16 7
Faktor Pencetus P: Provocate Observasi Respon Perilaku dan Fisiologis
Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti
menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Selain
ekspresi wajah respon perilaku lain yang dapat menandakan nyeri adalah vokalisasi mis., erangan, menangis, berteriak, imobilisasi
bagaian tubuh yanga mengalami nyeri, gerakkan tubuh tanpa tujuan mis., menendang-nendang, membolak-balikkan tubuh di atas kasur,
dll.
2. Analisa Data
a. Nyeri Akut Wilkinson Ahern, 2009
Batasan Karakteristik: Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat Objektif
1 Posisi untuk menghindari nyeri
2 Perubahan tonus otot
3 Perubahan selera makan
4 Perilaku distraksi misalnya, mondar mandir, mencari orang
danatau aktivitas lain, aktivitas berulang
17 5
Perilaku ekspresif misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela
nafas panjang 6
Wajah topeng nyeri 7
Perilaku menjaga atau sikap melindungi 8
Bukti nyeri yang dapat diamati 9
Gangguan tidur Batasan Karakteristik yang Lain:
1 Menyeringai
2 Pucat
3 Menarik diri
4 Rentang perhatian terbatas
5 Mengkomunikasikan deskriptor nyeri misalnya, rasa tidak
nyaman, mual, berkeringat malam hari, kram otot, gatal kulit, mati rasa, dan kesemutan pada ekstremitas.
b. Nyeri Kronis Wilkinson Ahern, 2009
Batasan Karakteristik: Mengungkapkan secara verbal atau dengan isyarat atau
menunjukkan bukti sebagai berikut. Subjektif
1 Depresi
2 Keletihan
3 Takut kembali cedera
18 Objektif
1 Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
2 Anoreksia
3 Perubahan pola tidur
4 Wajah topeng
5 Perilaku melindungi
6 Gelisah
7 Perubahan berat badan
3. Rumusan Masalah
a.
Nyeri akut
b.
Defisit perawatan diri
c.
Gangguan mobilisasi fisik
4. Diagnosa dan Perencanaan Keperawatan
Nyeri Akut Defenisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan
dan meningkat akibat adanya kerusakkan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti
kerusakkan International Association for the Study of Pain; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan
sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasi-nya kurang dari enam bulan.
19 Faktor yang Berhubungan :
− Agens-agens penyebab cedera misalnya, biologis, kimia, fisik, dan
psikologis −
Trauma jaringan
Hari Tanggal
No. Dx
Perencanaan keperawatan
1 Tujuan dan Kriteria hasil:
− Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri − Klien melaporkan adanya peningkatan rasa
nyaman − Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan
psikologis yang dimiliki − Klien mampu menjelaskan faktor-faktor
penyebab nyeri − Klien mampu menggunakan terapi yang
diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji skala nyeri
2. Kaji terhadap faktor yang
menyebabkan nyeri 3.
Kurangi atau hilangkan faktor- faktor yang dapat meningkatkan
nyeri 4.
Kolaborasikan dengan individu untuk menjelaskan metode-metode
apa saja yang dapat digunakan untuk menurunkan rasa nyerinya
1. Data dasar dalam
melakukan intervensi 2.
Menentukan intervensi lebih lanjut
3. Meningkatkan tingkat
kenyamanan
4. Mengurangi ketegangan
otot dan meningkatkan tingkat kenyamanan
20
Lanjutan
a. Instruksikan penggunaan
teknik relaksasi untuk mengurangi ketegangan otot
b. Gunakan bantal dan selimut
untuk mendukung bagian yang nyeri untuk mengurangi
jumlah nyeri yang tegang c.
Tingkatkan relaksasi dengan tepuk punggung, pijatan, atau
mandi air hangat d.
Ajarkan teknik relaksasi e.
Diskusikan penggunaan kompres panasdingin
f. Lakukan teknik distraksi mis.
mengajak klien berbincang- bincang
5. Kaji respon terhadap tindakan
penurunan rasa nyeri 6.
Kaji keadaan luka
7. Lakukan perawatan luka dengan
teknik steril sesuai program 8.
Jaga kebersihan tempat tidur 5.
Evaluasi tindakan yang telah dilakukan
6. Menentukan intervensi
lebih lanjut 7.
Penyembuhan luka
8. Mengurangi tekanan yang
memicu nyeri pada luka
21
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus
1.1.1 Pengkajian
