Menurut Gerson 2004, manfaat utama dari program pengukuran adalah tersedianya umpan balik yang segera, berarti dan objektif. Dengan hasil pengukuran
orang bisa melihat bagaimana mereka melakukan pekerjaannya, membandingkan dengan standar kerja, dan memutuskan apa yang harus dilakukan untuk melakukan
perbaikan berdasarkan pengukuran tersebut.
2.2. Asuransi 2.2.1. Pengertian Asuransi
Kitab Undang-undang Hukum Perniagaan Pasal 246 dalam Thabrany 1998 menyatakan asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian dimana seorang
penanggung mengikatkan diri kepada seseorang tertanggung dengan menerima suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu kerugian,
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa yang tak tertentu.
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia 2008, definisi asuransi adalah perjanjian antara dua pihak, pihak yang satu berkewajiban membayar iuran dan
pihak yang lain berkewajiban memberikan jaminan sepenuhnya kepada pembayar iuran, apabila terjadi sesuatu yang menimpa pihak pertama atau barang miliknya
sesuai dengan perjanjian yang dibuat. Dengan demikian, asuransi sesungguhnya adalah usaha untuk memindahkan risiko atas kepemilikan individu
maupun lembaga di masa depan kepada pihak lain.
Universitas Sumatera Utara
2.2.2. Asuransi Kesehatan
Pada dasarnya asuransi kesehatan adalah salah satu produk asuransi yang memberikan jaminan pelayanan kesehatan bagi pembayar iuran dan diselenggarakan
oleh lembaga pemerintah atau non pemerintah.
Menurut Thabrany 1998, asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko sakit dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok.
M e l a l u i pengalihan risiko individu menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi
mengandung kepastian karena memperoleh jaminan. 1. Prinsip Asuransi Kesehatan
Prinsip asuransi kesehatan adalah menghimpun dana dari populasi yang besar dan membagi resiko sakit atau cidera risk sharing yang dialami sebagian
kecil anggota dengan keseluruhan populasi. Terdapat beberapa prinsip kesehatan yang disampaikan Trisnantoro diantaranya adalah :
a Asuransi kesehatan merupakan suatu sistem pembiayaan kesehatan dengan menganut konsep resiko dalam sistem asuransi kesehatan resiko yang
dimaksud menjadi tanggungan bersama oleh peserta dengan membayar premi iuran ke sebuah perusahaan.
c Asuransi kesehatan sebagai suatu piranti ekonomi dimana seseorang membayar sejumlah uang relatif kecil premi untuk menanggulangi suatu
kemungkinan kerugian keuangan yang besar dan mungkin terjadi jika tanpa dilindungi asuransi.
Universitas Sumatera Utara
d Usaha asuransi harus berlandaskan pada managemen resiko dengan melalui beberapa tahapan proses: penetapan tujuan, identifikasi resiko,evaluasi
resiko, penanganan resiko, melaksanakan usaha dan melakukan evaluasi resiko. e Pemahaman mengenai resiko dari persepsi peserta dapat menimbulkan terjadinya
proses yang disebut adverse selection. Asuransi pada dasarnya adalah suatu mekanisme untuk mengalihkan resiko
ekonomi perorangan menjai resiko kelompok. Manifestasinya adalah peserta diwajibkan untuk membayar iuranpremi yang jumlahnya kecil untuk dapat
melindungi diri apabila terkena suatu resiko yang mungkin besar. Karena itu dalam prinsip asuransi, menghitung resiko risk adalah sangat penting.Implementasi
prinsip asuransi kesehatan ternyata sangat dinamis, mengikuti perkembangan teknologi kedokteran serta tuntutan masyarakat yang semakin meningkat dan kritis.
Program asuransi kesehatan konvensional mengenal bentuk hubungan tiga pihak tripartite relationship yang terdiri dari badan penyelenggara asuransi
kesehatan, pemberi pelayanan
kesehatan PPKHealth
provider, yaitu
RSDokterApotik dan peserta asuransi kesehatan konsumen. Dalam bentuk hubungan seperti ini peserta asuransi akan memperoleh pelayanan kesehatan
dari PPK, kemudian PPK mengklaim pada badan penyelenggara asuransi kesehatan sesuai dengan perjanjian, sedangkan badan penyelenggara akan
menerima pembayaran premi dari peserta asuransi kesehatan tersebut. Pada hubungan seperti itu peserta dapat juga membayar terlebih dahulu pada PPK dan
kemudian memperoleh penggantian dari badan penyelenggaran askes sesuai kontrak
Universitas Sumatera Utara
indemnity. Dalam perjalanannya model ini juga berkembang menjadi model bipartite, dimana badan penyelenggara asuransi kesehatan bekerjasama dan
bahkan mendirikan health provider sendiri 2. Manfaat Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan apabila dilaksanakan dengan baik maka akan dapat diperoleh beberapa manfaat, diantaranya: membebaskan peserta dari kesulitan
menyediakan dana tunai, biaya kesehatan dapat diawasi, mutu pelayanan dapat diawasi, dan tersedianya dana kesehatan.
PT. Askes sesuai dengan PP No. 69 tahun 1991 adalah penyelenggara program pemeliharaan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, penerima pensiun,
veteran dan perintis kemerdekaan beserta keluarganya yang bersifat wajib. Dalam melaksanakan program ini PT. Askes bekerjasama dengan penyelenggara pelayanan
kesehatan seperti puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah, RS TNIPOLRI dan beberapa RS swasta. Dalam memberikan pelayanan kesehatan PT. Askes
menerapkan sistem bertingkat, yang dimulai dari rawat jalan tingkat pertama sampai pada pelayanan spesialis melalui rujukan dan pelayanan rawat inap.
3. Asuransi Kesehatan Nasional Jika penyelenggaraan asuransi sosial dikelola oleh badan untuk seluruh
penduduk suatu negara maka sistem ini disebut sebagai asuransi kesehatan nasional National healt insurance. Yang artinya pada suatu negara atau propinsi hanya
ada satu badan asuransi kesehatan yang mengelola seluruh penduduk. Kepesertaan
Universitas Sumatera Utara
asuransi ini bersifat wajib karenanya tidak terjadi bias selection dan dapat terlaksana asas pemerataan.
Dalam asuransi kesehatan sosial seharusnya tidak diperkenankan adanya
perkecualian seseorang tidak ikut dalam program tersebut. Hal ini akan mempengaruhi riskpolling menjadi encer, apalagi jika banyak orang yang tidak
ikut dalam program. Asuransi kesehatan sosial ini membawa konsekuensi yang kaya membantu yang miskin, yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu
yang sakit, yang beresiko rendah membantu yang beresiko tinggi. Hal ini sangat berbeda dengan asuransi kesehatan komersial yang berorientasi profit dan tidak
memungkinkan terjadinya mekanisme gotong royong diantara berbagai elemen masyarakat.
Cakupan asuransi kesehatan di Indonesia dalam berbagai bentuk masih sangat kecil yaitu berkisar 15 dari seluruh penduduk. Hasil study Thabrani
dan Pujianto dengan menggunakan data Susenas menunjukkan bahwa hanya 14,05 penduduk yang memiliki jaminan ditahun 1998. Jumlah inipun sebenarnya
boleh dikatakan lebih banyak dari yang sebenarnya jika diperhatikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak seluruhnya menanggung resiko berat penduduk.
Mereka yang mempunyai jaminan melalui dana sehat misalnya tidak mendapat jaminan yang memadai, bahkan jaminan askes yang diberikan PT. Askes masih
mengharuskan pesertanya membayar cukup besar. Sementara pelayanan yang disediakan pemerintah melalui Puskesmas dan Rumah Sakit juga masih
membebani masyarakat. Hal ini merupakan tantangan yang besar bagi Indonesia
Universitas Sumatera Utara
karena negara tetangga kita seperti Filipina dan Muangthai telah mencapai cakupan 60 dan 70 penduduknya dengan jaminan yang lebih baik.
Asuransi kesehatan nasional baru dapat dilakukan jika infrastruktur pendukung sudah memadai seperti cakupan pekerja formal, infrastruktur pajak,
sistem administrasi, jaringan PPK, dan kemampuan keuangan suatu negara sudah baik. Jika infrastruktur tersebut belum memadai, biasanya negara melaksanakan
asuransi sosial untuk kelompok tertentu yang secara managemen dapat dilakukan misalnya dimulai dengan tenaga kerja formal. Kemudian dengan
meningkatnya kemampuan managemen dan membaiknya infrastruktur lain maka cakupan asuransi kesehatan sosial ditingkatkan menjadi cakupan asuransi kesehatan
nasional.
2.2.3. Sejarah Singkat PT. Askes Persero
PT Askes Persero merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan
bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNIPOLRI, Pejabat Negara, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya, serta Dokter Bidan PTT, dan
Badan Usaha lainnya. Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT Askes Persero melalui Peraturan Pemerintah No. 69 tahun
1991 PT. Askes. Dan sejarah singkat penyelenggaraan program Asuransi Kesehatan sebagai berikut: http:www.ptaskes.comreadaskessosial.
Universitas Sumatera Utara
Tahun 1968
Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun PNS dan ABRI
beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen
Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan BPDPK, dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu Prof. Dr. G.A. Siwabessy
dinyatakan sebagai embrio Asuransi Kesehatan Nasional. Tahun 1984
Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, Pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah
Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS, ABRI dan Pejabat Negara beserta anggota keluarganya.
Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti.
Tahun 1991
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambah
dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan
badan lainnya sebagai peserta sukarela.
Universitas Sumatera Utara
Tahun 1992
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan PT Persero dengan pertimbangan fleksibilitas
pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih mandiri.
Tahun 2005
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1241MenkesXI2004 PT Askes Persero ditunjuk sebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin PJKMM. PT Askes Persero mendapat penugasan untuk mengelola kepesertaan serta pelayanan kesehatan dasar dan rujukan
Tahun 2008
Pemerintah mengubah nama Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin PJKMM menjadi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Jamkesmas. PT Askes
Persero berdasarkan Surat Menteri Kesehatan RI Nomor 112MenkesII2008 mendapat penugasan untuk melaksanakan Manajemen Kepesertaan Program
Jamkesmas yang meliputi tatalaksana kepesertaan, tatalakasana pelayanan dan tatalaksana organisasi dan manajemen. Sebagai tindak lanjut atas diberlakukannya
Undang-undang Nomor 402004 tentang SJSN PT Askes Persero pada 6 Oktober 2008 PT Askes Persero mendirikan anak perusahan yang akan mengelola
Kepesertaan Askes Komersial. Berdasarkan Akta Notaris Nomor 2 Tahun 2008 berdiri anak perusahaan PT Askes Persero dengan nama PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia yang dikenal juga dengan sebutan PT AJII
Universitas Sumatera Utara
Tahun 2009
Pada tanggal 20 Maret 2009 berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Nomor Kep-38KM.102009 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia selaku anak perusahaan
dari PT Askes Persero telah memperoleh ijin operasionalnya. Dengan dikeluarkannya ijin operasional ini maka PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dapat
mulai menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi masyarakat.
Tahun 2011
Terkait UU Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional di tahun 2011, PT Askes Persero resmi ditunjuk menjadi Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial BPJS yang meng-cover jaminan kesehatan seluruh rakyat Indonesia yang tertuang dalam UU BPJS Nomor 24 tahun 2011.
2.2.4. Asuransi Kesehatan Sosial
Asuransi kesehatan sosial menerapkan prinsip kesehatan adalah sebuah pelayanan sosial, pelayanan kesehatan tidak boleh diberikan atas dasar status sosial
masyarakat sehingga semua lapisan masyarakat berhak memperoleh jaminan
pelayanan kesehatan. Menurut Mehr dan Cammack dalam Principles of Insurance
dalam Subianto 2003, asuransi sosial adalah sarana untuk menghimpun risiko dengan memindahkannya kepada organisasi yang biasanya adalah organisasi
pemerintah, yang diharuskan undang-undang untuk memberikan manfaat keuangan atau pelayanan kepada atau atas nama orang-orang yang diasuransikan pada waktu
terjadinya kerugian-kerugian tertentu yang telah ditetapkan sebelumnya.
Universitas Sumatera Utara
Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan suatu penugasan pemerintah kepada PT. Askes Persero melalui Peraturan Pemerintah No. 69 Tahun 1961
tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Pegawai Tidak Tetap yang membayar
iuran. Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diberikan pemerintah mengatur jumlah anggota keluarga yang ditanggung yakni istri atau suami dan anak yang sah dan
peserta yang mendapat tunjangan keluarga, jumlah anak yang ditanggung adalah dua anak PT. Askes, 2009.
2.2.5. Peserta PT. Askes Persero
PT. Askes Persero mempunyai 2 dua jenis kepesertaan, yaitu peserta wajib dan peserta komersial. Beberapa faktor yang membedakan keduanya antara lain
besaran premi, kelengkapan jenis pelayanan kesehatan pada RJTP, dan tempat pelayanan kesehatan primer. Peserta wajib berobat ke dokter puskesmas, sedangkan
peserta sukarela ke dokter keluarga. Berbagai kelebihan dokter keluarga belum merupakan jaminan bahwa mutu pelayanannya lebih baik dari puskesmas.
http:www.ptaskes.comcontent.php?menu=2p=6 1. Peserta Wajib
Peserta wajib merupakan peserta Askes sosial yang kepesertaan diatur dalam peraturan pemerintah dan kepres, adapun kepesertaan wajib PT. Askes berdasarkan
PP Nomor. 69 tahun 1991 adalah PNS, penerima pensiun, veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya, sedangkan berdasarkan Kepres Nomor. 37
Universitas Sumatera Utara
tahun 1991 kepesertaanya Dokter Pegawai Tidak Tetat PTT, dan kepesertaan wajib Askes atas Kepres Nomor. 23 tahun 1994 adalah Bidan Pegawai Tidak Tetap PTT.
2. Peserta Askes Komersial Perorangan Peserta Askes komersial perorangan dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan
kepesertaanya berlaku secara Nasional dan pelayanan kesehatan diluar Negeri berdasar pilihan peserta.
3. Peserta Askes Komersial Kelompok Peserta Askes komersial kelompok dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan
kepesertaannya hanya berlaku secara Nasional saja, dan contohnya adalah produk ansuransi kesehatan sukarela oleh PT. Askes Persero.
2.2.6. Prosedur Pelayanan Kesehatan PT. Askes Persero
Prosedur pelayanan kesehatan peserta Askes sosial di pelayanan tingkat pertama PPK 1 adalah berdasarkan pilihan peserta, baik itu di Puskesmas ataupun
Dokter keluarga yang berada diwilayah kecamatan domisili peserta. Peserta Askes berkunjung kepuskesmas atau Dokter keluarga dengan membawa kartu kepesertaan
PT. Askes pada PPK 1 atas penyakit yang dideritanya, dan berdasarkan indikasi medis peserta dirujuk ke pelayanan kesehatan tingkat lanjutan PPK 2 yaitu
Rumah Sakit Pemerintah atau Rumah Sakit swasta yang bekerja sama dengan PT. Askes Persero, dan peserta langsung ke Apotik untuk pengambilan obat atas
penyakit yang dideritanya, sedangkan peserta dalam keadaan gawat darurat emergency, peserta bisa langsung ke Rumah Sakit tanpa membawa surat rujukan
dari PPK 1. Adapun bagan prosedur pelayanan kesehatan peserta PT.Askes Persero
Universitas Sumatera Utara
secara umum adalah sebagai berikut: PT. Askes, 2004.
Gambar 2.1. Prosedur Pelayanan Kesehatan Peserta PT. Askes Persero
2.3. Jaringan Pelayanan Kesehatan PT. Askes Persero
