21
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus
1.1.1 Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA PASIEN
Identitas Pasien
Nama :
An. A Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur :
10 tahun Agama
: Islam
Pendidikan :
SD Pekerjaan
: Pelajar
Alamat :
Jl. T. Bongkar IX No 48 Kelurahan Tegal Sari
Tanggal Masuk RS :
03-06-2014 No. Register
: 00.92.79.24
RuanganKamar :
Kenangan II Golongan Darah
: O
Tanggal Pengkajian :
03-06-2014 Medis
: Head Injury + Multiple Excoriated Wound
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami luka pada kepala, tangan dan kaki yang disebabkan kecelakaan yang terjadi kurang lebih 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Klien mengeluhkan nyeri pada bagian luka.
22
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A.
Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan mengalami nyeri pada bagian luka dan yang menyebabkan hal ini terjadi karena kecelakaan ketika sedang
menyebrang sepulang dari sekolahnya. 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Hal yang memperbaiki keadaan adalah dengan tidur amun terkadang
terbangun karena kesakitan pada area luka. B.
Quantityquality 1.
Bagaimana dirasakan Klien merasakan perih pada bagian luka dan tidak bisa disentuh,
terasa panas, seperti tertusuk-tusuk 2.
Bagaimana dilihat Terdapat hematom pada bagian kepala, mata dan mulut, klien juga
tampak lemah, terdapat bekuan darah hampir di seluruh tubuh klien. Klien terlihat meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengalami luka pada bagian kepala, wajah, mata, ekstremitas atas dan bawah.
2. Apa menyebar
Klien mengatakan rasa perih tidak menyebar, hanya pada area luka.
23 D.
Severity Perih yang di rasakan klien karena luka baru yang ada pada tubuhnya.
Derajat nyeri yang dirasakan klien berdasarkan skala wajah berada pada skala 4
E. Time
Klien menyatakan nyeri dan perih hampir sepanjang hari, semakin terasa saat digerakkan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
b. Pengobatantindakan yang dilakukan
Klien tidak pernah mengalami tindakan pengobatan hanya kalau sakit minum obat yang dijual di warung seperti panadol dan komix.
c. Pernah dirawatoperasi
Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
d. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
e. Alergi
Klien tidak memiliki alergi. V.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA a.
Orang tua
Orangtua klien tidak memiliki penyakit yang serius yang pernah dialaminya.
24
b. Saudara kandung
Saudara klien juga tidak memiliki penyakit yang serius.
c. Penyakit keturunan yang ada
Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan. VI.
RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL a.
Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada tuhan yang Maha Esa.
b. Konsep Diri
Gambaran diri : Klien terus berusaha untuk cepat sembuh
dan berkumpul kembali dengan keluarga.
Ideal diri : Klien berharap dan percaya bahwa klien
sembuh dan ingin cepat pulang. Harga diri
: Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan pasrah.
Peran diri : Klien berperan sebagai anak dalam
keluarganya. Identitas
: Klien sebagai anak dalam keluarga dan adik dalam keluarganya
c. Keadaan emosi
Emosi klien dalam keadaan yang stabil.
25
d. Hubungan sosial
Orang yang berarti : Orang yang berarti dalam kehidupan
klien adalah keluarganya. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin
dengan baik. Hubungan dengan orang lain: Klien berhubungan baik dengan orang
lain yang ada di sekitarnya
e. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien memiliki keyakinan bahwa akan
sembuh dengan berusaha dan berdoa. Kegiatan ibadah
: Selama berada dirumah sakit klien tidak melakukan sholat dikarenakan
penyakitnya tetapi klien.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Klien memiliki kesadaran penuh, klien terlihat pucat, lemah, dan lemas.
b. Tanda-tanda vital
Suhu : 37
Tekanan darah : 13080 mmHg
C
Nadi : 80xi
Pernafasan : 24xi
Skala nyeri : 4
26
c. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk : Bentuk mesocephal, kepala klien
simetris dan ada benjolan atau hematom pada kepala sebelah
kanan. Kulit kepala
: Kulit kepala klien tidak bersih, banyak bekuan darah dan juga
berketombe.
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat berminyak,
rambut klien jug di penuhi darah. Bau
: Rambut klien tercium berbau amis Warna kulit
: Warna rambut klien hitam.
Wajah
Warna kulit : Kulit wajah klien sawo matang.
Struktur wajah : Struktur wajah klien simetris dan
terdapat luka lecet pada wajah klien.
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.
Terdapat hematom pada mata kanan klien.
27 Konjungtiva dan sklera
: Konjungtiva klien pucat sklera klien putih.
Pupil : Pupil klien ikut mengecil pada saat
diberi rangsangan cahaya. Cornea dan iris
: Cornea mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.
Tekana bola mata : Tidak dirasakan klien adanya
tekanan bola mata.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi: Tulang hidung klien dalam keadaan normal tidak ditemukan kelainan.
Lubang hidung :
Lubang hidung klien terlihat sedikit lendir dan dalam keadan normal Cuping hidung
: Klien bernafas dengan normal.
Telinga
Bentuk telinga : Klien memiliki 2 telinga dengan
bentuk yang normal dan simetris antara kanan dan kiri.
Ukuran telinga : Ukuran telinga klien antara kanan
dan kiri sama besar. Lubang telinga
: Lubang telinga klien bersih, tidak terdapat cairan yang keluar dari
lubang telinga klien.
28 Ketajaman pendengaran
: Klien masih mampu mendengar suara dengan baik
Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir klien simetris, bibir klien
terlihat kering dan terdapat pembengkakkan pada bibir klien.
Keadaan gusi dan gigi : Gigi klien tidak mengalami kelainan
tetapi gigi klien ada pembusukkan 1-3 gigi dan gigi sedikit berwarna
kekuningan. Keadaan lidah
: Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu untuk
menggerakkan lidah dengan baik.
Leher
Posisi trachea : Trachea berada pada posisi yng
normal tidak ditemukan adanya kelainan.
Thyroid : Tidak ditemukan massa di daerah
thyroid klien.dan tidak ada pembesaran kelenjar thyriod klien.
Suara : Suara klien terdengar jelas dan tidak
ada kelainan.
29 Kelenjar limfe
: Tidak ditemukan kelainan pada kelenjar limfe dan tidak ada nyeri
tekan. Denyut nadi karotis
: Denyut nadi karotis klien teraba.
Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Kulit klien terlihat tidak bersih,
terdapat kotoran atau bekuan darah dikulit klien.
Kehangatan : Kulit klien terasa sedikit dingin
karena keringat klien. Warna
: Kulit klien berwarna sawo matang. Turgor
: Turgor kulit kembali sebelum 2 detik.
Kelembaban : Kulit klien tidak terlalu lembab.
Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan kelainan pada kulit
klien, namun terdapat beberapa luka lecet pada permukaan kulit.
Pemeriksaan thoraksdada
Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks klien simetris.
Pernafasan : Irama pernafasan klien teratur
dengan frekuensi yang tidak terlalu cepat.
Kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan dalam
pernafasan
30
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Getaran yang dirasakan antara paru-
paru kanan dan kiri sama. Perkusi
: Terdapat bunyi sonor pada pemeriksaan paru klien
Auskultasi : Tidak
terdengar wheezing, ronchi, mengi Abdomen
: I : supel, datar
Pa : tidak teraba masa atau tidak ada nyeri tekan
Pe : tympani
Pemerikaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia : Genitalia klien tidak mengalami
kelainan. Anus dan perineum
: Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas
Ektremitas bawah : tidak terdapat oedem kaki, terdapat
luka di kedua kaki Ektremitas atas
: kedua tangan terdapat luka lecet
31
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola makan dan minum
Frekuensi makanhari : Klien makan 3xhari.
Nafsuselera makan : Nafsu makan klien selama di rumah sakit
sedikit menurun dari biasanya, namun klien selalu menghabiskan makanan yang
diberikan Nyeri ulu hati
: Klien tidak merasakan nyeri ulu hati. Alergi
: Tidak ditemukan alergi makanan pada klien.
Mual dan muntah : Klien tidak mengalami muntah dan mual.
Jumlah dan jenis makanan : Jumlah makanan yang di makan klien termakan 1 porsi dan jenis makannya
makan biasa. Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah :
Tidak di temukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.
b. Perawatan diri personal hygiene
Kebersihan tubuh : Klien tidak dapat melakukan kebersihan
diri selama di rumah sakit. Klien jarang dibantu keluarga dalam kebersihan diri
sebab selama dirumah sakit yang sering menjaga klien adalah saudara laki-lakinya
yang masih kelas 6 SD, tubuh klien
32 kurang bersih ditambah dengan luka lecet
yang terdapat di tubuh klien. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi klien terlihat kurang bersih dan mulut
klien tercium bau. Kebersihan kuku kaki dan tangan:
Kuku kaki dan tangan klien kotor dan panjang.
c. Pola kegiatanAktivitas
Sebelum sakit klien mengatakan melakukan aktifitas dan latihan seperti; makan, minum, toeileting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, dan
berpindah secara mandiri. Selama sakit klien tidak dapat melakukan aktifitas seperti; makan, minum, toileting, berpakaian, mobilisasi
ditempat tidur dan berpindah dibantu oleh orang lain.
d. Pola tidur
Sebelum sakit klien mengatakan, biasanya tidur mulai jam 21.00 wib- 06.00 wib, dan tidur siang kurang lebih 1 jam. Klien dapat tidur dengan
nyenyak dan tidak sering terbangun pada malam hari. Selama sakit, data yang muncul pada hari pertama, klien tidak ada gangguan pola tidur.
Data yang muncul pada hari ke-2, klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena merasakan nyeri pada bagian dimana terdapat
luka, tidur malam pukul 20.00 wib, dan terkadang terbangun pada malam hari karena nyeri pada bagian luka.
33
e. Pola Eliminasi
BAB
Pola BAB : Klien BAB sehari dalam sehari klien BAB pada
pagi hari tapi terkadang sore hari klien juga bisa BAB.
Karakter feses : Karekter feses klien lunak tidak cair dan
berwarna kuning. Riwayat perdarahan : Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan
pada BAB klien. BAB terakhir
: Klien terakhir BAB pada pagi hari. Diare
: Klien tidak mengalami diare.
BAK
Pola BAK : Klien BAK sampai 4- 5x perhari
Karakter urine : Urine klien berwarna kuning dan lancar.
Kesulitan BAK : Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan
tidak ditemukan kesulitan dalam BAK. Riwayat penyakit ginjal kandung kemih :
Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.
34
2.2.2 Analisa Data