Kuesioner Penelitian Petunjuk pengisian:
Mohon kesediaan BapakIbuSaudarai untuk menjawab kuesioner dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda
√
1. Kuesioner Kemampuan Fungsi Tubuh
No Pernyataan
Ya Tidak
1 Saya mengalami kelemahan salah satu sisi tubuh
2 Saya merasakan salah satu bagian tubuh tidak cekatan
3 Saya merasa kesemutan sebelah sisi tubuh
4 Saya merasakan sebelah sisi tubuh mati rasa
5 Saya merasakan salah satu sisi tubuh terbakar
6 Mulut saya kelihatan mencong
7 Lidah saya mencong bila diluruskan
8 Saya sangat sulit menelan makanan
9 Saya sering keselek bila minum
10 Bicara saya cadel
11 Saya sangat sulit mengucapkan kata-kata yang tepat
12 Saya tidak mampu membaca
13 Saya tidak mampu memahami tulisan
14 Saya tidak mampu untuk berhitung
15 Air kencing saya keluar tanpa saya sadari
16 Saya sangat sulit untuk berjalan
17 Saya sering lupa apa yang saya simpan barusan
18 Saya sering merasakan pusing berputar-putar pada saat
tidak melakukan suatu aktivitas 19
Penglihatan saya pada bagian sisi tubuh yang mengalami kelumpuhan berkurang
20 Saya melihat sesuatu ganda sesaat
21 Kelopak mata saya sangat susah untuk di buka
22 Saya merasakan kemampuan mendengar menurun
23 Saya selalu ingin tidur
24 Saya sering kehilangan keseimbangan atau sempoyongan
25 Saya kadang –kadang terjatuh pada saat berdiri
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Penelitian Petunjuk pengisian:
Mohon kesediaan BapakIbuSaudarai untuk menjawab kuesioner dibawah ini sesuai
dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda √
2. Kuesioner Dukungan Keluarga
No Pernyataan
Selalu
Sering
Jarang Tidak pernah
1 Keluarga membiarkan bapakibu sendiri ketika
menghadapi masalah. 2
Keluarga mendengarkan keluhan-keluhan bapakibu.
3 Keluarga menunjukkan wajah yang senang
membantu bapakibu.
4
Keluarga membantu bapakibu untuk menghadapi stress akibat stroke.
5
Keluarga mengetahui jadwal pemeriksaan atau terapi bapakibu.
6
Keluarga membiarkan bapakibu untuk makan apa saja yang disukai.
7
Keluarga mengikusertakan bapakibu dalam acara keluarga.
8
Keluarga mendengarkan saran yang diberikan bapakibu.
9
Keluarga menerima bapakibu dengan segala kekurangannya.
10
Keluarga mengikutkan bapakibu untuk menentukan tempat berobat.
11
Keluarga tidak membantu bapakibu melakukan aktivitas sehari-hari walaupun sakit.
12
Keluarga menjelaskan kepada bapakibu tentang pentingnya menggerakkan tangan dan kaki
13
Keluarga mengingatkan bapak ibu tentang minum obat terapi secara teratur
14
Keluarga menjelaskan tentang pentingnya memelihara kesehatan bapakibu
15 Keluarga menjelaskan kepada bapakibu tentang
hasil pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan dokterperawat
16
Keluarga tidak mengantar bapakibu untuk terapi
17
Keluarga membantu biaya untuk berobat bapakibu
Universitas Sumatera Utara
18
Keluarga meluangkan waktu untuk menemani bapakibu untuk berobat
19
Keluarga memberikan ketenangan dan
kenyamanan bapakibu selama perawatan 20
Keluarga membantu menyiapkan kebutuhan sehari-hari bapakibu
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Penelitian Petunjuk pengisian:
Mohon kesediaan BapakIbuSaudarai untuk menjawab kuesioner dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda
√
3. Kuesioner Depresi
