Patofisiologi DVT pada Kanker.

2.4.3. Patofisiologi

Jalur biologi memiliki peran yang penting pada patofisiologi gangguan hemostasis pada kanker. Sel kanker dapat mengaktifkan sistem hemostasis melalui ekspresi protein prokoagulan, terpapar lipid prokoagulan, pelepasan sitokinin, inflamasi dan mikropartikel, serta adhesi pada sel vaskular penjamu Kurniawan, 2013. Menurut Suharti 2013 peran kunci mekanisme trombosis pada kanker dimainkan oleh: i Faktor jaringan, Faktor jaringan terdiri atas glikoprotein transmembran, berperan sebagai kunci inisiator koagulasi fisiologik, diekspresikan oleh berbagai jenis sel kanker, termasuk kanker padat maupun sel blas leukemia, sel makrofag yang berhubungan dengan kanker dan sel endotel. Pada pembuluh darah normal faktor jaringan tidak diekspresikan, kecuali bila diinduksi oleh sitokin proinflamasi seperti interleukin IL-1 dan TNF Tumor Necrosis Factor- atau oleh liposakarida bakteri Suharti, 2013. Gambar 2.6. Mekanisme aktifasi sistem hemostasis oleh sel tumor. Dikutip dari: Falanga A. 2011. The Cancer-Thrombosis Connection. Available from: http:www.hematology.orgThehematologistMini-Review1244.aspx. [Accesed 12 Mei 2015 ]. Universitas Sumatera Utara Faktor jaringan yang dilepaskan oleh permukaan sel kanker dapat menyebabkan terjadinya keadaan hiperkoagulasi lokal maupun sistemik. Aktivitas faktor jaringan pada sel kanker dapat meningkatkan ekspresi fosfolipid anionik pada bagian luar membrane sel dan sekresi heparanase. Fungsi utama heparanase adalah untuk mencerna heparin sulfat matrik ekstraseluler yang kemudian dapat menyebabkan invasi tumor dan metastasis Kurniawan, 2013. Faktor jaringan dapat secara aktif dilepaskan oleh sel tumor dari membran selnya dalam bentuk mikropartikel faktor jaringan. Mikropartikel adalah vesikel membran plasma dengan ukuran diameter 0,1-1 m yang dihasilkan oleh vesikulasi aktif oleh semua sel yang ada Kurniawan, 2013. ii Sitokin proinflamasi Sel tumor juga melepas sitokin proinflamasi dan kemokin, seperti TNF- , IL-1, dan VGEF, yang selanjutnya mempengaruhi leukosit dan sel endotel untuk mengekspresikan faktor jaringan dan sejumlah molekul adhesi lain yang mungkin sebagai predisposisi maupun memacu trombosis vena. Sel tumor juga dapat berinteraksi dengan sistem fibrinolitik penjamu, melalui ekspresi aktivator plasminogen uPA dan t-PA, inhibitornya PAI-1 dan PAI-2, dan reseptornya seperti annexin II yang merupakan kofaktor untuk plasminogen dan aktivator plasminogen jaringan. Ketika berkontak dengan sel endotel, molekul ini mengekspresikan faktor jaringan, stimulasi produksi PAI-1, down regulation trombomodulin, dan meningkatkan up regulation molekul adhesi. Kemampuan sel tumor melekat pada endotel vaskular menyebabkan aktivasi pembekuan darah lokal dan pembentukan thrombus Kurniawan, 2013. iii Trombosit. Sel tumor dapat mengakibatkan pengaktifan dan agregasi trombosit melalui interaksi langsung antar sel atau melalui mediator larut, termasuk ADP, thrombin dan protease lain. Di sisi lain, aktivasi koagulasi dan perkembangan tumor amat terkait. Deposit fibrin dan trombosit di sekitar sel Universitas Sumatera Utara tumor padat memicu angiogenesis melalui faktor proangiogenik yang berasal dari trombosit, dan dapat “menyembunyikan” pembuluh darah imatur sehingga melindungi sel tumor dari sistem imun. Sel tumor juga mengekspresikan prokoagulan kanker, suatu protease sistein yang hanya diekspresikan oleh jaringan kanker. Prokoagulan kanker langsung mengaktifkan faktor X dalam jalur bersama, tanpa tergantung pada faktor VII. Pada periode awal diagnosis kanker kadar protease biasanya tinggi, kemudian secara menurun secara perlahan. Kondisi ini dapat menerangkan kecenderungan terjadinya tromboemboli pada 3 bulan pertama setelah didiagnosis kanker.

2.4.4. Manifestasi klinis.