secara umum adalah sebagai berikut: PT. Askes, 2004.
Gambar 2.1. Prosedur Pelayanan Kesehatan Peserta PT. Askes Persero
2.3. Jaringan Pelayanan Kesehatan PT. Askes Persero
Jaringan pelayanan kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes Persero dalam memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan peserta askes sosial. Jaringan pelayanan kesehatan terdiri atas dua
pelayanan yaitu PT. Askes, 2009 :
1. Pemberi pelayanan kesehatan dasar meliputi puskesmasdokter keluarga, poliklinik milik TNIPolri diluar rumah sakit dan klinik 24 Jam.
2. Pemberi pelayanan kesehatan lanjutan meliputi rumah sakit umum milik pemerintah, rumah sakit khusus milik pemerintah Jantung, Paru, Orthopedi,
Jiwa, Kusta, Mata, Infeksi, Kanker, dll, Rumah Sakit TNIPolri, Rumah Sakit Swasta, Unit Pelayanan Transfusi Darah UPTDPMI, Apotek, Balai
Pengobatan Khusus, Optik, Laboratorium Kesehatan tertentu.
2.3.1. Pelayanan Kesehatan yang Dijamin PT. Askes Persero
1. Pelayanan Kesehatan Dasar Pelayanan kesehatan dasar yang dijamin oleh PT. Askes Persero bagi peserta
Askes Sosial meliputi PT. Askes, 2009 : Peserta
Puskesmas Dokter Keluarga
Rumah Sakit
Apotik
Surat Rujukan 2
1 Gawat Darurat Emergency
Tanpa Surat Rujukan 3
Universitas Sumatera Utara
1. Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan. 2. Pemeriksaan, pengobatan, termasuk pencabutan dan tambal gigi.
3. Tindakan medis kecilsederhana. 4. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana.
5. Pengobatan efek samping kontrasepsi. 6. Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai.
7. Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup. 8. Pelayanan imunisasi dasar.
9. Pelayanan rawat inap di puskesmas perawatanpuskesmas dengan tempat tidur.
2. Pelayanan Kesehatan Lanjutan Pemberi pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes
Persero merujuk peserta Askes Sosial ke pelayanan kesehatan lanjutan atas indikasi medis. Pelayanan yang dijamin meliputi PT. Askes, 2009:
1. Rawat Jalan Lanjutan a. Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis dan
dokter gigi kasus gigi lanjutan. b. Pemeriksaanpenunjang diagnostic: Laboratorium,Rontgen, Elektromedik,
USG, CT Scan dan MRI. c. Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis.
d. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat DPHO dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT. Askes Persero.
Universitas Sumatera Utara
2. Rawat Inap a. Rawat inap di ruang perawatan sesuai dengan hak peserta.
b. Peserta berhak mendapatkan pelayanan rawat inap sesuai dengan golongan kepangkatan yaitu:
- PNSpensiunan sipil golongan I dan II diruang rawat inap kelas II - PNSpensiunan sipil golongan III dan IV diruang rawat inap kelas I
- Pensiunan TNI dengan pangkat Prajurit dua s.d Kapten diruang rawat inap kelas II
- Pensiunan TNI dengan pangkat Mayor s.d Jenderal diruang rawat inap kelas I
- Pensiunan Polri dengan pangkat Barada s.d Ajun Komisaris Polisi diruang rawat inap kelas II
- Pensiunan Polri dengan pangkat Komisaris Polisi s.d Jenderal Polisi diruang rawat inap kelas I
- Pejabat negara, penerima pensiun pejabat negara, perintis kemerdekaan dan veteran diruang rawat inap kelas I
- Dokter PTT diruang rawat inap kelas I - Bidan PTT diruang rawat inap kelas II
c. Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis. d. Pemeriksaan penunjang diagnostic : Laboratorium, Rontgen
Radiodiagnostik, Elektromedik, USG, CT Scan dan MRI.
Universitas Sumatera Utara
e. Tindakan medis operatif. f. Perawatan intensif.
g. Pelayanan rehabilitasi medis. h. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat DPHO dan
ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT. Askes Persero. 3. Pemeriksaan Kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan
sampai anak kedua hidup. 4. Pelayanan Transfusi Darah, Pelayanan Cuci Darah, Cangkok
Transplantasi Organ ESWL Tembak Batu Ginjal, Kanker, Radioterapi dan Operasi Jantung.
5. Bantuan Biaya untuk Alat Kesehatan yang Diganti dengan Plafon meliputi:
a. Kacamata b. Gigi tiruan
c. Alat bantu dengar d. Kakitangan tiruan
e. Implant alat kesehatan yang ditanam dalam tubuh yaitu IOL lensa tanam di mata, pen dan pcrew alat penyambung tulang,
mesh alat yang dipasang setelah operasi hernia dan lain-lain. 6. Pelayanan Transfusi Darah
Pelayanan transfusi darah diberikan berdasarkan surat permintaan darah dari dokter yang merawat kemudian surat
Universitas Sumatera Utara
tersebut diserahkan ke unit pelayanan transfusi darah UPTD Palang Merah Indonesia PMI dengan menunjukkan kartu peserta
untuk mendapatkan kantong darah dan diserahkan ke dokter yang merawat.
2.3.2. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin PT. Askes Persero
Adapun pelayanan kesehatan yang tidak dijamin PT. Askes Persero kepada peserta Askes Sosial adalah PT. Askes, 2009:
1. Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tata cara pelayanan yang ditetapkan PT. Askes Pesero Pelayanan kesehatan tanpa indikasi medis.
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan pelayanan kesehatan PT. Askes Persero, kecuali dalam keadaan gawat
darurat emergency dan kasus persalinan. 3. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
4. Obat-obatan non Daftar Plafon Harga Obat DPHO dan obat diluar ketentuan PT. Askes Persero.
5. Semua jenis pelayanan imunisasi diluar imunisasi dasar bagi bayi dan balita Difteri Pertusis Tetanus DPT, Polio, Bacillus Calmette Guerin BCG,
Campak dan bagi ibu hamil Tetanus Toxoid yang dilakukan di Puskesmas. 6. Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak, termasuk
alat dan obat-obatnya. 7. Sirkumsisi tanpa indikasi medis.
Universitas Sumatera Utara
8. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas pada anak ketiga dan seterusnya.
9. Usaha meratakan gigi orthodentie, membersihkan karang gigi scalling gigi dan pelayanan kesehatan gigi untuk kosmetik.
10. Bedah plastik kosmetik termasuk obat-obatannya. 11. Check up dan general check up.
12. Gangguan kesehatanpenyakit akibat ketergantungan obat, alkohol dan atau zat adiktif lainnya.
13. Gangguan kesehatanpenyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri.
14. Kursi roda, tongkat penyangga, korset dan elastic bandage. 15. Kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu.
16. Biaya lainya meliputi biaya transportasi, sewa ambulans, pengurusan jenazah, fotocopy, telekomunikasi, kartu berobat, dan biaya administrasi.
2.3.3. Iuran Biaya PT. Askes Persero
Menurut PT. Askes 2009, iur biaya atau cost sharing adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan kepada peserta dan atau anggota keluarganya,
yang dibayarkan kepada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes Persero. Besarnya iur biaya ditetapkan bersama antara PT. Askes Persero dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi mitra. Tujuan iur biaya adalah agar masyarakat bertindak rasional dan terhindar dari moral hazard. Namun peserta juga harus
berhati-hati, iur biaya yang melampaui batas kemampuan peserta dapat menjadi
Universitas Sumatera Utara
paradoks dari prinsip asuransi kesehatan yang memproteksi penduduk dari kerugian keuangan sekaligus menurunkan akses peserta. Moral hazard adalah
kerugian yang timbul akibat kelalaian yang disengaja peserta asuransi untuk mendapatkan keuntungan berdasarkan polis asuransinya, dengan kata lain niat
yang tidak baik peserta asuransi atau provider dengan sengaja tidak menjaga kesehatannya.
Moral hazard dari sisi peserta dengan menggunakan atau memanfaatkan pelayanan kesehatan yang berlebihan dan moral hazard dari sisi penyedia
pelayanan dengan memberikan pelayanan yang berlebihan yang tidak sesuai dengan permintaan dan kebutuhan dari peserta sehingga menyebabkan terjadinya
penggunaan yang berlebihan. Pengendalian utilisasi dan biaya kesehatan secara teori dapat dilakukan dengan mengadakan intervensi pada sisi supply dan sisi
kebutuhan. Intervensi pada sisi supply pemberi pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan menerapkan sistem pembayaran secara prospective payment
system yang selama ini telah diterapkan PT Askes Persero PT. Askes 2009.
2.4. Puskesmas 2.4.1 Definisi Puskesmas
Kategori