sumatera Utara
PGK dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri pulmonalis dan meningkatnya resistensi vaskular pulmonal. Selanjutnya, peningkatan tekanan arteri pulmonalis
juga disebabkan oleh karena peningkatan cardiac output akibat dari akses AV fistula itu sendiri dan diperburuk oleh kondisi-kondisi umum yang terjadi pada
PGK seperti anemia dan overload cairan Abdelwhab et al, 2009. Hipertensi Arteri Pulmonal Tipe 1
Salah satu penyebab terpenting peningkatan tekanan arteri pulmonalis pada pasien HD adalah shunting aliran darah melalui AV
fistula. Perubahan hemodinamik yang berkaitan dengan pemasangan AV fistula dapat menyebabkan peningkatan cardiac output oleh karena
meningkatnya venous return terhadap jantung, menyebabkan aliran darah berlebihan ke pulmonal yang akhirnya menyebabkan
peningkatan tekanan arteri pulmonal yang berperan penting terhadap perkembangan HTP pada pasien PGTA dengan HD melalui AV fistula
Abdelwhab et al, 2009. Mayoritas studi menunjukkan adanya korelasi HTP dengan derajat aliran AV fistula Mousavi et al, 2008.
Mekanisme dimana AV fistula dapat mempengaruhi tekanan arteri pulmonalis adalah dengan mempengaruhi resistensi vaskular
pulmonal dan cardiac output. Selain itu tindakan pemasangan AV fistula menghasilkan peningkatan signifikan terhadap diameter end
diastolik ventrikel kiri, pemendekan fraksi dan peningkatan cardiac output ventrikel kanan yang berpengaruh terhadap peningkatan
tekanan arteri pulmonalis. Faktor lain seperti remodeling arteri pulmonalis yang terjadi setelah pembuatan AV fistula sistemik,
menyebabkan aliran yang memicu timbulnya HTP. Perubahan karakteristik pembuluh darah yang disebabkan meningkatnya aliran
darah pulmonal termasuk hiperplasiafibrosis tunika intima, hiperplasia tunika media, dan pembentukan lesi flexiform. Perubahan – perubahan
ini dapat menyebabkan terjadinya penurunan compliance vaskulatur pulmonal Abdelwhab et al, 2009.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.1 Lesi Flexiform arteri pulmonal pada hipertensi pulmonal Diah et al 2006
Meskipun masih kontroversial, adanya kalsifikasi yang berlebihan pada pembuluh darah dapat diobservasi pada pasien-pasien
usia muda yang menjalani HD. Kalsifikasi vaskular merupakan tipe kalsifikasi ekstraosseous yang paling sering terjadi pada pasien PGTA.
Kalsifikasi jarang sekali dapat di identifikasi dengan foto thoraks konvensional Amin et al, 2003. Kemungkinan lain adalah pada
pasien PGK sering terjadi hiperparatiroidisme sekunder yang
menyebabkan kalsifikasi arteri pulmonalis Yigla et al, 2003.
Berbagai studi menghubungkan terjadinya HTP sebagai ketidakseimbangan antara vasodilator seperti prostacyclin dan nitric
oxide NO dan vasokonstriktor seperti thromboxane A
2
dan endothelin-1 Abdelwhab et al, 2009. NO dan ET-1 merupakan
molekul yang dihasilkan oleh sel endotel berperan penting dalam patogenesis HTP pada pasien PGTA dengan HD melalui AV fistula.
Respon vasodilatasi yang berkurang pada akses AV fistula menyebabkan peningkatan cardiac output yang mungkin bisa
menerangkan terjadinya peningkatan tekanan arteri pulmonalis pada pasien-pasien uremik, menunjukkan bahwa 48 pasien HTP
mengalami peningkatan cardiac output yang signifikan. HTP pada pasien HD merupakan bentuk HTP yang unik, dimana peningkatan
cardiac output dan kondisi uremik timbulnya disfungsi endotel yang menetap Nakhoul et al, 2005. Produksi NO meningkatkan tonus
pembuluh darah paru, mengurangi kapasitas sirkulasi pulmonal dalam mempertahankan akses AV fistula yang memediasi peningkatan
cardiac output dan akhirnya menyebabkan HTP Said et al, 2006.
Universitas Sumatera Utara
Peningkatan produksi NO pada pasien PGTA dengan HD melalui AV fistula dihubungkan dengan biocompatibility dialiser.
Mekanisme yang mempengaruhi aktifitas NO pada pasien uremia masih belum jelas. Terjadinya disfungsi endotel pada seluruh tingkatan
PGK mendukung bahwa uremia berperan langsung terhadap gangguan ini. Menurunnya bioavailibilitas NO terhadap substrat NO L-arginine,
berkurangnya ekspresi NO synthase pada organ yang bersangkutan, interaksi NO dengan Reactive Oxygen Species ROS dan akumulasi
endogen inhibitor NO synthase seperti dimethyl arginine asimetrik dan homosistein berperan dalam mekanisme ini Nakhoul et al, 2005.
ET-1 merupakan vasokonstriktor yang poten dan mitogen yang sangat kuat yang dihubungkan dengan hipertensi primer dan sekunder.
Kadar ET-1 meningkat pada penderita HTP. Aktivitas ET-1 juga meningkat pada pasien uremia Albada et al, 2005. Pendapat ini
didukung oleh adanya penemuan BOSENTAN antagonis ET-1 yang menurunkan HTP pada PGTA secara signifikan Abdelwhab
et al, 2009. Hipertensi pulmonal Tipe 2
HTP tipe 2 dengan disfungsi diastolik ventrikel kiri lebih tinggi signifikan pada HTP. Disfungsi diastolik berpengaruh terhadap
perkembangan HTP dengan menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri Abdelwhab et al, 2009. Pada studi yang lain kadar thromboxane
B
2
Selain itu adanya korelasi positif yang signifikan diantara pro-brain natriuretic peptide pro-BNP dan HTP pada pasien PGTA. Peranan
BNP terhadap HTP pada pasien PGTA masih belum jelas dan mungkin karena BNP adalah prediktor penting adanya kongesti kardiovaskular
TXB2 lebih tinggi signifikan pada pasien PGTA dengan HTP Harp et al, 2005. Vena pulmonalis merupakan tempat kerja primer
dari thromboxane. Meningkatnya sintesis zat – zat vasoaktif ini dapat menyebabkan kontriksi vena pulmonalis dan meningkatkan tekanan
mikrovaskular. Proses HD sendiri juga berkaitan dengan peningkatan produksi thromboxane Abdelwhab et al, 2009 .
Universitas Sumatera Utara
dan disfungsi diastolik ventrikel kiri yang dapat meningkatkan tekanan intravaskular pada vena pulmonalis Wang et al, 2007.
Efek lain uremik terhadap tekanan arteri pulmonal telah ditetapkan sebagai faktor etiologi HTP pada HD melalui disfungsi
endotel yang terjadi pada HTP dan uremia. Penggunaan eritropoetin EPO pada pasien PGK menyebabkan peningkatan resistensi vaskular
pulmonal dimana kemungkinan tidak hanya berhubungan dengan efek vasomotor tetapi juga remodeling vaskular disebabkan karena
stimulasi reseptor EPO Abdelwhab et al, 2009. Hipertensi pulmonal Tipe 3
HTP tipe 3 merupakan tipe hipertensi yang umum terjadi pada pasien PGK. Selain hipoksemia yang terjadi selama dialisis, sleep
apnea sindrome terjadi pada 30–80 pasien dialisis, menyebabkan hipoventilasi alveolar. Selain itu resiko obstruktif dan gangguan
respiratori sentral meningkat pada pasien PGK dan terapi dialisis. Sleep apnea sindrome dan gangguan tidur pada pasien PGTA
disebabkan oleh efek langsung uremik ensefalopati dan sitokin somnogenik hipoksia yang berhubungan dengan gangguan tidur dan
dialisis memicu terjadinya vasokonstriksi pulmonal dan remodelling vaskular yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan arteri
pulmonal Abdelwhab et al, 2009 . Hipertensi pulmonal Tipe 4
Proses HD sendiri berpengaruh terhadap peningkatan tekanan arteri pulmonalis, tetapi penyebab pasti masih belum diketahui,
mungkin karena adanya vasokonstriktor seperti endothelin. Penyebab lain adalah emboli microbubble. Jejas paru dengan mikrobubble yang
berulang dapat menerangkan terjadinya peningkatan tekanan arteri pulmonalis pada pasien hemodialisis jangka panjang. Selain itu,
hemodialisis menyebabkan episode hipoksemia yang berulang disebabkan karena blokade parsial capillary bed pulmonal oleh
sel–sel putih atau mikroemboli silikon. Hipoksia menyebabkan
Universitas Sumatera Utara
vasokonstriktor pulmonal aktif sama seperti remodeling struktur vaskulatur arteri pulmonalis Abdelwhab et al, 2009 .
2.1.3 Patogenesis Hipertensi Pulmonal Akses vaskular yang dibuat untuk terapi HD adalah artificial sering
menyebabkan terjadinya shunting yang besar dari kiri ke kanan dengan kapasitas yang selalu meningkat seiring waktu. Pasien PGTA mempunyai sirkulasi
pulmonal yang abnormal secara fungsional. Peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang patologis terjadi pada pasien yang tidak mampu
mengkompensasi sirkulasi pulmonal terhadap akses AV fistula yang dihubungkan dengan cardiac output yang tinggi Abdelwhab et al, 2009 .
Gambar 2.2 Patogenesis Hipertensi Pulmonal Diah et al 2006
2.1.4 Gambaran Klinik Hipertensi Pulmonal
