BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Penyakit Jantung Koroner
2.1.1. Definisi
Penyakit jantung koroner merupakan sebuah penyakit kompleks yang disebabkan oleh menurunnya atau terhambatnya aliran darah pada satu atau lebih
arteri yang mengelilingi dan mengsuplai darah ke jantung Nor Danial, 2011. Kelainan ini disebabkan oleh karena penyempitan dan hambatan arteri
yang mengalirkan darah ke otot jantung. Apabila penyempitan ini berlanjut hingga menjadi semakin parah, akan menimbulkan serangan jantung Hastriadi, 2011.
2.1.2. Etiologi
Penyakit jantung koroner disebabkan oleh penumpukan lemak pada dinding dalam pembuluh darah jantung pembuluh koroner, dan hal
ini lama kelamaan diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jaringan ikat, perkapuran, pembekuan darah yang semuanya akan
mempersempit atau menyumbat pembuluh darah tersebut. Hal ini akan mengakibatkan otot jantung di daerah tersebut mengalami kekurangan
aliran darah dan dapat menimbulkan berbagai akibat yang cukup serius dari angina pektoris nyeri dada sampai infark jantung, yang dalam
masyarakat di kenal dengan serangan jantung yang dapat menyebabkan kematian mendadak.
Pembuluh arteri ini akan menyempit dan bila parah terjadi penghentian darah. Setelah itu terjadi proses penggumpalan dari berbagai substansi dalam
darah sehingga menghalangi aliran darah dan terjadi atherosklerosis. Manifestasi klinik dari penyakit jantung koroner adalah: tanpa gejala, angina pektoris, infark
miokardium akut, aritmia, payah jantung, kematian mendadak Soeharto, 2004 dalam Hastriadi, 2011.
Universitas Sumatera Utara
Sekarang semakin diyakini dan lebih jelas bahwa trombosis adalah sebagaidasar mekanisme terjadinya Sindroma Koroner Akut PJK, trombosis
pada pembuluh koroner terutamadisebabkan oleh pecahnya vulnerable plak aterosklerotik akibat fibrous capsyang tadinya bersifat protektif menjadi tipis,
retak dan pecah. Fibrous caps bukanmerupakan lapisan yang statik, tetapi selalu mengalami remodeling akibat aktivitas aktivitas metabolik, disfungsi endotel,
peran sel-sel inflamasi, gangguanmatriks ekstraselular atau extra-cellular matrix ECM akibat aktivitas MatrixMetallo Proteinases MMPs yang menghambat
pembentukan kolagen danaktivitas inflammatory cytokines. Perkembangan terkini menjelaPJKn dan menetapkan bahwa proses
inflamasimemegang peran yang sangat menentukan dalam proses poto-biologis PJK,dimana vulnerabilitas plak sangat ditentukan oleh proses inflamasi.
Inflamasidapat bersifat lokal pada plak itu sendiri dan dapat bersifat sistemik.Inflamasijuga dapat mengganggu keseimbangan homeostatik.Pada
keadaan inflamasi terdapat peninggian konsentrasi fibrinogen dan inhibitor aktivator plasminogen didalam sirkulasi.Inflamasi juga dapat menyebabkan
vasospasme pada pembuluhdarah karena tergganggunya aliran darah. Vasokonstriksi pembuluh darah koroner juga ikut berperan pada
patogenesisPJK.Vasokonstriksi terjadi sebagai respon terhadap disfungsi endotel ringandekat lesi atau sebagai respon terhadap disrupsi plak dari lesi itu
sendiri.Endotelberfungsi mengatur tonus vaskular dengan mengeluarkan faktor relaksasi yaitunitric oxide NO yang dikenal sebagai Endothelium Derived
Relaxing Factor EDRF, prostasiklin, dan faktor kontraksi seperti endotelin-1,
tromboksan A2,prostaglandin H2. Pada disfungsi endotel, faktor kontraksi lebih dominan daripada faktor relaksasi.Pada plak yang mengalami disrupsi terjadi
plateletdependent vasocontriction yang diperantarai oleh serotonin dan
tromboksan A2,dan thrombin dependent vasoconstriction diduga akibat interaksi langsung antarazat tersebut dengan sel otot polos pembuluh darah.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia PERKI dalam Pedomantentang Tata Laksana Penyakit jantung koroner Tanpa ST-Elevasi
Universitas Sumatera Utara
2004menjelaPJKn tentang patogenesis PJK, secara garis besar ada lima penyebab yang tidak terpisah satu sama lain. Dengan kata lain penyebab tersebut
tidak berdiri sendiri, beberapa pasien mempunyai lebih daridua penyebab. Dalam empat penyebab pertama, ketidakseimbangan oksigen terjadi
terutamaoleh karena suplai oksigen ke miokard yang berkurang, sedangkan padapenyebab
ke lima
adalah ketidakseimbangan
terutama akibat
meningkatnyakebutuhan oksigen miokard, biasanya disertai adanya keadaan kekuranganpasokan oksigen yang menetap.
2.1.2.1. Trombus
Penyebab paling sering PJK adalah penurunan perfusi miokard olehkarena penyempitan arteri koroner sebagai akibat dari trombus yang ada pada plak
aterosklerosis yang
robekpecah dan
biasanya tidak
sampai menyumbat.Mikroemboli
emboli kecil
dari agregasi
trombosit besertakomponennya dari plak yang ruptur, yang mengakibatkan infark kecil
didistal, merupakan penyebab keluarnya petanda kerusakan miokardium padabanyak pasien.
2.1.2.2. Obstruksi dinamik
Penyebab yang
agak jarang
adalah obstruksi
dinamik, yang
mungkindiakibatkan oleh spasme fokal yang terus menerus pada segmen arteri koroner
epikardium angina
prinzmetal.Spasme ini
disebabkan olehhiperkontraktilitas
ototpolos pembuluh
darah danatau
akibat disfungsiendotel.Obstruksi dinamik koroner dapat juga diakibatkan oleh
konstriksiabnormal pada pembuluh darah yang lebih kecil.
2.1.2.3. Obstruksi mekanik
Penyebab ke tiga PJK adalah penyempitan yang hebat namun bukankarena spasme atau trombus.Hal ini terjadi pada sejumlah pasien denganaterosklerosis
progresif atau dengan stenosis ulang setelah intervensikoroner perkutan PCI.
2.1.2.4. Inflamasi danatau infeksi
Universitas Sumatera Utara
Penyebab ke
empat adalah
inflamasi, disebabkan
olehyang berhubungandengan
infeksi, yang
mungkin menyebabkan
penyempitan arteri,destabilisasi plak, ruptur dan trombogenesis.Makrofag dan limfosit-T di
dinding plak meningkatkan ekspresi enzim seperti metaloproteinase, yang dapat mengakibatkan
penipisan dan
ruptur plak,
sehingga selanjutnyadapat
mengakibatkan PJK.
2.1.2.5. Pencetus Sekunder
Penyebab ke lima adalah PJK yang merupakan akibat sekunder darikondisi pencetus diluar arteri koroner. Pada pasien ini ada penyebab berupa penyempitan
arteri koroner yang mengakibatkan terbatasnyaperfusi miokard, dan mereka biasanya menderita angina stabil yangkronik.PJK jenis ini antara lain karena :
1. Peningkatan kebutuhan oksigen miokard, seperti demam, takikardidan tirotoksikosis
2. Berkurangnya aliran darah koroner 3. Berkurangnya
pasokan oksigen
miokard, seperti
pada anemia
danhipoksemia. Kelima penyebab PJK di atas tidak sepenuhnya berdiri sendiri danbanyak
terjadi tumpang tindih. Dengan kata lain tiap penderita mempunyailebih dari satu penyebab dan saling terkait.
2.1.3. Patofisiologi
Penyakit jantung koroner terjadi apabila pembuluh darah yang mengandung lipoprotein, kolesterol, sisa
–sisa jaringan dan terbentuknya kalsium pada pembuluh darah. Hal ini akan terjadi kekurangan suplai oksigen dan nutrisi
sehingga menimbulkan infark miokardium. Kolesterol dibawa oleh beberapa lipoprotein antara lain VLDL very low density lipoprotein sebagai pengangkut
dan salah satu penumpangnya yaitu trigliserida, LDL low density lipoprotein dan HDL high density lipoprotein membawa hampir semua kolesterol. HDL
akan menurunkan resiko penyakit jantung. Kadar kolesterol total dan kadar
Universitas Sumatera Utara
kolesterol LDL low density lipoprotein akan mempengaruhi resiko penyakit jantung koroner Hastriadi, 2011.
2.1.4. Patogenesis
Penyakit jantung koroner merupakan salah satu bentuk manifestasi klinis akibat utama dariproses aterotrombosis selain stroke iskemik serta peripheral
arterial disease PAD. Aterotrombosis merupakan suatu penyakit kronik dengan
proses yangsangat komplek dan multifaktorial serta saling terkait. Aterotrombosis
terdiri dari
aterosklerosis dan
trombosis. Aterosklerosismerupakan proses pembentukan plak plak aterosklerotik akibat
akumulasibeberapa bahan seperti lipid-filled macrophages foam cells, massiveextracellular
lipid dan plak fibrous yang mengandung sel otot polos dan kolagen.Perkembangan terkini menjelaPJKn aterosklerosis adalah suatu
prosesinflamasiinfeksi, dimana awalnya ditandai dengan adanya kelainan dini padalapisan endotel, pembentukan sel busa dan fatty streaks, pembentukan
fibrouscups dan lesi lebih lanjut, dan proses pecahnya plak aterosklerotik yang
tidakstabil.
Universitas Sumatera Utara
Banyak sekali
penelitian yang
membuktikan bahwa
inflamasi memegangperanan penting dalam proses terjadinya aterosklerosis. Pada penyakit
jantungkoroner inflamasi dimulai dari pembentukan awal plak hingga terjadinyaketidakstabilan plak yang akhirnya mengakibatkan terjadinya ruptur
plak dantrombosis pada PJK.
Gambar 2.1. Proses Terjadinya Penyakit Jantung Koroner Sumber : Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan. 2006.
Perjalanan proses aterosklerosis initiation, progression dancomplication padaplak aterosklerotik, secara bertahap berjalan dari sejak usia muda
bahkandikatakan juga sejak usia anak-anak sudah terbentuk bercak-bercak garis lemakfatty streaks pada permukaan lapis dalam pembuluh darah, dan lambat-
launpada usia tua dapat berkembang menjadi bercak sklerosis plak atau kerak padapembuluh
darah sehingga
terjadinya penyempitan
danatau penyumbatanpembuluh darah. Kalau plak tadi pecah, robek atau terjadi
perdarahan subendotel, mulailah proses trombogenik, yang menyumbat sebagian ataukeseluruhan
suatu pembuluh
koroner. Pada
saat inilah
muncul berbagaipresentasi klinik seperti angina atau infark miokard. Proses aterosklerosis
inidapat stabil, tetapi dapat juga tidak stabil atau progresif. Konsekuensi yangdapat menyebabkan kematian adalah proses aterosklerosis yang bersifat
tidakstabil progresif yang dikenal juga dengan PJK. Trombosis merupakan proses pembentukan atau adanya darah bekuyang
terdapat di dalam pembuluh darah atau kavitas jantung. Ada dua macamtrombosis, yaitu trombosis arterial trombus putih yang ditemukan pada
arteri,dimana pada trombus tersebut ditemukan lebih banyak platelet, dan thrombosis vena trombus merah yang ditemukan pada pembuluh darah vena dan
mengandung lebih banyak sel darah merah dan lebih sedikit platelet. Komponenkomponenyang berperan dalam proses trombosis adalah dinding
pembuluh darah, aliran darah dan darah sendiri yang mencakup platelet, sistem koagulasi,sistem fibrinolitik, dan antikoagulan alamiah.
Universitas Sumatera Utara
Patogenesis terkini PJK menjelaPJKn, PJK disebabkan oleh obstruksi dan oklusitrombotik pembuluh darah koroner, yang disebabkan oleh plak
aterosklerosisyang vulnerable mengalami erosi, fisur, atau ruptur. Penyebab utama PJK yangdipicu oleh erosi, fisur, atau rupturnya plak aterosklerotik adalah
karenaterdapatnya kondisi
plak aterosklerotik
yang tidak
stabil vulnerableatherosclerotic plaques dengan karakteristik; lipid core besar, fibrous
cups tipis, dan bahu plak shoulder region of the plague penuh dengan aktivitas
sel-sel inflamasi seperti sel limfosit T dan lain-lain.Tebalnya plak yangdapat dilihat dengan persentase penyempitan pembuluh koroner padapemeriksaan
angiografi koroner tidak berarti apa-apa selama plak tersebutdalam keadaan stabil. Dengan kata lain, risiko terjadinya ruptur pada plakaterosklerosis bukan
ditentukan oleh besarnya plak derajat penyempitan tetapioleh kerentanan vulnerability plak.
Erosi, fisur, atau ruptur plak aterosklerosis yang sudah ada dalam dinding arterikoronaria mengeluarkan zat vasoaktif kolagen, inti lipid, makrofag dan
tissuefactor ke dalam aliran darah, merangsang agregasi dan adhesi trombosit
sertapembentukan fibrin, membentuk trombus atau proses trombosis. Trombus yangterbentuk dapat menyebabkan oklusi koroner total atau subtotal. Oklusi
koronerberat yang terjadi akibat erosi atau ruptur pada plak aterosklerosis yang relatif kecil akanmenyebabkan angina pektoris tidak stabil dan tidak sampai
menimbulkan kematian
jaringan. Trombus
biasanya transienlabil
danmenyebabkan oklusi sementara yang berlangsung antara 10 –20 menit.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1. Manifestasi Klinis Peyakit Jantung Koroner PJK
No. Manifestasi Klinik PJK
Patogenesis
1. Angina Pektoris Tidak Stabil
Pada angina pektoris tidak stabil terjadi erosi pada plak aterosklerosis
yang relatif kecil dan menimbulkan oklusi trombus yang transien.
Trombus biasanya labil, menyebabkan oklusi sementara
yang berlangsung antara 10-20 menit
2. NSTEMI Non ST Elevation
Myocardial Infarction Pada NSTEMI kerusakan pada plak
lebih berat, menimbulkan oklusi yang lebih persisten dan lebih dari 1
jam. Pada kurang lebih ¼ pasien NSTEMI, terjadi oklusi trombus
yang berlangsung lebih dari 1 jam, tetapi distal dari penyumbatan
terdapat kolateral. Trombolisis spontan, resolusi vasokonstriksi,
dan kolateral memegang peranan penting dalam mencegah terjadinya
STEMI
3. STEMI ST Elevation Myocardial
Infarction Pada STEMI disrupsi plak terjadi
pada daerah yang lebih besar dan menyebabkan terbentuknya trombus
yang fixed dan persisten yang menyebabkan perfusi miokard
terhenti secara tiba-tiba yang berlangsung lebih dari 1satu jam
dan menyebabkan nekrosis miokard
Universitas Sumatera Utara
transmural
2.1.5. Penyebab
Kategori