19
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. Biodata Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMASLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Silang Kitang Kab. Tapanuli Utara
Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2016
RuanganKamar : Dahlia10
Golongan darah : O
Tanggal Operasi : -
Tanggal pengkajian : 30 Mei 2016
Diagnosa Medis : Diabetes Militus
II. Keluhan Utama
Klien mengatakan adanya nyeri pada luka telapak kaki kanan.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A.
Propocative Palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan kesulitan berjalan dan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri.
2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan dengan istirahat untuk memperbaiki keadaan.
Universitas Sumatera Utara
20
B. Quantity Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri skala 5 diukur dari skala neumerik ratting scale 0-10.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak meringis saat menahan nyeri.
C. Region
1. Dimana lokasinya: Pada telapak kaki kanan.
2. Apakah menyebar: Pasien mengatakan tidak menyebar.
D. Severity
Klien merasa terganggu dengan kondisinya sekarang yang tidak bisa melakukan aktivitasnya.
E. Time
Nyeri timbul ketika pasien bergerak dan tidur. IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak ada penyakit masa lalu.
B. Pengobatan tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah berobat ke Puskesmas.
C. Pernah di rawat dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawatdioperasi.
D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi.
F. Imunisasi
Tidak lengkap.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga A.
Orang tua
Orang tua klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus
Universitas Sumatera Utara
21
B. Saudara kandung
