Gambaran Kasus HIV pada Ibu Hamil dan Luaran Bayi di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2008-2015

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Anggreyani D. S

Tempat, Tanggal Lahir : Sialang Buah, 21 Oktober 1993

Alamat : Jl. Bunga Wijaya Kesuma XIX A No. 11, Medan

Agama : Kristen Protestan

Jenis Kelamin : Perempuan

Riwayat Pendidikan :

1. Sekolah Dasar Negeri 102013 Pekan Sialang Buah tahun 1999-2005 2. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Teluk Mengkudu tahun 2005-2008 3. Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Tebing Tinggi tahun 2008-2011 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Program Studi

Pendidikan Dokter tahun 2012 sampai sekarang

Riwayat Organisasi :

1. Skretaris dan anggota Divisi Tim Kelompok Kecil Persekutuan Kristen antar Univeritas (PERKANTAS) tahun 2013-2016

2. Anggota seksi acara panitia Kamp Siswa PERKANTAS Sumbagut tahun 2012

3. Anggota seksi acara panitia Scripta Research Festival FK USU tahun 2014 4. Panitia pengarah Kamp Siswa PERKANTAS Sumbagut tahun 2015

DATA INDUK

No Tahun Nama BB St at us HIV Bayi Alamat Suku Umur Fakt o Resiko 1 2008 a1 3000 gr Tidak Ter det eksi M edan 0 27 Het eroseksual 2 2008 a2 3000 gr Tidak Ter det eksi LM 0 22 Het eroseksual 3 2008 a3 3000 gr Tidak Ter det eksi LM 0 27 Het eroseksual 4 2009 a4 3300 gr Tidak Ter det eksi M edan Jaw a 32 Het eroseksual 5 2009 a5 3700 gr Tidak Ter det eksi LM 0 24 Het eroseksual 6 2009 a6 3250 gr Tidak Ter det eksi M edan 0 27 Het eroseksual 7 2009 a7 2940 gr Tidak Ter det eksi M edan 0 27 Het eroseksual 8 2009 a8 2000 gr Tidak Ter det eksi LM 0 29 Het eroseksual 9 2009 a9 3200 gr Tidak Ter det eksi LM Bat ak 30 Het eroseksual 10 2009 a10 3400 gr Tidak Ter det eksi LM Bat ak 27 Het eroseksual 11 2009 a11 2600 gr belum dilakukan M edan 0 34 Het eroseksual 12 2010 a12 3200 gr Tidak Ter det eksi LM 0 27 Het eroseksual 13 2010 a13 3300 gr belum dilakukan LM 0 20 Het eroseksual 14 2010 a14 3000 gr Tidak Ter det eksi LM 0 25 Het eroseksual 15 2010 a15 3400 gr Tidak Ter det eksi LM Bat ak 33 Het eroseksual 16 2010 a16 3300 gr Tidak Ter det eksi M edan Bat ak 27 Het eroseksual 17 2010 a17 3600 gr Tidak Ter det eksi M edan 0 29 Het eroseksual 18 2010 a18 3100 gr Tidak Ter det eksi LM 0 28 Het eroseksual 19 2010 a19 3500 gr Tidak Ter det eksi LM 0 28 Het eroseksual 20 2010 a20 3000 gr Tidak Ter det eksi M edan Bat ak 28 Lain-lain 21 2010 a21 3000 gr Tidak Ter det eksi M edan 0 25 Het eroseksual 22 2011 a22 3200 gr Tidak Ter det eksi LM 0 28 Het eroseksual 23 2011 a23 2800 gr Tidak Ter det eksi M edan Bat ak 28 Het eroseksual 24 2011 a24 2800 gr Tidak Ter det eksi M edan Bat ak 31 Het eroseksual 25 2011 a25 3200 gr Tidak Ter det eksi LM 0 26 Het eroseksual 26 2011 a26 3200 gr Tidak Ter det eksi M edan Bat ak 27 Het eroseksual 27 2011 a27 3390 gr belum dilakukan M edan 0 34 Het eroseksual 28 2011 a28 2600 gr belum dilakukan M edan 0 24 Het eroseksual 29 2011 a29 3000 gr Tidak Ter det eksi M edan 0 33 Het eroseksual 30 2011 a30 2100 gr Tidak Ter det eksi M edan 0 28 Het eroseksual 31 2011 a31 3000 gr Tidak Ter det eksi LM Bat ak 25 Het eroseksual 32 2011 a32 2000 gr belum dilakukan M edan 0 36 Het eroseksual 33 2011 a33 3500 gr Tidak Ter det eksi LM Bat ak 26 Het eroseksual 34 2011 a34 2700 gr belum dilakukan M edan Jaw a 25 Het eroseksual 35 2012 a35 2600 gr belum dilakukan M edan 0 26 Het eroseksual 36 2012 a36 2950 gr belum dilakukan LM 0 33 Het eroseksual 37 2012 a37 2300 gr belum dilakukan LM 0 35 Het eroseksual

38 2012 a38 1800 gr Tidak Ter det eksi LM 0 30 Het eroseksual 39 2012 a39 2600 gr belum dilakukan M edan 0 22 Het eroseksual 40 2012 a40 3300 gr belum dilakukan M edan 0 28 Het eroseksual 41 2012 a41 2800 gr belum dilakukan M edan 0 29 Het eroseksual 42 2012 a42 3500 gr belum dilakukan M edan 0 31 Het eroseksual 43 2012 a43 3000 gr belum dilakukan LM 0 27 Het eroseksual 44 2012 a44 3250 gr belum dilakukan LM 0 24 Het eroseksual 45 2012 a45 3200 gr Tidak Ter det eksi M edan 0 31 Het eroseksual 46 2012 a46 2200 gr belum dilakukan M edan 0 27 Het eroseksual 47 2012 a47 3200 gr belum dilakukan LM 0 30 Het eroseksual 48 2012 a48 3300 gr belum dilakukan M edan 0 34 Het eroseksual 49 2012 a49 2500 gr belum dilakukan M edan 0 40 Het eroseksual 50 2012 a50 2900 gr belum dilakukan M edan Jaw a 26 Het eroseksual 51 2012 a51 1800 gr belum dilakukan LM 0 29 Het eroseksual 52 2013 a52 3000 gr belum dilakukan M edan Jaw a 26 Het eroseksual 53 2013 a53 3000 gr belum dilakukan LM 0 22 Het eroseksual 54 2013 a54 3000 gr Tidak Ter det eksi LM 0 29 Het eroseksual 55 2013 a55 2500 gr belum dilakukan M edan Bat ak 32 Tidak diket ahui 56 2013 a56 2800 gr Tidak Ter det eksi LM Bat ak 36 Het eroseksual 57 2013 a57 3000 gr belum dilakukan LM Aceh 27 Het eroseksual 58 2013 a58 2545 gr belum dilakukan LM 0 27 Het eroseksual 59 2013 a59 2800 gr belum dilakukan LM Bat ak 31 Het eroseksual 60 2013 a60 3300 gr belum dilakukan LM Bat ak 26 Het eroseksual 61 2013 a61 2970 gr belum dilakukan M edan 0 27 Het eroseksual 62 2013 a62 2600 gr belum dilakukan LM Jaw a 23 Freesex, Narkoba 63 2013 a63 2410 gr belum dilakukan M edan Tionghoa 30 Het eroseksual 64 2013 a64 3100 gr belum dilakukan M edan Bat ak 26 Het eroseksual 65 2013 a65 2500 gr belum dilakukan LM Bat ak 31 Het eroseksual 66 2013 a66 3500 gr belum dilakukan LM Bat ak 30 Het eroseksual 67 2013 a67 3500 gr belum dilakukan LM Bat ak 22 Het eroseksual 68 2013 a68 2700 gr belum dilakukan LM Bat ak 27 Het eroseksual 69 2013 a69 2800 gr belum dilakukan LM Bat ak 44 Het eroseksual 70 2013 a70 2700 gr belum dilakukan M edan Jaw a 28 Het eroseksual 71 2013 a71 2500 gr belum dilakukan LM Bat ak 29 Het eroseksual 72 2013 a72 2600 gr belum dilakukan LM Sunda 35 Freesex

No Status Pernikahan Pendidikan Pekerjaan VCT ARV

1 _{M enikah SM A IRT Ya Ya}

2 M enikah SM A IRT Ya Ya

3 M enikah SM A IRT Ya Ya

4 Cerai Sarjana IRT Ya Ya

5 Cerai Sarjana Karyaw at i Ya Ya

6 M enikah SM A IRT Ya Ya

7 M enikah Sarjana IRT Ya Ya

8 _{M enikah SM A IRT Ya Ya}

9 M enikah SM A IRT Ya Ya

10 M enikah Sarjana IRT Ya Ya

11 M enikah SM A IRT Ya Ya

12 M enikah Sarjana IRT Ya Ya

13 M enikah SM A IRT Ya Ya

14 M enikah SM A IRT Ya Ya

15 M enikah SM A IRT Ya Ya

16 M enikah SM A IRT Ya Ya

17 M enikah SM A IRT Ya Ya

18 M enikah SM A IRT Ya Ya

19 M enikah SM A IRT Ya Ya

20 _{M enikah SM A IRT Ya Ya}

21 M enikah SM A IRT Ya Ya

22 M enikah Sarjana IRT Ya Ya

23 M enikah SM A IRT Ya Ya

24 M enikah Sarjana IRT Ya Ya

25 M enikah SM A IRT Ya Ya

26 M enikah SM A IRT Ya Ya

27 _{M enikah Sarjana IRT Ya Ya}

28 M enikah SM A IRT Ya Ya

29 M enikah Sarjana IRT Ya Ya

30 M enikah Sarjana Karyaw at i Ya Ya

31 M enikah SM A IRT Ya Ya

32 M enikah SM A IRT Ya Ya

33 M enikah SM A IRT Ya Ya

34 _{M enikah SM A IRT Ya Ya}

35 _{M enikah SM A IRT Ya Ya}

36 M enikah SM A IRT Ya Ya

37 M enikah SM A Pet ani Ya Ya

38 M enikah SM A IRT Ya Ya

39 M enikah SM A IRT Ya Ya

41 M enikah SM A Pet ani Ya Ya

42 M enikah SM A Serabut an Ya Ya

43 _{M enikah SM A Serabut an Ya Ya}

44 _{M enikah SM A IRT Ya Ya}

45 - SM A IRT Ya Ya

46 M enikah SM A Serabut an Ya Ya

47 M enikah SD IRT Ya Ya

48 M enikah SM A IRT Ya Ya

49 M enikah SM A Serabut an Ya Ya

50 _{M enikah SM A IRT Ya Ya}

51 _{M enikah Sarjana Serabut an Ya Ya}

52 M enikah SM A IRT Ya ya

53 M enikah SM A IRT Tidak Ya

54 M enikah SM A IRT Ya Ya

55 M enikah SM A IRT Tidak Ya

56 M enikah SM A IRT Tidak Ya

57 _{M enikah SM A IRT Tidak Ya}

58 _{M enikah SM A IRT Tidak Ya}

59 _{M enikah SM A IRT Ya Ya}

60 M enikah SM A IRT Tidak Ya

61 M enikah SM A IRT Tidak Ya

62 M enikah SM A IRT Tidak Ya

63 M enikah SM A IRT Ya Ya

64 _{M enikah SM A Serabut an Ya Ya}

65 _{M enikah SM A Serabut an Ya Ya}

66 _{M enikah SM A IRT Ya Ya}

67 M enikah SM A Pet ani Ya Ya

68 M enikah SM A IRT Ya Ya

69 M enikah SM A PNS Ya Ya

70 M enikah SM A IRT Ya Ya

71 _{M enikah SM A IRT Ya ya}

HASIL UJI STATISTIK

Tahun kunjungan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

2008 3 4.2 4.2 4.2

2009 8 11.1 11.1 15.3

2010 10 13.9 13.9 29.2

2011 13 18.1 18.1 47.2

2012 17 23.6 23.6 70.8

2013 21 29.2 29.2 100.0

Total 72 100.0 100.0

Umur ibu

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

<20 1 1.4 1.4 1.4

20-39 69 95.8 95.8 97.2

>40 2 2.8 2.8 100.0

Total 72 100.0 100.0

Suku ibu

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

Batak 21 29.2 29.2 29.2

Jawa 6 8.3 8.3 37.5

Lain-lain 2 2.8 2.8 40.3

TidakDiketahui 42 58.3 58.3 98.6

Tionghoa 1 1.4 1.4 100.0

Status Pernikahan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

- 1 1.4 1.4 1.4

Cerai 2 2.8 2.8 4.2

Menikah 69 95.8 95.8 100.0

Total 72 100.0 100.0

Pendidikan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

Sarjana 11 15.3 15.3 15.3

SD 1 1.4 1.4 16.7

SMA 60 83.3 83.3 100.0

Total 72 100.0 100.0

Pekerjaan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

IRT 58 80.6 80.6 80.6

Karyawati 2 2.8 2.8 83.3

Petani 4 5.6 5.6 88.9

PNS 1 1.4 1.4 90.3

Serabutan 7 9.7 9.7 100.0

Faktor resiko

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

Heteroseksual 69 95.8 95.8 95.8

IDU 1 1.4 1.4 97.2

Lain-lain 1 1.4 1.4 98.6

Tidakdiketahui 1 1.4 1.4 100.0

Total 72 100.0 100.0

ARV

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Ya 72 100.0 100.0 100.0

Berat badan bayi kel

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

bblr 12 16.7 16.7 16.7

normal 60 83.3 83.3 100.0

Total 72 100.0 100.0

status hiv bayi

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

belumdilakukan 40 55.6 55.6 55.6

TidakTerdeteksi 32 44.4 44.4 100.0

VCT

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

Tidak 8 11.1 11.1 11.1

Ya 64 88.9 88.9 100.0

DAFTAR PUSTAKA

Anastasya, G., 2008. Karakteristik Penderita HIV/AIDS di Pusat Pelayanan Khusu (PUSYANSUS) Klinik Voluntary Counselling and Testing (VCT) RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2006 – 2007. Universitas Sumatera Utara.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/35119/2/Reference. pdf. [accessed 10 April 2015]

Brooks, G.F., Butel, J.S., Morse, S.A., 2001. Mikrobiologi Kedokteran Jawetz, Melnick & Adleberg. Jakarta : EGC.

Dalimunthe, W.K., 2012. Proporsi Ibu Penderita HIV yang Melahirkan Bayi yang Terinfeksi dan Tidak Terinfeksi HIV di RSUP Haji Adam Malik Medan

2008 – 2011. Universitas Sumatera Utara.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37936/7/Cover.pdf. [accessed 20 April 2015]

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2009. Konseling dan tes HIV sukarela. Direktorat Jendral Kesehatan Masyarakat, Direktorat Promosi Kesehatan.

http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/bitstream//123456789/1443/2/BK20 09-A.pdf [ accessed 20 april 2015 ]

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara. 2012. Profil Kesehatan Provinsi

Sumatera Utara Tahun 2012.

http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KES_PROV INSI_2012/02_Profil_Kes_Prov.SumateraUtara_2012.pdf [accessed 06 April 2015]

Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Statistik kasus HIV / AIDS di Indonesia. http://spiritia.or.id/StatCurr.pdf[accessed 05 april 2015]

Family Health International. 2007. Standard Operasional Prosedur Klinik VCT Layanan Mandiri. Clinical Services Unit FHI Indonesia.

Family Health International, 2008. Apa itu HIV / AIDS ?. http://www.kswann.com/WhatisHIVAIDS.pdf [accessed 08 April 2015] Gallant, J., 2010. 100 Tanya Jawab mengenai HIV dan AIDS. Jakarta : PT Indeks. Green, C.W., 2009. HIV, Kehamilan dan Kesehatan Perempuan. Jakarta :

Yayasan Spiritia.

Hutapea, R. 1995. AIDS dan PMS dan Pemerkosaan edisi 1. Jakarta: PT Rineka Cipta.

Jayanti, Evi. 2008. Deskripsi dan Faktor yang Berpengaruh Terhadap Status HIV pada Pengguna Klinik-Klinik Layanan Tes HIV di DKI Jakarta dan Bali

Tahun 2007. Available from:

http://www.digilib.ui.ac.id/opac/themes/libri2/detail.jsp?id=125929&lokas i=lokal [accessed 20 April 2015]

Johnson, L., 2009. HIV Prevalence in Pregnant Women. Children’s Institute, University of Cape Taiwan.

Keehon, J., 2011. Gambaran Epidemiologi HIV/AIDS. Health[e]Foundation. http://healthefoundation.eu/blobs/hiv/73758/2011/27/epidemiology_hiv-aids_2011_mei.pdf. [accessed 09 November 2015]

Kemeterian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak. Direktorat Jendral Pengendalian

Penyakit & Penyehatan Lingkungan.

http://id.scribd.com/doc/183497846/pedomanppia2012-pdf#scribd [accessed 05 April 2015]

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa . Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan.

Kemeterian Kesehatan Republik Indonesia. 2012. Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Pedoman Nasional Tes dan Konseling HIV dan AIDS. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Rencana Aksi Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak . Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan.

Kemeterian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Situasi dan Analisis HIV AIDS. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan. http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/Infodatin %20AIDS.pdf[accessed 29 April 2015]

McIntyre, J., 1998. HIV in Pregnancy. WHO’s Reproductive Health Programme and UNAIDS.

Muma, R.D., Lyons, B.A., Borucki, M.J., Pollard, R.B., 1997. HIV: Manual untuk Tenaga Kesehatan edisi 1. Jakarta : EGC.

Murtiastutik, D., 2008. Infeksi Menular Seksual. Surabaya : Airlangga University Press.

National AIDS Control Organisation. 2007. Guidlines for HIV Testing. Ministry of Health and Family Welfare.

http://naco.gov.in/upload/Policies%20&%20Guidelines/5GUILDELINES %20FOR%20HIV%20TESTING.pdf[accessed 17 April 2015]

Pinsky, L., Douglas, P.L., 2009. The Columbia University Handbook on HIV and

AIDS. The Gay Health Advocacy Project.

https://health.columbia.edu/system/files/content/healthpdfs/MS/GHAP_HI V_Aids_Handbook.pdf[accesed 23 April 2015]

Rakgoasi, S.D., 2005. HIV Counselling and Testing of Pregnant Women Attending Antenatal Clinics in Bostwana, 2001. Centre for Healt and Population Research ISSN 1606-0997. Available from : www.jhpn.net/index.php/jhpn/article/download/306/301 [ accessed 21 November 2015]

Setiawan, I Made. 2009. Tatalaksana Pencegahan Penularan Vertikal dari Ibu Terinfeksi HIV ke Bayi yang Dilahirkan. Majalah Kedokteran Indonesia,

Vol : 59, No : 10.

http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/viewFile/690/ 690. [accessed 23 November 2015]

Simanjuntak, E., 2010. Analisis Faktor Risiko Penularan HIV/AIDS di Kota Medan. Jurnal Pembangunan Manusia Vol 4 No 12. Hlm: 2.

Siregar, C.P., 2012. Gambaran Kasus HIV pada Kehamilan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2008-2011. Universitas Sumatera Utara. http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/35119 [accessed 02 Mei 2015]

United Nations Programme on HIV/AIDS. 2000. Voluntary Counselling and Testing.

http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/dat aimport/publications/irc-pub01/jc379-vct_en.pdf [accesed 12 Mei 2015] Wan Ramli, W.R., 2011. Perilaku Mahasiswa Usu tentang HIV/AIDS Tahun

2011. Universitas Sumatera

Utara.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31248/7/Cover.pdf. [accessed 05 Mei 2015]

World Helth Organization. 2005. Interim WHO Clinical Staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS Case Definitions for Surveillance. African Region.

Yayasan Spiritia, 2014. Siklus Hidup HIV. http://spiritia.or.id/li/pdf/LI106.pdf [accessed 10 April 2015]

Yunihastuti, E., Wibowo, N., Djauzi, S., Djoerban, Z., 2003. Infeksi HIV pada Kehamilan. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Zein, Umar. 2006. 100 Pertanyaan Seputar HIV/AIDS yang Perlu Anda Ketahui. Medan : USUPress.

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kasus HIV pada ibu hamil dan luaran bayi di RSUP. Haji Adam Malik Medan dari tahun 2008-2013. Berdasarkan tujuan penelitian maka kerangka konsep dari penelitian ini adalah:

Gambar 3.1 kerangka Konsep Penelitian

3.2. Definisi Operasional

3.2.1. Variable : Ibu hamil dengan HIV positif

Definisi operasional : Ibu yang hamil yang dinyatakan positif terinfeksi HIV sesuai dengan yang tercatat dalam laporan bulanan di Pusyanus klinik VCT RSUP Haji Adam Malik Medan.

Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Nominal

Ibu Hamil

Luaran Bayi

Ibu hamil dengan

3.2.2. Variable : Penanganan ARV

Definisi operasional : Terapi yang diberikan pada saat ibu terinfeksi HIV yang dibedakan atas :

1. Ya (Mendapat ARV)

2. Tidak (Tidak mendapat ARV) Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Nominal

3.2.3. Variable : Volluntary Counseling Test (VCT)

Definisi operasional : Kegiatan konseling yang bersifat sukarela dan rahasia, yang dilakukan sebelum dan sesudah tes darah untuk HIV di laboratorium yang dibedakan atas :

1. Konseling pre - test 2. Tes HIV

3. Konseling post - test Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Nominal

3.2.4. Variable : Umur

Definisi operasional : Lamanya waktu hidup ibu hamil terinfeksi HIV sesuai dengan yang tercatat dalam rekam medis yang dikelompokkan sebagai berikut :

1. <20 tahun 2. 20-39 tahun 3. ≥40 tahun Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Ordinal

3.2.5. Variable : Tingkat pendidikan

Definisi operasional : Jenjang pendidikan formal terakhir dari ibu hamil terinfeksi HIV yang tercatat dalam rekam medis yang dikelompokkan sebagai berikut :

1. Tidak sekolah 2. SD

3. SMP 4. SMA 5. Akademi/PT Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Ordinal

3.2.6. Variable : Pekerjaan

Definisi operasional : Aktivitas utama ibu hamil terinfeksi HIV yang dikelompokkan sebagai berikut :

1. Mahasiswa/Pelajar 2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta

4. PNS/TNI/Pensiunan 5. Ibu Rumah Tangga 6. Lain-lain

7. Tidak tercatat Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Nominal

3.2.7. Variable : Status pernikahan

Definisi operasional : Keterangan yang menunjukkan riwayat pernikahan pasien yang dikelompokkan sebagai berikut : 1. Kawin

2. Belum kawin 3. Cerai

4. Tidak tercatat Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Nominal

3.2.8. Variable : Suku

Definisi operasional : Sifat etmografi untuk suatu kebudayaan dengan corak yang khas pada pasien yang dibedakan atas : 1. Batak (Toba, Karo, Mandailing, Simalungun) 2. Jawa

3. Nias 4. Melayu 5. Minang 6. Tionghoa 7. Lain-lain 8. Tidak tercatat Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Nominal

3.2.9. Variable : Faktor risiko

Definisi operasional : Faktor yang mempermudah seseorang terinfeksi virus HIV yang dikelompokkan sebagai berikut : 1. Heteroseksual

2. Homoseksual

3. Pengguna Narkotika Suntikan atau IDU 4. Transfusi darah

5. Perinatal 6. Tidak diketahui Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Nominal

3.2.10. Variable : Situasi klinis

Definisi operasional : Keadaan atau kondisi penyakit pasien yang dikelompokkan menjadi :

1. Ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi (-) ARV

2. Ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi (+) ARV

3. Ibu hamil yang menderita HIV dengan tuberkulosis aktif

4. Ibu hamil dalam masa persalinan dan tidak diketahui status HIV-nya

5. Ibu hamil yang menderita HIV datang pada masa persalinan dan belum mendapat terapi ARV

6. Tidak tercatat Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Nominal

3.2.11. Variable : Berat badan bayi

Definisi operasional : Berat badan bayi yang di timbang dalam 1 jam pertama segera setelah lahir yang dikelompokkan menjadi :

1. Berat badan lahir rendah : <2500 gram 2. Berat badab normal : 2500 gram-4000 gram 3. Makrosomia : > 4000 gram

Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Ordinal

3.2.12. Variable : Status HIV bayi

Definisi operasional : Kondisi dimana ditemukan atau tidaknya antibodi HIV dalam tubuh bayi yang dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu :

1. Positif (Bayi terinfeksi HIV) 2. Negatif (Bayi tidak terinfeksi HIV) Alat ukur : Rekam Medis

Cara ukur : Melihat data rekam medis Skala ukur : Nominal

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain penelitian deskriptif retrospektif , yaitu pengumpulan dan pengamatan rekam medik. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui Gambaran Kasus HIV pada Ibu Hamil dan Luaran Bayi di Rumah Sakit Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2008-2011.

4.1.1 Waktu dan Tempat Penelitian 4.1.1.1 Waktu Penelitian

Waktu penelitian untuk pengumpulan data dan pelaporan akan dimulai pada bulan Agustus 2015 sampai Desember 2015.

4.1.1.2 Tempat Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Tempat penelitian ini dipilih dengan pertimbangan bahwa rumah sakit ini merupakan rumah sakit yang menyediakan pelayanan bagi penderita HIV/AIDS. Selain itu RSUP Haji Adam Malik Medan merupakan pusat pelayanan kesehatan pemerintah yang menjadi tempat rujukan di kota Medan.

4.2 Populasi dan Sampel Penelitian 4.2.1 Populasi

Populasi penelitian ini adalah seluruh ibu hamil yang terinfeksi HIV pada tahun 2008 sampai 2013 di RSUP Haji Adam Malik Medan.

4.2.2 Sampel Penelitian

Teknik pengambilan sampel ini adalah total sampling dimana keseluruhan populasi adalah sampel, yaitu seluruh ibu hamil yang terinfeksi HIV pada tahun 2008 sampai 2013 di RSUP Haji Adam Malik Medan.

4.3 Teknik Pengumpulan Data

Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder. Data rekam medik ibu hamil yang terinfeksi HIV pada tahun 2008 sampai 2013 di RSUP Haji Adam Malik Medan.

4.4 Pengolahan dan Analisa Data

Data yang telah dikumpulkan dari rekam medik di RSUP Haji Adam Malik Medan diolah dengan menggunakan sistem komputerisasi. Kemudian data yang diperoleh akan dianalisis menggunakan program Statistik.

Kriteria inklusi: - Ibu hamil dengan HIV - Rekam medis yang lengkap

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1.Deskripsi Lokasi Penelitian 5.1.1. RSUP H. Adam Malik Medan

RSUP H. Adam Malik Medan merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990. Di samping itu, RSUP H. Adam Malik adalah Rumah Sakit Rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat, dan Riau. RSUP H. Adam Malik juga ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 502/Menkes/IX/1991 tanggal 6 September 1991 sesuai dengan visinya sebagai pusat unggulan pelayanan kesehatan dan pendidikan.

RSUP H. Adam Malik mulai berfungsi sejak tanggal 17 Juni 1991 dengan pelayanan rawat jalan dan pelayanan rawat inap mulai berfungsi tepatnya pada tanggal 2 Mei 1992. Dan pada tanggal 21 Juli 1993 rumah sakit ini mulai beroperasi secara total. RSUP H. Adam Malik ini beralamat di Jl. Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan , Kecamatan Medan Tuntungan, Medan. Lokasinya dibangun di atas tanah seluas ± 10 Ha dan terletak agak di daerah pedalaman yaitu berjarak ± 1 Km dari Jl. Djamin Ginting yang merupakan jalan raya menuju Berastagi, dengan kondisi udara yang sejuk dan suasana yang tenang.

5.1.2. Deskripsi Pusat Pelayanan Khusus Klinik VCT RSUP H. Adam Malik Medan

Klinik VCT RSUP H. Adam Malik Medan merupakan wadah pelayanan khusus yang didirikan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi individu maupun kelompok berisiko terinfeksi HIV/AIDS berupa konseling pra-testing, tes hiv dan konseling pasca test. Jika hasil tes menunjukkan penderita positif HIV/AIDS, klinik ini bekerjasama dengan bagian Case Support and Treatment

(CST) untuk memberikan perawatan dan pengobatan terhadap penderita secara intensif.

Table 5.1. Susunan Anggota Tim Klinik VCT RSUP H. Adam Malik Medan

No. Susunan Tim Jumlah

1 Koordinator 1

2 Konselor 3

3 Petugas Laboratorium 1

4 Petugas Administrasi 1

5 Petugas Kebersihan 1

6 Tim Leader (CST) 1

7 Konsulen (CST) 1

8 Petugas RR Anti Retroviral Theraphy (CST) 1

9 Petugas Farmasi (CST) 1

10 Manajer Kasus 2

Total 13

Sumber : Klinik VCT RSUP H. Adam Malik Medan

5.1.3. Deskripsi Karakteristik Individu

Dalam penelitian ini, karakteristik individu yang dipilih untuk menjadi sampel adalah penderita HIV yang memiliki status kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2008 - 2013. Data penelitian yang digunakan adalah data sekunder, yaitu data yang berasal dari rekam medis pasien, yang diambil dari lima kurun waktu dari tahun 2008 - 2013. Dengan jumlah keseluruhan penderita HIV yang memiliki status kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2008 - 2013 adalah 72 orang dari 847 wanita yang menderita HIV.

5.1.3.1. Deskripsi sampel berdasarkan tahun masuk

Distribusi data penelitian berdasarkan tahun masuk pasien HIV dengan kehamilan pada tahun 2008-2013 adalah sebagai berikut.

Table 5.2. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2008 – 2013

Tahun Frekuensi Persentase (%)

2008 3 4.2

2009 8 11.1

2010 10 13.9

2011 13 18.1

2012 17 23.6

2013 21 29.2

Jumlah 72 100

Berdasarkan table 5.2. kelompok sampel dari tahun 2008-2013 terjadi peningkatan yang bermaknadari tahun ke tahun, dengan distribusi terbanyak adalah pada tahun 2013 sebanyak 21 orang (29,2%). Diikuti kelompok sampel pada tahun 2012 sebanyak 17 orang (23,6%), pada tahun 2011 sebanyak 13 orang (18,1%), tahun 2010 sebanyak 10 orang (13,9%), dan pada tahun 2009 sebanyak 8 orang (11,1%). Dengan kelompok sampel dengan distribusi terendah adalah pada tahun 2008 yaitu sebanyak 3 orang (4,2%).

Gbr. 5.1. Distribusi kasu HIV pada kehamilan berdasarkan tahun

3 8 1

0 ₁3 ₁7 21

7

2

4

.2 11

.1 1 3 .9 1 8 .1 2 3 .6 2 9 .2 1 0 0

2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 T O T A L

5.1.3.2. Deskripsi sampel berdasarkan sosiodemografi

Distribusi data penelitian berdasarkan sosiodemografi (umur, tingkat pendidikan, pekerjaan, status pernikahan,suku, dan faktor resiko) penderita HIV pada kehamilan tahun 2008 – 2013 dapat dilihat pada table berikut.

Tabel 5.3. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan berdasarkan sosiodemografi

Variabel Frekuensi Persentase (%)

<20 1 1.4

Umur 20-39 69 95.8

≥40 2 2.8

SD 1 1.4

Tingkat pendidikan SMA 60 83.3

Sarjana 11 15.3

IRT 58 80.6

Karyawati 2 2.8

Pekerjaan Petani 4 5.6

PNS 1 1.4

Serabutan 7 9.7

Menikah 69 95.8

Status pernikahan Cerai 2 2.8

Tidak tercatat 1 1.4

Batak 21 29.2

Jawa Tionghoa

6 1

8.3 1.4

Suku

Lain-lain 2 2.8

Tidak Diketahui

Faktor risiko

Heteroseksual 69 95.8

IDU 1 1.4

Lain-lain 1 1.4

Tidak

diketahui 1 1.4

Jumlah 72 100

Berdasarkan table 5.3. diperoleh data bahwa gambaran ibu hamil yang menderita HIV berdasarkan sosiodemografi yaitu sebagai berikut : penderita HIV pada ibu hamil paling banyak dijumpai pada usia produktif yaitu pada kelompok usia 20-39 tahun yaitu sebanyak 69 orang (95,8%). Menurut tingkat pendidikan, ibu hamil yang menderita HIV lebih banyak yang berpendidikan SMA dibandingkan dengan yang berpendidikan perguruan tinggi yaitu 60 orang (83,3%). Kelompok ibu hamil yang menderita HIV yang bekerja sebagai ibu rumah tangga adalah 58 orang (80,6%). Ibu hamil penderita HIV dengan status pernikahan yang tebanyak adalah menikah yaitu 69 orang (95,8%). Ibu hamil penderita HIV yang bersuku batak sebanyak 21 orang (29,2%) namun suku yang tidak diketahui atau tidak tercatat ada 42 orang (58,3%). Berdasarkan faktor risiko penularan yang terbanyak adalah hubungan heterokseksual melalui suami ODHA yaitu sebanyak 69 orang (29,2).

5.1.3.3. Deskripsi sampel berdasarkan konseling VCT

Distribusi data penelitian berdasarkan kegiatan konseling VCT pada ibu hamil yang menderita HIV pada tahun 2008 – 2013 dapat dilihat pada table berikut.

Table 5.4. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada Kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan Konseling VCT Sebelum Melahirkan

Konseling VCT Frekuensi Persentase (%)

Ya 64 88.9

Tidak 8 11.1

Jumlah 72 100

Berdasarkan table 5.4. ibu hamil yang menderita HIV mengikuti konseling VCT sebanyak 64 orang (88,9%) dan 8 orang (11,1%) diantaranya tidak mengikuti konseling VCT.

5.1.3.4. Distribusi sampel berdasarkan pemberian ARV

Distribusi data penelitian yang menunjukkan bahwa ibu hamil yang menderita HIV yang menerima ARV pada tahun 2008 – 2013 dapat dilihat pada table berikut.

Table 5.5. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan Penanganan ARV

Penanganan ARV Frekuensi Persentase (%)

Ya 72 100

Tidak - -

Berdasarkan table 5.5. keseluruhan ibu hamil yang menderita HIV menerima ARV yaitu sebanyak 72 orang (100%).

Tabel 5.6. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan Situasi Klinis Penanganan ARV

Situasi klinis penanganan ARV Frekuensi Persentase (%) Ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi

(-) ARV 7 9.72

Ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi

(+) ARV 65 90.28

Jumlah 72 100

Berdasarkan table 5.6. dapat dilihat bahwa ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi (-) ARV yaitu ODHA hamil dengan jumlah CD4 >350/mm3 atau dalam stadium klinis 1 yang diberi ARV setelah 14 minggu kehamilan sebanyak 7 orang (9,72%) dan selebihnya ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi (+) ARV yaitu ODHA hamil dengan jumlah CD4 ≤350/mm3 atau dalam stadium klinis 2,3 atau 4 yang sejak awal kehamilan sudah diberi terapi ARV sebanyak 65 orang (90.28%).

5.1.3.5. Distribusi sampel berdasarkan situasi klinis

Distribusi data penelitian yang menunjukkan situasi klinis dari ibu hamil

yang menderita HIV pada tahun 2008 – 2013 dapat dilihat pada table berikut.

Table 5.7. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan situasi klinis

Situasi Klinis Frekuensi Persentasi (%)

Ibu hamil yang menderita HIV dengan tuberkulosis aktif

Ya 1 1.4

Tidak 71 98.6

Ibu hamil yang menderita HIV datang pada masa persalinan dan

belum mendapat terapi ARV

Ya 1 1.4

Tidak 71 98.6

Jumlah 72 100

Berdasarkan tabel 5.7. diperoleh data bahwa ibu hamil yang menderita HIV dengan tuberkulosis aktif sebanyak 1 orang (5,56%), dan ibu hamil yang menderita HIV datang pada masa persalinan dan belum mendapat terapi ARV sebanyak 1 orang (5,56%).

5.1.3.6. Distribusi sampel berdasarkan luaran bayi

Distribusi data penelitian ditinjau dari luaran bayi yaitu berat badan bayi dan status HIV bayi pada pemeriksaan PCR dari ibu hamil yang menderita HIV pada tahun 2008 – 2013 dapat dilihat pada table berikut.

Table 5.8. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan Berat Badan Bayi

Berat Badan Bayi Frekuensi Persentase (%)

BBLR 12 16.7

Normal 60 83.3

Jumlah 72 100

Berdasarkan tabel 5.8. sesuai dengan luaran bayi dari ibu hamil yang menderita HIV, diperoleh data berat badan bayi normal sebanyak 60 bayi (83,3%) dan berat badan lahir rendah (BBLR) sebanyak 12 bayi (16,7%).

Table 5.9. Distribusi Frekuensi Kasus HIV pada kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan Status HIV Bayi

Status HIV Bayi Frekuensi Persentase (%)

Belum dilakukan 40 55.6

Negatif 32 44.4

Jumlah 72 100

Berdasarkan tabel 5.9. sesuai dengan luaran bayi dari ibu hamil yang menderita HIV, diperoleh status HIV bayi berdasarkan pemeriksaan PCR yang dilakukan, pada 32 bayi (44,4%) tidak terdeteksi (negatif) dan 40 bayi (55,6%) belum dilakukan pemeriksaan PCR. Dari 32 bayi yang dilakukan pemeriksaan status HIV dengan PCR 32 orang (100%) negatif HIV atau status imunologisnya baik. Dari 12 bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) 3 bayi diantaranya negatif HIV dan 9 bayi belum dilakukan pemeriksaan status HIV.

5.2. Pembahasan

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kasus HIV pada ibu hamil dan luarran bayi dari tahun 2008 – 2013 dengan mengobservasi rekam medis pasien di RSUP H. Adam Malik, Medan.

Di dalam penelitian ini sampel yang digunakan adalah ibu hamil yang menderita HIV, yang mengalami kehamilan di RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2008 -2013.

Dari data yang disajikan pada tabel 5.2. dapat dilihat bahwa terjadi peningkatan yang signifikan kejadian HIV pada ibu hamil dari tahun ke tahun. Pada tahun 2008 terjadi kasus HIV dengan kehamilan sebanyak 4,2% dan meningkat menjadi 29,2% pada tahun 2013. Dari referensi lain yaitu penelitian Johnson (2009), yang diukur dengan survei tahunan nasional klinik antenatal di Afrika Selatan, prevalensi HIV pada ibu hamil juga mengalami peningkatan dari 24,5% pada tahun 2000 menjadi 30,2% pada tahun 2005. Namun terdapat perbedaan yang besar dalam prevalensi HIV di antara provinsi di Afrika selatan, ini disebabkan oleh beberapa faktor seperti perbedaan urbanisasi, migrasi, status sosial-ekonomi dan akses ke layanan pencegahan dan pengobatan HIV. Menurut Profil Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (2012), keberhasilan penemuan penderita ini salah satunya disebabkan bertambahnya jumlah layanan VCT (Voluntary Counselling and Testing) di Sumatera Utara.

Pada tabel 5.3. diperoleh data penderita HIV dengan kehamilan yang terbanyak adalah penderita pada kelompok umur 20-39 tahun yaitu sebanyak 69 orang (95,8%) dan yang paling rendah adalah penderita pada kelompok umur <20 tahun yaitu sebanyak 1 orang (1,4%) sedangkan kelompok usia ≥40 tahun itu sebanyak 2 orang (2,8%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Anastasya (2008) yang menemukan bahwa penderita HIV/AIDS di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan selama tahun 2006 – 2007 dengan jenis kelamin perempuan terdapat 88,4% kasus pada kelompok usia 20-39 tahun. Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Simanjuntak (2010) mengenai analisis faktor risiko penularan HIV/AIDS di kota Medan, hal tersebut terjadi karena usia remaja dan

usia produktif sangat berisiko terhadap penularan HIV/AIDS dan banyaknya kasus juga dikarenakan usia tersebut identik dengan semangat bergelora, terjadi peningkatan libido, selain itu risiko itu disebabkan oleh faktor lingkungan remaja. Dan distribusi umur penderita HIV/AIDS pada tahun 2007 di Indonesia memperlihatkan tingginya persentase jumlah usia muda dimana penderita tertinggi juga dari golongan umur 20-29 tahun.

Notoatmodjo (2003) menyatakan bahwa pendidikan adalah suatu kegiatan atau proses pembelajaran untuk meningkatkan kemampuan tertentu sehingga sasaran pendidikan itu dapat berdiri sendiri. Menurut Poundstone, et all (2004) tingkat pendidikan memiliki pengaruh pada difusi dan perbedaan penyebaran HIV di populasi. Dari tabel 5.3. diperoleh data bahwa penderita HIV dengan kehamilan yang tertinggi adalah penderita dengan tingkat pendidikan SLTA yaitu sebanyak 60 orang (83,3%) dan yang paling rendah adalah penderita dengan tingkat pendidikan SD yaitu sebanyak 1 orang (1,4%). Dalam penelitian Anastasya (2008) di klinik VCT RSUP H. Adam Malik Medan juga menemukan bahwa penderita HIV/AIDS yang terbanyak adalah tingkat pendidikan SLTA yaitu sebesar 83,6%. Dan dari tabel tersebut dapat dilihat bahwa HIV juga terdapat di tingkat perguruan tinggi yaitu sebesar 15,3%. Penelitian yang dilakukan oleh Wan Ramli (2011) mengenai perilaku mahasiswa tentang HIV/AIDS menyatakan bahwa pengetahuan tidak berkadar langsung dengan sikap dan tindakan. Hal tersebut mungkin dipengaruhi oleh faktor-faktor agama, nilai-nilai murni, norma-norma penerapan yang diterapkan oleh orang tua sejak kecil, budaya, lingkungan atau ‘Pear Pressure’ dan faktor sosioekonomi dari individu itu sendiri.

Dari tabel 5.3. diperoleh data bahwa penderita HIV dengan kehamilan yang tertinggi adalah penderita dengan pekerjaan ibu rumah tangga (IRT) yaitu sebanyak 58 orang (80,6%) dan selebihnya dengan pekerjaan yang beraneka ragam yaitu diantaranya karyawati sebanyak 2 orang (2,8%), petani sebanyak 4 orang (5,6%), PNS sebanyak 1 orang (1,4%) dan serabutan sebanyak 7 orang (9,7%). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Siregar (2012) dimana diperoleh kejadian kasus HIV pada kehamilan paling banyak terdapat

pada ibu hamil dengan pekerjaan ibu rumah tangga yaitu sebesar 94,1%. Namun hal ini disebabkan oleh besarnya faktor risikostatus infeksi suami. Karena, dengan tingginya faktor risiko yang berasal dari suami memberi penjelasan bahwa walaupun pekerjaan ibu hamil tersebut tidak berkaitan dengan perilaku berisiko, ibu hamil tersebut memiliki risiko yang besar untuk terinfeksi HIV yang didapat dari suami mereka (Darmasaya, 2013).

Berdasarkan tabel 5.3. dapat dilihat bahwa proporsi penderita HIV pada kehamilan berdasarkan status pernikahan tertinggi adalah dengan status menikah yaitu sebanyak 69 orang (95,8%). Hal ini sesuai dengan penelitian Siregar (2012) yang memperoleh data bahwa penderita HIV dengan kehamilan dengan status penikahan tertinggi adalah status menikah yaitu sebesar 85,3 %. Dikarenakan, status penikahan berhubungan dengan umur menikah yaitu kelompok umur dengan seksual aktif (Keehon, 2011).

Pada tabel 5.3. dari penelitian, diperoleh data faktor risiko penderita HIV dengan kehamilan tertinggi adalah karena hubungan heteroseksual yaitu sebanyak 69 orang (95,8%). Dari penelitian Anastasya (2010) juga ditemukan bahwa penderita HIV/AIDS berdasarkan faktor risiko penularan tertinggi adalah melalui heteroseksual yaitu sebesar 57,1%. Cara penularan ini merupakan cara yang paling dominan dari semua risiko penularan (Kemenkes RI, 2012). Dan berdasarkan laporan Kemenkes RI (2013) situasi epidemic HIV juga tercermin dari hasil Estimasi Populasi Rawan Tertular HIV tahun 2012, diperkirakan ada 13,8 juta orang rawan tertular HIV dengan jumlah terbesar pada sub-populasi pelanggan pekerja seks yang jumlahnya lebih dari 6 juta orang dan pasangannya sebanyak hamper 5 juta orang, yang sebagian besar diantaranya adalah ibu rumah tangga yang berisiko tertular HIV tanpa disadarinya.

Pada tabel 5.4. dapat dilihat bahwa ibu hamil yang menderita HIV yang melakukan konseling VCT yang meliputi konseling pre – test, test HIV dan konseling post – test adalah sebanyak 64 orang (88,9%) dan selebihnya tidak mengikuti ketiga konseling VCT. Berdasarkan penelitian Siregar (2012), pasien HIV dengan kehamilan melakukan konseling VCT, yang meliputi konseling pre –

test sebanyak 34 orang (100%), test HIV sebanyak 34 orang (100%) dan konseling post – test sebanyak 33 orang (97,1%). Menurut Wicaksana, et al. (2009) terdapat hubungan yang secara statistik signifikan Antara pengetahuan mitra penasun tentang HIV/AIDS dan perilaku pemeriksaan ke klinik VCT. Rakgoasi (2005) menyatakan bahwa wanita yang mendapat pelayanan antenatal yang mendapatkan informasi mengenai konseling VCT, proporsinya secara signifikan lebih tinggi pada wanita yang lebih muda dan kalangan wanita berusia diatas 40 tahun menolak untuk melakukan konseling VCT dan persentase ini lebih tinggi pada wanita dengan pendidikan menengah atau lebih dan tinggal diperkotaan dibandingkan dengan pendidikan dasar atau kurang dan mereka yang tinggal di daerah pedesaan dan kelurahan, serta masih sedikitnya ketersediaan layanan yang menawarkan perempuan mengenai informasi HIV dan konseling atau tes HIV.

Pada tabel 5.5. dapat dilihat bahwa semua ibu hamil yang menderita HIV menerima ARV. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Dalimunte (2012), ibu hamil penderita HIV yang menerima ARV profilkasis sebesar 82,4% sedangkan yang tidak menerima ARV profilaksis sebesar 17,6%. Menurut Setiawan (2009), tujuan pemberian ARV disamping untuk mengobati ibu juga untuk mengurangi risiko penularan perinatal kepada janin. Jumlah virus dalam plasma ibu masih merupakan faktor predictor bebas yang paling kuat dalam terjadinya penularan perinatal. Karena itu semua wanita hamil yang terinfeksi HIV harus diberi pengobatan ARV untuk mengurangi jumlah muatan virus.

Pada tabel 5.6. dapat dilihat bahwa ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi (-) ARV sebanyak 7 orang (9,72%) dan selebihnya adalah ibu hamil yang menderita HIV dengan indikasi (+) ARV yaitu sebanyak 65 orang (90.28%). Pada tabel 5.7. dapat dilihat bahwa ibu hamil yang menderita HIV dengan tuberkulosis aktif sebanyak 1 orang (1.4%) dan ibu hamil yang menderita HIV datang pada masa persalinan dan belum mendapat terapi ARV sebanyak 1 orang (1,46%).

WHO mengusulkan agar semua perempuan hamil dengan CD4 di bawah 350 diberi ARV, tanpa memperhatikan tanda klinis. Obat yang diberikan akan

tergantung kepada waktu dalam masa kehamilan infeksi HIV didiagnosis. Bila kita mengetahui bahwa kita terinfeksi HIV sebelum kita hamil tetapi belum mulai ART, atau didiagnosis secara dini dalam masa kehamilan, diusulkan terapi ditunda sehingga akhir triwulan pertama dalam kehamilan, yaitu 12-14 minggu setelah terakhir kali tidak mengalami haid. Ada dua alasan utama untuk menunda ARV (Green, C.W., 2009).

Data yang diperoleh dari tabel 5.8. memperlihatkan bahwa ibu hamil yang menderita HIV melahirkan bayi dengan berat badan lahir normal sebanyak 60 bayi (83,3%) dan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) sebanyak 12 bayi (16,7%). Padatabel 5.9. dapat dilihat bahwa status HIV bayi berdasarkan pemeriksaan PCR yang dilakukan pada 32 bayi (44,4%) tidak terdeteksi (negative HIV) dan pada 40 bayi (55,6%) belum dilakukan pemeriksaan PCR, dikarenakan ibu belum membawa bayi untuk melakukan pemeriksaan. Menurut Kemenkes (2013), faktor yang berperan dalam penularan HIV dari ibu ke bayi meliputi jumlah virus (viral load), kadar CD4, status gizi saat hamil, penyakit infeksi saat hamil dan masalah di payudara (jika menyusui). Dan untuk mengetahui status HIV bayi dilakukan pemeriksaan PCR setelah usia bayi mencapai 18 bulan dikarenakan masih adanya antibody yang diturunkan ibu ke bayi selama kehamilan.

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Berdasarkan penelitian yang dilakukan mengenai gambaran kasus HIV pada ibu hamil dan luaran bayi di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan tahun 2008 – 2013 diperoleh kesimpulan sebagai berikut :

1. Jumlah kasus HIV pada ibu hamil di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2008 – 2013 adalah 72 orang. Dan terjadi peningkatan kasus dari tahun ke tahun.

2. Kelompok usia penderita HIV pada ibu hamil di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2008 – 2013 paling banyak terjadi pada kategori usia 20 – 39 tahun.

3. Tingkat pendidikan dari ibu hamil yang menderita HIV di RSUP H. Adam Malik Medan paling banyak adalah SMA dengan angka kejadian kasus HIV paling banyak di alami oleh ibu rumah tangga yang berstatus menikah.

4. Sebanyak 69 orang ibu hamil terkena HIV melalui hubungan heteroseksual yang didapat dari suma ODHA.

5. Dari keseluruhan ibu hamil yang menderita HIV, 64 orang yang melakukan konseling VCT.

6. Semua ibu hamil menerima penanganan ARV yaitu 7 orang (9,72%) ibu hamil dengan indikasi (-) ARV dan 65 orang (90,28%) dengan indikasi (+) ARV.

7. Terdapat 1 orang (1,4%) ibu hamil yang menderita HIV dengan tuberkulosis aktif dan 1 orang (1,4%) ibu hamil yang menderita HIV datang pada masa persalinan dan belum mendapat terapi ARV.

8. Dari keseluruhan ibu hamil yang menderita HIV melahirkan bayi dengan berat badan normal sebanyak 60 orang dan selebihnya melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah.

9. Setelah kelahiran 18 bulan dilakukan pemeriksaan status HIV pada bayi, dari keseluruhan bayi, 32 diantaranya dinyatakan tidak terdeteksi HIV dan selebihnya belum dilakukan pemeriksaan.

6.2. Saran

Adapun saran yang diberikan berkaitan dengan penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Bagi peneliti selanjutnya agar dapat lebih mengembangkan penelitian ini terutama mengenai variable luaran bayi sehingga menjadi sumber pelajaran yang lebih akurat dan menyeluruh.

2. Bagi pihak Pusyansus Klinik VCT untuk mendokumentasikan data rekam medis secara lengkap mengenai kasus HIV pada kehamilan dan semakin meningkatkan pelayanan konseling VCT supaya semakin banyak orang dengan risiko HIV/AIDS memeriksakan diri dan mengikuti semua tahapan dalam konseling VCT.

3. Bagi pemerintah untuk meningkatkan pemberian penyuluhan yang melibatkan para ibu untuk terciptanya kesadaran yang tinggi bagi masayarakat luas mengenai bahaya HIV/AIDS dan pentingnya tindakan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak lengkap dengan langkah-langkah pencegahannya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi HIV/AIDS

Human Immunodefeciency Virus (HIV) adalah virus yang berasal dari lentivirus primata. Virus ini merupakan agen penyebab dari AIDS. HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1981. HIV merupakan retrovirus, anggota genus Lentivirus, dan menunjukkan banyak gambaran fisikokimia yang merupakan ciri khas famili. HIV memiliki karakteristik morfologi yang unik yaitu nukleoid berbentuk silinder di dalam virion matur. Pada penggunaan mikroskop elektron di dalam partikel ekstraseluler yang dipotong maka akan terlihat nukleoid berbentuk batang dan ini merupakan tanda untuk diagnostik (Brooks, Butel, Morse, 2001).

Virus ini menginduksi penurunan sistem imun sehingga ketika seseorang terinfeksi HIV dapat mengakibatkan infeksi oportunistik yang fatal. Virus tersebut akan menginfeksi sel-sel dari sistem kekebalan tubuh yaitu sel CD+4, sel T dan makrofag dengan cara menghancurkan atau merusak fungsinya.

Berdasarkan Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) 2012, AIDS merupakan singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome. Dengan penjabaran :

Acquired - berarti bahwa penyakit ini tidak diturunkan secara herediter, tetapi berkembang setelah lahir dari kontak dengan penyakit sebagai agen penyebab (dalam hal ini, HIV)

Immunodeficiency – berarti bahwa penyakit ini ditandai oleh melemahnya sisten kekebalan tubuh

Syndrome – mengacu pada sekelompok gejala yang secara kolektif mengindikasikan atau menandakan suatu penyakit. Dalam kasus AIDS ini dapat mencakup pengembangan infeksi tertentu dan / atau kanker, serta penurunan jumlah sel-sel tertentu dalam sistem kekebalan tubuh seseorang

AIDS atau Sindrom Kehilangan Kekebalan Tubuh adalah sekumpulan gejala penyakit yang menyerang sistem tubuh manusia sesudah sistem kekebalannya dirusak oleh virus HIV. Setelah kehilangan kekebalan tubuh maka penderita AIDS akan mudah terkena infeksi bakteri, jamur, parasit, dan virus tertentu yang bersifat oportunistik. Selain itu penderita AIDS juga sering sekali menderita keganasan (Djuanda, 2011).

2.2. Epidemiologi

Kasus AIDS pertama kali dilaporkan di Los Angeles oleh Dr. Gottlib pada musim semi tahun 1981 yaitu lima remaja homoseksual yang semuanya aktif seksual dengan gejala yang sama yaitu penurunan imunitas dan infeksi Pneumocystis carinii pneumonia (PCP). Semenjak 1 Juni 1981 hingga September 1982, CDC menerima laporan sejumlah 593 kasus sarkoma Kaposi, pneumonia Pneumocystis caarinii dan lain-lain infeksi oportunistik yang membahayakan jiwa penderitanya. Usia penderita pada umumnya berumur 15-60 tahun namun tidak disertai penyakit imunodefisiensi maupun mendapat terapi obat imunosupresi. Sebanyak 243 penderita dinyatakan telah meninggal dunia. Jumlah penderita meningkat begitu cepat sampai bulan Mei 1985 diperkirakan sudah mencapai 12.000 kasus (Hutapea, 1995)

Sementara di seluruh dunia pada tahun 2013 terdapat 35 juta orang hidup dengan HIV yang meliputi 16 juta perempuan dan 3,2 juta anak berusia <15 tahun. Jumlah infeksi baru HIV pada tahun 2013 adalah sebanyak 2,1 juta yang terdiri dari 1,9 juta dewasa dan 240.000 anak berusia <15 tahun. Jumlah kematian akibat AIDS sebanyak 1,5 juta yang terdiri dari 1,3 juta dewasa dan 190.000 anak berusia <15 tahun (Ditjen PP & PL, Kemenkes RI, 2014).

Di Indonesia, kasus HIV/AIDS pertama kali ditemukan di provinsi Bali pada tahun 1987 oleh dr. Tuti Purwati dari turis asing yang homoseksual. Hingga saat ini HIV/AIDS telah menyebar di 386 kabupaten/kota di seluruh provinsi di Indonesia. Berbgai upaya penanggulangan sudah dilakukan oleh Pemerintah bekerjasama dengan berbagai lembaga di dalam negeri dan luar negeri. Berikut ini

ditampilkan situasi HIV/AIDS yang bersumber dari Ditjen PP-PL melalui Aplikasi Sistem Informasi HIV/AIDS dan IMS (SIHA) (Depkes RI, 2014).

Sumber : Ditjen PP & PL, Kemenkes RI, 2014

Gambar 2.1. Jumlah kasus HIV yang dilaporkan tahun1987 sampai dengan September 2014

Gambar 2.1 memperlihatkan adanya kecenderungan peningkatan jumlah kasus HIV dari tahun ke tahun sejak pertama kali dilaporkan tahun 1987. Sebaliknya jumlah kasus AIDS menunjukkan kecenderungan meningkat secara lambat bahkan sejak tahun 2012 jumlah kasus AIDS mulai turun. Jumlah kumulatif penderita HIV dari tahun 1987 sampai september 2014 sebanyak 150.296 orang, sedangkan total kumulatif kasus AIDS sebanyak 55.799 orang.

Sumber : Ditjen PP & PL, Kemenkes RI, 2014

Gambar 2.2. Jumlah kasus AIDS yang dilaporkan tahun1987 sampai dengan September 2014

Sumber : Ditjen PP & PL, Kemenkes RI, 2014

Gambar 2.3. Persentase Kumulatif AIDS yang Dilaporkan Menurut Kelompok Umur Tahun 1987 sampai dengan September 2014

Kejadian kasus AIDS di Indonesia berdasarkan kelompok umur memiliki pola yang jelas. Kasus AIDS yang dilaporkan sejak September 2014 terbanyak pada kelompok usia 20-29 tahun, diikuti kelompok usia 30-39 tahun dan kelompok usia 40-49 tahun.

2.3. Etiologi dan Patogenesis

HIV termasuk dalam famili retroviridae. Nama retroviridae atau retrovirus diberikan pada jenis virus ini karena kemampuannya yang unik untuk mentransfer informasi genetik dari RNA ke DNA dengan menggunakan enzim reverse transcriptase (RNA-directed DNA polymerase)(Gambar 2.1). Retrovirus secara umum dibagi menjadi dua kelas yaitu transforming retroviruses (onkogenik) dan non transforming retroviruses (lentivirus) (Muma, 1997).

Gambar 2.4. Siklus Replikasi HIV(Yayasan Spiritia,2014)

Siklus hidup retrovirus yaitu virus berikatan dengan sel target dan melepaskan pembungkusnya serta memulai proses transkipsi dari RNA ke DNA oleh enzim reverse transcriptase. Virus DNA bersirkulasi dan berintegrasi dengan genome sel pejamu, melakukan transkripsi dan sintesa protein. Kemudian

melakukan proses penggabungan protein-protein virus dan RNA di permukaan sel. Dan partikel virus dewasa terlepas dari sel pejamu (Gallant, 2010).

Perjalanan khas infeksi HIV yang tidak diobati memiliki beberapa stadium meliputi infeksi primer, penyebaran virus ke organ limfoid, latensi klinis, peningkatan ekspresi HIV, penyakit klinis dan kematian. Setelah infeksi primer, terdapat waktu 4-11 hari antara infeksi mukosa dan viremia awal ; viremia akan terdeteksi dalam rentang waktu 8-12 minggu dan saat itu organ limfoid menjadi penuh. Terdapat penurunan yang bermakna jumlah sel CD4 pada sirkulasi di waktu awal ini. Setelah infeksi, timbul respon imun terhadap HIV terjadi 1 minggu hingga 3 bulan, viremia plasma menurun, dan terjadi peningkatan kemballi kadar CD4. Namun, respon imun tidak dapat menghilangkan infeksi secara total sehingga sel yang terinfeksi HIV menetap di kelenjar getah bening. Oleh karena infeksi virus HIV memiliki masa laten yang panjang, rata-rata sekitar 10 tahun antara infeksi awal dengan perkembangan penyakit klinis maka pada periode awal akan tampak penyebaran virus yang luas dan penurunan yang tajam jumlah CD4 sel T di darah perifer. Selanjutnya respons imun terhadap HIV timbul dengan terdeteksinya penurunan viremia yang diikuti oleh masa laten klinis yang berlangsung lama. Dan pemeriksaan yang sensitif untuk RNA virus menunjukkan bahwa virus terdapat di dalam plasma setiap waktu. Selama beberapa tahun akan terjadi penurunan terus menerus kadar CD4 sel T hingga mencapai kadar kritis di bawah risiko substansial penyakit oportunistik (Brooks, Butel, Morse, 2001).

2.4. Gejala Klinis

Gejala klinis penderita AIDS dapat ringan sampai berat. Menurut WHO, tingkat klinis penyakit infeksi HIV dapat di bagi sebagai berikut :

I. Stadium 1 Asimptomatik

1. Tidak ada penurunan berat badan

2. Tidak ada gejala atau hanya : Limfadenopati Generalisata Persisten

II. Stadium 2 Sakit Ringan

2. ISPA berulang, misalnya sinusitis atau otitis 3. Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir 4. Luka di sekitar bibir (keilitis angularis) 5. Ulkus mulut berulang

6. Ruam kulit yang gatal (seboroik atau prurigo- PPE) 7. Dermatitis seboroik

8. Infeksi jamur kuku III. Stadium 3 Sakit Sedang

1. Penurunan berat badan > 10%

2. Diare, demam yang tidak diketahui penyebabnya, lebih dari 1 bulan 3. Kandidosis oral atau vaginal

4. Oral hairy leukoplakia

5. TB paru dalam 1 tahun terakhir

6. Infeksi bakteri yang berat (pneumoni, piomiositis, dll) 7. TB limfadenopati

8. Gingivitis/Peridontitis ulseratif nekrotikan akut

9. Anemia ( Hb < 8g%), netropenia (<5000/ml), trombositopeni kronis (<50.000/ml)

IV. Stadium 4 Sakit Berat 1. Sindrom wasting HIV

2. Pneumonia pnemositosis, Pnemoni bakterial yang berat berulang 3. Herpes Simpleks ulseratif lebih dari 1 bulan

4. Kandidosi esophageal 5. TB Extraparu

6. Sarkoma kaposi 7. Retinitis CMV

8. Abses otak Toksoplasmosis 9. Encefalopati HIV

10. Meningitis Kriptokokus

12. Lekoensefalopati multifokal progresif (PML)

13. Penicilosis, kriptosporidiosis kronis, isosporiasis kronis, mikosis meluas (histoplasmosis ekstra paru, cocidiodomikosis)

14. Limfoma serebral atau B-cell, non-Hodgkin ( gangguan fungsi neurologis dan tidak sebab lain sering kali membaik dengan terapi ARV)

15. Kanker serviks invasive 16. Leismaniasis atipik meluas

17. Gejala neuropati atau kardiomiopati terkait HIV

Pada tiap tingkatan klinis dibagi lagi berdasarkan jumlah sel CD4 atau jumlah limfosit total. Kriteria klinis ini dibuat oleh WHO pada pertemuan di Jenewa bulan Juni 1989 dan bulan Februari 1990. Usulan tersebut berdasarkan penelitian terhadap 907 penderita seropositif HIV dari 26 pusat perawatan yang berasal dari 5 benua. Kelainan hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu diagnosis staging adalah jumlah penurunan CD4, penurunan rasio CD4/CD8 (nilai norma 1,1 : 1,8), anemia, leukopenia, trombositopenia atau limfositopenia, hipergamaglobulinemia, penurunan respons limfosit terhadap mitogen dan antigen, alergi terhadap uji kulit tipe lambat dan peningkatan kompleks imun dalam darah (Djuanda, 2001).

2.5. Penularan Infeksi HIV

Penyakit AIDS digolongkan ke dalam infeksi menular seksual (IMS) karena penyakit ini paling banyak ditularkan melalui hubungan seksual (95%). Risiko penularan ini akan semakin meningkat jika terdapat infeksi menular seksual lain yang menyertai, terutama pada ulkus genital. Secara global ditemukan bahwa proses penularan melalui hubungan seksual berada pada urutan pertama yaitu 70-80%. Kemudian disusul oleh penggunaan obat suntik bersamaan dengan jarumsuntik sebanyak 5-10%. Infeksi perinatal juga memiliki infeksi tinggi yaitu 5-10%. Penularan melalui transfusi darah sebanyak 3-5% sedangkan penularan pada petugas kesehatan seperti luka kecelakaan akibat jarum hanya terdapat 0,01%. Sekitar sepertiga bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV terular virus

HIV. Proses penularan paling banyak terjadi pada saat proses penglahiran (Murtiastutik, 2008).

HIV ditransmisikan dengan cara yang sangat terbatas. Berdasarkan penelitian yang dilakukan, telah dilakukan isolasi dari sejumlah cairan tubuh, termasuk darah, saliva, semen, urin, cairan serebrospinalis, dan keringat. Virus HIV seringkali menginfeksi sel limfosit T helper (juga dikenal dengan nama T4+, CD4+, OKT4+). Walaupun begitu, temuan-temuan tersebut tidak begitu berarti bagi kesehatan masyarakat. Tidak ada bukti menyatakan bahwa kontak dengan saliva atau air mata penderita dapat menyebabkan seorang terinfeksi HIV (Muma, 1997).

Cairan tubuh yang paling banyak mengandung HIV adalah air mani (semen), cairan vagina / serviks dan darah sehingga penularan utama HIV adalah melalui 4 jalur yang melibatkan cairan tubuh tersebut.

1. Jalur hubungan seksual (homoseksual/heteroseksual)

2. Jalur pemindahan darah atau produk darah seperti transfusi darah, alat suntik, alat tusuk tato, tindik, alat bedah, dokter gigi, alat cukur dan melalui luka kecil di kulit (termasuk lesi mikro)

3. Jalur transplantasi alat tubuh

4. Jalur transplasental, janin dalam kanduungan ibu hamil dengan infeksi perinatal (Zein, 2006).

Secara transplasental, terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi penularan virus HIV dengan meningkatkan resiko penularan virus HIV anatra lain rendahnya sel CD4, rendahnya antibodi terhadap virus HIV, adanya keluhan terhadap infeksi HIV, dan tingginya kadar virus HIV dalam tubuh ibu yang dapat redeteksi melalui antigen p24 dalam serum ibu atau dengan metode lain seperti mendeteksi asam nukleat HIV melalui PCR. Faktor lain yang meningkatkan risiko penularan HIV transplasental adalah rendahnya kadar vitamin A serum ibu di mana vitamin A mampu mengaktifkan sistem imun ibu dan menjaga fungsi pertahanan mukosa. Ada beberapa faktor lain juga seperti adanya peradangan plasenta terutama chorioamnionitis, ibu perokok, pengguna obat, dan penyakit

menular seksual lainnya yang menyertai serta hubungan seksual tanpa pemakaian alat pengaman selama kehamilan (Murtiastutik, 2008).

HIV dapat ditransmisikan dari ibu yang terinfeksi ke fetus selama kehamilan dan proses kelahiran. Ini disebut sebagai transmisi vertikal atau perinatal. Penularan HIV pada neonatus selama proses kelahiran terjadi melalui infeksi membran fetus dan cairan amnion dari vagina atau serviks yang berada di bawahnya, melalui masuknya darah ibu penderita pada bayinya saat persalinan dan melalui kontak langsung kulit dan mukosa membran bayi dengan sekresi genital dan darah ibu yang menderita HIV saat persalinan sedang berlangsung (GHAP, 2009).

Dari segi obstetrik, terdapat beberapa faktor yang meningkatkan resiko penularan HIV pada bayi saat persalinan antara lain :

a. Jenis persalinan

Persalinan per vaginam memiliki risiko penularan lebih besar daripada persalinan melalui bedah sesar (seksio sesaria).

b. Lama persalinan

Semakin lama persalinan berlangsung maka risiko penularan akan semakin tinggi, karena semakin lama terjadinya paparan darah dan lendir ibu di jalan lahir.

c. Pecahnya ketuban lebih dari 4 jam meningkatkan risiko penularan hingga dua kali lipat.

d. Episiotomi, ekstraksi vakum dan foseps meningkatkan risiko penularan karena terdapat potensi perlukaan terhadap ibu atau bayi (PPIA, 2012).

Berdasarkan waktu terdeteksinya virus HIV, baik dengan cara PCR maupun kultur, dapat ditentukan melalui proses apa bayi tertular HIV. Pada bayi yang tertular HIV transplasental saat masih di dalam kandungan, virus akan terdeteksi pada 7-90 hari pertama kehidupannya. Kebanyakan bayi tertular pada akhir kehamilan atau pada saat persalinan yang ditunjukkan dengan terdeteksinya virus dalam darah bayi setelah beberapa hari sampai beberapa minggu pertama kehidupannya. Penularan HIV melalui ASI yang diberikan ibu penderita HIV

ditunjukkan dengan terdeteksinya virus HIV setelah bayi berusia 3 bulan. Penularan HIV juga tergantung akan beberapa faktor, seperti fase infeksi, kadar virus dalam serum, adanya trauma, infeksi sekunder, efisiensi fungsi barier epithel,adanya sel dengan reseptor terhadap virus , sistem imunitas orang yang terpapar dan intensitas paparan virus. Salah satu pertanda daya infeksius dari seorang penderita HIV adalah fase infeksi. Pada kebanyakan infeksi virus, kadar virus tertinggi terjadi pada awal infeksi, sebelum terbentuk antibodi. Untuk HIV fase ini sulit ditemukan karena kebanyakan penderita asimptomatis pada fase ini dan respon anti-HIV tidak dapat diketahui (Murtiastutik, 2008).

2.6. Diagnosis

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa cara yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa HIV antara lain ELISA, dipstick HIV Entebe, radioimunopresipitat, hiv recombinant neutralization assay, detekssi antigen HIV, kultur HIV, Western Blot, dan lain-lain. Tetapi yang menjadi standart pemeriksaan adalah cara ELISA kemudian dikonfirmasi dengan cara pemeriksaan Western Blot. Dengan kata lain, apabila secara ELISA seseorang dinyatakan positif HIV, dilakukan pemeriksaan ulang dan hasilnya positif kemudian dilakukan pemeriksaan Western Blot dan hasilnya positif , maka tegaklah diagnosa HIV (Zein, 2006).

Human Immunodeficiency Virus juga dapat diisolasi dari darah perifer yang kaya limfosit dan kadang-kadang dari cairan tubuh. Tetapi kultur sulit dilakukan, biaya mahal, membutuhkan waktu beberapa hari, dan belum semua laboratorium dapat melakukannya. Antigen virus HIV dapat di deteksi paling cepat 2 minggu setelah infeksi dan biasanya bertahan selama 3-5 bulan. Pada akhirnya deteksi antigen akan menjadi metode pilihan untuk mendeteksi adanya infeksi pada beberapa minggu pertama setelah pasien terpapar (Muma, 1997).

ELISA

ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) digunakan untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV di dalam aliran darah. Seseorang mulai membentuk antibodi terhadap infeksi HIV lama sebelum timbul gejala klinis dan bertahun-tahun sebelum sampai ke tahap AIDS (Hutapea, 1995). Tes ini mendeteksi antibodi terhadap HIV-1 dn HIV-2 serta subtipe lainnya. Ketika sampel serum tes reaktif terhadap ELISA maka tes ini harus diulang segera dengan pemeriksaan lainnya untuk mengkonfirmasi diagnosis. ELISA memerlukan waktu sampai 3 jam untuk memberikan hasil tes dengan harga yang ekonomis (NACO, 2007).

WESTERN BLOT

Tes ini merupakan tes darah yang lebih canggih , dapat dilakukan terhadap orang yang seropositif untuk menjamin bahwa hasil semula itu benar. Tes Western Blot ini menguji adanya pola khusus pada rantai protein yang khas bagi virus tersebut (Hutapea, 1995). Namun permasalahannya adalah cara pemeriksaan Western Blot jarang ada di suatu daerah di Indonesia (Zein, 2006).

2.7. Penatalaksanaan

Hingga saat ini belum ada pengobatan terhadap HIV/AIDS maupun vaksin untuk mencegah penyakit ini . Suatu hari mungkin akan ditemukan pengobatan untuk menyembuhkan HIV (Gallant, 2010). Namun telah diperoleh kemajuan dalam perkembangan vaksin serta beberapa jenis obat yang sedang dicobakan pada binatang dan manusia. Beberapa vaksin yang sedang dikembangkan dimaksudkan untuk memperlambat reproduksi HIV pada orang yang telah terinfeksi HIV (Hutapea, 1995). Dan kita telah menyaksikan perkembangannya, infeksi HIV berubah dari penyakit yang nyaris fatal secara universal dan tidak dapat diobati menjadi penjadi penyakit kronis yang dapat dikelola dan pengobatan menjadi lebih mudah dan lebih baik dalam 10 tahun berikutnya (Gallant, 2010).

Pengobatan HIV adalah dengan pemberian obat antiretrovirus (ARV). Berdasarkan cara kerjanya, ARV dibagi menjadi Reverse Transcriptase Inhibitors

(RTI) dan Protease Inhibitors (PI). RTI bekerja denga cara menghambat aktivitas enzim reverse transcriptase sedangkan PI menghambat pematangan virus setelah keluar dari inti sel penderita. RTI dapat di bagi menjadi 3 kelompok yaitu Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NsRTI), Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) dan Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NtRTI) (Zein, 2006).

Pengobatan dengan kombinasi obat antiretrovirus, yang disebut sebagai pengobatan anti retroviral sangat aktif highly active antiretroviral therapy (HAART) telah ditemukan sejak tahun 1966. Terapi ini dapat menekan replikasi virus hingga di bawah batas yang terdeteksi di dalam plasma, menurunkan viral load di jaringan limfoid, memungkinkan pemulihan respons imun terhadap patogen oportunistik, dan memanjangnya ketahanan pasien. Sayangnya, terapi ini gagal menyembuhkan HIV-1. Virus tipe ini menetap di reservoir seumur hidup, menginfeksi sel secara laten, termasuk sel T CD4 memori. Terapi kombinasi tiga obat juga efektif pada anak dan bayi yang terinfeksi HIV. Namun monoterapi tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan resistensi obat (Brooks, Butel, Morse, 2001).

Berdasarkan Pedoman Nasional Pengobatan Antiretroviral (Dikjen PP & PL, 2011), untuk memulai terapi antiretroviral perlu dilakukan pemeriksaan jumlah CD4 dan penentuan stadium klinis infeksi HIV-nya. Bila tidak tersedia pemeriksaan CD4, maka penentuan mulai terapi ARV berdasarkan penilaian klinis. Rekomendasi mulai terapi ARV pada semua pasien denga jumlah CD4,350 sel/mm3 tanpa memandang stadium klinisnya dan dianjurkan pada semua pasien dengan TB aktif, ibu hamil dan koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah CD4. Anjuran pemilihan obat ARV lini pertama :

Mulailah terapi antiretroviral dengan salah satu dari panduan di bawah ini : Tabel 2.1. Terapi Antiretroviral

AZT + 3TC + NVP

(Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine)

ATAU

AZT + 3TC + EFV

(Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz)

ATAU

TDF + 3TC (atau FTC) +

NVP

(Tenofovir + Lamivudine (atau Emtricitabine) + Nevirapine)

ATAU

TDF + 3TC (atau FTC) +

EFV

(Tenofovir + Lamivudine (atau Emtricitabine) + Efavirenz)

ATAU

Dalam (Brooks, Butel, Morse, 2001), Zidovudin ( Azidotimidin; AZT) dapat menurunkan transmisi HIV dari Ibu dalam masa kehamilan dan selama proses persalinan dan pada bayi setelah lahir menurunkan risiko transmisi perinatal sekitar 65-75%. Namun, laju transmisi HIV yang tinggi melalui pemberian ASI dapat mengurangi manfaat pemberian obat maternal pada masa perinatal.

2.8. VCT

VCT (Voluntary Counselling and Testing) adalah konseling secara sukarela dan pribadi bagi klien yang mempunyai risiko tertular HIV, dan secara sukarela bersedia untuk memeriksa status HIVnya melalui pemeriksaan laboratorium (Zein, 2006). Keputusan ini harus sepenuhnya pilihan dari individu

dan harus yakin bahwa proses tersebut akan dijaga kerahasiaannya (UNAIDS, 2000).

Tujuan VCT

1. Mendorong orang sehat, tanpa keluhan / asimtomatik untuk mengetahui tentang HIV, sehingga mereka dapat mengurangi kemungkinan tertular HIV

2. Merupakan sebuah strategi kesehatan masyarakat yang efektif, karena mereka dapat mengetahui status HIV mereka, sehingga tidak melalukan hal-hal yang dapat ikut menyebarkan virus HIV bila mereka masih berisiko sebagai penyebar HIV

3. Mendorong seseorang yang sudah ODHA ( Orang Dengan HIV/AIDS) untuk mengubah pendirian yang sangat merugikan seperti: ODHA merupakan penyakit keturunan atau penyakit kutukan, atau HIV/AIDS merupakan vonis kematian

4. Memberi informasi tentang HIV/AIDS, tes, pencegahan dan pengobatan ODHA

5. Mengenali perilaku atau kegiatan yang menjadi sarana yang memudahkan penularan HIV

6. Memberikan dukungan moril untuk mengubah prilaku ke arah yang lebih sehat dan aman dari infeksi HIV (Depkes RI, 2009)

Menurut Ditjen PP & PL (2013), prinsip pelayanan Konseling dan Testing HIV/AIDS Sukarela (VCT) antara lain:

a. Sukarela dalam melaksanakan testing HIV

b. Saling mempercayai dan terjaminnya konfidensialitas

c. Mempertahankan hubungan relasi konselor-klien yang efektif d. Testing merupakan salah satu komponen dari VCT

Alur penatalaksanaan VCT dan keterampilan melakukan konseling pra-testing dan konseling pasca-pra-testing perlu memperhatikan tahapan berikut ini :

1. Informasi dasar HIV 2. Alasan dilakukannya VCT 3. Komunikasi perubahan perilaku 4. Keterampilan mikro konseling dasar 5. Penilaian risiko klinik

6. Konseling pra-testing 7. Konseling pasca-testing

8. Perencanaan rawatan psikososial lanjutan (Ditjen PP & PL, 2013).

Tahapan Pelayanan VCT

1. Konseling Pra tes HIV

Konseling ini dijalani klien sebelum dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui status HIVnya (Zein, 2006).

Terdapat beberapa tahapan dalam konseling pra-testing, yaitu : a. Menempatkan klien dengan situasi pribadi untuk konseling b. Meyakinkan pasien mengenai kerahasiaan

c. Menjelaskan alasan untuk tes HIV

d. Menggali informasi mengenai perilaku berisiko klien saat ini dan sebelumnya dengan cara yang sensitif

e. Memberikan informasi tentang HIV dan AIDS f. Memberikan informasi tentang tes HIV

g. Membahas dampak dari hasil tes HIV-positif untuk klien h. Membahas dampak dari hasil tes HIV-negatif untuk klien i. Memberikan informasi tentang prosedur pengujian j. Memperoleh informed consent (McIntyre, 1998) 2. Tes HIV

Menurut Anastasya (2010) dalam Siregar (2012), prinsip tes HIV adalah sukarela dan terjaga kerahasiaannya. Tes dimaksud untuk menegakkan diagnosis. Ada serangkaian tes yang berbeda-beda karena perbedaan prinsip metode yang digunakan. Tes yang digunakan adalah tes serology untuk mendeteksi antibodi HIV dalam serum atau plasma.

Gambar 2.5. Diagnosis HIV(Jayanti, 2008)

Keterangan : A1, A2 dan A3 merupakan tiga jenis pemeriksaan antibodi HIV yang berbeda

3. Konseli Pasca tes HIV

Menurut Komisi Penanggulangan AIDS, ada beberapa hal yang dilakukan dalam konseling pasca-testing yaitu :

a. Dokter dan konselor mengetahui hasil untuk membantu diagnosa dan dukungan lebih lanjut

b. Hasil diberikan dalam amplop tertutup .

c. Hasil disampaikan dengan jelas dan sederhana

d. Beri waktu untuk bereaksi

f. Diskusi makna hasil test

g. Dampak pribadi , keluarga , sosial terhadap ODHA , kepada siapa dan bagaimana memberitahu.

h. Rencana pribadi penurunan resiko

i. Menangani reaksi emosional.

j. Apakah segera tersedia dukungan ?

k. Tindak lanjut perawatan dan dukungan ke layanan managemen kasus atau layanan dukungan yang tersedia di wilayah.

Ada 2 kemungkinan dari hasil konseling pasca-testing, apabila hasil (-), maka konseling pasca-testing diarahkan pada upaya pencegahan transmisi HIV melalui perubahan perilaku berisiko tinggi. Bila hasil (+), maka dilanjutkan dengan menjelaskan arti tes tersebut dan dilakukan pemeriksaan CD4. Apabila CD4 <200/ml dan tidak ada keluhan tanda-tanda klinis infeksi HIV stadium II atau lebih, maka hanya diperlukan pemantauan rutin. Apabila hasil CD4 >200/ml maka sudah memerlukan pengobatan dengan ARV, dan dilanjutkan dengan konseling pra-pengobatan ARV (Zein, 2006).

2.9. HIV pada Kehamilan Transmisi Vertikal HIV

Tanpa intervensi, risiko penularan HIV dari ibu ke janinnya yang dilaporkan 15-45%. Penularan dapat terjadi pada saat kehamilan, intrapartum, dan pasca persalinan. Sebagian besar penularan terjadi intrapartum (Yunihastuti, wibowo, Djauzi, Djoerban, 2003).

Tabel 2.2. Faktor yang Berhubungan dengan Tingginya Risiko Penularan Vertikal HIV dari Ibu ke Anak

Periode Faktor

Antepartum Kadar HIV ibu, jumlah CD4 ibu, defisiensi vitamin A, mutasi ko-reseptor HIV gp120 dan gp160, malnutrisi, rokok, pengambilan sampel vili korion, amniosintesi, berat badan ibu

Intrapartum Kadar HIV pada cairan servikovaginal ibu, cara persalinan, ketuban pecah dini, persalinan prematur, penggunaan elektrode pada kepala janin, penyakit ulkus genital aktif, laserasi vagina, korioamnionitis, episiotomi, persalinan dengan vakum atau forceps

Pascapersalinan Air susu ibu, mastitis

Pengaruh Kehamilan pada Perjalanan Penyakit HIV

Kehamilan tidak secara signifikan mempengaruhi risiko kematian, progresivitas menjadi AIDS, atau progresivitas penurunan CD4+ pada Odha perempuan. Pada kehamilan normal terjadi penurunan jumlah CD4+ pada awal kehamilan untuk mempertahankan janin dan meningkat kembali pada trimester ketiga hingga 12 bulan setelah melahirkan, sedangkan pada ODHA penurunan tetap terjadi selama kehamilan dan setelah melahirkan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Italian Serovonversion Study Group kehamilan juga tidak mempercepat progresivitas menjadi AIDS karena tidak terdapat perbedaan risiko menjadi AIDS atau penurunan CD4+ menjadi kurang dari 200 pada ODHA yang pernah hamil dan tidak (Yunihastuti, wibowo, Djauzi, Djoerban, 2003).

Faktor risiko yang paling mempengaruhi penularan terjadi adalah tingkat viral load (jumlah virus yang ada di dalam darah) ibunya. Oleh karena itu, salah satu tujuan utama terapi adalah mencapai viral load yang tidak dapat terdeteksi. Jangka waktu antara saat pecah ketuban dan bayi lahir serta factor lain yaitu kelahiran prematur dan kekurangan perawatan HIV sebelum melahirkan merupakan factor risiko penularan juga (Green C.W., 2009).

Terapi antiretroviral/ARV/HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) dalam program PMTCT (Prevention Mother to Child Transmission – PPIA = Pencegahan Penularan Ibu ke Anak) merupakan pengobatan jangka panjang (seumur hidup) untuk mengobati perempuan hamil HIV positif dan mencegah penularan HIV dari ibu ke anak (Dikjen PP & PL, 2011).

Pemberian ARV dalam program PMTCT/PPIA ditujukan pada keadaan seperti berikut ini.

Tabel 2.3. Terapi Antiretroviral dalam Program PMTCT/PPIA dalam Berbagai Situasi Klinis

No. Situasi Klinis Rekomendasi Pengobatan (Paduan untuk Ibu)

1 ODHA dengan indikasi terapi ARV dan kemungkinan hamil atau sedang hamil

 AZT + 3TC + NVP atau

 TDF + 3TC(atau FTC) + NVP hibndari EFP pada trimester pertama

 AZT + 3TC (atau FTC) + EVF* 2 ODHA sedang menggunakan

terapi ARV dan kemudian hamil

 Lanjutkan paduan (ganti dengan NVP atau golongan PI jika sedang menggunakan EFV pada trimester I

 Lanjutkan dengan ARV yang sama selama dan sesudah persalinan

3 ODHA hamil dengan jumlah CD4 >350/mm3 atau dalam stadium klinis 1

ARV mulai pada minggu ke 14 kehamilan

4 ODHA hamil dengan jumlah CD4 ≤350/mm3 atau dalam stadium klinis 2,3 atau 4

Segera mulai terapi ARV

5 ODHA hamil dengan

Tuberkulosis aktif

OAT yang selesai tetap diberikan.

Paduan untuk ibu , bila pengobatan mulai trimester II dan III :

 AZT (TDF) + 3TC + EFV 6 Ibu hamil dalam masa persalinan

dan tidak diketahui status HIV

 Tawarkan tes dalam masa persalinan ; atau tes setelah persalinan

 Jika hasil test reakfit maka dapat diberikan paduan pada butir 1

7 ODHA datang pada masa persalinan dan belum mendapat terapi ARV

Paduan pada butir 1

Luaran Bayi dari Ibu terinfeksi HIV

Ibu dengan HIV positif tidak menunjukkan tanda-tanda spesifik HIV pada bayi yang dilahirkan. Bila terinfeksi pada saat peripartum, tanda klinis dapat ditemukan pada umur 2-6 minggu setelah lahir. Tetapi tes antibodi baru dapat dideteksi pada umur 18 bulan untuk menentukan status HIV bayi. Gejala klinik tidak spesifik, menyerupai gejala infeksi virus pada umumnya. Gejala klinik dapat berupa : BBLR, Infeksi saluran nafas berulang, PCP (pneumocystis carinii Pneumonia), sinusitis, sepsis, dan lain-lain (Indarso,2014).

Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan bayi meliputi :

1. Status HIV ibu ( angka berat bayi lahir rendah pada anak dengan ibu yang terinfeksi HIV)

vii

3.2. Definisi Operasional... 28

BAB 4 METODE PENELITIAN ... 34

4.1. Desain Penelitian ... 34

4.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 34

4.2.1. Waktu Penelitian ... 34

4.2.2. Tempat Penelitian ... 34

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ………..………... 34

4.3.1. Populasi ... 34

4.3.2. Sampel ... 34

4.4. Teknik. Pengumpulan Data ... 35

4.5. Metode Analisis Data ... 35

BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN 5.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 36

5.1.1. RSUP H. Adam Malik Medan ... 36

5.1.2. Deskripsi Pusat Pelayanan Khusus Klinik VCT RSUP H. Adam Malik Medan ... 36

5.1.3. Deskripsi Karakteristik Individu... 37

5.1.3.1. Deskripsi sampel berdasarkan tahun masuk .. 38

5.1.3.2. Deskripsi sampel berdasarkan sosiodemografi ... 39

5.1.3.3. Deskripsi sampel berdasarkan konseling VCT ... 41

5.1.3.4. Deskripsi sampel berdasarkan pemberian ARV ... 42

5.1.3.5. Deskripsi sampel berdasarkan situasi Klinis ... 43

5.1.3.6. Deskripsi sampel berdasarkan luaran bayi... 44

5.2. Pembahasan ... 45

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 50

6.1. Kesimpulan ... 50

6.2. Saran ... 51

DAFTAR PUSTAKA ... 52 LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

Tabel 2.1. Terapi Antiretroviral ... 19 Tabel 2.2. Faktor yang Berhubungan dengan Tingginya

Risiko Penularan Vertikal HIV dari Ibu ke Anak... 24 Tabel 2.3. Terapi Antiretroviral dalam Program PMTCT/PPIA

dalam Berbagai Situasi Klinis ... 25 Tabel 5.1. Susunan Anggota Tim Klinik VCT RSUP H.

Adam Malik Medan ... 37 Tabel 5.2. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada Kehamilan

di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun

2008 – 2013 ... 37 Tabel 5.3. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada Kehamilan

di RSUP H. Adam Malik Medan berdasarkan

sosiodemografi ... 39 Tabel 5.4. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada Kehamilan

di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan

ix

Tabel 5.5. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada Kehamilan di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan

Pemberian ARV ... 41 Tabel 5.6. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada Kehamilan

di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan

Situasi Klinis Penanganan ARV ... 42 Tabel 5.7. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada Kehamilan

di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan

Situasi Klinis ... 43 Tabel 5.8. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada Kehamilan

di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan

Berat Badan Bayi ... 44 Tabel 5.9. Distribusi Frekuensi kasus HIV pada Kehamilan

di RSUP H. Adam Malik Medan Berdasarkan

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

Gambar 2.1. Jumlah Kasus HIV yang Dilaporkan Tahun

1987 sampai dengan September 2014 ... 8 Gambar 2.2. Jumlah Kasus HIV yang Dilaporkan Tahun 1987

sampai dengan September 2014 ... 9 Gambar 2.3. Persentase Kumulatif AIDS yang Dilaporkan

Menurut Kelompok Umur Tahun 1987 sampai dengan September 2014 ... 9 Gambar 2.4. Siklus Replikasi HIV ... 10 Gambar 2.5. Diagnosis HIV ... 22

xi

DAFTAR SINGKATAN

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome ART Antiretroviral

BBLR Berat Bayi Lahir Rendah CD4 Cluster of Differentiation 4 CDC Centers for Disease Control HIV Human Immunodeficiency Virus

Hb Hemoglobin

Odha Orang dengan HIV/AIDS

PCP Pneumocystis Carinii Pneumonia

PPIA Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak RSUP Rumah Sakit Umum Pusat

TB Tuberculosis

UNAIDS United Nations Programme on HIV/AIDS VCT Voluntary Counselling and Testing WHO World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup Peneliti Lampiran 2 Ethical Clearance

Lampiran 3 Surat Izin Penelitian Lampiran 4 Data Induk